Герпетическая инфекция и антифосфолипидный синдром

Книга: «Редкие неврологические синдромы и болезни» (В.В. Пономарев)

Антифосфолипидный синдром (АФЛС), еще недавно относившийся к разряду неврологических раритетов, в последние годы привлек к себе внимание ученых различных специальностей в связи с необычайным полиморфизмом клинических проявлений, мультисистемным поражением и длительным персистирующим течением. Впервые был описан G. R. Hughes и соавт. в 1986 г. при системной красной волчанке. Авторами было показано, что наличие в крови больных волчаночных антикоагулянтов и антикардиолипиновых антител (AKJI) ведет к развитию своеобразного симптомокомплекса, проявляющегося клинически артериальным и венозным тромбозом, гемолитической анемией, тромбоцитопенией, неврологической и акушерской патологией. Нередко при синдроме наблюдается поражение кожи в форме ливедо, возникают ливедоидные васкулиты, эндокардит, гипо- или гипертензия, синдром Рейно и гангрена пальцев [1, 10, 14]. Первоначально синдром был назван антикардиолипиновым, а затем АФЛС. В настоящее время выделяют первичный и вторичный АФЛС [10, 14, 16].

Возникновение вторичного АФЛС связывают с аутоиммунными, инфекционными, онкологическими заболеваниями и воздействием ряда лекарственных и токсических веществ [16]. Ряд авторов описывают так называемый катастрофический АФЛС, проявляющийся внезапным возникновением полиорганной недостаточности в ответ на оперативное вмешательство или острое инфекционное заболевание. Клинически он протекает в форме острого респираторного дистресс-синдрома, нарушения коронарного и мозгового кровообращения, дезориентации или ступора, острой почечной и надпочечниковой недостаточности с множественными тромбозами [10, 15]. У женщин АФЛС встречается в 2—5 раза чаще, чем у мужчин, при вторичном АФЛС это соотношение еще больше (7:1). В литературе описаны семейные случаи заболевания [2, 9]. Летальность при различных формах АФЛС колеблется от 17 до 60% [21, 27].

Основными диагностическими критериями АФЛС являются:

• наличие в венозной крови больного волчаночного антико-агулянта, выявляемого как минимум двукратно с интервалом в 6—8 недель;
• возникновение в молодом возрасте артериальных и венозных тромбозов, инфаркта миокарда, инсультов, ТИА;
• тромбоцитопения, проявляющаяся клинически или протекающая бессимптомно;
• выкидыши у женщин, возникающие в сроки свыше 10 недель.

К дополнительным диагностическим критериям относят:

• сетчатое ливедо;
• мигрень;
• хорею;
• эндокардит;
• хронические язвы голеней.

Диагноз АФЛС можно поставить при сочетании одного из основных клинических и одного серологического признаков или при наличии двух и более дополнительных клинических признаков в сочетании с серологическими [1, 11, 17, 28].
Приводим наблюдение с характерными для АФЛС неврологическими проявлениями.

Больная С., 27 лет, инженер. Поступила с жалобами на насильственное движение в мышцах лица, туловище, конечностях, затруднение речи, отечность правой голени. В детстве часто болела простудными заболеваниями. С 12-летнего возраста страдала классическими приступами мигрени. Приступы протекали однотипно с мерцанием «звездочек» и «мушек» перед глазами с последующей головной болью, чаще справа, и иногда заканчивались рвотой. К 25 годам приступы стали реже, повторяясь 2—3 раза в год. В 24 года перенесла генитальный герпес, подтвержденный вирусологически (в крови были обнаружены антигены вируса простого герпеса I и II типа). Был проведен курс лечения ацикловиром с иммунокорректорами. В 25 лет без видимой причины впервые развился флеботромбоз глубоких вен правой голени. В октябре 1999 г. возникли боли в грудной клетке, одышка, субфебрилитет. Лечилась в пульмонологическом, а затем в отделении сосудистой хирургии по поводу флеботромбоза правой подколенной вены, осложнившегося тромбоэмболией ветвей легочной артерии и инфаркт-пневмонией. В сентябре и октябре 2000 г. трижды повторялись кратковременные (по 15-30 мин) эпизоды расстройства речи, онемения и слабости в правых конечностях. При КТ головного мозга выявлено небольшое расширение левой сильвиевой щели.

Спустя год в отделении коллагенозов впервые был выставлен диагноз: АФЛС с высокой иммунологической активностью. В крови уровень АКЛ в 7 раз превышал показатель нормы (антитела получены в титре > 2,5 ед. при норме 0,35-0,40 ед.). После назначения курса лечения медролом и фенилином состояние улучшилось, продолжала работать. Через 6 месяцев появились насильственные движения в левой ноге, распространившиеся в последующие 1,5 месяца на всю левую половину туловища, включая лицо. В марте проходит лечение в неврологическом отделении областной больницы с диагнозом: хронический подкорковый энцефалит на фоне генерализованной герпетической инфекции с умеренным гиперкинетическим синдромом. Вторичный АФЛС вирусной этиологии. Тромбоз глубоких вен левой голени. Лечение циклодолом, фраксипарином, антигипоксантами, медролом эффекта не дало. В связи с нарастающим гиперкинезом направлена на госпитализацию. В семье подобными заболеваниями никто не болел. Замужем. Беременностей не было.

Объективно при поступлении: общее состояние удовлетворительное. Левая голень отечна. На конечностях мелкие подкожные гематомы. Тоны сердца ритмичные. Пульс 80 уд/мин, АД 130/80 мм рт. ст. Неврологический статус: эйфорична, эмоционально лабильна, астенизирована. Речь невнятная из-за оромандибулярного гиперкинеза. Недостаточность VII и XII пар черепных нервов слева по центральному типу. Хоботковый рефлекс. Парезов конечностей нет. Выраженная гипотония в левых

конечностях. Сухожильные и периостальные рефлексы средней живости без четкой разницы сторон. Брюшные и подошвенные рефлексы снижены S

Постоянные высокоамплитудные размахивания левыми конечностями. Кисти постоянно в движении с круговым разворотом в лучезапястном суставе. При эмоциях гиперкинез резко увеличивается. Вместе с тем пяточно-коленную и пальце-носовую пробу выполняет четко. В позе Ромберга устойчива. Походка резко нарушена из-за насильственных движений в левых конечностях.

Обследование: в анализе крови: НЬ — 125 г/л. Тромбоциты 296-109. ЛейкЬциты 8,2-109 (эозинофилы 10%), СОЭ 16 мм/ч. Анализ мочи в норме. СМЖ: белок 0,24 г/л, цитоз 3 • 106 клеток/л. Повторные исследования крови и ликвора на вирус простого герпеса дали отрицательный результат. Поданным иммунограммы отмечено незначительное снижение активности клеточного иммунитета (Т-активные лимфоциты 16%, норма 24—30%). УЗИ сердца: признаки уплотнения створок митрального клапана с митральной недостаточностью, регургитацией III степени. Глазное дно не изменено. При УЗИ брахиоцефальных артерий гемодинамически значимых нарушений кровотока в экстра- и интракраниальных отделах не выявлено. LE-клетки при многократных исследованиях не обнаружены. Реакция Вассермана в крови резко положительная. По данным коагулограммы: ПТИ — 103%, время рекальцификации АПТВ 49,2″, количество фибрина 4,2 г/л, время свертываемости по Ли-Уайту 8′, фибриноген В отрицательный, гематокрит 46/54. При МРТ головного мозга в кортикальной зоне левой теменной области обнаружены два мелких очага 6×6 мм и 3×3 мм, гиперинтенсивные в T2W режиме, расширение сильвиевой щели слева (рис. 5).

Приведенное наблюдение является яркой иллюстрацией АФЛС с трансформацией ряда характерных для него неврологических синдромов на этапах развития болезни. Возникновение у молодой женщины, страдающей мигренью, флеботромбоза глубоких вен голени, осложнившегося тромбоэмболией ветвей легочной артерии, нарушением мозгового кровообращения, хореей, в сочетании с высоким титром АКЛ и ложноположительной реакцией Вассермана делают диагноз АФЛС достоверным.Неврологические нарушения наряду с акушерской патологией — ведущие клиниче ские проявления АФЛС. Генез большинства неврологических нарушений связывают с гиперкоагуляцией и развитием тромбозов при данной патологии. Недавними исследованиями доказана способность антифосфолипидных антител вступать в соединение с фосфолипидозависимыми коагуляционными реакциями: с фосфолипидами мембран эндотелия сосудов, с мембранами тромбоцитов, эритроцитов [12, 21]. Возникающая при этом гиперкоагуляция идет за счет уменьшения выработки простациклина, снижения активации естественного антикоагулянта протеина С, угнетения фибринолиза, ингибирования антитромбина III, связывания В-гликопротеина I и изменения функции тромбоцитов [21, 23, 26].

Наиболее частое проявление АФЛС — нарушения мозгового кровообращения (НМК) [2, 6, 25]. Частота инфарктов мозга, вызванных тромбозом или эмболией интракраниальных сосудов, при АФЛС, по данным различных авторов, колеблется от 24 до 46% всех цереброваскулярных заболеваний [7, 8]. Средний возраст больных с НМК при АФЛС — 32-43 года, хотя, по мнению J. Pope и соавт., возраст начала заболевания может колебаться от 10 до 86 лет [22]. НМК могут протекать как в форме мозгового инсульта, так и в виде транзиторных ишемических атак (ТИА), как в нашем наблюдении. На долю ТИА приходится от 12 до 52% [5, 8]. Случаи внутримозговых кровоизлияний при АФЛС крайне редки [20]. Наблюдаемая последовательность развития ТИА после флеботромбоза глубоких вен голеней (реже — печеночных, подключичных и других вен) довольно частая. По данным Л. А. Калашниковой, такая закономерность достигает 26% [2]. Нередко НМК сочетаются с приступами мигрени. С другой стороны, мигрень длительное время может быть единственным самостоятельным неврологическим синдромом при АФЛС, как в нашем наблюдении. Генез мигренозных пароксизмов при АФЛС не до конца ясен, его связывают с взаимодействием АКЛ с фосфолипидами мембран тромбоцитов или самих нейронов [3, 18]. НМК может быть связано не только с тромбозом экстра- и интракраниальных сосудов, но и с часто встречающимся при АФЛС поражением сердца в форме уплотнения створок митрального клапана и нарушения регургитации различной степени. Не исключено, что именно кардиогенные микроэмболии из пораженных клапанов сердца были причиной ТИА у нашей больной.

Еще одно частое неврологическое проявление АФЛС — эпилептические припадки. Л. А. Калашниковой с соавт. отмечены четкие различия в характере эпилептических припадков при АФЛС и при постинсультной эпилепсии [4]. Эти отличия касаются в первую очередь структуры эпилептических приступов (генерализованные и комплексные при АФЛС и простые парциальные, часто с вторичной генерализацией при постинсультной эпилепсии), их выявленной взаимосвязи с перенесенным инсультом, локализации и размеров инфарктных очагов. По мнению авторов, в генезе эпилепсии при АФЛС ведущую роль играет опосредованное иммунологическое повреждение фосфолипидов мембран нейронов коры височной доли мозга и, как следствие, появление повышенной эпилептологической активности данных нейронов. Определенное значение, по-видимому, имеют и физиологические особенности кровоснабжения медиобазальных отделов височной доли мозга (стык двух артериальных бассейнов) [4, 9].

Хорея относится к числу дополнительных диагностических критериев при АФЛС. Гиперкинез при АФЛС может быть определенное время локальным, захватывая ту или иную конечность. Однако по мере прогрессирования процесса непроизвольные движения, как правило, генерализуются, ограничиваясь одной половиной тела или захватывая все конечности и мышцы лица. Гемихорею, первоначально возникшую у нашей больной, мы склонны были связать с НМК. Однако темп развития гиперкинеза, его регресс под влиянием плазмафереза и назначения малых доз галоперидола, данные МРТ головного мозга позволили отказаться от этого предположения. Большинство авторов считают, что в генезе хореи лежит аутоиммунно опосредованная дисфункция мозга, в частности дофаминовых структур в полосатом теле [4, 6].

К числу редких неврологических нарушений при АФЛС относятся миелопатия, синдром Гийена-Барре и другие невропатии [13, 19, 24]. В рамках АФЛС описан синдром Снеддона, при котором церебральные нарушения сочетаются с ливедо.
Изменения при КТ и МРТ при АФЛС неспецифичны. Чаще они отражают наличие инфарктных очагов в веществе мозга и признаки атрофического процесса, нередко локально в зоне сильвиевой щели.

В лечении АФЛС выделяют два основных направления — патогенетическое и симптоматическое. Поскольку АФЛС — аутоиммунно опосредованная коагулопатия, то в клинике используют два принципиальных подхода к лечению и профилактике ее осложнений: воздействие на гемореологические показатели крови (антиагреганты и антикоагулянты) и снижение уровня активности АФЛС (кортикостероиды, иммуносупрессанты, внутривенные иммуноглобулины, плазмаферез). Четко отработанных схем лечения этими препаратами нет. Дозы подбираются индивидуально.

Таким образом, АФЛС проявляется полиорганными нарушениями, в том числе разнообразным поражением ЦНС и ПНС. В развитии заболевания основную роль играет аутоиммунная коагулопатия. В связи с междисциплинарным характером клинических проявлений такие больные наблюдаются врачами различных специальностей: неврологами, ревматологами, терапевтами, акушерами-гинекологами. Своевременная диагностика и комплексная терапия позволяют стабилизировать патологический процесс и в ряде случаев добиться стойкой ремиссии.