Гепаторенальный синдром при печеночный недостаточности

Тяжелую острую недостаточность почек на фоне выраженного нарушения в работе печени называют гепаторенальным синдромом (ГРС). Это патологическое состояние может стать причиной смерти больного уже через 2 недели. Поэтому при первых признаках заболевания проводят качественную диагностику и принимают меры по экстренному лечению.

Причины возникновения гепаторенального синдрома

Данный синдром был открыт А. Я. Пытелем в 1962 году, а через 20 лет И. Е. Тареева выявила главную причину расстройства – цирроз печени. Нарушения при ГРС заключаются в ослаблении почечного кровотока и сильном расширении сосудов органов брюшной полости. При гепаторенальном синдроме в патогенезе большую роль отводят эндотоксину, который представляет собой липополисахарид кишечных бактерий.

Чтобы лучше понять, чем вызвано данное заболевание, стоит обратиться к его определению. Из материалов Википедии известно, что рассматриваемый синдром возникает у людей со следующими проблемами:

• острая печеночная недостаточность;
• гибель клеток печени из-за повышенного содержания этанола;
• бактериальное воспаление листков брюшины;
• желудочно-кишечные кровотечения на фоне варикоза вен;
• рефрактерный асцит.

Почечная недостаточность в этом случае не связана с такими причинами, как хронические заболевания почек, прием антибиотиков, обструкция мочевыводящих путей.

Частота гепаторенального синдрома у детей не выявлена. Известно, что развитие ГРС у ребенка провоцируют следующие патологии:

• атрезия желчных путей;
• онкологические заболевания;
• вирусный гепатит;
• болезнь Вильсона;
• аутоиммунный гепатит.

Поражение почек происходит при вполне нормальной их работе из-за нарушения ренального артериального кровотока. В них наблюдается уменьшение скорости клубочковой фильтрации на фоне расширения внепочечных артерий, снижение кровяного давления и повышение сопротивления сосудов. Все эти явления вызывают увеличение плазменного уровня ренина, что чревато серьезными и необратимыми изменениями.

Патология развивается преимущественно у взрослых в возрасте от 40 до 80 лет независимо от пола. Гепаторенальный синдром при развитии цирроза печени и асците становится причиной смерти в 10% случаев. Часто летальный исход при ГСР вызван печеночной комой.

Типичные признаки патологии

Клиническая картина заболевания развивается по определенной схеме:

• появляются сосудистые звездочки;
• у мужского пола увеличиваются грудные железы;
• больной быстро утомляется;
• сильно краснеет кожный покров;
• на поверхности век образуются бляшки желто-коричневого цвета;
• происходит деформация суставов на пальцах;
• селезенка и печень увеличиваются в размерах;
• развивается околопупочная грыжа;
• нарушаются вкусовые ощущения;
• слизистые оболочки желтеют;
• растет живот;
• отекают руки и ноги.

Больного по ночам беспокоит бессонница, а в дневное время суток сонливость. У человека портится настроение, нарушается психика, понижается артериальное давление. Наблюдаются жидкий стул и рвота с кровью, уменьшение количества выделяемой мочи.

Симптомы заболевания зависят от вида гепаторенального синдрома. При острой форме патологии происходит стремительное ухудшение состояния человека, проявления заболевания при этом ярко выражены. Хронический синдром протекает в латентной форме. Признаки ГРС проявляются постепенно, скорость их прогрессирования связана с тяжестью первопричины.

При наличии хотя бы 2-3 симптомов из вышеописанной клинической картины необходимо как можно быстрее обратиться к медикам за помощью.

Запрещено самостоятельно принимать какие-либо лекарства или использовать средства народной медицины.

Диагностика

Диагноз печеночно-почечного синдрома ставят после исключения других патологий органов, которые требуют иного лечения и отличаются более благоприятным прогнозом. Важно дифференцировать болезнь от острого канальцевого некроза, нефрита, лептоспироза, анурии. В качестве диагностических методов применяют следующие виды исследований:

1. УЗИ мочеполовых органов. Позволяет исключить повреждения почек.
2. Биопсия почек. Это крайний метод, который плохо переносится больными.
3. Допплерография сосудов почек. С ее помощью оценивают сопротивление русла артерий.

Лабораторная диагностика включает:

1. Анализ мочи. Выявляет количество эритроцитов, степень протеинурии, концентрацию натрия, объем мочи за стуки.
2. Анализ крови. В случае наличия патологии показывает повышение уровня аммиака и других азотистых шлаков, снижение натриевой концентрации. Эти данные имеют диагностическую ценность при оценке работы печени.

Конечный список инструментальных и клинических анализов определяется лечащим доктором индивидуально, в зависимости от состояния больного и данных анамнеза.

Лечение

При первых симптомах ГРС положена экстренная госпитализация. Терапию назначают нефролог, реаниматолог, гастроэнтеролог. Главной задачей является устранение нарушений гемодинамики, нормализация давления в почечных сосудах, лечение патологии печени.

Использование аппарата искусственная почка для очищения крови во многих случаях нецелесообразно. На фоне запущенной печеночной недостаточности есть риск кровотечения из расширенных вен ЖКТ. Наиболее действенным методом является трансплантация печени. Этот способ позволяет полностью устранить патологический синдром, восстановить функцию почек. Абсолютными противопоказаниями к пересадке органа выступают:

• тяжелые нарушения в работе сердца, легких;
• необратимые изменения ЦНС;
• рак;
• ВИЧ;
• туберкулез;
• вирусный гепатит.

Относительными противопоказаниями являются:

• больные с удаленной селезенкой;
• возраст старше 60 лет;
• тромбоз воротной вены;
• ожирение.

Из-за длинных очередей и отсутствия качественной медицинской помощи многие пациенты умирают до трансплантации печени. Мало найти опытного хирурга и оборудованную клинику, важно отыскать нужного донора. Он должен иметь одну и ту же группу крови с больным и здоровую печень необходимого размера. Ребенку до 15 лет хватит половины одной доли органа взрослого.

В некоторых случаях разрешен забор печени у человека после смерти. В течение всей жизни есть риск ее отторжения. Если орган пересадили от родственника, такая угроза значительно снижается.

Повысить шансы выживания для больных может альтернативное лечение гепаторенального синдрома. Сюда относится:

• прием сосудосуживающих, антибактериальных, антиоксидантных препаратов;
• наложение портосистемного шунта внутри печени;
• экстракорпоральная детоксикация.

Обычно врач применяет следующие схемы лечения:

1. «Терлипрессин» и «Альбумин». Вводят внутривенно капельным путем в течение 8–12 часов. Курс назначается доктором в индивидуальном порядке.
2. «Альбумин» и «Норэпинефрин». Вводят капельно через вену в течение 5 дней.
3. «Мидодрин». Принимают внутрь трижды в день с постепенным увеличением дозы.
4. «Ацетилцистеин». Используют 5 дней в случае передозировки «Парацетамолом».

Эти препараты способствуют расширению сосудов почек, их нельзя использовать вместе с медикаментами, содержащими белок. Чтобы облегчить страдания пациента, положены постельный режим, капельное введение витаминов, переливание плазмы донора.

Важную роль в выздоровлении играет диетотерапия. Она заключается в ограничении количества потребляемой жидкости. Необходимо выпивать не более 1,5 л воды. Есть и другие правила питания, которые нужно выполнять в период лечения:

1. Для пациентов с печеночной энцефалопатией важно снизить потребление белка.
2. Необходимо исключить из рациона жирный творог, сыр, сладости, кофе, чай, жирную рыбу и мясо, бобовые, макароны. Под запретом суррогаты и алкоголь.
3. В день нужно съедать не боле 2 г соли.
4. Пищу нельзя жарить. Лучше варить и тушить продукты.
5. Питание должно быть дробным – до 6 раз в сутки.
6. Меню пациента должно основываться на следующих продуктах: рыбное суфле или пюре (нежирные сорта), овощные супы, мягкие фрукты без кожуры, яйца (не более 1 в день), нежирные молочные продукты. Особенно полезны соки из апельсинов и винограда, отвары чернослива и кураги, компоты и кисели.

Народные способы не помогут избавиться от патологического синдрома. Эффективна только пересадка органа, но и она несет много рисков. Поэтому пациент должен соблюдать строгую диету и принимать специально подобранные медикаменты. Необходимо обсудить целесообразность использования нетрадиционных методов со специалистом.

Прогноз и профилактика

Прогноз ГРС в большинстве случаев неблагоприятный. Отсутствие адекватного лечения может привести к смерти пациента в течение 14 дней, иногда срок увеличивается до 3–6 месяцев. Трансплантация печени продлевает жизнь до 3–5 лет, причем до этого времени доживают только 60% больных. При ГРС на фоне вирусного гепатита работа почек улучшается лишь у 4–10% человек. Шунтирующие операции продлевают срок жизни пациента на 2–4 месяца.

Профилактика гепаторенального синдрома включает следующие мероприятия:

• соблюдение дозировки препаратов при асците;
• своевременное выявление электролитных нарушений и инфекций;
• предупреждение заболеваний почек и печени и раннее их лечение;
• отказ от употребления спиртного;
• соблюдение всех рекомендаций лечащего доктора.

Учитывая то, что печеночно-почечная недостаточность выступает осложнением других патологий, следует проводить профилактику заболеваний, входящих в этиологический список.

Загрузка…

Гепаторенальный синдром относится к функциональной почечной недостаточности, которая возникает у пациентов, страдающих циррозом (прогрессирующее заболевание печени), асцитом (накопление жидкости в брюшной полости). Почки являются структурно нормальными, нет первичного заболевания почек.

Диагноз гепаторенального синдрома основан на сочетании клинических и лабораторных параметров. Трансплантация печени является окончательной формой лечения, которая может обеспечить возможность выздоровления.

Краткосрочные методы лечения направлены на продление жизни человека, что позволяет дожить до трансплантации печени.

Как возникает

Печень получает кровь из двух основных источников, портальной вены, приносящей богатую питательными веществами кровь (которая также содержит токсины) в печень из желудочно-кишечного тракта и печеночных артерий, которые обеспечивают дополнительный кислород.

Печеночные артерии образуют часть splanchnic циркуляции, которая поставляет богатую кислородом кровь другим органам брюшной полости, таким как желудок, кишечник, поджелудочная железа, селезенка.

Как правило, пациенты, которые продолжают развивать гепаторенальный синдром, страдают от портальной гипертензии из-за состояний, таких как цирроз, алкогольная болезнь печени или метастатические опухоли. Он также описан у пациентов с острым заболеванием печени.

Большинство людей с расстройством находятся в возрасте 60 или 70 лет с преобладанием мужчин. Наиболее широко принятой теорией объяснения развития гепаторенального синдрома является теория периферической артериальной вазодилатации.

Теория была упрощена и представлена ​​ниже для легкого понимания:

• Заболевание печени вызывает высокое кровяное давление в портальном кровообращении, называемое портальной гипертензией. Приводит к высвобождению нескольких веществ, таких как оксид азота, которые влияют на кровообращение.
• Дилатация splanchnic кровообращения приводит к объединению крови в слое splanchnic сосудистого русла, тем самым уменьшая эффективный ее объем.
• На начальных этапах сердце пытается поддерживать кровоток в организме.
• С прогрессированием цирроза происходит дальнейшее объединение крови в спанчниковый слой. Уменьшает способность сердца поддерживать кровоток в организме. Сердечная мышца ослабляется из-за цирроза.
• Уменьшенный приток крови к телу приводит к активации нейрогормональных механизмов. Система Ренин-ангиотензин-альдостерон (RAA), симпатическая система высвобождает аргинин-вазопрессин.
• Эти системы затягивают сосуды почек, мозга и периферического кровообращения. Кроме того, они вызывают сохранение соли и воды.
• Первоначально компенсаторные механизмы в почках, такие как освобождение простагландинов, помогают поддерживать почечный кровоток.
• Когда компенсаторные механизмы не проходят должным образом, кровеносные сосуды почек подвергаются серьезному ужесточению, что приводит к серьезному уменьшению кровотока и функциональной почечной недостаточности, называемой гепаторенальным синдромом.

Типы

Гепаторенальный синдром можно разделить на типы 1 и 2.

Тип 1

Более серьезен и характеризуется быстрым, прогрессирующим снижением функции почек. На это указывает удвоение исходного креатинина сыворотки до более чем 2,5 мг / дл менее чем за 2 недели.

Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) обычно составляет менее 20 мл / мин. Средняя продолжительность жизни составляет менее 2 недель. Большинство пациентов умирают в течение 8-10 недель после начала почечной недостаточности.

Тип 2

Менее драматичный клинический курс с уровнем креатинина в сыворотке между 1,5 и 2,5 мг /дл. Преобладающим клиническим эффектом 2-го типа является диуретико-резистентный асцит (накопление жидкости в брюшной полости). Асцит не снижается при приеме лекарств для потери воды. У пациентов средняя продолжительность жизни составляет около 6 месяцев.

Клинические особенности

Клинические особенности гепаторенального синдрома отражают основные заболевания печени, нарушения функции почек и нарушения кровообращения, которые являются частью состояния.

Признаки печеночной недостаточности

• Увеличение печени (гепатомегалия);
• Асцит;
• Желтуха;
• Зуд;
• Особенности портальной гипертензии (например, расширенные кровеносные сосуды у основания пищевой трубки и вокруг пупка, снижение функций мозга);
• Нарушения свертывания крови;
• Увеличенная грудь у мужчин (гинекомастия);
• Изменения в ногтях, связанное с болезнью печени;
• Красноватое окрашивание ладоней (ладонная эритема), сосуды под кожей (паутина);
• Обобщенные нарушения, такие как слабость, истощение, потеря аппетита.

Признаки нарушения почек

• Почечная недостаточность вызывает снижение выхода мочи. Вывод мочи внезапно снижается при 1-ом типе. Снижение выхода при типе 2 происходит медленнее.
• Анализ крови демонстрирует прогрессирующее повышение уровня креатинина в сыворотке, что указывает на ухудшение состояния почек
• Мочевой осадок может быть нормальным. У пациента может отсутствовать или быть минимальной протеинурия (белок в моче)

Нарушения кровообращения

Проблемы кровообращении отражаются клинически как:

• Увеличение частоты сердечных сокращений с импульсом ограниченного или большого объема;
• Низкое артериальное давление (MAP);
• Низкое яремное венозное давление (JVP);
• Широкое импульсное давление. Импульсное давление представляет собой разницу между систолическим и диастолическим давлением крови.

Анализ крови показывает другие аномалии, такие как:

• Повышенная активность ренина в плазме;
• Увеличенная активность норадреналина;
• Повышенный азот мочевины;
• Низкий уровень натрия;
• Повышенный уровень калия (гиперкалиемия);
• Снижение осмоляльности;
• Повышенная осмоляльность мочи и снижение экскреции натрия в ней;
• Увеличение билирубина в сыворотке;
• Уменьшенный сывороточный альбумин;
• Длительное протромбиновое время.

Лечение

Лечение уменьшенной функции печени приводит к улучшению гепаторенального синдрома. Функция печени может быть улучшена путем:

• Абстинентность алкоголя;
• Лечение гепатита В противовирусными препаратами;
• Лечение печеночной недостаточности с помощью лекарств или трансплантации печени.

Однако, если улучшение функции печени невозможно в краткосрочной перспективе, следует начать лечение с целью обратить вспять связанное ухудшение функции почек и повысить среднее артериальное давление. Этим пациентам необходим регулярный контроль за потреблением жидкости, выработкой мочи и сыворотки.

Вазоконстрикторная терапия

Препараты Vasoconstrictor затягивают кровеносные сосуды, повышают кровяное давление.

• Эпинефрин в сочетании с альбумином дается людям с гепаторенальным синдромом, которые очень больны. Внутривенный вазопрессин используется в некоторых случаях для поддержания среднего артериального давления.
• У менее критически больных альбумин можно вводить с терлипрессином, когда он доступен. Если терлипрессин недоступен, в качестве исходного лечения наряду с альбумином вводят мидодрин или октреотид.

Трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт

У пациентов, которые не реагируют на вышеуказанное лечение, и если они достаточно подходят, можно проводить процедуру, называемую трансъюгулярным внутрипеченочным портосистемным шунтом (TIPS). Она может быть успешной.

При этой процедуре стент вводится через шейную вену для соединения воротной вены с печеночной. Это снижает давление в воротной вене, улучшает кровообращение. Однако процедура связана со многими осложнениями и может даже вызвать повреждение почек, поскольку используется контрастный материал.

Диализ

Многие эксперты предпочитают диализ в качестве первого варианта при случаях, которые не отвечают на описанную выше медицинскую терапию. Особенно когда креатинин сыворотки остается выше 1,5 мг / дл.

Гемодиализ может быть полезен для пациентов, подходящих для трансплантации печени, у которых развиваются такие проблемы, как метаболический ацидоз, объемная перегрузка или гиперкалиемия (высокие уровни калия в крови, которые не отвечают на лечение).

Как предотвратить

Правильное управление жидкостью, специальная диета необходимы для пациентов с прогрессирующим заболеванием печени, чтобы предотвратить заболевание почек.

• Пациенты с абдоминальной инфекцией, называемой спонтанным бактериальным перитонитом, подвергаются более высокому риску развития синдрома. Введение альбумина может предотвратить дисфункцию кровообращения и последующее развитие гепаторенального синдрома. Он предотвращает снижение объема крови и недостаточное наполнение артерий с последующей активацией сосудосуживающих механизмов.

В исследовании было установлено, что использование антибиотика, такого как цефотаксим в сочетании с альбумином, связано с более низким риском развития синдрома у людей со спонтанным бактериальным перитонитом, чем при применении цефотаксима в одиночку.

• Было показано, что препарат, называемый пентоксифиллином, снижает частоту ЧСС у пострадавших с заболеваниями печени.

Прогноз

В целом, смертность пациентов с печеночной недостаточностью значительно выше, если они развивают гепаторенальный синдром. При отсутствии лечения большинство умирают в течение нескольких недель после появления почечной недостаточности.

Прогноз может улучшиться с устранением печеночной недостаточности, возникающее либо спонтанно, после лечения, либо после успешной трансплантации печени.

Вывод

С тех пор, как существование Гепаторенального синдрома стало признано, был достигнут значительный прогресс в понимании его причин и естественного хода. Разработаны стандартные диагностические критерии, помогающие единообразной диагностике и точному описанию болезни.

Однако основным недостатком является отсутствие надежного диагностического маркера. Такой маркер может помочь ранней диагностике и своевременному лечению.

Какой специалист лечит

Гастроэнтеролог или гепатолог вместе с нефрологом лечат гепаторенальный синдром.

Понравилась статья? Поделись с друзьями: