Гострий коронарний синдром з елевацією

Визначення

Стан, розвиток якого зумовлений порушенням коронарного кровообігу – наслідок нестабільності бляшки, що супроводжується тромбоутворенням. Термін об’єднує нестабільну стенокардію та ІМ.

Діагностика

Клінічні ознаки:

1. Больовий синдром: ангінозний біль, що триває > 20 хв., виникає в спокої, іррадіює, супроводжується холодним потом, аритмією, задишкою, – стенокардія, що вперше виникла, або III-IV ФК за класифікацією Канадської Асоціації кардіологів, 1976.
2. ЕКГ зміни: елевація або депресія сегмента ST, поява блокади лівої ніжки пучка Гіса.
3. Лабораторна діагностика.

Маркер

Початок

підвищення, год

Максимальне підвищення, год

Повернення

до попереднього рівня, год

Тропомін I (T)

4,5-5 (3,5–8)

18–19 (12,8-29,8)

168–172

КФК MB

4–5 (3,5–8)

14–16 (11,9-20)

87–105

Норма визначається лабораторією.

Розрізняють гострий коронарний синдром з елевацією сегмента ST (гострий IM з елевацією ST), гострий коронарний синдром без елевації ST (гострий IM без елевації ST, нестабільна стенокардія).

Тактика введення хворого:

1. Увагу звертають на можливу наявність захворювання клапанного апарату серця (аортальний стеноз), гіпертрофічної кардіоміопатіі, серцевої недостатності та захворювання легень.
2. Порівняння з попередньою ЕКГ є обов’язковим. Дозволяє ділити пацієнтів з підозрою на гострий коронарний синдром на дві категорії, які потребують різних терапевтичних підходів:
- – пацієнтам з елевацією сегмента ST, що свідчить про повну оклюзію великої вінцевої артерії; показана негайна реперфузійна терапія;
- – пацієнтам зі змінами сегмента ST, але без стійкої елевації сегмента ST, або з нормальною ЕКГ; показана госпіталізація з метою надання невідкладної допомоги, спостереження в динаміці та дообстежеиия.

У деяких випадках наявні нееизиачені зміни ЕКГ, такі як блокада ніжки пучка Пса або ритм пейсмекера.

3. Аналіз рівня гемоглобіну з метою виявлення анемії. Підвищення концентрації маркерів пошкодження міокарда (серцевого тропоніну T або І) свідчить про незворотне пошкодження клітин та повинно розглядатися як свідчення ІМ. Друге вимірювання рівня тропоніну потрібно зробити через
6-12 год.
4. Період спостереження включає моніторування ЕКГ. Якщо у пацієнта виникає новий епізод болю в грудній клітці, слід зареєструвати ЕКГ у 12 відведеннях та порівняти її із записом після спонтанного припинення симптомів або прийому нітратів. Додатково можна провести ехокардіографічне дослідження для оцінки функції лівого шлуночка та виключення інших причин болю в грудній клітці.

Основні принципи невідкладної допомоги

Лікування хворих з гострим коронарним синдромом з елевацією ST.

1. Знеболення:
- – морфін 1 мл 1% р-ну, 0,4-0,8 мл (4-8 мг) в/в струминно;
- – нітрогліцерин 0,5 мг під язик 1-2 таблетки;
- – ізосорбіду динітрат 10 мл 0,1% р-ну (10 мг) на 100 мл 0,9% р-ну NaCl в/в крапельно зі швидкістю введення 3-4 крап./хв.
2. Оксигенотерапія через маску чи носовий катетер.
3. Реперфузія. Нові рекомендації ESC (2011) стверджують про пріоритетність черезшкірного коронарного втручання над фармакологічним тромболізисом.
3.1. Черезшкірне коронарне втручання можливе в стаціонарах із цілодобовою доступністю інтервенційних методів протягом тижня. Показане в перші 12 год. від появи симптомів, незалежно від появи болю у хворих із шоком;
3.2. Тромболізис проводять на догоспітальному етапі не пізніше 3 год. від початку симптомів тільки при гострому коронарному синдромі з елевацією ST.

Схема проведення тромболізису:

– гепарин 5000-10 000 ОД в/в струминно;
– стрептокіназа 1,5 млн. ОД на 100 мл 0,9% р-ну NaCl в/в крапельно протягом 30-60 хв.; через 4 год. введення 12-150 ОД/кг год. або
– альтеплаза 15 мг, потім 0,75 мг/кг ваги протягом 30 хв., потім 0,5 мг/кг ваги протягом 60 хв. в/в струминно або
– тенектоплаза 30 мг (вага

Критерії ефективності: зменшення больового синдрому, динаміка зменшення елевації сегмента ST, поява реперфузійних аритмій. У разі неефективного тромболізису слід виконати черезшкірне коронарне втручання «спасіння».

Абсолютні протипоказання:

– геморагічний інсульт або інсульт невідомої етіології будь-якої давнини;
– перенесений ішемічний інсульт в останні б місяців;
– травма або пухлина ЦНС;
– травма або хірургічне втручання протягом З місяців;
– шлунково-кишкова кровотеча, перенесена в останній місяць;
– геморагічний васкуліт;
– розшарування аорти;
– пункція без компресії судин (люмбальна пункція, пункція печінки).

Відносні протипоказання:

– перенесена в останні 6 місяців ТІА;
– застосування пероральних антикоагулянтів;
– вагітність або перший тиждень після пологів;
– рефрактерна АГ (CAT більше 180 мм рт. ст. та/або ДАТ > 110 мм рт. ст.);
– активна патологія печінки;
– інфекційний ендокардит;
– пептична виразка;
– тривала травматична реанімація.
4. Антитромбоцитарні препарати:
- – ацетилсаліцилова кислота (кардіомагніл) 150-300 мг некишково-розчинні форми (розжувати), в подальшому 75-150 мг/добу у будь-якій формі, – додати
- – клопідогрель 300-600 мг одноразово – насичуюча доза (за рекомендаціями Європейської спілки кардіологів (2011) насичуюча доза клопідогрелю більше 300 мг не рекомендується, так як не збільшується ефективність та зростає ризик ускладнень), в послідуючому 75 мг раз/добу; або прасугрель насичуюча доза – 60 мг, підтримуюча доза – 10 мг раз/добу; або тікагрилор насичуюча доза – 180 мг, підтримуюча доза – 60 мг двічі/добу протягом 12 місяців.
5. Антикоагулянти:
- – на тлі стрептокінази – фондапарінукс в/в струминно через 24 год., л/ш протягом 7-10 днів);
- – на тлі альтеплази, тенектеплази – еноксипарин 30 мг в/в струминно, а подальшому 1 мг/кг кожні 12 год., п/ш 7-10 діб.
6. В-адреноблокатор призначається всім хворим за відсутності протипоказань. Немає переконливих даних щодо переваги того чи іншого препарату. Перорально приймається один з перелічених препаратів:
- – бісопролол 10 мг раз/добу;
- – небіволол 2,5-5 мг раз/добу;
- – карведілол 3,125-25 мг двічі/добу;
- – метопролол 60-200 мг двічі/добу.
7. Інгібітор АПФ – перорально один з перелічених (при непереносимості сартан):
- – еналаприл 5-20 мг двічі/добу;
- – раміприл 5-10 мг двічі/добу;
- – периндоприл 5-10 м раз/добу;
- – лізиноприл 5-20 мг двічі/добу.
8. Гіполіпідемічну терапію (статини) призначають усім хворим незалежно від вихідного рівня холестерину (перорально один з перелічених):
- – симвастатин 20-40 мг раз/добу;
- – аторвастатин 20-80 мг раз/добу;
- – розувастатин 10-20 мг раз/добу.
9. Мексикор – 2 мл розчинити у 100 мл 0,9% р-ну NaCl в/в крапельно З рази/добу 5 днів, з 6-го дня по 2 мл в/м 3 рази/добу 9 днів, з 15-го дня 100 мг 3 рази/добу перорально протягом 2-3 місяців.
10. Тивортин 4,2% 100 мл раз/добу в/в крапельно з початковою швидкістю 10 крап./хв., через 20 хв. після початку введення швидкість слід збільшити до 30 крап./хв.; використовується протягом 2 тиж.

Лікування хворих з гострим коронарним синдромом без елевації сегмента ST у цілому збігається з об’ємом лікування хворих з гострим коронарним синдромом із елевацією сегмента ST окрім наступних особливостей:

1. Нітрогліцерин 10 мл на 200 мл 0,9% р-ну NaCl в/в крапельно повільно зі швидкістю 2-6 крап./хв. у разі рецидиву больового синдрому.
2. Реперфузія проводиться планово (після лабораторного підтвердження некрозу міокарда). Черезшкірне коронарне втручання має проводитись радіальним доступом, за потреби в стентуванні перевага надається металевим стентам без покриття.
3. Гіполіпідемічна терапія статинами рекомендується всім пацієнтам (за відсутності протипоказань) незалежно від рівня ХС. Метою ліпідзнижуючої терапії є досягнення рівня XC ЛПНЩ
4. У пацієнтів з фібриляцією передсердь (ФП) та високим ризиком призначають комбінацію антагоніста вітаміну K (варфарин), аспірин та клопідогрель.

Коментар. Дози препаратів такі ж. як у разі гострого коронарного синдрому з елевацією сегмента ST.

5. Мексикор – 2 мл розчинити у 100 мл 0,9% р-ну NaCl в/в крапельно З рази/добу 5 днів, з 6-го дня по 2 мл в/м 3 рази/добу 9 днів, з 15-го дня 100 мг 3 рази/добу перорально протягом 2-3 місяців.
6. Тивортин 4,2% 100 мл раз/добу в/в крапельно з початковою швидкістю 10 крап./хв., через 20 хв. після початку введення швидкість слід збільшити до 30 крап./хв.; використовується протягом 2 тижнів.

Оцінка ступеню ризику проводиться за врахування наступних ознак:

1) повторні епізоди ішемії (больовий синдром та/або зміни сегмента ST);
2) рання післяінфарктна стенокардія; підвищений рівень тропонінів;
3) нестабільна гемодинаміка;
4) аритмії (шлуночкова тахікардія, фібриляція); ,
5) цукровий діабет.

I. Пацієнти з високим ризиком – наявні 2 та більше ознак.

Рекомендовані коронаровентрикулографія + низькомолекулярні гепарини та блокатори рецепторів ІІв/ІІІа тромбоцитів, вирішення питання про метод реваскуляризації.

II. Пацієнти з низьким ризиком – наявна 1 ознака.

Рекомендовано: антитромбоцитарні препарати (аспірин та клопідогрель) у навантажувальних дозах; в подальшому підтримуючі дози; β-блокатори, статини, інгібітори АПФ.

Источник

Витяг з Уніфікованого клінічного протоколу екстреної, первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги та медичної реабілітації (Наказ МОЗ України від 02.07.2014 № 455)

3.1. Для закладів, які надають екстрену та первинну медичну допомогу (скорочено)

Лікувальна тактика щодо надання екстреної медичної допомоги

1. Нітрогліцерин під язик у таблетках (0,5-1,0 мг) або в аерозолі (1-2 дози, або 0,4-0,8 мг).

За необхідності та при нормальному рівні артеріального тиску (АТ) повторювати прийом кожні 5-10 хв. У разі тяжкого больового синдрому 2,0 мл 1% розчину нітрогліцерину розводять у 200,0 мл 0,9% розчину натрію хлориду чи 5% розчину глюкози ех tempore (концентрація – 100 мг/мл) і вводять внутрішньовенно крапельно під постійним контролем АТ і частоти серцевих скорочень (ЧСС).

За використання автоматичного дозатора початкова швидкість уведення становить 10-20 мкг/хв; за відсутності дозатора початкова швидкість – 2-4 краплі на хвилину, можливе поступове збільшення до максимальної швидкості 30 крапель на хвилину (або 3 мл/хв).

Інфузію припиняють при зниженні систолічного АТ <90 мм рт. ст. (або середнього рівня АТ на 10-25% від початкового).

Подальше зниження АТ призводить до погіршення коронарного кровообігу та збільшення зони некрозу інфаркту міокарда (ІМ), спричиняє сильний головний біль.

2. Ацетилсаліцилова кислота – АСК (застосовують, якщо пацієнт її самостійно не приймав до приїзду бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги) – розжувати 160-325 мг.

Для лікарських бригад можливе введення ацелізину 1,0 г.

3. За наявності протипоказань до застосування АСК можливе використання клопідогрелю 300 мг усередину. Ефективною є комбінація АСК і клопідогрелю.

4. Усім пацієнтам, яких транспортують для проведення первинного перкутанного коронарного втручання (ПКВ), якомога раніше показана подвійна антиагрегантна терапія.

5. Бета-блокатори (пропранолол, есмолол, метопролол) призначають якомога раніше всім пацієнтам із гострим ІМ (ГІМ), які не мають протипоказань.

6. Наркотичні анальгетики: перевагу віддають морфіну – вводити дробно по 2-5 мг кожні 5-15 хв до припинення больового синдрому, задухи чи появи побічної дії (гіпотензії, пригнічення дихання, нудоти, блювання). За відсутності наркотичних анальгетиків, як виняток, можливе застосування ненаркотичних (метамізол натрію) в комбінації з діазепамом, які вводити внутрішньовенно повільно. Наступна тактика залежить від даних електрокардіографії.

3.2. Для закладів, які надають вторинну (спеціалізовану) та третинну (високоспеціалізовану) медичну допомогу (скорочено)

Лікувальна тактика для лікарів реанімаційного відділення та відділення інтенсивної терапії лікарні з можливістю проведення невідкладного ПКВ

Інтенсивна медикаментозна терапія (проводять з урахуванням лікування на догоспітальному етапі)

1. Нітрати (за умови наявності больового синдрому та клінічних проявів серцевої недостатності [СН]).

Для внутрішньовенного введення нітрогліцерину використовують інфузійний розчин із концентрацією 100 мкг/мл: концентрований розчин розводять 0,9% розчином NaCl або 5% розчином глюкози (не слід застосовувати інші розчинники). Розчин уводять внутрішньовенно крапельно з початковою швидкістю 5 мкг/хв. Для посилення терапевтичного ефекту швидкість уведення можна збільшувати кожні 3-5 хв на 5 мкг/хв (з урахуванням реакції ЧСС, центрального венозного тиску та систолічного АТ, який може бути знижено на 10-25% від вихідного, але не нижче ніж 90 мм рт. ст.).

Якщо при швидкості введення 20 мкг/хв не отримано терапевтичного ефекту, подальший приріст швидкості введення має становити 10-20 мкг/хв. У разі появи відповідної реакції (зокрема, зниження рівня АТ) подальше збільшення швидкості інфузії не проводять або ж проводять через триваліші інтервали часу.

Зазвичай для досягнення терапевтичного ефекту швидкість уведення нітрогліцерину не перевищує 100 мкг/хв. За відсутності ефекту від менших доз і при допустимому рівні АТ швидкість уведення нітрогліцерину може досягати 300 мкг/хв.

Подальше збільшення швидкості недоцільне.

2. Наркотичні анальгетики: перевагу віддають морфіну – вводити дробно по 2-5 мг кожні 5-15 хв до припинення больового синдрому та задухи чи появи побічної дії (гіпотензії, пригнічення дихання, нудоти, блювоти). У разі значного пригнічення дихання на тлі введення опіоїдів показане введення налоксону (0,1-0,2 мг внутрішньовенно через кожні 15 хв за показаннями).

Ненаркотичні анальгетики протипоказані.

3. АСК (якщо пацієнт не отримав її на догоспітальному етапі та за відсутності абсолютних протипоказань – алергічна реакція, активна кровотеча) – розжувати 325-500 мг.

4. Блокатори рецепторів аденозиндифосфату:

4.1. Клопідогрель – усім хворим із ГІМ призначають у дозі 300 мг, або

4.2. Прасугрель за умови відсутності інсульту / транзиторної ішемічної атаки в анамнезі у пацієнтів <75 років (60 мг перорально), або

4.3. Тикагрелор – 180 мг перорально.

5. Еноксапарин – 0,5 мг/кг внутрішньовенно болюсно.

6. Бета-блокатори призначають якомога раніше всім пацієнтам із ГКС, які не мають протипоказань. Перевагу віддають неселективним блокаторам β-адренорецепторів: усередину чи сублінгвально пропранолол до 20 мг або метопролол до 25 мг. Внутрішньовенне введення β-блокаторів – тільки у разі гіпертензії та/або тахікардії (метопролол або есмолол).

7. Статини: рекомендовано призначати чи продовжувати прийом у високих дозах одразу після госпіталізації всім пацієнтам із ГІМ з елевацією ST без протипоказань або непереносимості в анамнезі – незалежно від початкових показників холестерину (перевагу віддавати аторвастатину в дозі ≥40 мг; або еквівалентні дози інших).

8. Інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (іАПФ) показані, починаючи з першої доби ГІМ з елевацією сегмента ST, пацієнтам з ознаками СН, із систолічною дисфункцією лівого шлуночка (ЛШ), цукровим діабетом і переднім інфарктом (у першу добу ГІМ перевагу віддають каптоприлу).

9. Усім хворим із ГІМ та проведенням подвійної антитромбоцитарної терапії показане призначення блокаторів протонної помпи (пантапрозол, рабепразол, езомепрозол).

Додаткові призначення

Можливе призначення транквілізатора пацієнту при значному психомоторному та емоційному збудженні (перевагу слід віддавати діазепаму).
Антагоністи альдостерону (25 мг спіронолактону або 25 мг еплеренону) показані пацієнтам із фракцією викиду (ФВ) ≤40% та СН або цукровим діабетом за відсутності ниркової недостатності чи гіперкаліємії.
У разі непереносимості іАПФ альтернативою для пацієнтів із СН або систолічною дисфункцією ЛШ є блокатори рецепторів ангіотензину ІІ типу – БРА (валсартан).

Додаткова антитромботична терапія при ПКВ після тромболітичної терапії (ТЛТ)

1. АСК:

150-500 мг навантажувальна доза разом із фібринолітиком (до ПКВ);
75-325 мг щоденна підтримувальна доза після ПКВ; для щоденного прийому віддають перевагу мінімальним дозам (75-100 мг).

2. Навантажувальні дози інгібіторів P2Y12-рецепторів:

для пацієнтів, які отримали навантажувальну дозу клопідогрелю разом із тромболітичною терапією: продовжувати прийом клопідогрелю 75 мг щодня без додаткової навантажувальної дози;
для пацієнтів, які не отримали навантажувальної дози клопідогрелю:
- якщо ПКВ проведено протягом 24 год після ТЛТ – клопідогрель 300 мг (навантажувальна доза) перед або під час ПКВ;
- якщо ПКВ проведено пізніше ніж упродовж 24 год після ТЛТ – клопідогрель 600 мг (навантажувальна доза) перед або під час ПКВ;
- якщо ПКВ проведено пізніше ніж упродовж 24 год після лікування фібринспецифічним препаратом або протягом 48 год після фібриннеспецифічного засобу – прасугрел 60 мг під час ПКВ.

Лікувальна тактика для лікарів реанімаційного відділення та відділення інтенсивної терапії лікарні без можливості проведення невідкладного ПКВ

Інтенсивна медикаментозна терапія (проводять з урахуванням лікування на догоспітальному етапі)

1. Нітрати (за умови наявності больового синдрому та клінічних проявів СН) – для внутрішньовенного введення нітрогліцерину використовують інфузійний розчин із концентрацією 100 мкг/мл.

Ненаркотичні анальгетики протипоказані.

3. Призначити транквілізатор пацієнту при значному психомоторному та емоційному збудженні (перевагу слід віддавати діазепаму).

4. АСК (якщо пацієнт не отримав її на догоспітальному етапі та за відсутності абсолютних протипоказань – алергічна реакція, активна кровотеча) – розжувати 300-500 мг.

5. Клопідогрель: усім хворим на ГКС до 75 років за відсутності протипоказань призначають у дозі 300 мг, старше 75 років – 75 мг.

6. Еноксапарин: 0,5 мг/кг внутрішньовенно болюсно за відсутності протипоказань.

7. Бета-блокатори призначають якомога раніше всім пацієнтам із ГКС, які не мають протипоказань: усередину чи сублінгвально пропранолол до 20 мг або метопролол до 25 мг. Ін’єкційне введення β-блокаторів – тільки у разі гіпертензії та/або тахікардії (метопролол по 5-10 мг повільно крапельно чи селективний β-адреноблокатор ультракороткої дії есмолол – 250-500 мг внутрішньовенно з наступною інфузією 50-100 мкг/кг/хв).

8. Статини рекомендовано призначити чи продовжити застосовувати у високих дозах одразу після госпіталізації всім пацієнтам із ГІМ з елевацією ST без протипоказань або непереносимості в анамнезі незалежно від початкових показників холестерину (≥40 мг аторвастатину чи ≥20 мг розувастатину).

9. Інгібітори АПФ показані, починаючи з першої доби ГІМ з елевацією ST, пацієнтам з ознаками СН, із систолічною дисфункцією ЛШ, цукровим діабетом і переднім інфарктом.

У разі непереносимості іАПФ призначають БРА валсартан 40-80 мг (залежно від рівня АТ), який є альтернативою іАПФ для пацієнтів із СН або систолічною дисфункцією ЛШ.

10. Антагоністи альдостерону (25 мг спіронолактону або 25 мг еплеренону) показані пацієнтам із ФВ ≤40% та СН чи цукровим діабетом за умови відсутності ниркової недостатності чи гіперкаліємії.

11. Блокатори протонної помпи показані всім хворим на ГКС за наявності факторів ризику шлунково-кишкових кровотеч.

Лікувальна тактика у спеціалізованих відділеннях після реперфузійних заходів

Медикаментозна терапія

Антитромбоцитарна терапія

Обов’язково:

АСК у підтримувальній дозі 75-100 мг/добу.
Клопідогрель у підтримувальній дозі 75 мг/добу.

Бажано:

Хворим, яким було проведено ПКВ із застосуванням як антитромбоцитарної терапії тикагрелору чи прасугрелю, слід продовжити їхній прийом.

Призначення подвійної антитромбоцитарної терапії після ургентної ПКВ показане всім пацієнтам із ГІМ, які не мають абсолютних протипоказань.

ПКВ включає нефракціонований гепарин (НФГ) і еноксапарин.

Антикоагулянтну терапію після проведення первинного ПКВ призначають за наявності показань, а саме для профілактики тромбоемболічних ускладнень. Застосовують еноксапарин, НФГ або фондапаринукс.

У пацієнтів із тромбом у ЛШ пероральну антикоагулянтну терапію слід проводити мінімум 3 міс.

Інша терапія в гострій, підгострій фазі та до виписки у пацієнтів із ГІМ з елевацією сегмента ST

Обов’язково:

Пероральний прийом β-блокаторів під час перебування в лікарні та після виписки рекомендовано всім хворим на ГІМ з елевацією ST, у яких немає абсолютних протипоказань. Найбільший позитивний ефект спостерігається в разі призначення β-блокаторів пацієнтам із СН та дисфункцією ЛШ. Слід уникати внутрішньовенного введення β-блокаторів у осіб із гіпотонією та СН. Внутрішньовенне введення β-блокаторів під час надходження рекомендоване всім пацієнтам без протипоказань із високим рівнем АТ, тахікардією та відсутністю ознак СН.
Рекомендовано призначити чи продовжити давати статини у високих дозах одразу під час госпіталізації всім пацієнтам із ГІМ з елевацією ST без протипоказань або непереносимості в анамнезі незалежно від початкових показників холестерину. Таке лікування має на меті концентрацію холестерину ліпопротеїнів низької щільності <1,8 ммоль/л (<70 мг/дл). Рівні ліпідів слід повторно оцінювати через 4-6 тиж після ГІМ, аби визначити, чи було досягнуто цільових значень.
Інгібітори АПФ показані, починаючи з першої доби ГІМ з елевацією ST, пацієнтам з ознаками СН, із систолічною дисфункцією ЛШ, цукровим діабетом і переднім інфарктом. Слід розглянути доцільність призначення іАПФ усім хворим, у яких немає протипоказань.
Антагоністи альдостерону, наприклад еплеренон, показані пацієнтам із ФВ ЛШ ≤40% та СН або цукровим діабетом за відсутності ниркової недостатності чи гіперкаліємії.
Внутрішньовенні нітрати можуть бути корисними під час гострої фази пацієнтам із гіпертензією чи СН за умови, що немає гіпотензії, інфаркту правого шлуночка й не було використано інгібітори 5-фосфодіестерази протягом попередніх 48 год. У гострій і стабільній фазі нітрати залишаються важливими засобами для контролю симптомів стенокардії.

Бажано:

БРА – у разі непереносимості іАПФ бажано застосовувати валсартан, який є альтернативою іАПФ для пацієнтів із СН або систолічною дисфункцією ЛШ.
Можна розглянути питання про призначення верапамілу чи дилтіазему для вторинної профілактики пацієнтам з абсолютними протипоказаннями до β-блокаторів і без СН та за наявності ФВ >45%.
Слід рекомендувати застосування інгібітора протонної помпи на період проведення подвійної антитромбоцитарної терапії у разі високого ризику шлунко-кишкових кровотеч.
Для пацієнтів із ГІМ та елевацією сегмента ST немає користі від рутинного призначення магнію, глюкозо-інсуліно-калієвої суміші чи лідокаїну.

Лікування ускладнень. Фібриляція передсердь (скорочено)

Обов’язково:

Контроль ритму в пацієнтів із фібриляцією передсердь:

1. Внутрішньовенно β-блокатори чи антагоністи кальцію недигідропіридинового ряду (дилтіазем, верапаміл) за відсутності симптомів СН.

2. Аміодарон внутрішньо чи внутрішньовенно. Внутрішньовенне болюсне введення: рекомендована доза аміодарону становить 5 мг/кг, уводять протягом не менш ніж 3 хв. Повторне введення виконують не раніше ніж через 15 хв після першого введення.

За необхідності продовжувати лікування слід застосовувати внутрішньовенну інфузію. Пероральне використання: початкову дозу розподіляють на декілька прийомів, доза становить від 600-800 мг/добу (до максимальної 1200 мг/добу) до досягнення сумарної 10 г (зазвичай протягом 5-8 днів).

3. Електрична кардіоверсія – за відсутності ефекту фармакологічних втручань.

4. Внутрішньовенно аміодарон для відновлення ритму в стабільних пацієнтів із недавньою фібриляцією передсердь. Внутрішньовенна інфузія: рекомендована навантажувальна доза становить 5 мг/кг маси тіла хворого, розчиняється з 250 мл 5% розчину глюкози від 20 хв до 2 год. Уведення можна повторювати 2-3 рази впродовж 24 год. Швидкість інфузії слід коригувати відповідно до результатів.

Спецвипуск «Клінічні випадки та сценарії у невідкладній кардіології», вересень 2019 р

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Кардіологія

20.06.2020

Кардіологія

Безпека аміодарону в низьких дозах: систематичний огляд і метааналіз

Аміодарон широко використовують для лікування надшлуночкових і шлуночкових аритмій. Він характеризується високою антиаритмічною ефективністю, проте може зумовлювати низку побічних ефектів (із боку щитоподібної залози, печінки, легень, очей), розвиток багатьох з яких залежить від дози та тривалості прийому препарату. Тому, призначаючи аміодарон, доводиться балансувати між потенційно серйозними побічними реакціями й антиаритмічними властивостями препарату. Разом із тим сучасні настанови рекомендують застосовувати аміодарон як терапію першої лінії для певних груп пацієнтів….

20.06.2020

Кардіологія

Лозартан. Дайджест

Стрімке поширення коронавірусної хвороби (COVID‑19) призвело до великої кількості негативних соціально-економічних наслідків. На сьогодні у світі зареєстровано вже мільйони інфікованих і сотні тисяч смертей від цієї хвороби. COVID‑19 зумовлює новий варіант коронавірусу під назвою SARS-CoV‑2, який є схожим на SARS-CoV – вірус, що спровокував спалах атипової пневмонії у 2002-2003 рр. у Китаї. За своєю структурою SARS-CoV‑2 є бетакоронавірусом і належить до родини одноланцюгових РНК‑вірусів.
…

Источник