Гипокальциемический синдром у детей неотложная помощь
Неонатальную гипокальциемию диагностируют при уровне кальция в сыворотке крови менее 2,0 ммоль/л (8,0 мг %) у доношенных и 1,75 ммоль/л (7,0 мг %) у недоношенных новорожденных. Гипокальциемию в течение первых двух дней жизни можно выявить примерно у 30 % недоношенных или детей, родившихся в асфиксии и у 50 % детей — от матерей с инсулинзависимым сахарным диабетом.
Классификация и этиология. Хилмэн и Хаддад (1982) предлагают различать три варианта неонатальных гипокальциемий: 1) раннюю — развивающуюся в первые 72 часа жизни (24 и 48), встречается у трех групп детей: недоношенных, родившихся в асфиксии или от матерей с сахарным диабетом. Другими факторами риска могут быть: ЗВУР, быстрые внутривенные вливания натрия гидрокарбоната, заменные переливания крови, фототерапия у недоношенных детей.2) среднюю — на 5—10-й день жизни, у доношенных новорожденных, родившихся от матерей с остеомаляцией и дефицитом витамина D во время беременности, а также вскармливаемых неадаптированными смесями из коровьего молока с высоким содержанием в них фосфора, детей с гипомагниемией. Иатрогенными факторами при средней неонатальной гипокальциемии могут быть те же и, кроме того, нерациональная инфузионная терапия или парентеральное питание с дефицитом кальция, избыточное лечение фуросемидом, внутривенные вливания интралипида.3) позднюю — начинающуюся на третьей неделе жизни и позднее у экстремально или глубоконедоношенных детей, т. е. родившихся соответственно с массой менее 1000 г или менее 1500 г.
Патогенез: 1) чрезмерному пику секреции кальцитонина в первые сутки жизни (усиленная «кальцитониновая волна»), 2) задержке секреции паратиреоидного гормона, 3) недостаточной чувствительности тканей к паратгормону у недоношенных. Прекращения регулярного поступления кальция через плаценту, и сниженных возможностях для получения и утилизации кальция — при повышенных потребностях в нем. Считается, что пищевые потребности в кальции у взрослых равны 8 мг/кг/сутки, у детей дошкольного и школьного возраста — 25 мг/кг/сутки, у грудных детей — 50—55 мг/кг/сутки, доношенных новорожденных — 70—75 мг/кг/сутки, а у недоношенных с массой тела менее 1000 г—180—225 мг/кг/сутки. В то же время, у недоношенных при рождении недостаточны и депо кальция, ибо если прирост кальция у плода за сутки в 26 недель составляет 100— 120 мг/кг, то в 36 недель— 120—150 мг/кг.
В механизме развития средней гипокальциемии основное значение придают недостаточной функциональной активности околощитовидных желез со сниженным синтезом паратгормона, что может быть обусловлено избытком фосфатов в смеси для искусственного вскармливания, гиперпаратиреоидизмом матери во время беременности, гипомагниемией ребенка. Кроме того, установлена связь между частотой развития средней неонатальной гипокальциемии и дефицитом витамина D на последних сроках беременности у матери. Поздняя неонатальная гипокальциемия отражает дефицит минерализации и остеопению, развитие рахита у недоношенного ребенка из-за дефицита не только витамина D, но и фосфатов и кальция в питании. Женское молоко, содержащее в 1 литре всего 25 ИЕ витамина D, 300—350 мг кальция и 120—150 мг фосфора, явно недостаточный поставщик всех трех указанных компонентов для детей с очень низкой массой тела при рождении, у которых потребности в них гораздо большие чем у доношенных
Клиника. Прямого соответствия между уровнями кальция в сыворотке крови и клинической симптоматикой нет. Более того, ранняя неонатальная гипокальциемия протекает чаще малосимптомно или бессимптомно, напоминает кишечную непроходимость, иногда могут быть судороги. Наиболее типичными симптомами гипокальциемии являются признаки гипервозбудимости — гиперестезия, тремор (особенно часто подбородка), мышечные подергивания (часто пальцев), клонус стоп, пронзительный, раздраженный, неэмоциональный, высокочастотный крик, тахикардия с периодами цианоза. Возможны ларингоспазм, инспираторный стридор, частые неглубокие вдохи с втяжением межреберных промежутков, тахипноэ, чредующееся с приступами апноэ, мышечная гипотония. Повышенные сухожильные рефлексы. Рвота, растяжение живота, желудочно-кишечное кровотечение. Могут быть отеки на тыле стоп и кистей. Тонические судороги. Нередко положительны симптомы Хвостека, хоботковый, но другие признаки гипокальциемии (феномены Люста, Труссо, «рука акушера» и др.) обнаруживаются редко. Вся упомянутая симптоматика (повышенные рефлексы и мышечный тонус, нервное возбуждение, клонусы и повышенная активность) типична как раз для средней неонатальной гипокальциемии. При упорной, неподдающейся или плохо поддающейся обычному «кальциевому» лечению, неонатальной гипокальциемии необходимо исключать врожденный гипопаратиреоз, наследственные нарушения обмена витамина D. Диагностировать гипокальциемию может помочь ЭКГ-исследование: удлинение интервала Q — Т более 0,3 сек. При поздней неонатальной гипокальциемии необходимо рентгенологическое обследование костей и выявление признаков остеопении, рахита. Часто у этих детей есть и признаки перенесенной БЛД.
Лечение. Если выявлено лишь умеренное снижение кальциемии и клинических проявлений ее нет, то предпочитают назначать препараты кальция (обычно кальция глюконат) внутрь. Это обусловлено тем, что внутривенное введение препаратов кальция, особенно в количестве большем, чем 18—20 мг/кг, достоверно повышает частоту: сосудистых спазмов и некротизирующего энтероколита, печеночных некрозов (особенно при введении в сосуды пуповины, наиболее опасно введение в пупочную артерию), некрозов кожи или стенки сосудов (как правило, при дефектах венепункции и повреждении иглой сосудистой стенки), гетерогенных кальцификатов. При симптоматической гипокальциемии вводят кальция глюконат в/в в виде 10 % раствора в дозе 1—2 мл/кг массы тела (т. е. 9— 18 мг/кг кальция), медленно, не допуская развития брадикардии или сердечных аритмий, вследствие образования большого количества ацетилхолина в окончаниях блуждающего нерва. Далее препараты кальция в дозе по кальцию 75 мг/кг (1,5 чайные ложки 10 % раствора глюконата кальция) в сутки дают внутрь. 10 % раствор лактата кальция содержит в 1 мл 16 мг кальция, а 1 мл 10 % раствора кальция хлорида — 36 мг кальция, 10 % раствора кальция глюконата — 9 мг. При сохраняющейся гипокальциемии внутривенно препараты кальция вводят каждые 6— 8 часов. Препараты витамина D для лечения ранней и средней неонатальной гипокальциемии используют очень редко. Обычная доза 400 ME витамина D2 или 25-гидроксилхолекальцифе-рола. Эту же дозу рекомендуют добавлять в молоко с 2—3 недель глубоконедоношенным детям для профилактики рахита. При упорной симптоматической неонатальной гипокальциемии необходимо решить вопрос о том, есть ли у ребенка гипомагниемия. Можно прибегнуть к диагнозу ex juvantibus — оценке клинической картины после внутримышечного введения 0,4 мл/кг массы тела 25 % раствора сернокислой магнезии. Магний повышает секрецию паратгормона и реакцию тканей на него. Прогноз. Неонатальная транзиторная гипокальциемия не имеет отдаленных последствий.
Источник
Общее содержание кальция в организме человека составляет 15—20 г/кг, причем 99 % его количества находится в костях в виде минерального апатита. Средняя суточная потребность в кальции составляет 900 мг. Примерно одна треть этого количества всасывается (преимущественно в тонком кишечнике) при активной (зависящей от витамина D) и пассивной (зависящей от концентрации) абсорбции. Потеря кальция в желудочно-кишечном тракте (150—200 мг в день) и с мочой (150 мг в день) довольно точно уравновешивается его абсорбцией в желудочно-кишечном тракте.
Поддержание нормального уровня ионизированного кальция в плазме крови является прежде всего функцией паратиреоидного гормона (ПТГ) и витамина D. И хотя кальцитонин снижает содержание кальция в плазме, его специфическая роль в этом плане пока остается не совсем ясной. ПТГ увеличивает абсорбцию кальция в костях и в почечных канальцах; он также стимулирует абсорбцию кальция в кишечнике путем усиления превращения 25(OH)D в 1,25-(OH)2D.
Витамин D может образовываться неферментативно при ультрафиолетовом облучении кожи или же абсорбируется непосредственно из желудочно-кишечного тракта. Поскольку этот витамин является жирорастворимым, для его абсорбции необходимы желчные соли и формирование мицелия. В печени витамин D гидроксилируется в 25-гидроксихолестерол или 25(OH)D, а в почках он подвергается дальнейшему гидроксилированию либо в 1,25-(OH)2D, либо в 24,25-(OH)2D. Синтез 1,25-(OH)2D, который в метаболическом отношении является очень активным агентом, возрастает при гипокальциемии и гипофосфатемии. При гиперкальциемии происходит обратное, так что образуется больше 24,25-(OH)2D, обладающей гораздо меньшей активностью.
Общее содержание кальция в плазме составляет в среднем 8,5—10,5 мг/дл. В плазме кальций присутствует в трех формах: связанный с белком кальций (в норме 4,0—4,5 мг/дл); связанный с другими соединениями (не связанный с белком и не ионизированный) кальций (в норме 0,5—1,0 мг/дл); ионизированный кальций (в норме 4,2—4,8 мг/дл). Все чаще уровень кальция в крови выражается в мЭкв, что составляет половину величины, выраженной в мг/дл. Таким образом, 10 мг/дл общего кальция — это то же, что и 5,0 мЭкв/л или 2,5 мОсм/л. Фракция ионизированного кальция, которая в норме составляет 2,1—2,4 мЭкв/л или 1,05—1,2 ммоль/л, практически ответственна за все физиологические эффекты кальция, из которых нейромышечные изменения представляются наиболее очевидными.
Этиология
К наиболее частым причинам гипокальциемии могут быть отнесены шок, сепсис, неадекватная абсорбция витамина D и панкреатит (табл. 1).
Таблица 1. Причины гипокальциемии
Шок или сепсис
Нарушение продукции 1,25-дигидроксивитамина D
- Мальабсорбция
- Выраженная печеночная недостаточность
- Почечная недостаточность
- Антиконвульсивная терапия
Панкреатит
Гипомагнезиемия
Алкалоз
Снижение сывороточного уровня альбумина
Гипопаратиреоз
- Идиопатический гипопаратиреоз
- Послеоперационный гипопаратиреоз
- Псевдогипопаратиреоз
Остеобластические метастазы
Синдром жировой эмболии
Любой процесс, нарушающий клеточный метаболизм (как при шоке или сепсисе), может снизить уровень ионизированного кальция. Это обусловлено перемещением кальция через клеточную мембрану в цитоплазму плохо функционирующих клеток. После травмы сывороточная концентрация кальция может быть низкой (особенно при жировой эмболии) не только вследствие повреждения клеток, но и в результате торможения жирными кислотами в плазме мембранной кальциевой помпы.
Острый панкреатит служит важной причиной гипокальциемии. Панкреатическая липаза расщепляет жиры на жирные кислоты и глицерин. Жирные кислоты, соединяясь с кальцием, образуют кальциевые мыла, что приводит к снижению уровня кальция в крови. Кроме того, белок уходит в воспалительный экссудат, в результате чего возникает гипопротеинемия, способная вызвать стремительное падение уровня общего кальция. Панкреатит сам по себе может снизить секрецию паратгормона и соответствующую реакцию тканей на это. Если уровень общего кальция падает ниже 7 мг/дл, прогноз становится сомнительным.
Гипокальциемия иногда бывает связана с гипопаратиреозом, который чаще всего обусловлен хирургическим удалением или повреждением паращитовидных желез. Многие лекарственные препараты могут вызвать гипокальциемию (табл. 2).
Таблица 2. Препараты, способные вызвать гипокальциемию
- Циметидин
- Фосфаты (например, частые очистительные клизмы, употребление слабительных)
- Дилантин, фенобарбитал
- Гентамицин, тобрамицин
- Цитрат (в крови)
- Цисплатин
- Митрамицин
- Гепарин
- Кальцитонин
- Теофиллин
- Петлевые диуретики
- Протамин
- Глюкокортикоиды
- Глюкагон
- Сульфат магния
- Норадреналин
- Нитропруссид натрия
Вероятно, наиболее часто применяемым из этих препаратов является циметидин. Этот гистаминовый блокатор Н2-рецепторов может уменьшать синтез или секрецию паратгормона, снижая тем самым уровень кальция в сыворотке крови.
Физиологические эффекты
Хотя нормальный уровень ионизированного кальция в крови составляет 2,1—2,4 мЭкв/л (1,05—1,2 ммоль/л), существенные физиологические изменения возникают редко, пока его концентрация не упадет ниже 1,6—1,7 мЭкв/л. Гипокальциемия при более низком уровне ионизированного кальция может вызвать множество различных признаков и симптомов (табл. 3).
Таблица 3. Симптомы и признаки гипокальциемии
Общие
|
Неврологические
|
Дерматологические
|
Кардиоваскулярные
|
Мышечные
|
Костные
|
Прочие
|
Снижение уровня ионизированного кальция в крови повышает нейромышечную возбудимость, что может проявиться карпопедальным спазмом и мышечными судорогами. Кроме того, снижение уровня ионизированного кальция в крови ослабляет сокращения миокарда, преимущественно тормозя его релаксацию и уменьшая чувствительность сердца к дигиталису. Таким образом, у больных с рефрактерной сердечной недостаточностью следует исключить гипокальциемию.
При низкой концентрации ионизированного кальция в крови увеличивается секреция паратгормона, что приводит к мобилизации кальция из костей и уменьшает тубулярную абсорбцию фосфата и бикарбоната. Это в свою очередь может повысить абсорбцию хлорида, способствуя тенденции к гиперхлоремическому гипофосфатемическому почечному тубулярному ацидозу. Отношение хлориды — фосфаты выше 35 мЭкв/мг в плазме крови в некоторых случаях рассматривается как диагностический признак гиперпаратиреоза.
При ишемии, гипоксии и сепсисе нарушается функция клеточной мембраны, в результате чего кальций перемещается в цитоплазму. Увеличение цитоплазматического кальция приводит к дальнейшей активизации фосфолипазы, что повышает продукцию простагландинов и изменяет клеточные липиды. Кроме того, увеличение цитоплазматического кальция нарушает клеточный метаболизм. Попытка митохондрий удалить избыток кальция из цитоплазмы в митохондриальный матрикс значительно понижает образование аденозинтрифосфата.
Следовательно, назначая кальций при шоке или сепсисе, можно временно улучшить гемодинамические показатели, но если при этом не улучшается клеточный метаболизм, то дополнительный кальций проникает в клеточную цитоплазму в течение 30—45 мин, что еще больше ухудшает клеточный метаболизм.
Перемещение кальция в гладкую мускулатуру ишемизированных мозговых сосудов может вызвать их стойкий спазм, в результате чего нарушается церебральная реперфузия после шоковых состояний или остановки сердца; это может быть основной причиной неэффективности проводимой терапии. Именно поэтому в последнее время возрос интерес к использованию кальциевых блокаторов при церебральной реанимации.
Диагноз
Наиболее характерным начальным симптомом гипокальциемии после операции на щитовидной или паращитовидной железе является парестезия в области рта и на кончиках пальцев. Гипокальциемию следует заподозрить у больных с повышенной нервно-мышечной возбудимостью или у лиц с гиперактивностью глубоких сухожильных рефлексов. Ее следует заподозрить и у больных с эпилептиформными судорожными припадками, особенно в случае перенесенной операции на щитовидной железе (даже если она проводилась много лет назад). Положительные признаки Труссо или Хвостека обычно рассматриваются как хорошее клиническое подтверждение гипокальциемии.
Признак Хвостека состоит в том, что при постукивании врачом по лицевому нерву как раз перед ушной раковиной возникает судорожное подергивание в области угла рта с той же стороны. Признак Труссо, который служит обычно более надежным индикатором гипокальциемии, является положительным, если при измерении АД с помощью манжетки, наложенной на верхнюю часть руки, и удерживании в ней давления на середине между систолическим и диастолическим в течение 3 мин возникает карпальный
спазм (спазм мышц запястья).
Эти признаки могут обнаруживаться и при нормальном сывороточном уровне общего кальция у больного с выраженным алкалозом. Повышение рН крови на каждые 0,1 может понизить уровень ионизированного кальция на 0,05—0,08 ммоль/л. Следовательно, больной с выраженным алкалозом может иметь нормальный сывороточный уровень кальция при ионной гипокальциемии. Такие же признаки и симптомы могут быть вызваны гипомагнезиемией, стрихнином или токсином столбняка. В отдельных случаях гипокальциемия может быть диагностирована на ЭКГ по удлиненному интервалу QT. Конечно, снижение плазменного уровня ионизированного кальция имеет диагностическое значение, однако ионную гипокальциемию следует заподозрить и у больного со сниженным уровнем общего кальция при наличии нормальных белков плазмы.
Лечение
Для лечения гипокальциемии применяется множество различных солей кальция. При очень тяжелой и острой гипокальциемии внутривенно вводят 10 мл 10 % раствора СаСl2 в течение 10—20 мин с последующей длительной инфузией 1 г СаСl2 в течение периода от 6 до 12 ч. Кальций обычно не дают после резекции щитовидной или паращитовидной железы, если у больного отсутствует симптоматика или гипокальциемия не является слишком выраженной и не длится более 10—14 дней.
При массивных гемотрансфузиях после переливания каждых 4—6 ЕД крови внутривенно вводят 10 мл 10 % раствора хлористого кальция, если больной продолжает находиться в шоковом состоянии, несмотря на адекватную заместительную жидкостную терапию, а кровь переливается со скоростью, превышающей 1 ЕД за каждые 5 мин. Вливание кальция редко требуется во время гемотрансфузии при элективной хирургии.
Хотя применение кальция рекомендуется при реанимации больных с асистолией или электромеханической диссоциацией, в последнее время было показано, что его использование при догоспитальной остановке сердца значительно снижает шансы успешной реанимации. С другой стороны, больные с брадисистолической остановкой сердца и хронической почечной недостаточностью предрасположены к гиперкалиемии и гипокальциемии, поэтому введение кальция может оказать благоприятное действие.
Опубликовал Константин Моканов
Источник