Генерализованные аллергические синдромы у детей

Острые аллергические реакции — реакции гиперчувствительности немедленного типа, требующие неотложной помощи.

Все острые аллергические реакции можно разделить на две основные группы.

•  Генерализованные — анафилактический шок и токсико-аллергические реакции (синдромы Стивенса-Джонсона и Лайелла).

•
 Локализованные — кожные (крапивница, отёк Квинке) и респираторные
(см. раздел «Бронхиальная астма» в главе «Аллергические болезни»).

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Развитие
аллергических реакций связано с сенсибилизацией организма различными
аллергенами. Сенсибилизация быстро формируется у детей с наследственной
предрасположенностью к аллергической патологии, при нарушении
механизмов защиты организма от чужеродных Аг, а также при длительном
контакте с аллергенами. Аллергены могут проникать в организм различными
путями.

•  Через ЖКТ — аллергены пищевых продуктов и химические добавки к ним, лекарственные препараты и др.

•
 Через дыхательные пути — аллергены домашней пыли и содержащиеся в
ней клещи, плесневые грибы, шерсть домашних животных, перья птиц,
экскременты, хитиновый покров и части тела насекомых, пыльца растений,
химические соединения.

•
 Парентерально — фармакологические средства, вакцины, белковые
лекарственные препараты, яды и аллергены секретов жалящих и кровососущих
насекомых и др.

•  Через кожные покровы — ядохимикаты, фотореактивы, моющие средства, красители, лаки, косметические средства и т.д.

Спектр сенсибилизации к различным аллергенам имеет особенности в зависимости от возраста ребёнка.

•
 На первом году жизни аллергические проявления чаще всего связаны с
пищевой сенсибилизацией и представлены преимущественно атопическим
дерматитом и нарушениями функций ЖКТ.

•
 В возрасте 2-3 лет, наряду с сохраняющейся пищевой аллергией,
возрастает значение сенсибилизации к лекарственным препаратам и
аллергенам жилых помещений. В этом возрастном периоде наиболее часто
развиваются аллергические реакции с поражением кожи, ЖКТ и дыхательной
системы.

•  В возрасте 4-7 лет нарастает частота респираторной аллергии, связанной с аллергенами жилых помещений.

•
 У детей 7-10 лет превалирует ингаляционная аллергия,
проявляющаяся поражением верхних и нижних дыхательных путей и развитием
поллинозов.

•  В старшем возрасте
нередко отмечают поливалентную сенсибилизацию и развитие разнообразных
аллергических заболеваний. Ведущее патогенетическое звено в формировании
аллергических

реакций и заболеваний — сенсибилизация организма к различным экзогенным аллергенам с развитием иммунопатологических реакций.

В
процессе сенсибилизации после первичного контакта с Аг синтезируются
АТ класса IgE, фиксирующиеся на клеточных мембранах тучных клеток. При
повторном контакте с Аг последние взаимодействуют с фиксированными АТ, в
результате чего происходит дегрануляция тучных клеток с высвобождением
вазоактивных и воспалительных медиаторов (гистамин, серотонин и др.),
вызывающих расширение сосудов, спазм гладкой мускулатуры, повышение
проницаемости капилляров и т.д.

Бактериальные
аллергены могут вызывать сенсибилизацию при развитии инфекционного
процесса, а также непосредственно взаимодействовать с тучными клетками.
В последнем случае также происходит высвобождение медиаторов (в первую
очередь гистамина) с формированием псевдоаллергической реакции.

ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ Анафилактический шок

Анафилактический
шок — наиболее тяжёлая системная аллергическая реакция. Главные
проявления анафилактического шока — спазм гладкой мускулатуры кишечника
и бронхов, расширение периферических сосудов, сопровождающееся
снижением АД и возможным развитием коллапса, нарушение мозгового и
коронарного кровообращения, развитие отёка гортани, лёгких и головного
мозга в результате повышенной сосудистой проницаемости.

Клиническая картина. Анафилактический шок обычно развивается быстро, через несколько минут (реже в течение часа) после воздейст-

вия
сенсибилизирующего аллергена. Чем раньше появляются первые симптомы
анафилактического шока, тем выше вероятность его тяжё- лого течения.
Обычно анафилактический шок развивается бурно не- посредственно после
контакта с причинно значимым аллергеном (через 1-15 мин), но в
начальном периоде может иметь место короткий продромальный период.

•
 Проявления продромального периода: общий дискомфорт, недомогание,
головная боль, тошнота, головокружение. Нередко появляются зуд и жжение
в носоглотке, частое чиханье, заложенность носа, также возможно
появление обильного слизисто-серозного отделяемого из носовых ходов,
полиморфной аллергической сыпи. Кроме того, наряду с беспокойством,
спутанностью сознания, могут быть жалобы на чувство стеснения в груди,
боли в области сердца и в животе. Нередки рвота, снижение слуха, озноб,
зуд кожи, позывы к мочеиспусканию.

•
 Ещё через 1-2 мин присоединяются симптомы собственно шока (т.е.
острой сосудистой недостаточности): артериальная гипотензия, тахикардия,
нитевидный пульс. Одновременно могут возникнуть нарушения сознания
вплоть до комы, судороги, бронхообструкция, стридор за счёт отёка
гортани, недержание мочи и кала. Выраженность клинических симптомов
анафилактического шока

зависит от степени
тяжести последнего. Неблагоприятный исход чаще всего наблюдают в
случаях острого течения с резким падением АД, тяжёлой дыхательной
недостаточностью и нарушением сознания. Степень артериальной гипотензии
— один из наиболее показательных признаков тяжести анафилактического
шока.

Лечение. Общее
правило при лечении всех острых аллергических состояний — прекращение
контакта с причинно значимым аллергеном и проведение мероприятий по
выведению его из организма. Всех больных с анафилактическим шоком
необходимо госпитализировать. Во всех случаях анафилактического шока
обязательно немедленное введение эпинефрина (он служит фармакологическим
антагонистом химических медиаторов, действующих на гладкие мышцы,
кровеносные сосуды и другие ткани), а также глюкокортикоидов и
антигистаминных препаратов.

Если симптомы
анафилактического шока возникли при введении ребёнку лекарственного
средства, следует немедленно прекратить его введение. Ребёнка
укладывают горизонтально с приподнятым ножным концом кровати. Голову
ребёнка поворачивают набок и приподнимают нижнюю челюсть. Если
лекарственный препарат был введён в конечность, проксимальнее места
введения необходимо наложить жгут (не более чем на 25 мин). Место
внутримышечного введения препарата обкалывают 0,5% раствором прокаина с
0,1% раствором эпинефрина (0,3-0,5 мл). К месту инъекции прикладывают
пузырь со льдом или

холодной водой на 10-15 мин. В другую руку подкожно вводят 0,1% раствор эпинефрина из расчёта 0,01 мл на 1 кг массы тела ребёнка.

При
отсутствии эффекта от первичных мероприятий через 5-10 мин необходимо
повторно подкожно ввести раствор эпинефрина в той же дозе. Кратность
введения эпинефрина зависит от тяжести анафилактического шока и уровня
АД. При стойкой артериальной гипотензии противошоковые мероприятия
предусматривают внутривенное введение норэпинефрина, фенилэфрина или
допамина в 5% растворе глюкозы или кристаллоидных растворах.
Норэпинефрин и фенилэфрин обладают мощным сосудосуживающим и прессорным
действием, стимулирующим стабилизацию АД.

Одновременно
внутривенно или внутримышечно вводят глюкокортикоиды в дозе 5 мг/кг (в
пересчёте на преднизолон), антигистаминные средства (хлоропирамин,
клемастин и др.). Не рекомендуют вво- дить антигистаминные средства
фенотиазинового ряда (прометазин), обладающие выраженным седативным
эффектом. При наличии бронхоспазма внутривенно медленно следует ввести
аминофиллин. По показаниям применяют сердечные гликозиды и аналептики
(ландыша гликозид, строфантин-К, никетамид).

При
судорогах, нарушениях сердечного ритма, дыхательной недостаточности
III-IV степени, артериальной гипотензии, сохраняющейся в течение 10-20
мин, показаны перевод больного на ИВЛ и прове- дение посиндромной
интенсивной терапии.

ОСТРЫЕ ТОКСИКО-АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ

К
этой группе распространённых острых аллергических поражений кожи
относят многоформную экссудативную эритему и два её тяжёлых варианта
течения: синдром Стивенса-Джонсона и синдром Лайелла.

Синдром Стивенса-Джонсона (лекарственный дерматоз)

Синдром
Стивенса-Джонсона развивается вследствие лекарственной аллергии после
применения сульфаниламидных препаратов, антибиотиков тетрациклинового
ряда, левомицетина, НПВС.

Заболевание
начинается остро с высокой лихорадки, симптомов интоксикации (вялость,
мышечные боли, артралгии) с последующей прогрессирующей отслойкой
эпидермиса и поражением слизистых оболочек. На коже туловища, головы,
конечностей появляются эритематозные элементы, на месте которых скоро
возникают пузырьки с последующим образованием эрозий, локализующихся
преимущественно вокруг естественных отверстий. Одновременно могут
поражаться слизистые оболочки глаз, мочеполовой и желудочно-кишечной
систем. Характерны эритематозно-геморрагические высыпания на ладонях и
стопах.

Синдром Лайелла (токсический эпидермальный некролиз)

Синдром
Лайелла — один из самых тяжёлых дерматозов лекарственного генеза. Чаще
всего заболевание развивается при использовании нескольких
лекарственных препаратов (антибиотиков, сульфанилами- дов, НПВС,
противосудорожных средств и т.д.). У детей заболевание развивается
редко.

При синдроме Лайелла возникает
некроз всех слоёв эпидермиса, дермы, поражение слизистых оболочек.
Начинается заболевание остро, как и при синдроме Стивенса-Джонсона, с
появления эритематозных болезненных элементов на коже с быстрой
трансформацией их в крупные пузыри, на месте которых образуются
обширные эрозивные поверхности. Нередко поражается до 90% кожи, за
исключением волосистой части кожи головы. Положителен симптом
Никольского (при проведении пальцем по внешне не изменённой коже
происходит отслойка эпидермиса с образованием линейных эрозий с
мокнущей поверхностью). Состояние ребёнка тяжёлое: гипертермия,
интоксикация, симптомы дегидратации и гиповолемии, нарушения
микроциркуляции. Возможно развитие ДВС-синдрома. У 30-50% больных
заболевание осложняется сепсисом. Поражение слизистых оболочек
дыхательных путей сопровождается расстройствами дыхания и развитием
дыхательной недостаточности. Часто заболевание сопровождается
токсико-аллергическим поражением сердца, печени, почек. При отсутствии
своевременной адекватной терапии летальность составляет

от 35 до 75%.

Так
как синдром Лайелла у детей возникает довольно редко, его необходимо
дифференцировать в первую очередь с синдромом токсического
эпидермального стафилококкового некролиза, особенно у детей грудного
возраста.

Лечение

Лечение
токсико-аллергических дерматозов следует начинать с прекращения
дальнейшего поступления в организм причинно значимых аллергенов. Во
всех случаях ребёнка необходимо госпитализировать. Кроме того, его
необходимо изолировать, чтобы свести к минимуму вероятность экзогенной
инфекции.

•  Для выведения из
организма медиаторов аллергии и их метаболитов назначают обильное
щелочное питьё, очистительные клизмы, сорбенты (активированный уголь,
лигнин гидролизный, повидон и др.). Ограничению всасывания аллергенов из
ЖКТ может способствовать приём ферментов (панкреатин и др.).

•  Парентерально необходимо ввести антигистаминные препараты в дозах, соответствующих возрасту ребёнка.

•
 Показана терапия глюкокортикоидами (в пересчёте на преднизолон в
дозе 1-3 мг/кг). В острый период заболевания при парентеральном введении
глюкокортикоидов дозу их можно увеличить до 5-6 мг/кг/сут.

•
 При тяжёлых формах буллёзных аллергодерматозов эффективным может
быть использование плазмафереза в комбинации с пульстерапией
преднизолоном.

•  При присоединении инфекции необходимо назначение антибиотиков широкого спектра действия.

•
 Показана инфузионная терапия с использованием сосудистых
препаратов, дезагрегантов (аминофиллин, пентоксифиллин, тиклопидин). С
целью купирования явлений тромбоваскулита и гиперкоагуляции проводят
антикоагулянтную терапию гепарином натрия (в дозе до 400-500 ЕД/кг).
Нередко в терапии используют антипротеолитические препараты — апротинин.

•
 Местное лечение эрозий и язв проводят аналогично лечению ожогов
открытым способом с использованием кератопластических и индифферентных
антисептических средств.

Критерием для
прекращения интенсивной терапии могут служить подсыхание эксфолиативных
поверхностей и отрицательный симптом Никольского.

ЛОКАЛИЗОВАННЫЕ ОСТРЫЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ Крапивница

В
большинстве случаев крапивница — проявление классической
IgE-опосредованной аллергической реакции. Морфологические изме- нения
представлены отёком сосочкового слоя дермы с расширением капилляров и
артериол, небольшой периваскулярной лимфоцитарной инфильтрацией.

Крапивница
характеризуется возникновением волдырей на коже, окружённых зоной
гиперемии и сопровождающихся мучительным зу- дом. Для аллергической
крапивницы характерны и общие симптомы: повышение температуры тела,
артралгии, боли в животе. При тяжёлом течении крапивницы возможно
аллергическое поражение внутренних органов (аллергический миокардит,
РеА, реактивный панкреатит).

Отёк Квинке

Отёк
Квинке — типичное проявление пищевой, лекарственной аллергии или
аллергии на укусы насекомых. Морфологические изменения при отёке Квинке
сходны с таковыми при крапивнице.

Заболевание характеризуется острым развитием ограниченного отёка кожи, подкожной клетчатки и слизистых оболочек. Наиболее

типичная
локализация — участки кожи с рыхлой подкожной клетчаткой: веки, губы,
нос, уши, язык, кисти рук, стопы, половые органы. Наибольшую опасность
представляет отёк гортани, проявляющийся клинически синдромом крупа
(см. главу «Острая обструкция верхних дыхательных путей»).

Лечение

Необходимы
срочные мероприятия для предотвращения дальнейшего поступления
аллергена в организм. Кроме того, показаны мероприятия по элиминации
уже находящегося аллергена: обильное щелочное питьё, ферментные
препараты, по показаниям назначают мочегонные средства.

Парентерально
вводят преднизолон и антигистаминные препараты (например,
дифенгидрамин, гидроксизин, хлоропирамин, клемастин, прометазин). При
развитии аллергического отёка гортани, помимо пе- речисленной терапии,
показано проведение мероприятий по восстановлению проходимости верхних
дыхательных путей.