Геморрагический панкреонекроз код мкб

Рубрика МКБ-10: K86.8.1*

МКБ-10 / K00-K93 КЛАСС XI Болезни органов пищеварения / K80-K87 Болезни желчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы / K86 Другие болезни поджелудочной железы / K86.8 Другие уточненные болезни поджелудочной железы

Определение и общие сведения[править]

Этиология и патогенез[править]

При жировом панкреонекрозе поджелудочная железа значительно увеличена в объёме, имеет пёстрый вид из-за очагов некроза — многочисленных белесовато-жёлтых, желтовато-серых пятен, окружённых красноватым воспалительным венчиком. Очаги некроза на разрезе имеют вид распадающихся казеозных масс. Такие же очаги есть на брюшине, клетчатке. В брюшной полости образуется инфильтрат, состоящий из соседних органов (инфильтрат отграничивает очаги некроза и предупреждает развитие перитонита). В дальнейшем на месте этих очагов образуются рубцы, очаги кальциноза, иногда полости.

При геморрагическом панкреонекрозе поджелудочная железа увеличена, багрово-чёрного цвета, дряблая, легко распадающаяся. Наблюдается геморрагическая имбибиция парапанкреатического и забрюшинного пространства. Характерно пропотевание экссудата в брюшную полость. Вследствие высоких концентраций протеолитических ферментов в экссудате фибрин растворяется и отграничительный вал не развивается, чем и объясняется быстрое прогрессирование разлитого ферментативного перитонита. Часто наблюдают смешанные формы, когда есть признаки и жирового, и геморрагического панкреонекроза.

Клинические проявления[править]

Панкреонекроз: Диагностика[править]

Дифференциальный диагноз[править]

Панкреонекроз: Лечение[править]

Лечение острого некротического панкреатита — сложная, трудоёмкая и высокозатратная проблема ургентной хирургии, отличающаяся многокомпонентностью. Объём, продолжительность и последовательность лечебных мероприятий зависит от различных факторов. Стратегия лечения ОНП прошла путь от строго консервативной терапии до ранних радикальных вмешательств, но летальность оставалась высокой. В последнем десятилетии появились научно-обоснованные выводы, рекомендующие придерживаться активновыжидательной тактики. Многие авторы считают, что если в результате адекватно проводимой интенсивной терапии в фазе острой ферментативной токсемии состояние пациента улучшается, стихают и уменьшаются признаки СПОН (синдрома полиорганной недостаточности), СЭИ (синдрома эндогенной интоксикации) и ПШ (панкреатогенный шок), то консервативную интенсивную терапию необходимо продолжить вплоть до полного стихания процесса, в том числе и протекавшего с очагами некроза по асептическому типу. При таком исходе последующее склерозирование зон деструкции может сопровождаться развитием хронического панкреатита, образованием
кист, нарушением функции эндокринного аппарата поджелудочной железы и другими последствиями. Однако, это всегда более благоприятный исход ОНП в сравнении с трансформацией его в гнойный панкреатит.

Именно поэтому задача интенсивистов совместно с другими специалистами, принимающими непосредственное участие в коллективной борьбе за жизнь пациентов с ОНП (эндоскописты, специалисты по УЗИ и КТ-диагностике, эфферентной терапии, малоинвазивным хирургическим методам диагностики и лечения), сокращать долю нагноений зон деструкций поджелудочной железы в пользу исхода ОНП по асептическому типу. На этом статистическом переломе, который создаётся усилиями врачей на современном клиническом поле, стихла острота полемики о предпочтении первично хирургического или консервативного подхода к лечению первичного острого ОНП. Более того, словами известного хирурга сказано, что в отношении пациентов с ОНП «ключ от сейфа, где лежит скальпель хирурга, находится в руках интенсивиста».

Консервативная интенсивная терапия с самого начала должна носить черты экстренной помощи и проводиться в полном объёме по представленным ниже патогенетическим направлениям:

1. Торможение секреторной активности поджелудочной железы

Немедленное включение комбинированной терапии по максимальному снижению или полному торможению экзокринной деятельности поджелудочной железы считается ведущим принципом защиты пациента от продолжения аутолиза поджелудочной железы активированными ферментами (протеазы — трипсин, химотрипсин, карбоксипептидаза, эластаза, а также фософолипазы А и В) и образования очагов некроза.

Из многочисленных средств антиферментной терапии, которые использовались прежде с целью подавления активности панкреоцитов и ферментов, сохранил своё место в интенсивной терапии ОНП стволовой нейрогормон соматостатин — октреотид.
Октреотид назначают внутривенно капельно по 100 мкг 3 раза в сутки с учётом тяжести стадии острой ферментемии до 5-7 дней.

Чтобы усилить блокаду секреторной функции и медиатоза, многие специалисты используют блокаторы Н2-рецепторов, в частности, фамотидин от 40-80 до 160 мг в сутки или ингибиторы Н+/К+-АТФазы — омепразол 20-40 мг в сутки внутривенно медленно капельно или с помощью перфузора. Антацидный эффект действия этих препаратов на слизистую оболочку желудка снижает стимуляцию секреторной активности поджелудочной железы, а также служит мерой профилактики развития острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки и желудочно-кишечных кровотечений. В условиях панкреатогенного или септического шока, формирования СПОН (синдрома полиорганной недостаточности) подобные осложнения могут иметь весьма неблагоприятное влияние на течение заболевания, а в отдельных случаях становятся ведущей причиной неблагоприятного исхода.

2. Инфузионно-трансфузионная терапия

Неотложной задачей ИТТ при госпитализации пациента с ОНП служит интенсивная коррекция объёма циркулирующей крови (ОЦК) в первые 12-24 ч под контролем показателей центральной гемодинамики и адекватного почасового диуреза с переходом к полному парентеральному питанию в течение 3-5 сут в катетеризированную магистральную вену до восстановления полноценного энтерального питания.

В основе эффективной рационально сбалансированной ИТТ для коррекции ВЭБ, КЩС и ОЦК лежат:

• поддержание достаточной преднагрузки сердца, то есть восполнение объёма ОЦК путём адекватной внутривенной инфузии современными кристаллоидными и коллоидными растворами;

• поэтапное формирование состава ИТТ с ориентировкой на индивидуальные особенности пациента с учётом патологического процесса, обусловленного ОНП и изменениями показателей гемокоагулограммы;

• профилактика и лечение расстройств в системе гемостаза;

• поддержание необходимого ОЦК с профилактикой избыточной гемодилюции, приводящей к декомпенсации коагуляционного потенциала;

• поддержание кислородотранспортной функции крови;

• по показаниям: своевременное использование на фоне восполненного ОЦК кардиовазотоников (эпинефрин, норэпинефрин, допамин, фенилэфрин, добутамин).

3. Эпидуральная аналгезия

При поступлении пациентов с ОНП независимо от тяжести болевого синдрома мы производим катетеризацию эпидурального пространства на уровне Th7-8 и немедленно начинаем продлённую эпидуральную аналгезию местными анестетиками, при необходимости с адьювантами (клонидин, опиоидные анальгетики — фентанил). Это необходимо для устранения не только болевого синдрома, но и вегетативных нарушений, а также улучшения регионарного кровотока

4. Нутритивная поддержка

В клинической практике применяют различные препараты для парентерального питания.

5. Эндоскопическое проведение назоеюнального зонда

6. Энтеральное зондовое питание

7. Профилактика гнойных осложнений

Диагноз панкреонекроза — абсолютное показание к назначению антибактериальных препаратов, создающих эффективную бактерицидную концентрацию в зоне поражения относительно всех значимых возбудителей. Сразу точно определить цель назначения антибиотиков при панкреонекрозе (профилактическую или лечебную) во многих случаях крайне сложно, учитывая высокий риск «оккультного» инфицирования некротической ПЖ и сложности его фиксирования клинико-лабораторными методами в реальном режиме времени. Развитие при панкреонекрозе сепсиса (часто фатального) требует немедленного назначения антибактериальных средств с максимальным эффектом и минимальным побочным действием. При выборе средства в первую очередь следует учитывать его эффективность, а не стоимость.

Препаратами выбора как для профилактического, так и для лечебного применения, которые обладают хорошим проникновением в ткань ПЖ, считают антибиотики:

• цефалоспорины III поколения (цефтазидим, цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон);

• цефалоспорины IV поколения (цефепим);

• тикарциллин;

• фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, особенно пефлоксацин);

• карбапенемы (имипенем, меропенем);

• метронидазол.

Принимая во внимание роль интестиногенной транслокации бактерий в патогенезе инфекционных осложнений панкреонекроза, в схему антимикробной терапии целесообразно включать селективную деконтаминацию кишечника (в частности, пероральное введение фторхинолонов в комбинации с полимиксином). Клинические наблюдения позволяют считать панкреонекроз фактором риска развития грибковой суперинфекции, что определяет целесообразность включения антифунгальных средств (флуконазола) в программу лечения больных с панкреонекрозом. Продолжительность антибактериальной терапии при панкреонекрозе определяется сроками полного ичезновения симптомов системной воспалительной реакции. Учитывая динамику патологического процесса при панкреонекрозе (стерильный или инфицированный панкреонекроз) и часто многоэтапный характер оперативных вмешательств, для эффективной антибактериальной терапии следует предусмотреть возможность смены нескольких режимов.

8. Детоксикация

С этой целью можно использовать как интракорпоральные (форсированный диурез, перитонеальный диализ, энтеросорбция, лаваж и санация ЖКТ), так и экстракорпоральные методы (плазмаферез, гемосорбция, ультрафильтрация, гемодиализ, низко- и высокообъёмная гемофильтрация)

9. Хирургическое лечение

Среди методов оперативного лечения наиболее эффективным и обоснованным следует считать многократные некрсеквестрэктомии, а также дренирование зон некроза и активное удаление гнойно-некротического секрета под контролем лапароскопа или УЗИ. Например, при активном хирургическом лечении атаки деструктивного ОП в ранние сроки отмечали высокую летальность, достигающую 55%, и это несмотря на то что большинство примененных методов можно считать радикальными — дистальную резекцию ПЖ (9%), субтотальную резекцию (13%), некрсеквестрэктомию (29%).

Профилактика[править]

Прочее[править]

Инфицированный панкреонекроз

Инфицированный панкреонекроз — это контаминированное микробами расплавление и/или нагноение некроза поджелудочной железы и/или забрюшинной клетчатки без отграничения от здоровых тканей, развивается на 1-2-й неделе острого панкреатита.

Инфицированный панкреонекроз характеризуется наличием зон некроза серо-черного цвета замазкообразной консистенции в поджелудочной железе, парапанкреальной и забрюшинной клетчатке, брыжейке поперечно-ободочной кишки. Клетчаточные образования диффузно пропитаны мутным экссудатом в виде „мясных помоев“ или гнойным содержимым, напоминая „пчелиные соты“.

Источники (ссылки)[править]

Гастроэнтерология [Электронный ресурс] : Национальное руководство: краткое издание / под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. — https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970420737.html

Острый панкреатит [Электронный ресурс] / Под ред. Э.В. Недашковского — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. — https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970410349.html

«Панкреатит [Электронный ресурс] / «Н. В. Мерзликин, Н. А. Бражникова, В. Ф. Цхай и др. ; под ред. Н. В. Мерзликина» — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014.» — https://old.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970428474.html

Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]

Действующие вещества[править]

• Апротинин

Геморрагический панкреонекроз (код по МКБ 10 — К85) — крайне тяжелое заболевание поджелудочной железы, при котором происходит полное или частичное необратимое отмирание клеток органа. В большинстве случаев острая форма патологии развивается на фоне панкреатита, считается опасным для жизни и здоровья состоянием, поэтому требует экстренной госпитализации пациента.

Виды

Классификация панкреонекроза производится на основании причин возникновения, характера течения и распространенности патологического процесса.

Острый

Острый панкреонекроз — патологическое состояние, характеризующееся стремительным развитием. Возникает у пациентов любого пола и возраста.

Риск развития опасных осложнений, приводящих к летальному исходу, в таком случае крайне высок.

Клиническая картина отличается наличием выраженных симптомов.

Алкогольный

Чаще всего заболевание диагностируется у лиц, страдающих алкоголизмом.

Токсины, образующиеся в результате распада этилового спирта, накапливаются в тканях поджелудочной железы, провоцируя их разрушение. Первые признаки острой формы появляются на фоне алкогольного опьянения, сочетающегося с употреблением жирной пищи.

Тотальный

Тотальный панкреонекроз геморрагического характера считается крайне тяжелым заболеванием, при котором поражается более 90% тканей поджелудочной железы. Состояние пациента ухудшается в течение 1-3 суток даже при интенсивной терапии, к уже имеющемуся синдрому добавляются признаки полиорганной недостаточности.

Субтотальный

При этой форме заболевания наблюдается некроз 50-70% тканей поджелудочной железы. Этому способствует тромбообразование, протекающее на фоне нарушения кровообращения.

Прекращение питания тканей органа приводит к частичной гибели его клеток.

Пациентам с субтотальным панкреонекрозом показано хирургическое вмешательство с последующей заместительной терапией.

Почему возникает геморрагический панкреонекроз

Развитию панкреонекроза способствуют следующие факторы:

• воспаление поджелудочной железы с нарушением ее функций и прекращением оттока панкреатического сока;
• интоксикация организма при систематическом употреблении спиртных напитков;
• частый заброс панкреатического сока в протоки поджелудочной железы, возникающий при желчнокаменной болезни;
• инфекционные заболевания желчного пузыря и желчевыводящих протоков;
• тромбогеморрагический синдром, сопровождающийся свертыванием крови внутри сосудов;
• острые бактериальные и вирусные инфекции;
• длительный прием цитостатиков;
• радиационное облучение;
• аутоиммунные патологии (геморрагический васкулит);
• ишемическая болезнь сердца, вызывающая нарушение кровообращения во всех органах и тканях;
• травмы поджелудочной железы, в т. ч. осложнения хирургических вмешательств.

Независимо от причины возникновения панкреонекроза механизм его развития основывается:

• на поражении ацинус-секреторного центра, ответственного за выработку панкреатических ферментов;
• на повышении уровня содержания ферментов до критических значений. В таком случае вещества начинают разрушать ткани поджелудочной — гидролизировать белки;
• на повреждении стенок кровеносных сосудов. Накопление фермента эластазы в тканях приводит к кровоизлияниям. Гастроэнтерологи называют такое явление панкреатической аутоагрессией;
• на агрессивном воздействии трипсина и панкреатопептидазы — протеолитических ферментов, необходимых для расщепления белковой пищи;
• на сбое в гуморальном процессе контроля синтеза пищеварительных ферментов.

Симптомы

Клиническая картина панкреонекроза включает:

• острые, нестерпимые боли, локализованные в левой части эпигастральной области, отдающие в лопатку и плечо;
• чувство сухости во рту;
• появление густого светлого налета на языке;
• тошноту и рвоту, не приносящую облегчения;
• метеоризм, вздутие живота;
• жидкий стул;
• гиперемию или бледность кожи лица;
• раздажение брюшины, сопровождающееся появлением фиолетовых пятен на коже живота;
• резкие изменения артериального давления;
• тахикардию, одышку;
• нарушение диуреза;
• психические расстройства (двигательное возбуждение или заторможенность реакций).

Диагностика

Диагноз панкреонекроз устанавливается на основании имеющихся симптомов, результатов аппаратных и лабораторных методов исследования. Это помогает точно определить форму патологии и отличить ее от других заболеваний пищеварительной системы, имеющих острое течение. Для уточнения диагноза назначается лапароскопическая операция, с помощью которой определяют степень поражения и оценивают состояние других органов брюшной полости.

УЗИ

Эта диагностическая процедура позволяет определить распространенность панкреонекроза и характер изменений в тканях поджелудочной железы. Обязательным при диагностике заболевания является проведение УЗИ других органов брюшной полости.

Анализы

Для выявления панкреонекроза применяют:

• анализ крови на уровень трипсина, альфа-амилазы, эластазы, холестеролэстеразы;
• анализ мочи на трипсиноген;
• определение кислотности желудочного содержимого;
• анализ панкреатического секрета на ферменты и бикарбонаты;
• анализ кала на наличие остаточных жиров.

Лечение геморрагического панкреонекроза

При панкреонекрозе показана экстренная госпитализация в реанимационное отделение. Лечение направлено:

• на снятие болевого синдрома;
• на прекращение синтеза пищеварительных ферментов;
• на устранение спазмов;
• на восстановление проходимости панкреатических протоков;
• на снижение секреции желудочного сока и его кислотности;
• на предотвращение развития дегидратации и интоксикации организма;
• на профилактику осложнений, связанных с инфицированием брюшной полости.

В этих целях применяют хирургические вмешательства, лекарственные препараты, специальную диету, соблюдение постельного режима.

Консервативная терапия

Схема медикаментозного лечения панкреонекроза включает применение следующих препаратов:

• Анальгетики и спазмолитики. Избавляют пациента от выраженного болевого синдрома. Наиболее эффективными считаются такие средства, как Папаверин, Платифиллин, Кетанов. Быстро устраняет боль введение раствора новокаина в сочетании с глюкозой в брюшинно-поясничные области. Реже применяется Промедол с Димедролом.
• Ингибиторы протеолитических ферментов (Гордокс, Рибонуклеаза, Контрикал). Внутривенное введение препаратов нейтрализует разрушительное действие панкреатического сока.
• Антацидные средства (Атропин, Квамател, Эфедрин). Снижают кислотность желудочного сока, применяются совместно с лечебным голоданием.
• Антибиотики (Цефалексин, Канамицин). Повышенные дозы препаратов препятствуют развитию перитонита и абсцесса.

Хирургическое

Решение о необходимости операции консилиум врачей принимает исходя из результатов консервативной терапии и общего состояния пациента. Если панкреонекроз не сопровождается развитием осложнений, достаточно лапароскопического дренирования брюшной полости. При накоплении геморрагического экссудата показан перитонеальный диализ — внутрибрюшное очищение крови. Тотальный панкреонекроз является показанием к панкреатэктомии (полному удалению поджелудочного органа).

Диета

В первые дни болезни рекомендуется воздерживаться от приемов пищи, выходить из голодания необходимо постепенно.

Специальную диету придется соблюдать не только в период лечения, но и в течение всей жизни.

Питаются небольшими порциями, 5-6 раз в день. Пищу готовят на пару без добавления масла и специй, употребляют ее в теплом виде. Из рациона исключают алкоголь, жирные, жареные и острые блюда, кислые фрукты, газированные напитки.

Осложнения

В 20% случаев острый панкреонекроз сопровождается состоянием коллапса или комы, тяжелые психические расстройства возникают у каждого 4 пациента. Формирование поджелудочно-забрюшинного свища способствует проникновению панкреатического сока, отмерших тканей и геморрагического экссудата в брюшную полость. Это становится причиной нагноения брюшины и развития перитонита.

Инвалидность

Первая группа инвалидности присваивается пациентам, перенесшим удаление поджелудочной железы, страдающим внутренними кровотечениями и тяжелыми нарушениями пищеварения. При отсутствии осложнений есть вероятность получения третьей группы. Образование наружных свищей, расстройства пищеварения средней степени — показания к присвоению второй группы инвалидности.

Прогноз жизни

Панкреонекроз геморрагического характера имеет крайне неблагоприятный прогноз. Даже при своевременном начале лечения в половине случаев наблюдается гибель пациента. При отказе от терапии этот показатель приближается к 100%.

Причины смерти

Главные причины внезапной, скоропостижной смерти при панкреонекрозе:

• септические осложнения, нарушающие функции всех органов;
• инфекционно-токсический шок, из-за которого инфекцию считают негативным фактором в течении патологии;
• необратимое изменение структуры поджелудочной железы;
• тотальный некроз тканей;
• реактивные изменения в пораженных тканях.

В вышеописанных ситуациях смерть наступает мгновенно либо через несколько суток. Крайне редко пациент проживает больше 2 недель.

Профилактика

Предотвратить развитие панкреонекроза помогает правильное питание, отказ от курения и употребления алкоголя, ведение активного образа жизни. Необходимо своевременное лечение заболеваний пищеварительной системы, удаление камней из желчного пузыря, восстановление функций поджелудочной железы.