Гепатокожный синдром у собак фото

Любовь Николаева,
член Европейского общества ветеринарной дерматологии (ESVD), резидент Европейского колледжа ветеринарной дерматологии (ECVD), ветеринарная клиника «Белый Клык», Москва

В статье использованы фотографии автора

Введение

Поверхностный некролитический дерматит (ПНД) — это редкое заболевание, чаще связанное с определёнными хроническими заболеваниями печени или панкреатической глюкогономой. Существует также несколько других названий этого заболевания: некролитическая мигрирующая эритема, метаболический эпидермальный некроз, диабетическая дерматопатия и гепатокожный синдром.

Впервые данный синдром был описан у людей в 1942 году в связи с панкреатической глюкагономой. Другие причины данного синдрома у людей включают воспалительное заболевание кишечника (inflammatory bowel disease, IBD), мальабсорбция, хронические заболевания печени, панкреатит и другие злокачественные состояния.

У собак первые случаи были описаны в 1968 году. Это были пожилые животные с хроническими заболеваниями печени. Гистологически сходное заболевание также регистрировалось у кошек и чёрных носорогов, но случаи описаны лишь единичные (2 случая у кошек).

Илл. 1. Алгоритм диагностики ПНД

Патогенез

Точный патогенез этого заболевания до конца не ясен, однако, очевидно, что болезнь многофакторная. Достаточно много разнообразных заболеваний приводят к сходным клиническим и гистологическим изменениям кожи.

Помимо хронических болезней печени и глюкагономы у собак также зарегистрированы случаи ПНД, связанные с приёмом портивосудорожных препаратов (фенобарбитала, примидона), поеданием микотоксина и гастроэнтеритом.

У подавляющего большинства собак развитие синдрома связано с поражениями печени: 90,2% собак в публикации с 42 случаями. Тогда как глюкагонома, ассоциированная с ПНД, была зарегистрирована у 4 собак из 64 (анализ данных публикаций с 1986 по 1997 годы). Чаще в качестве первичного заболевания регистрировалась вакуолярная гепатопатия. Не было ни одного случая, когда у собаки с ПНД одновременно наблюдалась и глюкагонома, и гепатопатия. Но наблюдались случаи, когда гепатопатия выявлялась также с сопутствующим сахарным диабетом и гастроэнтеритом.

При глюкагономе возникает выраженное повышение глюкагона в плазме крови, но уровень глюкагона не коррелирует с тяжестью клинических проявлений. При ПНД, связанных с гепатопатиями, уровень глюкагона не повышен.

Наиболее вероятно, что причиной кожных проявлений является снижение уровня аминокислот в крови. В пользу этого говорит то, что клинические проявления существенно улучшаются при применении внутривенно растворов аминокислот. Эффект такого лечения у многих превосходит пероральное лечение, и это указывает на то, что при внутривенном введении аминокислоты доставляются в периферические ткани до того, как метаболизируются в печени. При этом заболевании подозревается изменённый, завышенный метаболизм аминокислот.

Клинические признаки

Как правило, заболевание наблюдается у пожилых животных. Средний возраст — около 10 лет, заболевание наблюдалось у собак с 4 до 16-летнего возраста. Кобели составляют 64% пациентов в опубликованных случаях. Возможно, существует породная предрасположенность у шелти, вест-хайленд-уайт терьеров, коккер-спаниелей и скотч-терьеров, поскольку у них регистрировалось заболевание чаще, чем у других, однако, общее количество случаев не так велико, чтобы утверждать наверняка.

Основной жалобой при поступлении в клинику собак с ПНД являются скорее кожные поражения, чем симптомы системного заболевания, хотя кожные проявления — лишь следствие основной болезни. Общее состояние собаки зачастую длительный период остаётся удовлетворительным, даже при том, что заболевание прогрессирует. Полиурия и полидипсия могут быть связаны с сопутствующим сахарным диабетом.

Кожные поражения возникают в основном в местах трения и травматизации — подушечки лап, локти, пах. Характерны поражения на морде — вокруг глаз, губ, на ушных раковинах. Часто вовлекаются области вокруг ануса, вульвы или препуция. У кобелей — поражения на мошонке. Большая часть поражений представляет собой выраженный некротический струп, гиперкератоз, трещины. В единичных случаях наблюдались везикулярные поражения.

Диагностика

Дифференциальными диагнозами для ПНД являются пиодерма, листовидная пузырчатка, мультиформная эритема, системная красная волчанка, цинк-зависимый дерматит, витамин-А-зависимый дерматит, синдром Стивенса—Джонсона, токсический эпидермальный некролиз и лекарственные реакции. Если выявляется гепатопатия, то дополнительные дифференциальные диагнозы будут включать и первичные заболевания печени.

При лабораторном обследовании выявляются повышенные печёночные ферменты, пограничная или выраженная гипергликемия, гипоальбуминемия. В клиническом анализе крови многих собак может быть выявлена нормохромная, нормоцитарная нерегенераторная анемия.

У собак с гепатопатией печень имеет характерную картину при ультразвуковом обследовании в виде «пчелиных сот» или «швейцарского сыра», зачастую изменена и пальпаторно. Ультразвуковая картина объясняется наличием гипоэхогенных зон, окружённых гиперэхогенной границей.

У собак с глюкагономами таких изменений в крови не наблюдается, кроме гипоальбуминемии. Печень без изменений и пальпаторно, и по результатам УЗИ. Сама опухоль крайне редко визуализируется при ультразвуковом исследовании, поэтому требуются специальные лабораторные тесты: измерение уровней глюкагона и инсулина в плазме.

Снижение аминокислот — частое обнаружение у собак с ПНД. В одном исследовании (8 собак) у всех животных было снижение на 30–50%. Наиболее значимое снижение было выявлено у гидроксипролина, треонина, глутамина, пролина, аланина, цитрулина и аргинина.

Для подтверждения диагноза ПНД необходимо проведение биопсии кожи, хотя клинически проявления и результаты лабораторных исследований могут быть очевидны. Наиболее репрезентативные образцы поражений будут на подушечках и ранние поражения кожи, лучше с кожно-слизистых зон.

Гистологические изменения патогномоничны. Наблюдается диффузный паракератотический (ядерный) гиперкератоз, внутриклеточный отёк эпителиальных клеток зернистого слоя и гиперплазия эпидермиса. Эти изменения дают характерную цветовую картину: красный (гиперкератоз) — белый (отёк) — синий (гиперплазия), поэтому нередко называются в гистологической среде «французским флагом». Изменения в дерме менее выражены, обычно, представляют собой инфильтрат лимфоцитами, плазмоцитами и нейтрофилами.

Часто к поражениям присоединяется вторичная бактериальная или дрожжевая инфекция, поэтому цитология из-под струпа должна быть проведена.

Дополнительно может быть проведена биопсия печени для выявления первичного заболевания, однако при обнаружении на УЗИ характерных для вакуолярной гепатопатии изменений к этому прибегают не всегда.

Таблица 1. Наиболее частые клинические и лабораторные изменения в процентном соотношении по результатам опубликованных случаев

Лечение

Развитие ПНД, к сожалению, говорит о том, что у животного есть серьёзное заболевание с небольшим сроком выживаемости. Одно исследование показало, что большинство собак умерло или было эутаназировано в течение пяти месяцев после развития кожных поражений. Лечение направлено на улучшение качества жизни и уменьшение кожных проявлений.

В случаях глюкагономы первым выбором может быть хирургическая операция по удалению опухоли. Также был описан один успешный случай применения октреотида, на фоне которого кожные поражения контролировались.

Гораздо сложнее контролировать животных с гепатопатией.

Наиболее эффективным симптоматическим лечением является внутривенное введение аминокислотных растворов. Вводят их через центральный катетер, чтобы снизить риск тромбофлебита. Применение аминокислот при сниженной функции печени и/или почек может дать и негативный результат в виде развития неврологических осложнений и повышения в крови уровня мочевины. Точных протоколов применения инфузий нет, их повторяют при необходимости дважды в месяц, раз в месяц или при возобновлении поражений.

Пероральное лечение также включается в себя высокобелковое питание. Это могут быть специальные диеты. Отмечено улучшение состояния кожи у некоторых собак, которым дают яичные желтки в количестве 3–6 в день или один желток на 4,5 кг веса. Добавки с цинком и жирными кислотами также могут оказать положительное воздействие, частично рекомендации поступают из гуманной медицины, где наблюдали эффект у людей с ПНД.

Вторичные инфекции также требуют лечения, но обязательно следует аккуратно подбирать препараты, избегая гепатотоксичных, а также средств, метаболизирующиеся печенью. Местное лечение может быть полезно и эффективно.

Лечение глюкокортикоидами не рекомендуется. Хотя частично поражения могут улучшаться на фоне противовоспалительного лечения, однако, существует риск появления или усугубления сахарного диабета у пациентов с ПНД.

Поскольку лечение направлено для улучшение кожных проявлений, но не на гепатопатию, то болезнь будет прогрессировать и приведёт к летальному исходу. Эффективного способа контроля вакуолярной гепатопатии пока не найдено. Описан один случай собаки с контролируемым циррозом печени, которая прожила 22 месяца без клинических проявлений.

Заключение

Зачастую многие кожные изменения владельцы, а иногда, и врачи, приписывают патологиям печени. Однако истинный гепатокожный синдром встречается весьма редко. Кроме того, правильнее называть этот синдром поверхностный некролитическим дерматитом или некролитической мигрирующей эритемой, поскольку не всегда развитие поражений будет связано с гепатопатией.

Литература

1. W. H. Miller, C. E. Griffin, K. L. Campbell. Small Animal Dermatology, 7th edition, WB Saunders Company, 2012.

2. S .J. Ettinger, E. D. Feldmsn. Textbook of Veterinary Internal Medicine, 7th Edition. Elsevier, 2009.

3. U. Oberkirchner. Successful treatment of canine necrolytic migratory erythema (superficial necrolytic dermatitis) due to metastatic glucagonoma with octreotide. Veterinary dermatology, 21, 510–516, 2010.

4. L. M. Cellio. Canine Superficial Necrolytic Dermatitis. Compendium, 2005.

5. C. A. Outerbridge. Plasma amino acid concentrations in 36 dogs with histologically confirmed superficial necrolytic dermatitis (SND). Veterinary dermatology; 13:177, 2002.

СВМ № 4/2015

Гепатокожный синдром у собак и кошек (поверхностный некролитический дерматит, поверхностная некролитическая мигрирующая эритема, метаболический эпидермальный некроз, диабетическая дерматопатия)

Особенности

Гепатокожный синдром/поверхностный некролитический дерматит является уникальным заболеванием кожи у животных, имеющих хроническое заболевание печени или глюкагон – секретирующие опухоли поджелудочной железы. Точный патогенез гепатокожного синдрома неизвестен, но увеличенный глюконеогенез, запускаемый гиперглюкагонемией (опухоль поджелудочной железы) или увеличенным катаболизмом аминокислот в печени (хроническое заболевание печени), как считается, вызывает низкую плазматическую концентрацию аминокислот и истощение эпидермального белка, что вызывает поверхностный некролитический дерматит.

Он нечасто встречается у собак и редко у кошек, с наиболее высокой частотой встречаемости у более старых животных. Среди собак могут быть предрасположены шелти, вест хайленд уайт терьеры, кокер спаниели и шотландские терьеры. Поражения кожи характеризуются зудом от минимальной до интенсивной выраженности, билатеральной симметричной эритемой; чешуйками, корками; эрозиями; и язвами на дистальных частях конечностей и вокруг рта и глаз. Поражения также могут захватывать ушные раковины, локти, скакательные суставы, наружные половые органы, вентральную часть туловища и ротовую полость. Подушечки пальцев обычно имеют от слабой до сильной степени выраженности гиперкератоз, трещины и язвы.

Может наблюдаться хромота вследствие поражения подушечек пальцев. Может присутствовать полидипсия или полиурия, если одновременно имеется сахарный диабет. С другой стороны, системные симптомы лежащего в основе метаболического заболевания редко очевидны при первичном обследовании, но обычно становятся очевидными через несколько месяцев.

Дифференциальные диагнозы

Дифферециальные диагнозы включают эпителиотропную лимфому, листовидную или обычную пузырчатку, системную эритематозную волчанку, медикаментозный дерматит, тяжелый фурункулез (демодекоз, дерматофитоз, пиодермию) и цинк – чувствительный дерматоз.

Диагноз

1 Общий анализ крови: может присутствовать нейтрофилия или нормоцитарная, нормохромная, нерегенеративная анемия.
2 Биохимический анализ крови (печеночная недостаточность): находки обычно включают слабое до умеренного увеличение активности сывороточной щелочной фосфатазы и аланин аминотрансферазы, общего билирубина и желчных кислот. Часто встречается гипоальбуминемия и сниженный уровень мочевины. Может присутствовать гипергликемия.
3 Плазматические концентрации аминокислот резко снижены (гипоаминоацидемия).
4 Сывороточные концентрации глюкагона: увеличены при глюкагеноме, могут быть повышены или нормальны при гепатопатии.
5 Ультразвуковое исследование брюшной полости: доказательство хронического заболевания печени (маленькая печень с гиперэхогенным, ретикулярным паттерном, окружающим гипоэхогенные зоны паттерна «пчелиных сот»), опухоль поджелудочной железы или метастазы в печень( гиперэхогенные или гипоэхогенные фокусы в паренхиме печени).
6 Гистология (биопсия печени): хроническое заболевание печени обычно характеризуется отчетливой вакуолярной гепатопатией с коллапсом паренхимы или экстенсивным фиброзом печени (цирроз).
7 Дерматогистопатология: ранние поражения демонстрируют диагностические находки резко выраженного диффузного паракератотического гиперкератоза с межклеточным и внутриклеточным отеком, дегенерацией кератиноцитов в верхних слоях эпидермиса и гиперпластическими базальными клетками, которые дают характерный «красный, белый и голубой» гистологический вид стрионигральной дегенерации. Может присутствовать слабовыраженный поверхностный периваскулярный дерматит с доказательствами наличия бактериальной, дерматофитной или дрожжевой инфекции. Хронические изменения обычно обнаруживают неспецифические изменения, которые редко являются диагностичными.

Лечение и прогноз

1 Любая вторичная или дрожжевая инфекция кожи должна лечиться при помощи соответствующей антимикробной терапии.
2 Если лежащей в основе заболевания причиной является резектабельная глюкагенома, то хирургическое удаление опухоли приводит к выздоровлению.
3 Если лежащей в основе заболевания причиной является заболевание печени, то эта причина должна быть идентифицирована и скорректирована (напр. гепатотоксичность вследствие противосудорожной терапии). Для того, чтоб симптоматически улучшить функцию печени может быть полезна терапия одним из следующих антиоксидантов:
S-аденозилметионина (sAME) денозил 18–22 mg/kg перорально 1 раз в день (90 мг мелким животным, 225 мг более крупным животным)
Урзодиол (Actigall) 10 mg/kgперорально 1 раз в день
Витамин Е 400 МЕ перорально каждые 12 часов
4 У собак с фиброзом печени колхицин 0,03 мг/кг перорально, назначаемый 1 раз в сутки, может помочь замедлить прогрессирование фиброза. Потенциальные побочные эффекты длительного назначения колхицина включают рвоту, усиление перистальтики и диарею.
5 Парентеральная поддержка аминокислотами является симптоматическим лечением выбора для уменьшения выраженности поражений кожи у животных с хроническим заболеванием печени и может увеличить продолжительность жизни на несколько месяцев. 10% раствор аминокислот (Aminosyn; Abbot tLaboratories, Abbott Park, IL) 25 mL/кг внутривенно может быть назначен путем введения через яремный катетер в течение 6-8 часов, или 3% раствор аминокислот и электролитов (ProcalAmine; Braun Medical, Bethlehem, PA) 25 mL/kg внутривенно может быть назначен через периферический венозный катетер в течение 8 часов. Лечение может повторяться каждые 7-10 дней или столько, сколько нужно. Выраженное улучшения состояния кожи должно наблюдаться в пределах 1-3 недель.
6 Оральное назначение растворов аминокислот работает хорошо. Альтернативно, оральная поддержка 3-6 сырых яичных желтков в день, цинком и незаменимыми жирными кислотами может помочь улучшить состояние кожи у некоторых животных, но эти методы лечения обычно не так эффективны, как внутривенное введение аминокислот.
7 Лечение противовоспалительными дозами преднизона может временно улучшить состояние кожи, но некоторые собаки подвержены диабету и дополнительному заболеванию печени после использования глюкокортикоидов.
8 Симптоматическая местная терапия (кератолитические или увлажняющие шампуни) может улучшить состояние кожи.
9 Прогноз для животных с хроническим заболеванием печени или метастатической панкреатической неоплазией плохой и время выживания после появления поражений кожи может составлять только несколько месяцев.

Примечание автора
Тяжелый бактериальный и дрожжевой пододерматит часто осложняет клиническую картину этого синдрома.

Текст статьи и фото 1-10 из руководства SMALL ANIMAL DERMATOLOGY A COLOR ATLAS AND THERAPEUTIC GUIDE 2017г
Перевод с англ.: ветеринар Васильев АВ

https://veter96.ru/htmlpages/Show/dermatologicheskij-a..