Гипертермический синдром у детей задача



1. Клиническая смерть на фоне судорожного и гипертермического синдрома
2. Вне зависимости от возможной причины наступления клинической смерти в данной ситуации необходимо:

• Обеспечить проходимость дыхательных путей: провести механическое очищение ротоглотки, выдвинуть вперёд и вверх нижнюю челюсть у лежащего на спине пациента, экспираторная ИВЛ (5 вдохов)
• Непрямой массаж сердца 100-120 в минуту и экспираторная ИВЛ 15:2 в течение 2-х минут
• При отсутствии восстановления сердечной деятельности после (контроль пульса на плечевой артерии) нужно ввести в/в адреналин (10 мкг/кг, 0,1% р-р), разведённый 1:10 и продолжить СЛР. Контроль ЭКГ.
• При сохранении асистолии повторное и последующие введение адреналина через 3-5 минут на фоне продолжения мероприятий сердечно-легочной реанимации (целесообразно с использованием дыхательного мешка и лицевой маски, воздуховода или рассмотреть вопрос об эндотрахеальной интубации).
• При восстановлении сердечной деятельности на фоне СЛР, если обеспечивается дыхание через маску с помощью мешка АМБУ, подключается, по возможности, ингаляция кислорода FiО2=0,5. Проводится контроль ЭКГ и пульсоксиметрия.
• В случае развития миокардиальной дисфункции необходима инотропная поддержка (допамин 5-10 мкг/кг в минуту). Оценка риска и контроль возможных «устранимых» причин наступления клинической смерти в конкретном случае (гипоксия, гиповолемия, ацидоз, гипер, -гипокалиемия, пневмоторакс, тампонада сердца, гипотермия, отравление).
• При отсутствии восстановления дыхания и сердечной деятельности в течение более 30 минут или появлении ранних признаков биологической смерти принимается решение о прекращении СЛР. Время наступления биологической смерти фиксируется в медицинских документах.

Задача № 2. В канун Рождества отец остался один с младенцем. Ребенок никак не хотел засыпать и долго плакал.

1. Причиной данного происшествия явился синдром «shaken baby». «Shaken baby» – результат достаточно продолжительной намеренной резкой тряски ребенка в вертикальном положении (взрослый держит ребенка под мышки), из-за чего его незафиксированная голова совершает значительное число непроизвольных движений вперед-назад.
2. Немедленно начать проведение сердечно-лёгочной реанимации экспираторным методом: дыхание рот/рот в нос. Привлечь отца к проведению СЛР, показывая, как это делать. Соотношение компрессий и вдохов при проведении непрямого массажа сердца двумя реаниматорами 15:2. Поводить СЛР до приезда бригады Скорой помощи.

Задача № 3. Ребёнка 4 лет присыпало землей в карьере. После извлечения из завала ребенок пришел в сознание, беспокойный, вдох резко затруднен.

1. Диагноз: Механическая асфиксия (присыпание землёй). Инородное тело верхних дыхательных путей.

2. Терапия

• Механическая очистка ротоглотки. Возможно использование аспиратора. Попытка удаление инородного тела (прием Геймлиха): ребенка посадить на колени или уложить на бок, затем положить свою левую ладонь на область эпигастрия, а правым кулаком нанести несколько (5-7) резких толчков, направленных через диафрагму вверх, в грудную полость. Если инородное тела не было удалено при кашле, повторно осмотреть ротоглотку. В случае обнаружения инородного тела попытаться его удалить.
• При неэфффективности попытки удаления инородного тела — кислород 100% через маску, проведение эндотрахеальной интубации (трубка 4,5-5,5 мм) или ларингеальной трубки с санацией верхних отделов дыхательных путей.
• При невозможности ввести эндотрахеальную трубку- крикотиреоидо-коникотомия (фиксируя пальцами одной руки щитовидный хрящ сделать продольный разрез кожи, далее- поперечный разрез скальпелем через связку, с последующим введением трубки или, предпочтительнее, пунктировать крикотиреоидную связку с введением катетера №14 (или трахеостомия).
• Предусмотреть возможность проведения ИВЛ;
• Катетеризация вены;
• Преднизолон 30-60 мг(2-3 мг/кг) в/в;

3. Экстренная госпитализация в ЛОР-отделение с продолжением кислородотерапии (Fi O2= 1,0).

Задача № 4. Вызов реанимационной бригады службы скорой помощи на дорожно-траспортное происшествие. Мальчик 9 лет извлечён из салона автомобиля.

1. Диагноз: ДТП, политравма (закрытая черепно-мозговая травма, гематома в левой височной области, перелом костей носа, перелом 6,7,8 ребер слева, перелом правой бедренной кости, травма печени? травма почек). Закрытый левосторонний пневмоторакс. Носовое кровотечение. Внутрибрюшное кровотечение. Травматический шок  ст.

2. Неотложная помощь:

• Увлажненный кислород и закись азота (1:1) через маску. При необходимости интубация, ИВЛ
• При нарастании явлений ОДН и симптоматики воздушной тампонады сердца- плевральная пункция во 2 межреберье слева по передней подмышечной линии для ликвидации напряженного пневмоторакса.
• Доступ к вене. Кетамин в/в 1% раствор, струйно, 4-8 мг/кг
• 0,9% раствор хлорида натрия и 10% раствор глюкозы в/в от 20,0 мл/кг/час и более под контролем АД и с введением допамина 5-8 мкг/кг/мин.
• Преднизолон 60 мг в/в.
• Передняя тампонада носовых ходов.
• Футлярная блокада (0,5% раствор новокаина) перелома правой бедренной кости и иммобилизация конечности.
• Холод на живот.

3. Экстренная госпитализация в травматологическое отделение с продолжением при транспортировке противошоковых мероприятий.
Задача № 5. Вызов бригады скорой медицинской помощи к больной 14 лет по поводу повышения Т° тела и рвоты.

1. Диагноз — Сахарный диабет, гиперосмолярная гипергликемическая кома. Кома Ι. Судорожный синдром.

2. Терапия:

• Доступ к вене;
• Диазепам 8 мг (1,8 мл) в/в медленно (более 2 минут);
• Предусмотреть вероятность введения ларингеальной трубки или интубации трахеи;
• Отсасывания содержимого желудка через зонд;
• Инфузионная терапия от 20 мл/кг в час и выше под контролем АД — Натрия хлорид 0,9%- 400,0, кокарбоксилаза 100 мг;
• При задержке госпитализации и длительной транспортировке — инсулин 0,10,05 ЕД / кг/час (4 ЕД) микроструйно;
• При сохранении артериальной гипотензии – реополиглюкин, инфукол 400,0 мл;
• Гепарин 4000 ЕД в/в;
• Увлажненный кислород FiО2=0,5 через маску.

3. Госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии с обеспечением мониторинга параметров дыхания и гемодинамики (ЭКГ, пульсоксиметрия, ЧД, ЧСС, АД), оценка вероятности интубация трахеи

4. Клинические риски развития данной ситуации реализуются в виде гипертермии (вероятность развитие отёка головного мозга), вероятность усугубления нарушений дыхания (депрессии) и гемодинамики (нарастание артериальной гипотензии) высокая.

Клинические риски, связанные с нарушением регулирующей функции ЦНС, также уже реализуются (рвота с высокой вероятностью аспирации и развитие синдрома Мендельсона при усугублении тяжести комы). Необходим контроль в связи с высоким риском переполнения мочевого пузыря (и его разрыва) на фоне инфузионной (регидратационной) терапии при сохранении комы. Имеется вероятность развития нарушений ритма сердца в связи дегидратацией (необходим контроль уровня калия!).
Задача № 6. Больной 10 лет. Теряет сознание на уроке в школе. Школьная медсестра п/к ввела кофеин.

1.Диагноз — Сахарный диабет. Гипогликемическая кома Ι. Судорожный синдром.

2.Терапия:

• Доступ к вене;
• В/в 40% р-р глюкозы струйно от 15 до 30,0 мл (0,5-2 мл/кг);
• При отсутствии реакции — преднизолон в/в 90 мг (3-5 мг/кг), 10% раствор глюкозы – 300,0 мл (10,0 мл/кг в час); кокарбоксилаза 100 мг; витамин С — 100 мг;
• В случае сохранения нарушений сознания 0,1% р-р адреналина подкожно 0,3 мл (10 мкг/кг); (возможно применение глюкагона ( Гипо Кит) из расчёта 0,02 мг/кг);
• При повторении судорог на фоне введения глюкозы – диазепам (реланиум ) 0,6-1,0 мл (0,1-0,2 мг/кг) или мидазолам в/в;

3.Госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии с обеспечением мониторинга параметров дыхания и гемодинамики (ЭКГ, пульсоксиметрия, ЧД, ЧСС, АД).
Задача № 7. Вызов бригады скорой медицинской помощи к мальчику в возрасте 6 месяцев. Жалобы на беспокойство ребенка

1. Диагноз — ОРВИ, нейротоксикоз. Судорожный синдром.

2. Терапия;

• Вм диазепам (седуксен) 3 мг 0,6 мл (0,3-0,5 мг/кг);
• Доступ к вене;
• Вв струйно метамизол натрия 50 мг (0,1 мл), 1% раствор димедрола 0,1 мл в 3,0 мл 0,9% р-ра NaCl;
• В/в гидрокортизон гемисукцинат (Solu-Cortef) 50 мг;
• Физические методы охлаждения;
• При необходимости — повторное введение вв седуксена 0,1 мг/кг (осторожно! возможность остановки дыхания) не ранее чем через 15 минут;
• В/в капельно 0,9% раствор натрия хлорида 70-80,0 мл со скоростью 20 капель в минуту, 10% р-р глюкозы 70-80,0 мл;
• Вв струйно лазикс 0,5 мл (5 мг).

3. Экстренная госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии для лечения и исключения острого менингита.
Задача № 8. Вызов бригады 03 к мальчику в возрасте 4-х лет в связи с потерей сознания. Из анамнеза известно, что ребенок болен 5 день.

1. Диагноз — Эпидемический паротит, серозный менингит (менингоэнцефалит?). Кома. Судорожный синдром. Гипертермический синдром.

2. Терапия:

• Очистка ротовой полости, выпрямление дыхательных путей. Повернуть голову набок;
• Доступ к вене: метамизол натрия 200 мг (50%-0,4) , димедрол 1%-0,4; диазепам (седуксен) 4 мг (0,8 мл) (0,2 мгкг);
• Инфузионная терапия — 0,9% раствор натрия хлорида 200,0 мл 60-70 капель в минуту (10, 0 мл/кг в час) , 10% р-р глюкозы 200,0 мл, далее — лазикс 10 мг (1,0 мл);
• Увлажненный кислород FiО2=0,5 через маску.

3. Экстренная госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии инфекционной больницы. Во время транспортировки продолжение оксигенотерапии и инфузионной терапии. При тенденции к брадикардии и снижении систолического АД до 70 мм рт.ст. и менее, введение 0,1% р-ра атропина 0,3 мл, интубация трахеи, очищение трахеи от слизи, зонд в желудок и подключение вв капельно (20-30 капель в 1мин) реополиглюкина 150-200,0 мл. При возобновлении тонико-клонических судорог — мидазолам 0,1-0,15 мг/кг в/в или диазепам. ИВЛ.

4. Применение глюкокортикоидов требует обсуждения (при серозных менингитах не рекомендуется, но необходимо учесть тяжесть общего состояния).
Задача № 9. Вызов бригады скорой медицинской помощи к девочке 8 месяцев по поводу судорог. Больна 1 день.

1.Диагноз — ОРВИ, назофарингит. Фебрильные судороги.

2. Терапия:

• Вм метамизол натрия 50% раствор 0,15 мл; димедрол (супрастин) 0,10 мл); дротаверин (но-шпа) 0,10 мл.
• Возможно введение в/м диазепама (реланиума) 0,5 мл (до 0,8 мл);
• Физические методы охлаждения;
• Обильное питье.

3. Целесообразна госпитализация, учитывая преморбидный фон. В случае отказа — актив врача отделения круглосуточной помощи детской поликлиники через 3 часа. Рекомендовать повторение приёма сиропа парацетамола 120 мг через 1 час в случае отказа от госпитализации и повторного повышения Т° тела более 38°С.
Задача № 10. Вызов бригады скорой медицинской помощи к мальчику 14 лет в связи с судорогами. Из анамнеза известно, что ребенок страдает эпилепсией в течение 8 лет.

1.Диагноз — Эпилепсия, эпилептический статус.

2. Терапия:

• Физическое удержание больного.
• Положение на боку вполоборота.
• Очищение ротовой полости от слизи и рвотных масс;
• Доступ к вене: седуксен 10 мг (0,2 мг/кг);
• Дексаметазон 8 мг;
• При необходимости — повторение введения притивосудорожных препаратов – мидазолам 0,1-0,15 мг/кг, пропофол 1-2 мг/кг вв медленно с интубацией трахеи и проведением ИВЛ. В стационаре – при отсутствии эффекта, — в/в фенитоин или фенобарбитал (нембутал);
• Оксигенотерапия FiО2=0,5.

3. Экстренная госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии с мониторингом параметров дыхания и гемодинамики.
Задача № 11. Вызов бригады 03 к мальчику 12 месяцев по поводу судорог. Болен 1 день. Контакт со старшим братом, больным ОРВИ. Заболевание началось с повышения Т тела до 38,5С.

1. Диагноз — ОРВИ, генерализованный инфекционный токсикоз степени тяжести.

2. Лечебные мероприятия:

• медленно струйно более 2 минут диазепам 0,2 мл (0,1 мгкг) в 5,0 мл 0,9% раствора хлорида натрия;
• метамизол натрия 100 мг;
• дротаверин 0,2 мл;
• гидрокортизон 100 мг;
• физические методы охлаждения;
• оксигенотерапия FiО2=0,5.

3. Экстренная госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии. В случае задержки госпитализации — вв капельно 5%- 100,0 глюкозы (20 капель в 1 минуту), допамин 5 мкг/кг/мин для ликвидации нарушений микроциркуляции.
Задача № 12. Актив бригады скорой помощи к подростку 14 лет врачу отделения круглосуточной медицинской помощи детской поликлиники, в связи с отказом от госпитализации.

1.Диагноз — Передозировка психотропных препаратов (метамфетамины, кокаин?), синдром артериальной гипертензии. Острая коронарная недостаточность.

2. Терапия:

• Седуксен 3-4,0 мл вм (0,3 мг/кг);
• Нитроглицерин 0,5 мг под язык, повторить через 5-10 минут или использовать спрей «Изокет»;
• Увлажненный кислород FiО2=0,5;
• Блокаторы кальциевых каналов (нифедипин 10 мг под язык или норваск, амлодипин 0,06 мг/кг в/в медленно, или 5 мг под язык);
• фентоламин (2 мг/кг в рот или 5 мг вв медленно), празозин при сохранении артериальной гипертензии (с бета-адреноблокаторами);
• Сернокислая магнезия 25%- 10,0 (25-50 мг/кг) в/в;
• Зонд в желудок для отсасывания содержимого;
• Возможно промывание желудка через зонд (по 500,0 мл на введение) 3-х кратно с введение в желудок активированного угля по 0,8-1,0 г и сульфата магния 25%- 25-30,0 мл в желудок после промывания желудка;
• Изолированное применение Β-адреноблокаторов недопустимо (кроме лабеталола, блокирующего как α-, так β- адренорецепторы, или абетола). Применение бета-адреноблокаторов у пациентов с передозировкой кокаина и/или метамфетаминов (индивидуальной! в каждом конкретном случае) может привести к ухудшению состояния и летальному исходу на фоне реализации указанных выше клинических рисков, в связи с сохранением активности альфа-адренорецепторов.
• Контроль ЭКГ.

3. Госпитализация в токсикологический центр или отделение реанимации и интенсивной терапии.

4. При передозировке метамфетаминов или кокаина (в большей степени) в связи с гиперкатехолемией помимо развития тяжелой артериальной гипертензии, спазма коронарных артерий, сосудов головного мозга и кишечника, резко повышается вероятность возникновения инфаркта миокарда, инсультов, некроза кишечника и пневмоторакса.
Задача № 13. Вызов бригады СМП к мальчику 14 лет. Ребенок выпал из окна 3 этажа. В сознании, но резко заторможен.

1. Диагноз: Падение с высоты, политравма (закрытая черепно-мозговая травма, гематома в области затылка, перелом 5-6 ребра справа, перелом костей правого предплечья, травма печени?), синдром внутреннего кровотечения. Травматический шок .

2. Терапия:

• Фиксация головы. Обращение с пострадавшим, как имеющим травму позвоночника.
• Увлажненный кислород FiО2=0,5;
• Доступ к вене: Доступ к вене. Кетамин в/в 1% раствор, струйно, 4-8 мг/кг, введение 0,9% раствора NaCl 400,0 мл, в течение часа (со скоростью 20,0 мл/мин и выше под контролем АД) и подключением, микроструйного введения допамина до 10 мкг/кг/мин.
• Преднизолон 90 мг.
• Футлярная блокада места перелома и иммобилизация правого предплечья.
• Холод на живот.
• Зонд в желудок.

3. Экстренная госпитализация в отделение реанимации и анестезиологии.
Задача № 14. Бригада “Скорой помощи” вызвана на дом к мальчику 1,5 лет. Ребенок находился на кухне без присмотра и опрокинул на себя кастрюлю с кипятком.

1. Диагноз — Термический ожог (кипятком) передне-боковой поверхности грудной клетки, туловища, левого бедра, предплечья и кисти левой руки, I-II степени. Общая площадь 10-12%. Ожоговый шок I степени.

2. Терапия:

• в/м 1% р-р промедола 0,2 мл и 0,6 мл седуксена (3 мг).
• На ожоговую поверхность — влажная асептическая повязка с 0,5-2% р-ром новокаина.
• Экстренная госпитализация.

3. Развитие ожогового шока наблюдается при площади поражения кожи боле 9%, однако у детей раннего возраста его развитие возможно при площади поражение более 5% (поверхностные ожоги I-IIΙА степени). Имеет значение и глубина поражения (ожоги ІIΙБ-IV степени).

4. Для обезболивание при площади поражении до 9% применяют метамизол натрия 10-20 мг или трамадол 1-1,5 мг/кг (у детей с антигистаминными препаратами). При площади поражения от 9% до 15% — наркотические аналгетики (морфий, фентанил, кетамин). При площади поражения более 15% — наркотические аналгетики и седативные препараты (мидазолам, диазепам).

5.Инфузионная терапия на догоспитальном этапе необходима при ожоговом шоке IΙІ-ΙV степени тяжести, то есть при развитии явных нарушений гемодинамики, в отличие от других клинических видов шока.

  1   2   3   4

перейти в каталог файлов