Глаза при синдроме стивенса джонсона
Газизова И.Р., Шафикова Р.М.
Синдром Стивенса-Джонсона – редкое заболевание с частотой распространения от 0,4 до 6 случаев на 1 млн. населения. Данной патологии характерна сезонность: повышение заболеваемости зимой и ранней весной [4, 5]. По данным отечественных и зарубежных исследователей заболеванию подвержены лица молодого трудоспособного возраста, преимущественно мужского пола [1, 4, 5]. Летальность по данным зарубежных авторов при синдроме Стивенса-Джонсона составляет 3-30% [4, 6, 7]. Этиология данного заболевания окончательно не ясна. В развитии синдрома Стивенса-Джонсона выделяют четыре группы триггерных факторов: инфекционные агенты, лекарственные препараты, злокачественные заболевания и не установленные причины. В основе патогенеза заболевания лежат иммунокомплексные реакции III типа [3, 8], которые характерны для коллагенозов. Клиника представлена симптомами интоксикации, распространенными кожными высыпаниями, тяжелым поражением слизистых оболочек. Нередким осложнением этой патологии со стороны глаз является блефароконъюнктивит, кератит, иридоциклит тяжелого течения, зачастую приводя к потере зрения. Слепота вследствие вторичного тяжелого кератита регистрируется у 3-10% больных. Лечение глазных проявлений синдрома Стивенса-Джонсона требует адекватной патогенетически направленной системной поддерживающей терапии. В этой связи хотим привести собственный опыт лечения пациента с глазным осложнением синдрома Стивенса-Джонсона.
В офтальмологическое отделение городской клинической больницы № 10 г. Уфы в начале мая 2014 г. был госпитализирован молодой человек Э., 17 лет, с жалобами на слезотечение, светобоязнь, чувство инородного тела в обоих глазах, снижение зрения обоих глаз. Из анамнестических данных стало известно, что пациент в начале апреля текущего года получил стационарное лечение в аллергологическом отделении городской клинической больницы № 21 г. Уфы с диагнозом «Многоформная экссудативная эритема. Синдром Стивенса-Джонсона». На фоне проводимой дезинтоксикационной, глюкокортикостероидной, противоаллергической и симптоматической терапии в отделении у пациента появились жалобы на боли режущего характера в глазах, гнойное отделяемое из глаз. После осмотра штатным офтальмологом пациент начал местное лечение каплями Нормакс, Дексаметазон, Опатанол 5 раз в сутки. На фоне данного лечения улучшение состояния глаз не было отмечено.
После выписки из стационара молодой человек с направляющим диагнозом «Кератоконъюнктивит обоих глаз» был госпитализирован в офтальмологическое отделение городской клинической больницы № 10 г. Уфы. Острота зрения при поступлении правого глаза составила 0,09, не корригирует, левого глаза – 0,06, не корригирует. Уровень ВГД – 17/17 на пневмотонометре «Topcon».
При биомикроскопии обоих глаз на фоне инстилляции капель Инокаина 0,4% выявлены выраженный рефлекторный блефароспазм, гиперемия, плотный деревянистый отек век, трихиаз; выраженная смешанная инъекция сосудов глазного яблока (рис. 1), скудное слизистое отделяемое. Роговица слегка отечна, в нижнем ее секторе инфильтрат серого цвета полулунной формы, с тенденцией к перфорации слева. Передняя камера средней глубины, зрачок круглый, реагирует на свет, последующие среды без изменений. Также при биомикроскопии наше внимание привлекло тотальное прокрашивание роговицы, конъюнктивы век и глазного яблока обоих глаз при окраске лиссаминовым зеленым, что свидетельствовало о выраженном ксерозе данных оболочек. При постановке проб Ширмера и Норна отмечено резкое снижение объема слезопродукции и нарушение стабильности слезной пленки.
В общем статусе пациента обратили внимание на депигментированные очаги на коже туловища, конечностей (рис. 2) с отторжением ногтевых пластинок (рис. 3); отечные губы и десны с наличием геморрагических корочек на их поверхности, кровоточащие болезненные эрозии на слизистой полости рта, покрытые рыхлыми корковыми массами. Температура тела была повышена до субфебрильных цифр.
После осмотра пациенту в стационаре был выставлен диагноз: инфекционно-аллергический блефарокератоконъюнктивит обоих глаз, тяжелое течение. Угроза перфорации слева. Синдром Стивенса-Джонсона.
В клиническом анализе крови был выявлен лейкоцитоз до 16,3, эозинофилия, значительное повышение СОЭ – до 50 мм/ч. При биохимическом исследовании крови отмечено значительное повышение содержания острофазных белков и ферментов АЛТ, АСТ, что свидетельствует об остром течении патологического процесса и повреждении внутренних органов.
Предполагая аутоиммунную природу заболевания, больному проведено УЗИ слезной железы с дуплексным картированием ее сосудов. Слезная железа визуализировалась как неоднородное образование с участками гиперэхогенности и четкими границами. Было выявлено увеличение продольных и поперечных размеров слезных желез: справа – до 1,98×1,05 см; слева – до 1,78×1,11 см (в норме – до 1,7×0,5 см) (рис. 4).
В режиме ЦДК было зарегистрировано увеличение скоростных параметров кровотока в a. lacrimalis и незначительное снижение пульсационного и резистентного индексов кровотока. Выявленные изменения указывали на воспалительный характер процесса в слезной железе (рис. 5).
В отделении проводилось следующее местное лечение: капли левофлокацина 0,5% 6 раз в день, тропикамида 0,5% 2 раза в сутки, солкосерил гель 8 раз в день, в последующем, учитывая патогенез основного заболевания, добавили глазную эмульсию циклоспорина А 2 раза в сутки. Также больному проводилась системная терапия противовоспалительной, противоинфекционной и противоаллергической направленности. Принимая во внимание возраст пациента, системное назначение патогенетически оправданной стероидной терапии в условия нашего отделения в первые дни не представлялось возможным. В этой связи молодой человек был проконсультирован у детского ревматолога, который назначил дообследование. Был проведен консилиум, решением которого было назначено системное лечение преднизалоном 5 мг по короткой схеме.
На фоне стероидной терапии в течение двух недель отмечалась тенденция к улучшению и успокоению процесса в обоих глазах. Зрение правого глаза составило 0,5 с диафрагмой, левого – 0,06, не корригирует.
В последующую неделю без стероидной терапии было установлено резкое ухудшение состояния левого глаза в виде тотального отека роговицы с перфорацией ее в нижнем секторе с ущемлением радужки. Зрение левого глаза снизилось до движения руки у лица. В отделении офтальмохирургии было принято решение о проведении экстренной кератопластики с лечебной целью. В виду отсутствия свежего донорского материала, пересадку роговицы решено провести аллогенно консервированной роговицей 10,0.
Сквозная кератопластика проведена по классической методике, с захватом зоны перфорации и наложением узловых погружных роговичных швов. В интраоперационном периоде отметили трудности в виде прорезывания швов при их наложении на отечную рыхлую роговицу реципиента. Несмотря на это, трансплантат был зафиксирован хорошо, через мутную роговицу просматривалась средней глубины стабильная передняя камера. Зрение левого глаза – 0,02, не корригирует.
В послеоперационном периоде проводилось традиционное медикаментозное лечение, направленное на профилактику инфекций, коррекцию иммунных нарушений. Местное лечение представлено инстилляцией антибактериальных капель, слезозаместителей и эмульсии циклоспорина А. Препарат циклоспорин А как нельзя лучше подходит для местного послеоперационного ведения пациентов после кератопластик высокого риска [2, 3] (в данном случае – на фоне синдрома Стивенса-Джонсона), так как местное применение глюкококортикостероидов при отсутствии полной эпителизации роговицы не представляется возможным.
Таким образом, данный случай показывает, насколько тяжело и непредсказуемо протекает кератит, ассоциированный с синдромом Стивенса-Джонсона, на фоне местного лечения при отсутствии системной патогенетически обусловленной терапии. Местное применение циклоспорина А в пред- и послеоперационном периоде обеспечивает приживление трансплантата, не препятствуя эпителизации роговицы.
Источник
Синдром Стивенса-Джонсона — острый буллезный дерматит аллергической этиологии. В основе заболевания лежит эпидермальный некролиз, представляющий собой патологический процесс, при котором клетки эпидермиса отмирают и отделяются от дермы. Заболевание отличается тяжелым течением, поражением слизистой оболочки ротовой полости, урогенитального тракта и конъюнктивы глаз. На коже и слизистой образуются пузыри, которые мешают больным говорить и принимать пищу, вызывают сильную боль и обильное слюнотечение. Развивается гнойный конъюнктивит с отечностью и закисанием век, уретрит с болезненным и затрудненным мочеиспусканием.
Заболевание имеет острое начало и стремительное развитие. У больных резко поднимается температура, начинает болеть горло, суставы и мышцы, ухудшается общее самочувствие, появляются признаки интоксикации и астенизации организма. Крупные волдыри имеют округлую форму, ярко-красный цвет, синюшный и запавший центр, серозное или геморрагическое содержимое. Со временем они вскрываются и образуют кровоточащие эрозии, которые сливаются друг с другом и превращаются в большую кровоточащую и болезненную рану. Она трескается, покрывается серовато-беловатой пленкой или кровавой коркой.
Синдром Стивенса–Джонсона – системное аллергическое заболевание, протекающее по типу эритемы. Поражение кожи всегда сопровождается воспалением слизистой оболочки хотя бы двух внутренних органов. Свое официальное название патология получила в честь педиатров из Америки, впервые описавших его симптомы и механизм развития. Заболевание поражает преимущественно лиц мужского пола в возрасте 20-40 лет. Опасность патологии возрастает после 40 лет. В очень редких случаях синдром встречается у детей до полугода. Для синдрома характерна сезонность — пик заболеваемости приходится на зимний и ранний весенний период. Больше всего рискуют заболеть лица с иммунодефицитом и онкопатологией. Люди пожилого возраста с серьезными сопутствующими заболеваниями тяжело переносят данный недуг. У них синдром обычно протекает с обширным поражением кожи и заканчивается неблагоприятно.
Чаще всего синдром Стивенса-Джонса возникает в ответ на прием противомикробных препаратов. Существует теория, согласно которой склонность к заболеванию передается по наследству.
Диагностика больных с синдромом Стивенса-Джонсона представляет собой комплексное обследование, включающее стандартные методики — опрос и осмотр пациента, а также специфические процедуры — иммунограмму, аллергопробы, биопсию кожи, коагулограмму. Вспомогательными диагностическими методами являются: рентгенография, ультразвуковое исследование внутренних органов, биохимия крови и мочи. Своевременная диагностика этого чрезвычайно опасного заболевания позволяет избежать неприятных последствий и тяжелых осложнений. Лечение патологии включает экстракорпоральную гемокоррекцию, проведение глюкокортикоидной и антибактериальной терапии. Данный недуг с трудом поддается лечению, особенно на поздних стадиях. Осложнениями патологии являются: воспаление легких, диарея, почечная дисфункция. У 10% больных синдром Стивенса-Джонсона заканчивается летально.
Этиология
В основе патологии лежит аллергическая реакция мгновенного типа, которая развивается в ответ на внедрение в организм веществ-аллергенов.
Факторы, провоцирующие начало заболевания:
- герпес-вирусы, цитомегаловирус, аденовирус, вирус иммунодефицита человека;
- патогенные бактерии — туберкулезная и дифтерийная микобактерии, гонококки, бруцелла, микоплазмы, иерсинии, сальмонеллы;
- грибки — кандидоз, дерматофития, кератомикоз;
- лекарства – антибиотики, НПВС, нейропротекторы, сульфаниламиды, витамины, местные анестетики, противоэпилептические и седативные препараты, вакцины;
- злокачественные новообразования.
Идеопатическая форма — заболевание с неустановленной этиологией.
Симптоматика
Заболевание начинается остро, симптоматика развивается стремительно.
- Интоксикация. Продрома длится две недели и характеризуется выраженным интоксикационным синдромом. У больных возникает слабость, ломота во всем теле, жар, стойкий фебрилитет, учащенное сердцебиение, диспепсия в виде рвоты и поноса, катаральные явления – боль в горле, кашель. Больные испытывают тревожность, подавленность. Возможно развитие коматозного состояния.
- Поражение слизистой оболочки рта. Буллезное воспаление во рту развивается спустя сутки после начала интоксикации. Буллы быстро вскрываются, а на их месте остаются обширные дефекты с беловатым или сероватым налетом, грубыми кровавыми корками. Пациенты перестают нормально говорить, употреблять пищу и воду. У некоторых развивается хейлит. Болезненность слизистых побуждает больных отказываться от еды. Со временем они худеют и становятся истощенными. Очаги поражения сливаются друг с другом, болят и кровоточат. Губы и десны опухают и покрываются геморрагическими корками.
- Поражение органа зрения. Аллергический конъюнктивит проявляется слезотечением, жжением в глазах, их покраснением, насморком, светобоязнью, режущей болью при движении глазами. Дети трут глаза, жалуются на резь и песок в глазах, повышенную утомляемость. Из-за постоянного трения глаз руками присоединяется вторичная инфекция. Гнойный процесс сопровождается закисанием глаз по утрам, скоплением гноя в уголках глаз.
- Поражение урогенитального тракта. У больных с синдромом Стивенса-Джонсона появляются признаки воспаления уретры, вульвы, влагалища, полового члена. Воспаленная слизистая оболочка краснеет, отекает и болит. Мочеиспускание затрудняется и сопровождается режущей болью. Больные испытывают дискомфорт и зуд в промежности, болезненность при половых контактах. На слизистой оболочке появляются пузыри, эрозии и язвы, рубцевание которых заканчивается образованием стриктур.
-
Буллезное воспаление кожи — основной клинический признак патологии. На коже появляются множественные полиморфные высыпания в виде красных пятен с синюшным оттенком, папул, пузырьков. На их месте всего за несколько часов формируются волдыри значительных размеров. Сливаясь, они достигают гигантских размеров. Отечные, четко отграниченные и уплощенные пузыри имеют внутреннюю и наружную зоны. В их центре располагаются небольшие папулы с серозным или геморрагическим содержимым. После их вскрытия на коже образуются ярко-красные дефекты размерами с ладонь, покрытые корками. На пораженных участках тела эпидермис «сползает» даже при простом прикосновении. Сыпь локализуется на туловище, конечностях, в промежности и на лице. Симметричные высыпания зудят и сохраняются на коже в течение месяца. Язвы заживают еще дольше — несколько месяцев. На тыльной поверхности кисти появляются пузыри с синюшным центром и ярким гиперемированным венчиком. В тяжелых случаях у больных выпадают волосы, развиваются паронихии, отторгаются ногтевые пластинки. - Среди прочих симптомов патологии отмечают: стридор, нарушение частоты и глубины дыхания, свистящее дыхание, падение артериального давления, гастроинтестинальные симптомы, нарушение сознания, коматозное состояние.
Осложнения синдрома Стивенса-Джонсона:
- гематурия,
- воспаление легких и мелких бронхиол,
- воспаление кишечника,
- дисфункция почек,
- стриктура уретры,
- сужение пищевода,
- слепота,
- токсический гепатит,
- сепсис,
- кахексия.
Перечисленные выше осложнения вызвают гибель 10% больных.
Диагностика
Дерматологи занимаются диагностикой заболевания: изучают характерные клинические признаки и проводят осмотр пациента. Чтобы определить этиологический фактор, необходимо опросить пациента. При диагностике заболевания учитывают анамнестические и аллергологические данные, а также результаты клинического обследования. Биопсия кожи и последующее гистологическое исследование помогут подтвердить или опровергнуть предполагаемый диагноз.
- Измерение пульса, давления, температуры тела, пальпация лимфоузлов и живота.
- В общем анализе крови – признаки воспаления: анемия, лейкоцитоз и повышение СОЭ. Нейтропения является неблагоприятным прогностическим признаком.
- В коагулограмме — признаки дисфункции свертывающей системы крови.
- Биохимия крови и мочи. Особое внимание специалисты обращают на показатели КОС.
- Общий анализ мочи сдают ежедневно до стабилизации состояния.
- Иммунограмма – повышение иммуноглобулинов класса Е, циркулирующих иммунных комплексов, комплимента.
- Аллергопробы.
- Гистология кожи – некроз всех слоев эпидермиса, его отслойка, незначительная воспалительная инфильтрация дермы.
- По показаниям сдают мокроту и отделяемое эрозий на бакпосев.
- Инструментальные методы диагностики — рентгенография легких, томография органов малого таза и забрюшинного пространства.
Синдром Стивенса–Джонсона дифференцируют с системными васкулитами, синдромом Лайелла, истиной или доброкачественной пузырчаткой, синдромом ошпаренной кожи. Синдром Стивенса-Джонсона в отличие от синдрома Лайелла быстрее развивается, сильнее поражает чувствительную слизистую оболочку, незащищенную кожу и важные внутренние органы.
Лечение
Больных с синдромом Стивенса–Джонсона необходимо госпитализировать в ожоговое или реанимационное отделение для оказания медицинской помощи. Прежде всего следует срочно отменить прием препаратов, которые могли спровоцировать данный синдром, особенно если их использование было начато в последние 3-5 дней. Это касается лекарственных средств, которые не относятся к жизненно важным.
Лечение патологии направлено в первую очередь на восполнение потерянной жидкости. Для этого в локтевую вену вводят катетер и начинают инфузионную терапию. Внутривенно вливают коллоидные и кристаллоидные растворы. Возможна пероральная регидратация. При выраженном отеке слизистой гортани и затрудненном дыхании больного переводят на ИВЛ. После достижения стойкой стабилизации больного направляют в стационар. Там ему назначают комплексную терапию и гипоаллергенную диету. Она заключается в употреблении только жидкой и протертой пищи, обильного питья.
Гипоаллергенное питание предполагает исключение из рациона рыбы, кофе, цитрусовых, шоколада, меда. Тяжелым больным назначают парентеральное питание.
Лечение заболевания включает дезинтоксикационные, противовоспалительные и регенерационные мероприятия.
Медикаментозная терапия синдрома Стивенса–Джонсона:
- глюкокортикостероиды – «Преднизолон», «Бетаметазон», «Дексаметазон»,
- водно-электролитные растворы, 5% раствор глюкозы, гемодез, плазма крови, белковые растворы,
- антибиотики широкого спектра,
- антигистаминные средства – «Димедрол», «Супрастин», «Тавегил»,
- НПВС.
Медикаменты вводят больным до улучшения общего состояния. Затем врачи уменьшают дозировку. А после полного выздоровления прием препаратов прекращают.
Местное лечение заключается в применении местных анестетиков – «Лидокаин», антисептиков – «Фурацилин», «Хлорамин», перекись водорода, перманганат калия, протеолитических ферментов «Трипсин», препаратов для регенерации – масло шиповника или облепихи. Больным назначают мази с кортикостероидами – «Акридерм», «Адвентан», комбинированные мази – «Тридерм», «Белогент». Эрозии и раны обрабатывают анилиновыми красителями: метиленовым синим, фукорцином, бриллиантовой зеленью.
При конъюнктивите требуется консультация офтальмолога. Через каждые два часа в глаза капают препараты искусственной слезы, антибактериальные и антисептические глазные капли по схеме. При отсутствии терапевтического эффекта назначают глазные капли «Дексаметазон», глазной гель «Офтагель», глазную мазь с преднизолоном, а также эритромициновую или тетрациклиновую мази. Полость рта и слизистую уретры также обрабатывают антисептиками и дезинфектантами. Необходимы полоскания несколько раз в день «Хлоргексидином», «Мирамистином», «Клотримазолом».
При синдроме Стивенса-Джонсона часто применяют методы экстракорпорального очищения крови и детоксикации. Для выведения из организма иммунных комплексов применяют фильтрацию плазмы, плазмаферез, гемосорбцию.
Прогноз патологии зависит от распространенности некроза. Он становится неблагоприятным, если имеется большая площадь поражения, значительная потеря жидкости и выраженные расстройства кислотно-щелочного равновесия.
Прогноз синдрома Стивенса–Джонсона неблагоприятный в следующих случаях:
- возраст больных старше 40 лет,
- стремительное развитие патологии,
- тахикардия более 120 ударов в минуту,
- некроз эпидермиса более 10%,
- уровень глюкозы в крови более 14 ммоль/л.
Адекватное и своевременное лечение способствует полному выздоровлению пациентов. При отсутствии осложнений прогноз заболевания благоприятный.
Синдром Стивенса–Джонсона – серьезное заболевание, значительно ухудшающее качество жизни больных. Своевременная и всесторонняя диагностика, адекватная и комплексная терапия позволяют избежать развития опасных осложнений и тяжелых последствий.
Видео: о синдроме Стивенса–Джонсона
Видео: лекция о синдроме Стивенса–Джонсона
Источник