Гипертонический синдром при хроническом гломерулонефрите
Хронический гломерулонефрит – это прогрессирующее диффузное иммуновоспалительное поражение клубочкового аппарата почек с исходом в склероз и почечную недостаточность. Может протекать малосимптомно, включать повышение артериального давления, отеки, нарушения общего состояния. В диагностике применяют клиническое и биохимическое исследование мочи, УЗИ почек, морфологическое исследование почечной ткани (биопсию), экскреторную урографию, ренографию. Лечение включает регуляцию питания, кортикостероидную, иммуносупрессивную, антикоагулянтную, диуретическую, гипотензивную терапию.
Общие сведения
Под хроническим гломерулонефритом в урологии и нефрологии понимают различные по этиологии и патоморфологии первичные гломерулопатии, сопровождающиеся воспалительными и деструктивными изменениями и приводящие к нефросклерозу и хронической почечной недостаточности. Среди всей терапевтической патологии заболевание составляет около 1–2 %, что позволяет говорить о его относительно высокой распространенности. Патология может диагностироваться в любом возрасте, однако чаще первые признаки нефрита развиваются в 20-40 лет. Признаками хронического процесса служат длительное (более года) прогрессирующее течение гломерулонефрита и двустороннее диффузное поражение почек.
Хронический гломерулонефрит
Причины
Инфекционные факторы
Хронизация и прогрессирование заболевания может являться следствием неизлеченного острого гломерулонефрита. Вместе с тем часто встречаются случаи развития первично-хронического гломерулонефрита без предшествующего эпизода острой атаки. Причину болезни удается выяснить не всегда. Ведущее значение придается:
- нефритогенным штаммам стрептококка;
- наличию в организме очагов хронической инфекции (фарингита, тонзиллита, гайморита, холецистита, кариеса, пародонтита, аднексита и пр.);
- персистирующим вирусам (гриппа, гепатита В, герпеса, ветряной оспы, инфекционного мононуклеоза, краснухи, цитомегаловирусной инфекции).
Неинфекционные факторы
У части пациентов хронический гломерулонефрит обусловлен наследственной предрасположенностью (дефектами в системе клеточного иммунитета или комплемента) или врожденными почечными дисплазиями. Также к неинфекционным факторам относят:
- аллергические реакции на вакцинацию;
- алкогольную и лекарственную интоксикацию;
- иммуновоспалительные заболевания – геморрагический васкулит, ревматизм, системная красная волчанка, септический эндокардит и т. д.
Возникновению патологии способствуют охлаждение и ослабление общей сопротивляемости организма.
Патогенез
В патогенезе хронического гломерулонефрита ведущая роль принадлежит иммунным нарушениям. Экзогенные и эндогенные факторы вызывают образование специфических ЦИК, состоящих из антигенов, антител, комплемента и его фракций (С3, С4), которые осаждаются на базальной мембране клубочков и вызывают ее повреждение. При хроническом гломерулонефрите поражение клубочков носит интракапиллярный характер, нарушающий процессы микроциркуляции с последующим развитием реактивного воспаления и дистрофических изменений.
Заболевание сопровождается прогрессирующим уменьшением веса и размеров почек, уплотнением почечной ткани. Микроскопически определяется мелкозернистая поверхность почек, кровоизлияния в канальцы и клубочки, потеря четкости мозгового и коркового слоя.
Классификация
В этиопатогенетическом отношении выделяют инфекционно-иммунные и неинфекционно-иммунные варианты хронического гломерулонефрита. По патоморфологической картине обнаруживаемых изменений различают минимальный, пролиферативный, мембранозный, пролиферативно-мембранозный, мезангиально-пролиферативный, склерозирующий типы болезни и фокальный гломерулосклероз. В течении патологии выделяют фазу ремиссии и обострения. По скорости развития заболевание может быть ускоренно прогрессирующим (в течение 2-5 лет) и медленно прогрессирующим (более 10 лет).
В соответствии с ведущим синдромом различают несколько форм хронического гломерулонефрита. Каждая из форм протекает с периодами компенсации и декомпенсации азотовыделительной функции почек:
- латентную (с мочевым синдромом);
- гипертензионную (с гипертоническим синдромом);
- гематурическую (с преобладанием макрогематурии);
- нефротическую (с нефротическим синдромом);
- смешанную (с нефротически-гипертоническим синдромом).
Симптомы хронического гломерулонефрита
Симптоматика обусловлена клинической формой заболевания. Латентная форма встречается у 45% пациентов, протекает с изолированным мочевым синдромом, без отеков и артериальной гипертензии. Характеризуется умеренной гематурией, протеинурией, лейоцитурией. Течение медленно прогрессирующее (до 10-20 лет), развитие уремии наступает поздно. При гематурическом варианте (5%) отмечается стойкая гематурия, эпизоды макрогематурии, анемия. Течение данной формы относительно благоприятное, уремия возникает редко.
Гипертензионная форма хронического гломерулонефрита развивается в 20% наблюдений и протекает с артериальной гипертонией при слабо выраженном мочевом синдроме. АД повышается до 180-200/100-120 мм рт. ст., нередко подвергается значительным суточным колебаниям. Наблюдаются изменения глазного дна (нейроретинит), гипертрофия левого желудочка, сердечная астма, как проявление левожелудочковой сердечной недостаточности. Течение данной формы длительное и неуклонно прогрессирующее с исходом в почечную недостаточность.
Нефротический вариант, встречающийся в 25% случаев, протекает с массивной протеинурией (свыше 3 г/сут.), стойкими диффузными отеками, гипо- и диспротеинемией, гиперлипидемией, водянкой серозных полостей (асцитом, гидроперикардом, плевритом) и связанных с ними одышкой, тахикардией, жаждой. Нефротический и гипертензивный синдромы составляют суть наиболее тяжелой, смешанной формы хронического гломерулонефрита (7% наблюдений), которая протекает с гематурией, выраженной протеинурией, отеками, артериальной гипертензией. Неблагоприятный исход определяется быстрым развитием почечной недостаточности.
Диагностика
Ведущими критериями диагностики служат клинико-лабораторные данные. При сборе анамнеза учитывается факт наличия хронических инфекций, перенесенного острого гломерулонефрита, системных заболеваний.
- Анализы мочи. Типичными изменениями общего анализа мочи служит появление эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров, белка, изменение удельного веса мочи. Для оценки функции почек проводятся пробы Зимницкого и Реберга.
- Анализы крови. В крови обнаруживается гипопротеинемия и диспротеинемия, гиперхолестеринемия, увеличивается титр антител к стрептококку (АСЛ-О, антигиалуронидаза, антистрептокиназа), снижается содержание компонентов комплемента (СЗ и С4), повышается уровень IgM, IgG, IgА.
- УЗИ почек. При прогрессирующем течении хронического гломерулонефрита обнаруживает уменьшение размеров органов за счет склерозирования почечной ткани.
- Лучевые методы. Экскреторная урография, пиелография, нефросцинтиграфия помогают оценить состояние паренхимы, степень нарушения функции почек.
- Дополнительные методы. Для выявления изменений со стороны других систем проводится ЭКГ и ЭхоКГ, УЗИ плевральных полостей, осмотр глазного дна.
- Биопсия почки. Для установления гистологической формы хронического гломерулонефрита и его активности, а также исключения патологии со сходными проявлениями проводится биопсия почки с морфологическим исследованием полученного образца почечной ткани.
В зависимости от клинического варианта болезни требуется проведение дифференциальной диагностики с хроническим пиелонефритом, нефротическим синдромом, поликистозом почек, почечнокаменной болезнью, туберкулезом почек, амилоидозом почек, артериальной гипертензией.
Лечение хронического гломерулонефрита
Особенности терапии диктуются клинической формой заболевания, скоростью прогрессирования нарушений и наличием осложнений. Рекомендуется соблюдение щадящего режима с исключением переутомлений, переохлаждений, профессиональных вредностей. В периоды ремиссии требуется лечение хронических инфекций, поддерживающих течение процесса. Диета, назначаемая при хроническом гломерулонефрите, требует ограничения поваренной соли, алкоголя, специй, учета выпитой жидкости, увеличения суточной нормы белка.
Медикаментозное лечение складывается из иммуносупрессивной терапии глюкокортикостероидами, цитостатиками, НПВС; назначения антикоагулянтов (гепарина, фениндиона) и антиагрегантов ( дипиридамола). Симптоматическая терапия может включать прием диуретиков при отеках, гипотензивных средств при гипертензии. Кроме полных стационарных курсов терапии в периоды обострения показана поддерживающая амбулаторная терапия во время ремиссии, лечение на климатических курортах.
Прогноз и профилактика
Эффективное лечение хронического гломерулонефрита позволяет устранить ведущие симптомы (гипертонию, отеки), отсрочить развитие почечной недостаточности и продлить жизнь пациенту. Все больные находятся на диспансерном учете у врача-нефролога. Наиболее благоприятный прогноз имеет латентная форма; более серьезный – гипертензивная и гематурическая; неблагоприятный — нефротическая и смешанная формы. К осложнениям, ухудшающим прогноз, относятся плевропнемнония, пиелонефрит, тромбоэмболии, почечная эклампсия.
Поскольку развитие или прогрессирование необратимых изменений в почках чаще всего инициируется стрептококковыми и вирусными инфекциями, влажным переохлаждением, первостепенное значение приобретает их профилактика. При сопутствующей хроническому гломерулонефриту патологии необходимо наблюдение смежных специалистов – отоларинголога, стоматолога, гастроэнтеролога, кардиолога, гинеколога, ревматолога и др.
Источник
Хронический гломерулонефрит (ХГН) – это воспаление почек с поражением клубочкового аппарата и дальнейшим развитием склероза органа и почечной недостаточности. Клиническая картина зависит от формы болезни. Хроническим считается гломерулонефрит, который не был вылечен в течение года.
Причины
Данная форма болезни может возникнуть на фоне острого гломерулонефрита или как самостоятельное заболевание. Хронический диффузный гломерулонефрит является иммуновоспалительным патологическим процессом, но его этиология происхождения до конца неизвестна.
В 15% случаев ХГН развивается на фоне острого воспалительного процесса.
Важную роль в появлении заболевания играют инфекционные возбудители, а именно стрептококки, вирус гепатита В, Коксаки, гриппа, парагриппа, цитомегаловируса. Предрасполагающие факторы хронизации болезни:
- врожденные аномалии развития, например, дисплазия почек;
- генетические особенности иммунной системы, например, дефект в системе клеточного иммунитета;
- паразитарные, бактериальные и вирусные заболевания;
- хронические инфекционные болезни, например, тонзиллит, гайморит или фарингит;
- чрезмерные физические нагрузки;
- переохлаждение;
- бесконтрольный прием лекарственных средств, в частности, препаратов золота и пинециллинов;
- алкогольная интоксикация, отравление химическими соединениями;
- аллергия на вакцину;
- злокачественные новообразования;
- гиперфильтрация;
- протеинурия, трансферринурия;
- клубочковая и артериальная гипертензия;
- тяжелые системные заболевания, например, системная красная волчанка, геморрагический васкулит, ревматоидный артрит, узелковый периартериит, ревматизм, септический эндокардит.
В группе риска ХГН находятся мужчины в возрасте до 40 лет.
Типы
Классификация:
- латентный гломерулонефрит;
- гематурический гломерулонефрит;
- гипертонический гломерулонефрит;
- нефротический
- смешанная форма.
Для каждой разновидности характерны свои признаки и последствия.
Латентный
Для латентной формы гломерулонефрита присуща слабовыраженная симптоматика. Болезнь встречается часто, более чем у 40% пациентов. Для хронического гломерулонефрита с изолированным мочевым синдромом присущи только мочевые признаки. Общее ухудшение самочувствия возникает редко.
Латентный гломерулонефрит может проявляться такими симптомами:
- отечность;
- повышение артериального давления.
По результатам обследования в моче обнаруживается повышенный уровень белка, лейкоцитов и эритроцитов.
Нефротический
Нефротическая форма хронического гломерулонефрита также встречается часто, у 25% пациентов. Симптомы:
- повышение артериального давления;
- отечность;
- снижение выделяемой суточной мочи.
По результатам анализа мочи видно повышение белка, по анализу крови обнаруживается повышение уровня холестерина.
При данной форме с мочой выводится из организма до 20 г белка в сутки.
Гипертонический
Встречается у 20% пациентов, преобладает гипертензивный синдром. Симптомы:
- постоянное высокое артериальное давление;
- частые ночные позывы к мочеиспусканию;
- повышение суточного количества мочи.
В анализе урины повышен белок и эритроциты.
Смешанный
Хронический диффузный гломерулонефрит проявляется симптомами гипертонической и нефротической формы.
Гематурический
Гематурическая форма гломерулонефрита встречается очень редко, менее чем у 5% пациентов. Основным признаком является кровь в моче, урина приобретает красный или розовый оттенок. По результатам анализов выявляется повышенное количество эритроцитов.
Классификация по морфологическим признакам
Формы хронического гломерулонефрита согласно морфологическим признакам:
- Мембранозный (мембранозная нефропатия). Приводит к утолщению капиллярных стенок. Наиболее частой причиной заболевания становится вирус гепатита В, злокачественные опухоли и лекарственные препараты. К данной форме больше предрасположен мужчины. Прогноз благоприятнее у женщин. Менее чем у половины пациентов развивается почечная недостаточность.
- Мезангиально-пролиферативный. Встречается чаще всего. Проявляется расширением мезангии, а также отложением в ней и под эндотелием иммунных клеток. Последствия данной формы – гематурия и протеинурия, редко возникает гипертония и нефротический синдром.
- Фокально-сегментарный гломерулосклероз. Чаще является следствием ВИЧ инфекции, проявляется скоплением склерозных образований в капиллярных петлях. Прогноз самый неблагоприятный из всех морфологических форм ХГН. Болезнь сопровождается нефротическим синдромом, протенурией, эритроцитурией или артериальной гипертензией.
- Мезангиокапиллярный. Прогноз крайне неблагоприятный, заболевание практически не поддается терапии. При данной форме происходит пролиферация клеток мезангии с проникновением их в почечные клубочки. Существует взаимосвязь между данной формой и гепатитом С. Последствия – гипертония, нефротический синдром, хроническая почечная недостаточность.
- Фибропластический (склерозирующий). Включает в себя проявления предыдущих форм, но дополняется склеротическим поражением гломерункул.
Все формы требуют немедленного обследования и лечения.
Симптомы
Для ХГН характерны периоды обострения и ремиссии. Болезнь развивается очень медленно. Клинические проявления зависят от течения заболевания. Существует 2 формы:
- типичный – острое начало, симптоматика выражена;
- латентный (скрытый) – клиническая картина стерта, признаки слабо заметны.
Симптомы также зависят от стадии и типа заболевания (например, при гематурической форме хронического гломерулонефрита преобладает гематурический синдром, а при гипертонической форме – симптоматика гипертензии).
Общими признаками является уменьшение суточной мочи, белок и кровь в урине, отечность, высокое артериальное давление, слабость, сонливость, повышение температуры тела.
Симптоматика, согласно стадии хронического гломерулонефрита:
- Начальная стадия (компенсации). Функция почек не нарушена, поэтому симптомы выражены слабо. Может незначительно повышаться артериальное давление, а также появляться отеки. Если на данном этапе пройти обследование, то обнаруживается снижение концентрации мочи, изменяется плотность, повышается белок.
- Стадия декомпенсации. Нарушается работа почек и развивается хроническая почечная недостаточность. По результатам анализа мочи видно повышение белка и эритроцитов, снижение плотности урины и появление цилиндров. На основании данных изменений ставится диагноз «хронический гломерулонефрит». Жалобы пациента следующие – тошнота, рвота, головная боль, сухость кожи, значительное повышение артериального давления, полиурия, жажда, слабость, боль в области поясницы.
- Уремия. Самая тяжелая стадия. Характерны симптомы почечной недостаточности, а именно слабость, головная боль, галлюцинации, кома.
Какой врач лечит хронический гломерулонефрит?
Терапию при хроническом гломерулонефрите назначает нефролог.
Диагностика
Диагноз ставится на основании осмотра пациента, определения жалоб, а также лабораторных и инструментальных методик диагностики. Хронический гломерулонефрит по симптоматике схож с другими заболеваниями. Например, латентная и гипертензивная форма по признакам схожи с пиелонефритом. Гематурическую форму хронического гломерулонефрита необходимо дифференцировать с онкологическими болезнями мочеполовой системы.
Лабораторное обследование включает общий анализ крови и мочи, иммунологическое и биохимическое исследование крови, пробы урины по Зимницкому
Инструментальная диагностика хронического гломерулонефрита предполагает УЗИ почек или биопсию. Дополнительно может проводиться урография, пиелография, нефросцинтиграфия, ЭКГ, ЭхоКГ, а также осмотр глазного дна.
Лечение
Чем раньше диагностировать болезнь, тем проще терапия. Лечение хронического гломерулонефрита зависит от формы заболевания и наличия осложнений.
Основные рекомендации во время терапии:
- постельный режим;
- отсутствие физических нагрузок, стрессов и переохлаждения;
- диетическое питание стол №7 (исключение соли, алкоголя, острой пищи, а также увеличение потребления растительной белковой пищи);
- лечение хронических инфекций (удаление кариозных зубов, гайморита, тонзиллита).
Одновременно с изменением образа жизни и питания проводится медикаментозное лечение.
Лечение хронического гломерулонефрита направлено на устранение симптоматики, предупреждение развития почечной недостаточности и продление жизни пациенту.
Пациенту назначаются такие лекарства:
- Антикоагулянты и антиагреганты. Применяются для профилактики тромбов. Подойдет Дипиридамол, Гепарин, Тиклопидин.
- НПВС. Необходимы для подавления иммунного поражения почек. Эффективны Ибупрофен и Индометацин.
- Иммуносупрессоры. Применяются для подавления иммунной реакции. Подходят цитостатики (Циклофосфамид, Циклоспорин или Хлорамбуцил) и глюкокортикостероиды (Преднизолон).
- Препараты для снижения артериального давления. Это Рамиприл, Каптоприл.
- Мочегонные средства. Применяется Фуросемид, Урегид, Альдактон.
Для лечения хронических инфекционных заболеваний проводится антибактериальная терапия. Выбор препарата осуществляется индивидуально для каждого случая.
Прогноз
Прогноз неутешительный, во многом зависит от терапии. При данном заболевании почки долгое время сохраняют свою работоспособность, но заболевание постепенно приводит к некрозу почечных клубочков (гломерункул), в результате чего развивается почечная недостаточность.
Хронический диффузный гломерулонефрит поражает обе почки. Без лечения болезнь может прогрессировать годами (продолжительность достигает 15 лет), но всегда прогноз одинаковый – сморщивание почек и смерть больного.
Другие осложнения хронического гломерулонефрита:
- гипертония и артериальная гипертензия;
- нарушение функционирования сердечно-сосудистой системы;
- острая почечная и сердечная недостаточность;
- поражение ЦНС;
- острая почечная гипертензивная энцефалопатия;
- вторично-сморщенная почка;
- увеличение печени;
- кровоизлияние в мозг;
- ухудшение зрения.
Наибольшая вероятность осложнений при дисплазии почек.
Профилактика
Профилактика хронического гломерулонефрита заключается в лечении острой формы. Пациенты с ХГН должны встать на учет к урологу.
Поскольку к необратимым последствиям в почках чаще приводят стрептококковые и вирусные инфекции, то важно вовремя лечить тонзиллиты, стоматиты и другие инфекционные заболевания. При хронических болезнях стоит наблюдаться у стоматолога, ЛОРа, кардиолога, ревматолога и других специалистов.
Для предупреждения обострения гломерулонефрита важно избегать переохлаждений, укреплять иммунитет и соблюдать все рекомендации лечащего врача. Вакцинация проводится по индивидуальному плану.
Несвоевременная диагностика ХГН может стоить жизни пациенту, поэтому за лечением нужно обращаться при малейших нарушениях.
Автор: Оксана Белокур, врач,
специально для Nefrologiya.pro
Полезное видео про хронический гломерулонефрит
Источник