Гипотиреоз у ребенка с синдромом дауна
Щитовидная железа – один из важнейших органов, регулирующий функции всех органов и систем организма с помощью вырабатываемых ею гормонов.
Именно поэтому заболевания щитовидной железы существенно отражаются на деятельности всего организма. Хорошо известно, что патология щитовидной железы встречается у детей с синдромом Дауна чаще, чем в общей популяции. Клинические проявления гипотиреоза, такие как мышечная гипотония, макроглоссия (увеличение языка), сходны с проявлениями синдрома Дауна и зачастую вызывают трудности в диагностике, особенно если имеет место нетяжелая форма гипотиреоза.
Опасность гипотиреоза у детей состоит в том, что при отсутствии лечения ребенок будет развиваться с задержкой и уровень интеллектуальных и когнитивных возможностей в дальнейшем будет в определенной степени зависеть от того, насколько своевременно была начата терапия. В России уже много лет проводится скрининг на врожденный гипотиреоз. На третьи сутки жизни у всех младенцев в родильном доме берется кровь и отправляется в центры для проведения специальных исследований. Положительный результат анализа сообщается семье. Такое обследование несовершенно в силу причин, имеющих чисто организационный и социально-психологический характер [1]. Большинство исследователей пришли к выводу, что скрининга функции щитовидной железы у детей с синдромом Дауна недостаточно. Необходимо проведение полного анализа с определением уровня не только тиреотропного гормона (ТТГ), а также тироксина общего (Т4 общ) и свободного (Т4 св), а у более старших детей – и уровня антител (анти-ТПО) [6, 9].
Самой частой патологией щитовидной железы у детей с синдромом Дауна является, по данным литературы, субклинический гипотиреоз, когда имеет место повышение тиреотропного гормона, в то время как уровень тироксина в крови остается в пределах нормы. Такое состояние отмечается у 39 % детей с патологией щитовидной железы и синдромом Дауна в возрасте до 14 лет [9].
Еще одним спорным вопросом является необходимость заместительной терапии субклинического гипотиреоза у детей с синдромом Дауна. Так стоит назначать тироксин или нет? Итальянские ученые попытались приблизиться к ответу на этот вопрос [10]. Они провели 24-месячное исследование, в котором приняли участие дети с синдромом Дауна в возрасте от 0 до 2 лет. Оказалось, что назначение тироксина в минимальных дозах от 8 мкг/сут под контролем уровня гормонов в крови (ТТГ – в пределах нормы, Т4 свободный – верхняя граница нормы) значительно улучшило показатели роста и психомоторного развития у этих детей по сравнению с теми, кто получал плацебо. Таким образом, медикаментозная коррекция субклинического гипотиреоза кажется необходимой, по крайней мере в период раннего детства.
Параллельно в некоторых странах исследовалось влияние цинка на функцию щитовидной железы. Известно, что при синдроме Дауна часто выявляется снижение общего количества цинка в крови, что отражается на работе иммунной системы, темпах роста ребенка и кожных проявлениях. Одни авторы утверждают, что применение фосфата цинка улучает общее состояние, снижает заболеваемость и устраняет сухость кожи, ломкость ногтей [3, 4]. Более того, на фоне применения такого лечения нормализуется уровень тиреотропного гормона (ТТГ) при изначальном его повышении. Однако в другом рандомизированном слепом исследовании при использовании препаратов цинка показатели функции щитовидной железы, а именно уровень тиреоидных гормонов в исследуемой группе, никак не изменились [5].
Среди приобретенных форм гипотиреоза весьма распространенным у детей с синдромом Дауна является аутоиммунный тиреоидит. Считается, что это заболевание характерно для детей старше 8 лет. Однако в литературе есть описание раннего выявления этого заболевания.
Гипертиреоз встречается значительно реже. Подходы к его лечению существенно не отличаются от таковых у детей без синдрома Дауна.
Целью нашего исследования стало изучение распространенности и клинических особенностей проявления патологии щитовидной железы у детей с синдромом Дауна.
Нами было осмотрено 522 ребенка с синдромом Дауна в возрасте от 0 до 8 лет, воспитывающихся в домашних условиях. Дети получали медико-психолого-педагогическую помощь в Центре ранней помощи Благотворительного фонда «Даунсайд Ап», где наблюдались с момента обращения (возраст при первом посещении варьировал от 0 до 7 лет) до 8 лет. При первичном обращении проводился сбор анамнеза, клиническое обследование, анализ медицинской документации. Всем пациентам было рекомендовано биохимическое исследование уровня тиреоидных гормонов. В дальнейшем эти дети наблюдались у эндокринолога, при необходимости проводились дополнительные методы обследования, назначалось лечение.
У всех пациентов синдром Дауна был подтвержден хромосомным исследованием. Регулярная трисомия 21-й хромосомы была выявлена у 0,4 % детей, транслокационная форма – у 4,3 %, мозаицизм – у 5,1 %, у одного ребенка – трисомии 21-й и Х- хромосом (кариотип 48,ХХХ,+21) – 0,2 %.
Получены результаты эндокринологического обследования 186 детей. Заболевания щитовидной железы были обнаружены у 50 % (93) детей. Снижение функции, в том числе и субклинический гипотиреоз, отмечалось у 46,8 % (87) детей, а повышение – у 3,2 % (6).
Рис. 1. Функциональное состояние щитовидной железы у детей с синдромом Дауна
Возраст детей, в котором впервые была выявлена патология щитовидной железы, распределился следующим образом. Преобладала ранняя манифестация – на первом году жизни (45 детей). Из них десяти младенцам (10,8 %) диагноз был установлен в возрасте до 3 месяцев. Группу детей от 1 года до 3 лет составили 34 ребенка (36,6 %). Старше 3 лет – всего 14 пациентов (15 %).
Рис. 2. Распределение детей по возрасту первичного выявления патологии щитовидной железы
Среди самых маленьких пациентов чаще встречался диагноз «гипотиреоз врожденный». Мы наблюдали детей, которым выставлен диагноз врожденного гипотиреоза, но при дальнейшем динамическом наблюдении выявлен транзиторный характер заболевания, терапия была отменена, и больше нарушения не возобновлялись. Как правило, это дети, рожденные преждевременно и/или имеющие признаки морфофункциональной незрелости.
Самую многочисленную группу составили дети с субклиническим гипотиреозом (51,6 %). В большинстве случаев назначались низкие дозы заместительной терапии. В некоторых – происходила самопроизвольная нормализация уровня ТТГ либо на фоне приема препаратов йода. Всем детям проводился динамический контроль уровня тиреоидных гормонов в крови.
При осмотре новорожденных и детей грудного возраста необходимо быть очень внимательным в отношении выявления снижения функции щитовидной железы. Одним из первых проявлений, позволяющих заподозрить гипотиреоз, являлась затяжная желтуха новорожденных. Легкая иктеричность сохранялась до 1 месяца. Позже, родители жаловались на запоры (54 %). Известно, что у 23 % детей с синдромом Дауна запоры отмечаются на фоне гипотиреоза [2]. При осмотре обращают на себя внимание мраморность, сухость кожных покровов, общая вялость, часто холодные на ощупь конечности ребенка, слоящиеся ногти, сухие, ломкие волосы. Нередко выявлялась склонность к брадикардии (урежению сердечного ритма).
Рис. 3 Клинические проявления гипотиреоза
Рис. 4. Встречаемость симптомов при гипотиреозе и нормофункции щитовидной железы
К сожалению, мы столкнулись с несколькими случаями позднего установления тяжелого гипотиреоза. Так, мальчик Иван Р. попал на консультацию в возрасте 3 лет. При осмотре обращали на себя внимание дефицит веса, выраженная мышечная гипотония, гиподинамия, брадикардия, значительная задержка психоречевого развития. У ребенка были запоры. Из анамнеза: ребенок от 1 беременности, срочных родов. При рождении вес мальчика 2850 г, рост 48 см. Сразу после рождения заподозрен синдром Дауна. Выявлена регулярная трисомия 21-й хромосомы. С первых дней жизни получал клеточную терапию в течение 3 лет. Консультирован эндокринологом в возрасте 1,5 лет: «Данных за эндокринную патологию у ребенка с синдромом Дауна в настоящее время нет». Анализ крови на уровень тиреоидных гормонов не назначался. В 3 года ТТГ=900мЕд/мл , Т4 св=0,5 пмоль/л, уровень анти-ТПО – в пределах нормы. Ребенок был направлен в эндокринологический диспансер. В дальнейшем было назначено лечение тироксином.
Для того чтобы избежать подобных диагностических ошибок, необходим контроль уровня гормонов щитовидной железы ежегодно с первого года жизни.
Заключение.
Полученные нами результаты подтверждают уже известную распространённость патологии щитовидной железы среди детей с синдромом Дауна. В своем исследовании мы столкнулись с группой детей, которым был установлен врожденный гипотиреоз на первом месяце жизни на основании определения в крови уровня гормонов щитовидной железы. Показанием для этого исследования служило наличие синдрома Дауна. К сожалению, их результаты скрининга не были получены, возможно, в связи с переводом этих новорожденных в кардиологическое отделение по поводу врожденного порока сердца. Таким образом, мы настаиваем на важности исследования уровня тиреоидных гормонов у всех детей с синдромом Дауна на первом году жизни и в дальнейшем ежегодно или, при необходимости, чаще.
Литература
- Гузеев Г. Г. Эффективность генетического консультирования. Москва, 2005. С.22–32.
- Чубарова А. И. Лактулоза в диагностике и лечении функциональных запоров у детей раннего возраста // Вопросы современной педиатрии. 2004. Т. 3, № 4. С. 100–104
- Chen M. H., Chen S. J., Su L. Y., Yang W. Thyroid dysfunction in patients with Down syndrome // Acta Paediatrica Taiwanica. 2007. Jul–Aug; 48(4). Р. 191–195.
- Dinleyici E. C., Ucar B., Kilic Z., Dogruel N., Yarar C. Pericardial effusion due to hypothyroidism in Down syndrome: report of four cases // Neuro Endocrinology Letters. 2007. Apr; 28(2). Р. 141–144.
- Licastro F., Mocchegiani E., Masi M., Fabris N. Modulation of the neuroendocrine system and immune functions by zinc supplementation in children with Down’s syndrome // Journal of Trace Elements and Electrolytes in Health and Disease. 1993. Dec; 7(4). Р. 237–239.
- Licastro F., Mocchegiani E., Zannotti M., Arena G., Masi M., Fabris N. Zinc affects the metabolism of thyroid hormones in children with Down’s syndrome: normalization of thyroid stimulating hormone and of reversal triiodothyronine plasmic levels by dietary zinc supplementation // The International Journal of Neuroscience. 1992. Jul–Aug; 65(1–4). Р. 259–268.
- Marreiro Ddo N., de Sousa A.F., Nogueira Ndo N., Oliveira F.E. Effect of zinc supplementation on thyroid hormone metabolism of adolescents with Down syndrome // Biological Trace Element Research. 2009. Summer; 129(1–3). Р. 20–27.
- Murphy J., Philip M., Macken S., Meehan J., Roche E., Mayne P .D., O’Regan M., Hoey H. M. Thyroid dysfunction in Down’s syndrome and screening for hypothyroidism in children and adolescents using capillary TSH measurement // Journal of Pediatric Endocrinology and Metabolism. 2008. Feb; 21(2). Р. 155–163.
- Mys Е.‚ek-Prucnal M., Sadowska L., Gruna-Ozarowska A. [The diagnostics and developmental stimulation of small children with 21 trisomy in compliance with thyroid function] // Pediatric Endocrinology, Diabetes, and Metabolism. 2008. 14(4). Р. 243–247.
- Shaw C.K., Thapalial A., Nanda S., Shaw P. Thyroid dysfunction in Down syndrome // Kathmandu University Medical journal (KUMJ). 2006. Apr–Jun; 4(2). Р. 182–186.
- Unachak K., Tanpaiboon P., Pongprot Y., Sittivangkul R., Silvilairat S., Dejkhamron P., Sudasna J. Thyroid functions in children with Down’s syndrome // Journal of the Medical Association of Thailand. 2008. Jan; 91(1). Р. 56–61.
- Van Trotsenburg A. S., Vulsma T., van Rozenburg-Marres S. L., van Baar A. L., Ridder J. C., Heymans H. S., Tijssen J. G., de Vijlder J. J. The effect of thyroxine treatment started in the neonatal period on development and growth of two-year-old Down syndrome children: a randomized clinical trial // The Jornal of Clinical Endocrinoljgy and Metabolism. 2005. Jun; 90(6). Р. 3304–3311.
- Wexler I. D., Abu-Libdeh A., Kastiel Y., Nimrodi A., Kerem E., Tenenbaum A. Optimizing health care for individuals with Down syndrome in Israe //. The Israel Medical Association Journal. 2009. Nov; 11(11). Р. 655–659.
Источник
«Мышечная слабость, необычайная подвижность в суставах, задержка роста, высунутый язык… Все это напоминает проявления синдрома Дауна. Но это относится и к признакам врожденного снижения функции щитовидной железы. Почему? И как во всем этом разобраться? А, может быть, детей с синдромом Дауна надо лечить как при гипотиреозе — гормоном щитовидной железы? Кстати, говорят, что некоторые старые врачи назначали при синдроме Дауна тироксин, и без всяких анализов». Так или приблизительно так может рассуждать взрослый, имеющий в семье ребенка с синдромом Дауна, если он всерьез решил узнать как можно больше об этой болезни и в соответствующей литературе нашел слово «гипотиреоз». На самом деле эта ситуация способна породить еще больше вопросов. Например: «Могут ли два разных заболевания проявляться одинаково?», «Может ли человек иметь одновременно два редких заболевания?», «Что такое гипотиреоз и почему он возникает?», «Чем синдром Дауна отличается от гипотиреоза?», «Как поставить диагноз гипотиреоз?», «Где можно обследовать функцию щитовидной железы?» и т.п.
Несмотря на то, что «монголоидизм» был детально описан Down в 1866 году, а тяжелая форма гипотиреоза – «врожденная микседема» Fagge в 1870 и Ord в 1878, до 1910 года оба заболевания относили к одной группе. Лишь в 1959 году Lejeune установил, что причина «монголоидизма» связана с аномалией хромосомного набора, а в 1976 Illik подробно описал основные варианты врожденного гипотиреоза.
Гормон щитовидной железы и его значение для организма
Щитовидная железа — это единственный орган человека, избирательно накапливающий ЙОД. Этот химический элемент путем многочисленных, контролируемых генами преобразований, включается в состав вещества, которое принято обозначать символом «Т4». Цифра 4 означает, что в состав этого гормона входят 4 атома йода. Далее этот гормон попадает в кровь, а из нее во все ткани организма. Однако действует на органы, преимущественно, не сам Т4, а его «преемник» — гормон ТЗ (имеющий 3 атома йода), который образуется в печени и других тканях под влиянием соответствующих генов из Т4. Все это кажется довольно сложным. Но в реальности все сложнее в десятки раз. Например, щитовидная железа не работает как ей положено, если в гипофизе не вырабатывается «тиреотропный» гормон или «ТТГ». А ТТГ не вырабатывается, если из другого отдела мозга, гипоталамуса, не высвободится другой гормон «ТТГ — рилизинг фактор». Да и сами ткани, на которые действует ТЗ, должны быть способны отреагировать на него, что также контролируется специальными генами. Здесь имеет смысл остановиться и перейти к описанию функционального значения Т4 и ТЗ для организма.
Молекулярные механизмы действия ТЗТ4 до конца еще не изучены, поэтому лучше всего, пользуясь известными данными, представить себе это действие на каком-нибудь примере совершенно из другой области. Представим себе такую историю.
«В кузнице работал кузнец. Да только очень медленно, потому что некому было поддуть воздуха мехами, и очень однообразно, потому что знал, как выковать только подковы. Пришел как-то раз к нему мужик, да попросился помощником. И сразу дела пошли на лад — работать стали быстро, потому что стало кому мехами работать, да радостно, потому что мужик тот знал, как куются многие вещи».
В этой, вполне правдивой истории мужик, пришедший в помощники в корне изменил дело. Так же и гормон ТЗ, попадая в клетку, заставляет ее быстрее дышать, учит работать так, как она без него не умеет.
Языком физиологии, ТЗ повышает обменные процессы в клетках, ускоряет их рост, созревание, увеличивает работоспособность и скорость работы. Это выражается в высокой активности, энергичности, эмоциональности, сообразительности человека, хорошем иммунитете, высокой чувствительности, зрения, слуха и других органов чувств и т.д. Исходя из этого, нетрудно вообразить, как может выглядеть человек с гипотиреозом…
Основные признаки гипотиреоза в раннем возрасте
Очень трудно установить грань между здоровьем и болезнью. Известно, что при действии любого повреждающего фактора функции организма не нарушаются до тех пор, пока действуют существующие защитные механизмы. Когда организм уже не в состоянии себя защитить, появляются симптомы заболевания. При этом количество и выраженность симптомов зависит от интенсивности и продолжительности воздействия фактора, вызвавшего заболевание. Исходя из сказанного, следует учесть, что перечисленные ниже признаки гипотиреоза относятся к тяжелому случаю этой болезни, и в легких случаях не все из них могут наблюдаться.
Признаки гипотиреоза: укороченные конечности, шея, отечность шеи, век, тыла кистей, большой высунутый язык, сухая кожа, ломкие сухие волосы, выпяченный живот, короткие пальцы, недоразвитие наружных половых органов, уплотнение кожи на лице, туловище, бледная кожа (иногда — желтушная), запоры, пупочная грыжа, бедность мимики, вялость мышц, апатичность, сонливость, запоздалое прорезывание зубов, снижение аппетита, сниженная потливость, тенденция к снижению температуры тела, замедленность и неловкость движений, замедленность мышления, замедление психического развития, замедление двигательного развития, замедление роста конечностей, снижение частоты сердечных сокращений, шумное дыхание, низкий голос, склонность к инфекционным заболеваниям, снижение чувствительности кожи, слизистых, органов слуха, зрения, задержка роста.
Гипотиреоз и синдром Дауна
«Нет дыма без огня». Как показали современные исследования, от 20 до 30% детей с синдромом Дауна имеют гипотиреоз. У одних недостаточность функции щитовидной железы выявляется с рождения, у других — появляется позже. Если такого ребенка не лечить, шансы достичь относительно высокого уровня развития психики уменьшаются с каждым днем. При тяжелом врожденном гипотиреозе лечение, начатое после 6~10 месяцев, не способно вернуть утраченные возможности.
Быть начеку
Согласно перечню медицинских мероприятий при синдроме Дауна, рекомендованному Национальным Обществом Синдром Дауна США и Конгрессом Даун Синдром США, ребенка с синдромом Дауна необходимо обследовать на гипотиреоз на первом году жизни 2 раза: при рождении и в первые 6 месяцев, далее 1 раз в год до 18 лет.
Равнение на Сережу
«Лучше один раз увидеть, чем сто раз услышать». Когда в ноябре 1996 года специалисты из службы домашнего визитирования в первый раз увидели Сережу Жбанова, сомнений не было — у ребенка не только синдром Дауна. Бледный, вялый, мало эмоциональный, с резкой мышечной слабостью ребенок в свои 1 год 4 месяца мало что умел. Был заподозрен гипотиреоз. Мама Сережи, Надежда Николаевна, быстро и четко выполнила все рекомендации. В результате был выявлен гипотиреоз, снижние иммунитета, анемия. Было начато активное лечение. В январе мальчик перенес ОРВИ, стоматит, но болел он значительно легче, чем год назад. Уже в феврале ребенка было не узнать — порозовел, стал активным, подвижным, быстро ходит с поддержкой, значительно продвинулся в психическом развитии: стал очень внимательным ко всему, что делают другие, и активно подражает, стал понимать слова, пить самостоятельно из чашки, рисовать каракули, одновременно интересоваться несколькими предметами, запоминать местонахождение предметов, произносить слоги и многое другое. В поликлинике врачи ребенка не узнали, Теперь они говорят, что Сережа стал совсем другим. С февраля Сережа ходит в игровую группу, где успешно справляется со многими заданиями.
Детям, проживающим в Москве, лучше всего пройти обследование на гипотиреоз: определить содержание ТЗ, Т4, ТТГ в крови, получить консультацию эндокринолога в Московском эндокринологическом диспансере.
Источник