Гепаторенальный синдром при циррозе печени патогенез

Описание

Гепаторенальный синдром

— это форма почечной недостаточности, которая развивается у пациентов с острыми и хроническими заболеваниями печени (

острая и хроническая печеночная недостаточность

цирроз печени

портальной гипертензией

) и в отсутствии почечной патологии (хронические заболевания почек, обструкция мочевыводящих путей, прием нефротоксических препаратов).

У пациентов с гепаторенальным синдромом обнаруживаются:

асцит

желтуха

, признаки печеночной энцефалопатии; возникают желудочно-кишечные кровотечения.

Диагноз устанавливается на основании разработанных больших и малых (дополнительных) критериев.

Лечение заключается в коррекции имеющихся гемодинамических нарушений (системная вазодилатация и почечная вазоконстрикция). Методом выбора является трансплантация печени.

Прогноз неблагоприятный.

Классификация гепаторенального синдрома
Выделяют 2 типа гепаторенального синдрома.
- Гепаторенальный синдром I типа.
  - Возникает у пациентов с острой печеночной недостаточностью или алкогольным циррозом печени. Может диагностироваться у 20-25% больных спонтанным бактериальным перитонитом; у пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями (в 10% случаев); при удалении большого количества жидкости при парацентезе (без введения альбумина) — в 15% случаев.
  - При гепаторенальном синдроме I типа почечная недостаточность развивается в течение 2 недель.
  - Диагностируется гепаторенальный синдром I типа, если содержание сывороточного
    креатинина
    становится выше 2,5 мг/дл (221 мкмоль/л); увеличиваются показатели остаточного азота в сыворотке крови и снижается скорость клубочковой фильтрации на 50% от исходной, до суточного уровня менее 20 мл/мин. Могут обнаруживаться гипонатриемия и другие электролитные нарушения.
  - Прогноз не благоприятный: без лечения смерть наступает в течение 10-14 дней.
- Гепаторенальный синдром II типа.
  Гепаторенальный синдром II типа в большинстве случаев возникает у пациентов с меньшей выраженностью поражения печени, чем при гепаторенальном синдроме I типа. Может быть следствием рефрактерного асцита.
  - Для гепаторенального синдрома II типа характерно более медленное развитие почечной недостаточности.
  - Показатели выживаемости пациентов составляют 3-6 месяцев.

Эпидемиология гепаторенального синдрома
В США частота развития гепаторенального синдрома составляет 10% среди всех госпитализированных пациентов с
циррозом печени
и
асцитом
.
При циррозе печени и асците, ежегодный риск возникновения гепаторенального синдрома составляет 8-20%; через 5 лет этот показатель повышается до 40%.
Если у больного циррозом печени диагностируется
портальная гипертензия
, у 20% их них гепаторенальный синдром может развиться в течение первого года; у 40% — через 5 лет.
Гепаторенальный синдром возникает с одинаковой частотой у мужчин и у женщин.
Гепаторенальный синдром, как правило развивается у пациентов в возрасте 40-80 лет.

Этиология гепаторенального синдрома
Гепаторенальный синдром чаще всего является осложнением заболеваний печени, протекающих с выраженными нарушениями функции печени.
У детей основной причиной гепаторенального синдрома является печеночная недостаточность вследствие острого вирусного гепатита — в 50% случаев.
Также у детей причинами гепаторенального синдрома могут быть: хронические заболевания печени вследствие атрезии желчных путей;
болезнь Вильсона
, злокачественные новообразования, аутоиммунный гепатит, прием
парацетамола
.
У взрослых пациентов с
циррозом печени
,
портальной гипертензией
и
асцитом
к развитию гепаторенального синдрома могут приводить следующие явления:
- Спонтанный бактериальный перитонит
  (в 20-25% случаев).
- Удаление большого количества жидкости при парацентезе (без введения альбумина) — в 15% случаев.
- Желудочно-кишечные кровотечения из варикозно-расширенных вен — в 10% случаев.
- Факторы риска развития гепаторенального синдрома

Патогенез гепаторенального синдрома
Основная роль в патогенезе гепаторенального синдрома отводится снижению почечного кровотока вследствие вазоконстрикции сосудов почек и вазодилатации сосудов органов брюшной полости.
Факторами, которые могут приводить к указанным изменениям сосудистого тонуса, являются: гемодинамические нарушения, системная вазодилатация, активация механизмов вазоконстрикции.
- Гемодинамические нарушения.
  Почки являются важным органом регуляции гемодинамики. Доля системного кровотока, приходящегося на почки, составляет около 25%.
  У пациентов с гепаторенальным синдромом выявляются следующие гемодинамическиенарушения: увеличение сердечного выброса, снижение АД, изменения системного сосудистого сопротивления (снижается резистентность периферических сосудов; повышается резистентность почечных сосудов).
- Системная вазодилатация.
  Вазодилатация сосудов органов брюшной полости у пациентов с
  циррозом печени
  и
  портальной гипертензией
  обусловлена воздействием различных факторов.
  - Сосудистый тонус снижается вследствие повышения содержания вазодилататоров (NO, простациклина, глюкагона) и уменьшения проницаемости калиевых каналов.
  - Глюкагон
    , содержание которого повышен при циррозе печени, угнетает чувствительность мезентериальных артериол к катехоламинам и ангиотензину-II, что приводит к вазодилатации.
  - На ранних стадиях портальной гипертензии вазодилатация сосудов органов брюшной полости вызывает снижение объема циркулирующей крови и активацию эндогенных вазоконстрикторных механизмов. Это препятствует почечной вазоконстрикции.
  - По мере прогрессирования патологического процесса в печени (например, при
    спонтанном бактериальном перитоните
    , выраженной
    печеночной недостаточности
    ) и при дальнейшем повышении кровотока в сосудах органов брюшной полости, системный кровоток продолжает снижаться. Эндогенные вазоконстрикторные механизмы истощаются, наступает стойкая и необратимая вазоконстрикция сосудов почек.
- Вазоконстрикция сосудов почек.
  Механизмы вазоконстрикции:
  - Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС).
    Артериальная гипотензия
    приводит к активации РААС, которая наблюдается у большинства пациентов с циррозом печени и асцитом. Ангиотензин-II вызывает спазм артериол клубочков. Поэтому при снижении почечного кровотока, клубочковая фильтрация сохраняется.
  - Активация симпатической нервной системы.
    При активации симпатической нервной системы возникает вазоконстрикция афферентных артериол, увеличивается реабсорбции натрия, снижается клубочковая фильтрация.
  - Повышение содержания вазопрессина.
    Вазопрессин
    приводит к вазоконстрикции мезентериальных и почечных сосудов.
  - Простагландины.
    При
    циррозе печени
    синтез простагландинов повышается вторично, в ответ на усиление продукции вазоконстрикторов.
  - Эндотелин-1.
    Эндотелин-1 является мощным почечным вазокостриктором. При гепаторенальном синдроме его содержание повышено.
  - Аденозин.
    Повышение содержания аденозина обнаруживается у пациентов, у которых активирована РААС. В этих случаях аденозин действует аналогично ангиотензину II, вызывая вазоконстрикцию сосудов почек.
  - Лейкотриены.
    Лейкотриен Е4 оказывает влияние на сосуды почек, аналогично аденозину. Кроме того, при гепаторенальном синдроме возрастает продукция лейкотриенов C4 и D4 лейкоцитами, что приводит к уменьшению объема мезангиальных клеток.
  - Тромбоксан А2.
    Вырабатывается в ответ на ишемию почек. Способствует уменьшению объема мезангиальных клеток.

Клиника гепаторенального синдрома
Гепаторенальный синдром развивается у пациентов с острыми и хроническими заболеваниями печени (
острая и хроническая печеночная недостаточность
,
цирроз печени
с
портальной гипертензией
). Поэтому у таких больных обнаруживаются:
асцит
,
желтуха
, признаки
печеночной недостаточности и энцефалопатии
; возникают желудочно-кишечные кровотечения.
- Пациентов беспокоят слабость, повышенная утомляемость, дисгевзия (извращение вкуса).
- Объем суточной мочи может не превышать 500 мл/сут.
- При осмотре пациентов с гепаторенальным синдромом можно выявить: деформацию пальцев рук и ног по типу «барабанных палочек», ногтей — по типу «часовых стекол»; пальмарную эритему, иктеричность склер, «сосудистые» звездочки, ксантелазмы.
- При наличии асцита на передней поверхности брюшной стенки обнаруживается расширение поверхностных вен в виде «головы медузы». Могут возникать быть пупочные грыжи. Наблюдаются периферические отеки.
- Печень и селезенка увеличены.
- У мужчин выявляется гинекомастия.

Диагностика гепаторенального синдрома
Заподозрить развитие гепаторенального синдрома возможно, если у пациента с хроническими заболеваниями печени развиваются признаки почечной недостаточности.
- Анамнез и физикальное исследование
  При сборе анамнеза необходимо получить информацию о наличии у пациента заболеваний, которые могут приводить к развитию гепаторенального синдрома.
  У взрослых пациентов важно выяснить наличие
  цирроза печени
  ,
  портальной гипертензией
  и
  асцита
  .
  У детей основной причиной гепаторенального синдрома является печеночная недостаточность вследствие острого вирусного гепатита.
  Также у детей причинами гепаторенального синдрома могут быть: хронические заболевания печени вследствие атрезии желчных путей;
  болезнь Вильсона
  , злокачественные новообразования, аутоиммунный гепатит, прием
  парацетамола
  .
  При осмотре пациентов с гепаторенальным синдромом можно выявить: деформацию пальцев рук и ног по типу «барабанных палочек», ногтей — по типу «часовых стекол»; пальмарную эритему, иктеричность склер, «сосудистые» звездочки, ксантелазмы.
  Печень и селезенка увеличены.
  У мужчин может развитваться гинекомастия.
  При наличии асцита на передней поверхности брюшной стенки обнаруживается расширение поверхностных вен в виде «головы медузы». Могут возникать быть пупочные грыжи. Наблюдаются периферические отеки.
- Лабораторные методы диагностики
- Инструментальные методы диагностики
- Дополнительные методы обследования
- Диагностические критерии гепаторенального синдрома
- Дифференциальный диагноз гепаторенального синдрома

Лечение гепаторенального синдрома
Целью лечения является коррекция гемодинамических нарушений, а именно достижение системной вазоконстрикции и почечной вазодилатации.
- Диетотерапия
  В пищевом рационе пациентов ограничивается количество соли (до 2 г). При появлении признаков
  печеночной энцефалопатии
  следует уменьшить содержание белка в диете.
  Подробнее:
  Лечебное питание при асците,
  Лечебное питание при циррозе печени
  .
- Медикаментозные методы лечения
  - Агонисты вазопрессина.
    Терлипрессин
    (Реместил) применяется в/в по 0,5-2 мг каждые 4 часа.
  - Симпатомиметики.
    Допамин
    применяется в/в по 2-3 мкг/кг/мин.
  - Аналоги соматостатина.
    - Октреотид
      (
      Сандостатин
      ,
      Октреотид р-р д/ин.
      ) применяется в/в по 25-50 мкг/ч или п/к по 250 мкг в течение 3 мес. Оказывает системное вазоконстрикторное действие.
  - Антиоксиданты.
    Ацетилцистеин
    применяется при передозировке
    парацетамола
    по 150 мг/кг в/в, в течение 2 ч, а затем по 100 мг/кг в течение 5 дней.
  - Антибактериальная терапия.
    Назначается, если гепаторенальный синдром возник на фоне спонтанного бактериального перитонита. Подробнее:
    Лечение спонтанного бактериального перитонита
    .
  - Коррекция гиповолемии.
    Вводится
    альбумин
    (
    Альбумин р-р д/ин.
    ) по 20-60 г/сут, в/в. Позволяет предотвратить гиповолемию.
- Гемодиализ
  У пациентов с циррозом печени в стадии декомпенсации проведение гемодиализа сопряжено с высоким риском развития осложнений (желудочно-кишечное кровотечение, гипотония и шок).
- Хирургическое лечение
  - Трансплантация печени
    .
    Эффективным методом лечения гепаторенального синдрома является трансплантация печени. Показатели 3-летней выживаемости составляют 60%.
  - Шунтирующие операции
    .
    Можно проводить трансюгулярное портосистемное и перитонеовенозное шунтирование. После шунтирующих операций выживаемость пациентов составляет 2-4 месяца.

Профилактика гепаторенального синдрома
Профилактика гепаторенального синдрома сводится к предупреждению возникновения инфекционных осложнений у пациентов с
циррозом печени
.
С этой целью назначается антибактериальная терапия больным, перенесшим эпизоды желудочно-кишечных кровотечений; пациентам со
спонтанным бактериальным перитонитом
.
В ходе парацентеза больным с асцитом на каждый литр удаленной асцитической жидкости следует вводить в/в 6-8 г альбумина.
У больных с асцитом очень важно соблюдать осторожность при проведении диуретической терапии .
У больных с заболеваниями печени необходимо избегать применения нефротоксичных препаратов (нестероидные противовоспалительные средства,
аминогликозиды
,
диуретики
,
ингибиторы АПФ
,
дипиридамол
).

Прогноз при гепаторенальном синдроме
При
циррозе печени
и
асците
, ежегодный риск возникновения гепаторенального синдрома составляет 8-20%; через 5 лет этот показатель повышается до 40%.
Если у больного циррозом печени диагностируется
портальная гипертензия
, у 20% их них гепаторенальный синдром может развиться в течение года; у 40% — через 5 лет.
Без лечения смерть больных с синдромом I типа наступает в течение 10-14 дней; с синдромом II типа — через 3-6 месяцев.
После шунтирующих операций выживаемость пациентов составляет 2-4 месяца.
Показатели 3-летней выживаемости после трансплантации печени составляют 60%.

Источник

Гепаторенальный синдром

Гепаторенальный синдром — это нарушение работы почек, которое развивается на фоне тяжелой патологии печени с портальной гипертензией и связано с уменьшением эффективной фильтрации в клубочковом аппарате. Основными этиологическими факторами являются цирроз, острые вирусные гепатиты, опухолевое поражение печени. Симптомы неспецифичны: олигурия, слабость, тошнота в сочетании с признаками основного заболевания. Диагностика основана на определении лабораторных маркеров повреждения почек на фоне тяжелого заболевания печени. Лечение включает коррекцию гиповолемии, дисбаланса электролитов, повышение давления в почечных артериях, эффективна трансплантация печени.

Общие сведения

Гепаторенальный синдром – острое быстропрогрессирующее нарушение ренального кровотока и фильтрации в клубочковом аппарате функционального характера, развивающееся на фоне декомпенсированных заболеваний печени. Частота достигает 10% среди пациентов с тяжелыми печеночными заболеваниями, причем через 5 лет от возникновения основной патологии этот показатель достигает уже 40%.

Сложность заключается в малой эффективности консервативного лечения, единственным методом, позволяющим полностью восстановить функции почек, является трансплантация печени. Заболевание характеризуется крайне неблагоприятным прогнозом с высокой летальностью в течение первых недель без оказания эффективной помощи (восстановления печеночных функций).

Гепаторенальный синдром

Причины

Этиология и механизмы развития гепаторенального синдрома изучены недостаточно. Наиболее частая причина патологии у пациентов детского возраста — вирусные гепатиты, болезнь Вильсона, атрезия желчных путей, аутоиммунные и онкологические заболевания. У взрослых гепаторенальный синдром возникает при декомпенсированном циррозе печени с асцитом, его осложнении бактериальным перитонитом, неадекватном восполнении дефицита белка при лапароцентезе (удалении асцитической жидкости), кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода и прямой кишки.

Патогенез

Доказано, что признаки поражения почек возникают при нормальной работе их канальцевого аппарата вследствие нарушения ренального артериального кровотока. Происходит расширение внепочечных артерий, снижение системного кровяного давления, повышение сосудистого сопротивления и как следствие – снижение скорости клубочковой фильтрации. На фоне общего расширения сосудов (вазодилатации) наблюдается выраженное сужение почечных артерий (констрикция). При этом сердце обеспечивает достаточный выброс крови в общее русло, но эффективный ренальный кровоток невозможен по причине перераспределения крови в центральную нервную систему, селезенку и другие внутренние органы.

Вследствие снижения скорости клубочковой фильтрации увеличивается плазменный уровень ренина. Важная роль в возникновении гепаторенального синдрома принадлежит гиповолемии. Ее восполнение кратковременно улучшает ренальный кровоток, однако в дальнейшем повышается риск ЖК-кровотечения из варикозно расширенных вен желудочно-кишечного тракта. В патогенезе синдрома важное место отводится портальной перфузии, повышенной продукции вазоконстрикторов: лейкотриенов, эндотелина-1, эндотелина-2, а также уменьшению выработки почками оксида азота, калликреина и простогландинов.

Симптомы гепаторенального синдрома

Признаки данной патологии на начальной стадии включают малое выделение мочи при проведении водной нагрузки и снижение натрия крови. В случае прогрессирования нарастает азотемия, печеночная недостаточность, артериальная гипотензия, формируется резистентный асцит. При этом пациенты отмечают выраженную общую слабость, утомляемость и снижение аппетита, специфических жалоб нет. Повышается осмолярность мочи, развивается гипонатриемия.

Основные жалобы больных обусловлены тяжелой печеночной патологией: возможна желтушность склер и кожных покровов, пальмарная эритема, асцит (увеличение живота, расширение поверхностных вен, пупочные грыжи), периферические отеки, увеличение печени (гепатомегалия) и селезенки и другие. Данные симптомы появляются еще до поражения почек, при присоединении гепаторенального синдрома признаки нарушения работы клубочкового аппарата прогрессируют быстро.

Выделяют два типа течения гепаторенального синдрома. Первый определяется быстропрогрессирующим ухудшением работы почек (менее 2-х недель), увеличением уровня креатинина крови в 2 и более раза и азота мочевины до 120 мг/дл, олигурией или анурией. При втором типе недостаточность ренальных функций развивается постепенно. Азот мочевины повышается до 80 мг/дл, снижается натрий крови. Данный тип прогностически более благоприятный.

Диагностика

Высокий риск развития гепаторенального синдрома имеется у пациентов с тяжелым гепатологическим заболеванием, сопровождающимся спленомегалией, асцитом, варикозным расширением вен и желтухой, прогрессирующим повышением уровня креатитина и мочевины в биохимическом анализе крови и уменьшением количества выделяемой мочи. Важная роль в диагностике принадлежит допплерографии сосудов почек, которая дает возможность оценить повышение сопротивления артерий. В случае цирроза печени без асцита и азотемии данный признак свидетельствует о высоком риске ренальной недостаточности.

При верификации диагноза специалисты в области клинической гастроэнтерологии и нефрологии опираются на следующие признаки: наличие декомпенсированной печеночной патологии; уменьшение эффективной фильтрации в клубочковом аппарате почек (СКФ менее 40 мл/мин, креатинин крови до 1,5 мг/дл), если нет иных факторов ренальной недостаточности; отсутствие клинических и лабораторных признаков улучшения после устранения гиповолемии и отмены мочегонных средств; уровень белка в анализе мочи не более 500 мг/дл и отсутствие на УЗИ почек признаков повреждения ренальной паренхимы.

Вспомогательными диагностическими критериями являются олигурия (объем выделяемой в сутки мочи менее 0,5 л), уровень натрия в моче меньше 10 мэкв/л, в крови – меньше 130 мэкв/л, уровень осмолярности мочи выше плазменного, содержание эритроцитов в моче не более 50 в поле зрения. Дифференциальная диагностика должна проводиться с ятрогенной (вызванной лекарственными препаратами) ренальной недостаточностью, причиной которой может быть использование диуретиков, НПВП, циклоспорина и других средств.

Лечение гепаторенального синдрома

Терапия осуществляется врачом-гепатологом, нефрологом и реаниматологом, пациенты должны находиться в отделении интенсивной терапии. Главные направления лечения — устранение нарушений гемодинамики, печеночной патологии и нормализация давления в сосудах почек. Диетотерапия заключается в ограничении объема потребляемой жидкости (до 1,5 л), белка, соли (до 2 г в сутки). Отменяются нефротоксические лекарственные средства. Положительный эффект дает применение аналогов соматостатина, ангиотензина II, орнитин-вазопрессина, ведутся исследования по использованию препаратов оксида азота. С целью предотвращения гиповолемии внутривенно капельно вводится альбумин.

Гемодиализ применяется крайне редко, поскольку на фоне тяжелой печеночной недостаточности значительно повышен риск кровотечений из варикозно расширенных вен желудочно-кишечного тракта. Наиболее результативный метод, позволяющий полностью устранить гепаторенальный синдром – трансплантация печени. В условиях прекращения действия этиологического фактора функция почек полностью восстанавливается. При подготовке к планируемой операции возможно применение трансъюгулярного портокавального шунтирования, но как самостоятельный метод лечения данная операция неэффективна.

Прогноз и профилактика

Прогноз при данной патологии крайне неблагоприятный. Без проведения адекватного лечения пациенты с первым типом гепаторенального синдрома погибают в течение двух недель, при втором типе – в сроки от трех до шести месяцев. После пересадки печени показатель трехлетней выживаемости достигает 60%. Улучшение работы почек без трансплантации отмечается лишь у 4-10% пациентов, преимущественно при нарушении функции почек, развившемся на фоне вирусных гепатитов.

Профилактика заключается в предупреждении заболеваний печени, своевременном и эффективном их лечении, адекватном возмещении белков плазмы при проведении лапароцентеза. Соблюдение осторожности в назначении диуретиков при асците, раннее выявление электролитных нарушений и инфекционных осложнений при печеночной недостаточности позволяет предотвратить развитие патологии.

Источник