Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом история болезни
Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàëèç. Ïåðåíåñåííûå èíôåêöèîííûå è íå èíôåêöèîííûå çàáîëåâàíèÿ. Îáñëåäîâàíèå äûõàòåëüíîé è êðîâåíîñíîé ñèñòåìû, îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ. Ïîñòàíîâêà ïðåäâàðèòåëüíîãî äèàãíîçà «Ãåìîððàãè÷åñêàÿ ëèõîðàäêà ñ ïî÷å÷íûì ñèíäðîìîì». Ïëàí ëå÷åíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ôåäåðàëüíîå àãåíòñòâî ïî îáðàçîâàíèþ Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè
ÃÎÓÂÏÎ «Òóëüñêèé ãîñóäàðñòâåííûé óíèâåðñèòåò»
Ìåäèöèíñêèé èíñòèòóò
Êàôåäðà ïðîïåäåâòèêè âíóòðåííèõ áîëåçíåé.
Çàâ. êàôåäðîé: Âåíåâöåâà Þ.Ë.
ÈÑÒÎÐÈßÁÎËÅÇÍÈ
ÏÎ ÊÓÐÑÓ
ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÅ ÁÎËÅÇÍÈ
ÀÍÊÅÒÍÛÅ ÄÀÍÍÛÅ
Ô.È.Î.:
Âîçðàñò: 44 ãîäà.
Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå: Æåíàò
Ìåñòî æèòåëüñòâà: ã.
Âðåìÿ ïîñòóïëåíèÿ â áîëüíèöó: 28.10.2011
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: ÃËÏÑ
Æàëîáû: íà ãîëîâíóþ áîëü, ñëàáîñòü, áîëåçíåííîñòü â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè, ñóõîñòü âî ðòó.
ÈÑÒÎÐÈß ÍÀÑÒÎßÙÅÃÎ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß
Ñî ñëîâ áîëüíîãî çàáîëåë îñòðî, 24.10.2011 ïîäíÿëàñü òåìïåðàòóðà òåëà äî 39.2?Ñ, ïîÿâèëàñü ñëàáîñòü, ïðèíÿë Ôåðâåêñ îòìåòèë îòñóòñòâèå ýôôåêòà. 25.10.2011 Ïîÿâèëàñü áîëü â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè, òåìïåðàòóðà 39.6 ?Ñ, ïîñëå ïðèíÿòèÿ ïî÷óâñòâîâàë óëó÷øåíèå. 28.10.2011 Îáðàòèëñÿ çà ïîìîùüþ â ïîëèêëèíèêó ïîñëå ÷åãî áûë ãîñïèòàëèçèðîâàí â èíôåêöèîííîå îòäåëåíèå. ÎÀÌ: áåëîê 0.33 ã/ë, ëåéêîöèòû 20 â ï/ç, ãèàëèíîâûå öèëèíäðû 68 â ï/ç.
ÝÏÈÄÈÌÈÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÉ ÀÍÀËÈÇ
Çà ïîñëåäíèå 6 ìåñÿöåâ íå êóäà íå âûåçæàë, â êîíòàêòå ñ ïðèåçæèìè íå áûë. Ñðåäè îêðóæàþùèõ ñëó÷àè èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé è áàöèëëîíîñèòåëüñòâà îòðèöàåò.
Æèëèùíûå óñëîâèÿ: ïðîæèâàåò â ÷àñòíîì äîìå, åñòü ìûøè. Ïèòàåòñÿ ïîëíîöåííî òðè ðàçà â äåíü. Ïðîæèâàåò ñ æåíîé è ñûíîì. Óáîðíàÿ íàõîäèòñÿ â äîìå, êàíàëèçàöèÿ öåíòðàëüíàÿ. Óïîòðåáëåíèå íå ìûòîé è íåäîáðîêà÷åñòâåííîé ïèùè îòðèöàåò. Âîäà âîäîïðîâîäíàÿ óïîòðåáëÿåò òîëüêî ïîñëå êèïÿ÷åíèÿ. Ïîâðåæäåíèé, ññàäèí è ðàíåíèé â ïîñëåäíèå âðåìÿ íà êîæå íå çàìå÷àë. Åñòü ñîáàêà è êîøêà, ñðåäè æèâîòíûõ çàáîëåâàíèé íåò. Î ïðèâèâêàõ îòâåòèòü çàòðóäíÿåòñÿ.
ÈÑÒÎÐÈß ÆÈÇÍÈ ÁÎËÜÍÎÃÎ
Ðîäèëñÿ â Òóëå âòîðûì ðåáåíêîì â ñåìüå. Âîçðàñò ðîäèòåëåé ïðè ðîæäåíèè ìàòåðè 31 ãîä, îòöó 33 ãîäà. Ðîäû ñðî÷íûå. Ïðîáëåìû ñî çäîðîâüåì â äåòñêîì âîçðàñòå îòðèöàåò, â óìñòâåííîì è ôèçè÷åñêîì ðàçâèòèè íå îòñòàâàë îò ñâåðñòíèêîâ. Ñîöèàëüíî-áûòîâûå óñëîâèÿ áûëè áëàãîïðèÿòíûå.  øêîëó ïîøåë ñ 6 ëåò. Ó÷åáà äàâàëàñü áåç çàòðóäíåíèé.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ðàáîòàåò âîäèòåëåì, îòìå÷àåò ÷àñòûå ïåðåîõëàæäåíèÿ. Ðàáîòà äíåâíàÿ. Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå æåíàò, åñòü ñûí.
Èíòîêñèêàöèè: óïîòðåáëåíèå àëêîãîëÿ äî 0.5 ë. â ìåñÿö êðåïêèõ íàïèòêîâ, êóðèò ïîë ïà÷êè â äåíü, êîôå 1 êðóæêó â äåíü, ÷àé äî 3-õ êðóæåê â äåíü.
Ïåðåíåñåííûå èíôåêöèîííûå è íå èíôåêöèîííûå çàáîëåâàíèÿ:
 äåòñòâå ÎÐÂÈ, âåòðÿíêà.
Íà äàííûé ìîìåíò ñòðàäàåò àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèåé max öèôðû ÀÄ 230/150 ìì.ðò.ñò., ðàáî÷åå 150/90 ìì.ðò.ñò., ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû íå ïðèíèìàåò, äëèòåëüíîñòü çàáîëåâàíèÿ ñî ñëîâ áîëüíîãî îêîëî 5 ëåò.
Íàñëåäñòâåííîñòü:Àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ ó ìàòåðè.
Àëëåðãè÷åñêèé àíàìíåç:Íå îòÿãîùåí.
STATUSPRAESENS
8 äåíü áîëåçíè (çàáîëåë 24.10.2011)
Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Âèä áîëüíîãî áîäðûé. Âûðàæåíèå ëèöà æèâîå. Ïîëîæåíèå òåëà àêòèâíîå. Ðîñò 174 ñì., âåñ 98 êã., òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå. Êîíñòèòóöèÿ íîðìîñòåíè÷åñêàÿ. Òåìïåðàòóðà òåëà 37.4Ñ.
Êîæà ÷èñòàÿ ñóõàÿ. Ïîòëèâîñòè íåò. Öâåò êîæíûõ ïîêðîâîâ íîðìàëüíûé. Ýëàñòè÷íîñòü êîæè â íîðìå, òóðãîð ñîõðàíåí. Âîñïàëèòåëüíûå ïðîöåññû íà êîæå îòñóòñòâóþò. Ñûïü, êðîâîèçëèÿíèÿ, ðàñ÷åñû, ðóáöû îòñóòñòâóþò. Âèäèìûå ñëèçèñòûå ðîçîâûå. Ñêëåðû ãëàç áåëûå. Ïîäêîæíàÿ æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà çíà÷èòåëüíî, íàèáîëåå íà æèâîòå. Îòåêîâ íåò.
Ëèìôàòè÷åñêàÿ ñèñòåìà. Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå óâåëè÷åíû, áåçáîëåçíåííû, ïîäâèæíû.
Êîñòíî-ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà áåç ïàòîëîãèé.
ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ ÄÛÕÀÒÅËÜÍÎÉ ÑÈÑÒÅÌÛ
Îñìîòð: Äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå. Äåôîðìàöèè è ïðèïóõëîñòè â îáëàñòè ãîðòàíè îòñóòñòâóþò. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè — ïðàâèëüíàÿ, ïðàâàÿ ïîëîâèíà îòñòàåò â àêòå äûõàíèÿ. ×ÑÑ 16 â ìèí.
Ïàëüïàöèÿ: ãðóäíàÿ êëåòêà ðåçèñòåíòíà, áåç áîëåçíåííà.
Ãîëîñîâîå äðîæàíèå:
Ìåñòà îïðåäåëåíèÿ | ñïðàâà | ñëåâà |
Íàäêëþ÷è÷íàÿ îáëàñòü | íîðìà | íîðìà |
Ïîäêëþ÷è÷íàÿ îáëàñòü | íîðìà | íîðìà |
Íàäëîïàòî÷íàÿ îáëàñòü | íîðìà | íîðìà |
Ìåæëîïàòî÷íàÿ îáëàñòü | íîðìà | íîðìà |
Ïîäëîïàòî÷íàÿ îáëàñòü | íîðìà | íîðìà |
Ïîäìûøå÷íàÿ îáëàñòü | íîðìà | íîðìà |
Ïåðêóññèÿ:
Ñðàâíèòåëüíàÿ
Ìåñòî ïåðêóññèè | Ïåðêóòîðíûé çâóê | |
Ñïðàâà | Ñëåâà | |
Íàäêëþ÷è÷íûå ÿìêè | ëåãî÷íûé | ëåãî÷íûé |
Êëþ÷èöà | ëåãî÷íûé | ëåãî÷íûé |
1 ì/ðåá ïî ñðåäíåé êëþ÷è÷íîé ëèíèè | ëåãî÷íûé | ëåãî÷íûé |
2 ì/ðåá ïî ñðåäíåé êëþ÷è÷íîé ëèíèè | ëåãî÷íûé | ëåãî÷íûé |
3 ì/ðåá ïî ñðåäíåé êëþ÷è÷íîé ëèíèè | ëåãî÷íûé | ëåãî÷íûé |
4 ì/ðåá ïî ñð.êëþ÷è÷. ëèí. ñïðàâà, ñð.ïîäìûøå÷. ëèí. ñëåâà | Ëåãî÷íûé | ëåãî÷íûé |
6 ì/ðåá ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè | Ëåãî÷íûé | ëåãî÷íûé |
Íàäëîïàòî÷íàÿ îáëàñòü ïî ëîïàòî÷íîé ëèíèè | Ëåãî÷íûé | ëåãî÷íûé |
Âåðõ.ìåæëîïàòî÷íàÿ îáë. ïî îêîëîïîçâîíî÷. ëèíèè | Ëåãî÷íûé | ëåãî÷íûé |
Íèæ.ìåæëîïàòî÷íàÿ îáë. ïî îêîëîïîçâîíî÷. ëèíèè | Ëåãî÷íûé | ëåãî÷íûé |
Ïîäëîïàòî÷íàÿ îáëàñòü ïî ëîïàòî÷íîé ëèíèè | Ëåãî÷íûé | ëåãî÷íûé |
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ
Ìåñòî ïåðêóññèè | Ñïðàâà | Ñëåâà |
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà | ||
Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñïåðåäè | 3 ñì íàä êëþ÷èöåé | 3 ñì íàä êëþ÷èöåé |
Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñçàäè | VII øåéíûé ïîçâîíîê | VII øåéíûé ïîçâîíîê |
Øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà | 8ñì | 8ñì |
Íèæíÿÿ ãðàíèöà | ||
Îêîëîãðóäèííàÿ ëèíèÿ | 6 ðåáðî | — |
Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ ëèíèÿ | 6 ðåáðî | — |
Ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ ëèíèÿ | 7 ðåáðî | 7 ðåáðî |
Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ ëèíèÿ | 8 ðåáðî | 8 ðåáðî |
Çàäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ ëèíèÿ | 9 ðåáðî | 9 ðåáðî |
Ëîïàòî÷íàÿ ëèíèÿ | 10 ðåáðî | 10 ðåáðî |
Îêîëîïîçâîíî÷íàÿ ëèíèÿ | Îñòèñòûé îòðîñòîê XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà | Îñòèñòûé îòðîñòîê XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà |
Äûõàòåëüíàÿ ýêñêóðñèÿ íèæíåãî êðàÿ ëåãêîãî | ||
Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ ëèíèÿ | 4 ñì | 4ñì |
Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ ëèíèÿ | 6 ñì | 6 ñì |
Ëîïàòî÷íàÿ ëèíèÿ | 4 ñì | 4ñì |
Àóñêóëüòàöèÿ:
Ìåñòî âûñëóøèâàíèÿ | Ñïðàâà | Ñëåâà | |
Îñíîâ. äûõàò. øóì | Ïîáî÷. äûõàò. Øóì | Îñíîâ. äûõàò. øóì | Ïîáî÷. äûõàò. øóì |
Íàäêëþ÷è÷íàÿ îáëàñòü ïî ñð.êëþ÷è÷. ëèíèè | âåçèêóëÿðíîå | âåçèêóëÿðíîå | |
Ïîäêëþ÷è÷íàÿ îáëàñòü ïî ñð.êëþ÷è÷. ëèíèè | âåçèêóëÿðíîå | âåçèêóëÿðíîå | |
II ì/ðåá. | âåçèêóëÿðíîå | âåçèêóëÿðíîå | |
III ì/ðåá. ïî ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè | âåçèêóëÿðíîå | Âåçèêóëÿðíîå | |
IV ì/ðåá. ïî ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè | âåçèêóëÿðíîå | âåçèêóëÿðíîå | |
VI ì/ðåá. ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè | âåçèêóëÿðíîå | âåçèêóëÿðíîå | |
Íàäëîïàòî÷íàÿ îáëàñòü ïî ëîïàòî÷íîé ëèíèè | âåçèêóëÿðíîå | âåçèêóëÿðíîå | |
Ìåæëîïàòî÷íàÿ îáëàñòü ââåðõó ïî îêîëîïîçâîí. ëèíèè | âåçèêóëÿðíîå | âåçèêóëÿðíîå | |
Ìåæëîïàòî÷íàÿ îáëàñòü âíèçó ïî îêîëîïîçâîí. ëèíèè | âåçèêóëÿðíîå | âåçèêóëÿðíîå | |
Ïîäëîïàòî÷íàÿ îáëàñòü ïî ëîïàòî÷íîé ëèíèè | âåçèêóëÿðíîå | âåçèêóëÿðíîå |
Áðîíõîôîíèÿ:
Ìåñòî îïðåäåëåíèÿ | Ñïðàâà | Ñëåâà |
Íàäëîïàòî÷íàÿ îáëàñòü | Íîðìà | íîðìà |
Íàäêëþ÷è÷íàÿ îáëàñòü | Íîðìà | íîðìà |
Ïîäêëþ÷è÷íàÿ îáëàñòü | Íîðìà | íîðìà |
Ìåæëîïàòî÷íàÿ îáëàñòü | íîðìà | íîðìà |
Ïîäëîïàòî÷íàÿ îáëàñòü | íîðìà | íîðìà |
Áîêîâûå îòäåëû ïî àêñèëëÿðíîé ëèíèè | íîðìà | íîðìà |
ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ ÊÐÎÂÅÍÎÑÍÎÉ ÑÈÑÒÅÌÛ
ãåìîððàãè÷åñêèé ëèõîðàäêà ïî÷å÷íûé ëå÷åíèå
Îñìîòð: ñåðäå÷íûé ãîðá è âèäèìàÿ ïóëüñàöèÿ â îáëàñòè ñåðäöà íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ñîñòîÿíèå àðòåðèé è âåí áåç ïàòîëîãèè.
Ïàëüïàöèÿ: âåðõóøå÷íûé òîë÷îê îïðåäåëÿåòñÿ â V ïÿòîì ìåæðåáåðüå ñëåâà ïî ñðåäíåé êëþ÷è÷íîé ëèíèè.
Ïåðêóññèÿ.
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà (â ñì ) | |
Ïðàâàÿ | IV ïî ïðàâîìó êðàþ ãðóäèíû |
Ëåâàÿ | V ìåæðåáåðüå ïî ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè |
Âåðõíÿÿ | III ìåæðåáåðüå íà 1 ñì ëåâåå ëåâîãî êðàÿ ãðóäèíû |
ãðàíèöû àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà | |
Ïðàâàÿ | IV ìåæðåáðüå ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû |
Ëåâàÿ | V ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè |
Âåðõíÿÿ | Íà óðîâíå IV ðåáðà |
Ïåðêóññèÿ: êîíôèãóðàöèÿ ñåðäöà íîðìàëüíàÿ, ðàçìåð ïîïåðå÷íèêà îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè 11 ñì, ðàçìåð ñîñóäèñòîãî ïó÷êà 5ñì.
Àóñêóëüòàöèÿ:òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íû
Èññëåäîâàíèå ñîñóäîâ: ïóëüñ íà êðóïíûõ àðòåðèÿõ ñèíõðîííûé, ðèòìè÷íûé, ×ÑÑ 68 óä â ìèí., íîðìàëüíîãî íàïîëíåíèÿ.
Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå: 160/90 ìì.ðò.ñò.
ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ ÎÐÃÀÍÎÂ ÏÈÙÅÂÀÐÅÍÈß
Îñìîòð: Æèâîò íîðìàëüíîé êîíôèãóðàöèè, ïîäêîæíûå âåíû áðþøíîé ñòåíêè áåç ïàòîëîãèè.
Ïàëüïàöèÿ: ïîâåðõíîñòíàÿ ïàëüïàöèÿ:òîíóñ ìûøö â íîðìå. Ñèìïòîì Ùåòêèíà — Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé, ôëþêòóàöèè íåò.
Ãëóáîêàÿ ïàëüïàöèÿ ïî Îáðàçöîâó: ñèãìîâèäíàÿ, âîñõîäÿùàÿ, ïîïåðå÷íîîáîäî÷íàÿ, íèñõîäÿùàÿ, ýëàñòè÷åñêèå, ôîðìû öèëèíäðà áåçáîëåçíåííûå.
Ïàëüïàöèÿ æåë÷íîãî ïóçûðÿ: áåçáîëåçíåííûé. Ñèìïòîì Êåðà, Îðòíåðà îòðèöàòåëüíûé.
Ïåðêóññèÿ:ïåðêóòîðíûé çâóê òèìïàíè÷åñêèé, ñâîáîäíîé æèäêîñòè â ïîëîñòè æèâîòà íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Àóñêóëüòàöèÿ: ïåðåñòàëüòèêà êèøå÷íèêà â íîðìå, íèæíÿÿ ãðàíèöà æåëóäêà îïðåäåëÿåòñÿ íà òðè ñàíòèìåòðà âûøå ïóïêà.
ÏÅ×ÅÍÜ È ÆÅË×ÍÛÉ ÏÓÇÛÐÜ
Îñìîòð: âûïÿ÷èâàíèé è äåôîðìàöèè â îáëàñòè ïå÷åíè íåò.
Ïåðêóññèÿ ïå÷åíè:
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà ïå÷åíè-íîðìà.
L. axillaris ant.d. (1-ÿ òî÷êà) VII ðåáðî
L. mediaclavicularis d, (2-ÿ òî÷êà) VI ðåáðî
L.parasternalis d. (3-ÿ òî÷êà) V ðåáðî
L. mediana ant. (4-ÿ òî÷êà) V ðåáðî
Íèæíÿÿ ãðàíèöà ïå÷åíè: íîðìà
L. axillaris ant.d.(5-ÿ òî÷êà) X ðåáðî
L. mediaclavicularis d. (6-ÿ òî÷êà) Êðàé ðåáåðíîé äóãè
L.parasternalis d. (7-ÿ òî÷êà) 2 ñì íèæå êðàÿ ðåáåðíîé äóãè
L. mediana ant. (8-ÿ òî÷êà) 4ñì íèæå îñíîâàíèÿ ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà
Ëåâàÿ ðåáåðíàÿ äóãà (9-ÿ òî÷êà) îêîëîãðóäèííàÿ ëèíèÿ ïî êðàþ ðåáåðíîé äóãè
Ïåðêóòîðíûå ðàçìåðû ïå÷åíè (âûñîòà ïå÷åíî÷íîé òóïîñòè)
à) l. axiliaris ant.d. 1-5 òî÷êè 11 ñì
á) l. mediaclavicularis d. 2-6 òî÷êè 10 ñì
â) l. parasternalis d. 3-7 òî÷êè 9 ñì
ã) l. mediana anterior 4-8 òî÷êè 8 ñì
ä) Ëåâàÿ ðåáåðíàÿ äóãà, 4-9 òî÷êè 7 ñì
à, ä,â — êëàññè÷åñêèå (ïî Â.Í.Âèíîãðàäîâó) ðàçìåðû ïå÷åíè á,ã,ä — ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Ì.Ã.Êóðëîâó
Ïàëüïàöèÿ ïå÷åíè: êðàé ïå÷åíè ìÿãêèé, ðîâíûé ñëåãêà çàîñòðåí, ãëàäêèé, áåçáîëåçíåííûé.
Ïàëüïàöèÿ æåë÷íîãî ïóçûðÿ: íå ïàëüïèðóåòñÿ.
ÑÅËÅǨÍÊÀ
Îñìîòð: âûïÿ÷èâàíèÿ è äåôîðìàöèè íåò.
Ïåðêóññèÿ:äëèííèê 6 ñì, ïîïåðå÷íèê 4 ñì.
Ïàëüïàöèÿ: íå ïàëüïèðóåòñÿ.
ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ ÎÐÃÀÍΠÌÎ×ÅÂÛÄÅËÈÒÅËÜÍÎÉ ÑÈÑÒÅÌÛ
Ìî÷åèñïóñêàíèå ïðîèçâîëüíîå áåçáîëåçíåííîå, 6-7 ðàç â ñóòêè. Ñóòî÷íûé äèóðåç 1.6 ë. Ïàëüïàöèÿ: áîëåçíåííîñòè íåò, ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ ïî ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè ñëàáî ïîëîæèòåëüíûé ñ äâóõ ñòîðîí.
ÆÅËÅÇÛ ÂÍÓÒÐÅÍÍÅÉ ÑÅÊÐÅÖÈÈ
Ïðèçíàêè ýíäîêðèííûõ ðàññòðîéñòâ îòñóòñòâóþò.
Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
ÍÅÐÂÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ
Ìåíèíãåàëüíûõ ñèìïòîìîâ íåò. Ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû â íîðìå. Ñëóõ íå ñíèæåí. Ñîçíàíèå ÿñíîå.
ÏÐÅÄÂÀÐÈÒÅËÜÍÛÉ ÄÈÀÃÍÎÇ
Äèàãíîç: Ãåìîððàãè÷åñêàÿ ëèõîðàäêà ñ ïî÷å÷íûì ñèíäðîìîì.
Ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè:
— êëèíèêî-àíàìíåñòè÷åñêèõ äàííûõ: îñòðîå íà÷àëî áîëåçíè ñ ðàçâèòèåì ëèõîðàäî÷íîãî ïåðèîäà — âûðàæåííûé ñèíäðîì èíòîêñèêàöèè (òåìïåðàòóðà òåëà 39.8Ñ, ãîëîâíàÿ áîëü, îçíîá, íàðàñòàþùàÿ ñëàáîñòü, ñóõîñòü âî ðòó.) Ïî÷å÷íûé ñèíäðîì — áîëü â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè, ïîëîæèòåëüíûé ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî ñ îáåèõ ñòîðîí.
-ëàáîðàòîðíûõ äàííûõ: ÎÀÌ: áåëîê 0.33 ã/ë, ëåéêîöèòû 20 â ï/ç, ãèàëèíîâûå öèëèíäðû 68 â ï/ç.
-ýïèäàíàìíåçà: â äîìå åñòü ìûøè.
ÏËÀÍ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈß
1. ÎÀÊ+ñàõàð
2. ÎÀÌ+ Íå÷èïîðåíêî
3. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè: ìî÷åâèíà, êðåàòèíèí, áèëèðóáèí, ÀÑÒ, ÀËÒ.
4. ÌÍÎ
5. Àíàëèç êðîâè íà àíòèòåëà ê ÃËÏÑ(ÐÍÈÔ)
6. Ðåíòãåí ãðóäíîé êëåòêè.
7. ÝÊÃ
8. ÓÇÈ ïî÷åê.
ÄÀÍÍÛÅ ÈÍÑÒÐÓÌÅÍÒÀËÜÍÛÕ È ËÀÁÎÐÀÒÎÐÍÛÕ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÉ
1. ÎÀÊ(29.10.2011): Ýð- 4.9*10¹² , Hb-141 ã/ë, L-9,2*109, Tr- 140*109, ÑÎÝ-47. Ãëþêîçà — 5,28 ììîëü/ë.
ÎÀÊ(3.11.11): Ýð- 5.04*10¹² , Hb-144 ã/ë, L-9,1*109, Tr- 144*109, ÑÎÝ-14.
2.ÎÀÌ(29.10.11): öâåò — ñîëîìåííûé, ïëîòíîñòü- 1025, áåëîê 1, ñàõàð-àöåòîí-íåò, ëåéêîöèòû- 20. â ï/ç, ýïèòåëèé ïëîñêèé- 1-2 â ï/ç, ñëèçè- íåò. ÎÀÊ(3.11.11) öâåò — ñîëîìåííûé, ïëîòíîñòü- 1010, áåëîê-ñàõàð-àöåòîí-íåò, ëåéêîöèòû- 1-2. â ï/ç, ýïèòåëèé ïëîñêèé- 1-2 â ï/ç, ñëèçè- íåò
3. ÌÍÎ (31.10.2011) 1.17
4.ÝÊÃ(13.09.2010): Ñèíóñîâûé ðèòì. ×ÑÑ-67 â ìèí. ÝÎÑ íå îòêëîíåíà. Ïðèçíàêè ãèïåðòðîôèè ëåâîãî æåëóäî÷êà.
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÉ ÄÈÀÃÍÎÇ
Äèàãíîç: Ãåìîððàãè÷åñêàÿ ëèõîðàäêà ñ ïî÷å÷íûì ñèíäðîìîì.
Ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè:
— êëèíèêî-àíàìíåñòè÷åñêèõ äàííûõ: îñòðîå íà÷àëî áîëåçíè ñ ðàçâèòèåì ëèõîðàäî÷íîãî ïåðèîäà — âûðàæåííûé ñèíäðîì èíòîêñèêàöèè (òåìïåðàòóðà òåëà 39.8Ñ, ãîëîâíàÿ áîëü, îçíîá, íàðàñòàþùàÿ ñëàáîñòü, ñóõîñòü âî ðòó.) Ïî÷å÷íûé ñèíäðîì — áîëü â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè, ïîëîæèòåëüíûé ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî ñ îáåèõ ñòîðîí.
-ëàáîðàòîðíûõ äàííûõ: ÎÀÊ(29.10.2011): L-9,2*109/Ë,ÑÎÝ-47
ÎÀÌ(29.10.11): öâåò — ñîëîìåííûé, ïëîòíîñòü- 1025, áåëîê 1, ñàõàð-àöåòîí-íåò, ëåéêîöèòû- 20. â ï/ç, ýïèòåëèé ïëîñêèé- 1-2 â ï/ç, ñëèçè- íåò.
-ýïèäàíàìíåçà: â äîìå åñòü ìûøè.
ËÅ×ÅÍÈÅ
1. Ðåæèì ïàëàòíûé
2. Ñòîë îáùèé
3. Sol.Baralgini ïðè áîëÿõ.
4. Ëîðèñòà 50 ìã.
5. Èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ.
6. Öåôîòàêñèì 1.0 1ð â/ì
7. Äèàçîëèí 1òÕ2ð/ä
8. Àñêîðóòèí 1òÕ3ð/ä.
ÄÍÅÂÍÈÊÈ
5.11.2011. (12 äåíü áîëåçíè)Æàëîáû íà ñóõîñòü. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Êîæíûå ñóõèå ÷èñòûå. ßçûê âëàæíûé. Äûõàíèå â ïðàâîì è ëåâîì ëåãêîì âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. ×ÄÄ 18 â ìèí. Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íû. ×ÑÑ -76 óä. â ìèí. À/Ä-140/80 ìì.ðò.ñò. Æèâîò ìÿãêèé áåçáîëåçíåííûé. Òåìïåðàòóðà òåëà- 36,6Ñ.
Äèóðåç 1.8 ë. Ëå÷åíèå: Ëîðèñòà 50 ìã., Äèàçîëèí 1òÕ2ð/ä, Àñêîðóòèí 1òÕ3ð/ä
ÝÒÀÏÍÛÉ ÝÏÈÊÐÈÇ
Ô.È.Î.: Åðåìèí Äìèòðèé Âÿ÷åñëàâîâè÷
Âîçðàñò: 44 ãîäà.
Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå: Æåíàò
Ìåñòî æèòåëüñòâà: ã. Òóëà óë. Îñòàøåâà 42
Âðåìÿ ïîñòóïëåíèÿ â áîëüíèöó: 28.10.2011
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: ÃËÏÑ
Æàëîáû: íà ãîëîâíóþ áîëü, ñëàáîñòü, áîëåçíåííîñòü â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè, ñóõîñòü âî ðòó.
Anamnesismorbid Ñî ñëîâ áîëüíîãî çàáîëåë îñòðî, 24.10.2011 ïîäíÿëàñü òåìïåðàòóðà òåëà äî 39.2?Ñ, ïîÿâèëàñü ñëàáîñòü, ïðèíÿë Ôåðâåêñ îòìåòèë îòñóòñòâèå ýôôåêòà. 25.10.2011 Ïîÿâèëàñü áîëü â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè, òåìïåðàòóðà 39.6 ?Ñ, ïîñëå ïðèíÿòèÿ ïî÷óâñòâîâàë óëó÷øåíèå. 28.10.2011 Îáðàòèëñÿ çà ïîìîùüþ â ïîëèêëèíèêó ïîñëå ÷åãî áûë ãîñïèòàëèçèðîâàí â èíôåêöèîííîå îòäåëåíèå. ÎÀÌ: áåëîê 0.33 ã/ë, ëåéêîöèòû 20 â ï/ç, ãèàëèíîâûå öèëèíäðû 68 â ï/ç.
Anamnesisvitae: Ðîäèëñÿ â Òóëå âòîðûì ðåáåíêîì â ñåìüå. Âîçðàñò ðîäèòåëåé ïðè ðîæäåíèè ìàòåðè 31 ãîä, îòöó 33 ãîäà. Ðîäû ñðî÷íûå. Ïðîáëåìû ñî çäîðîâüåì â äåòñêîì âîçðàñòå îòðèöàåò, â óìñòâåííîì è ôèçè÷åñêîì ðàçâèòèè íå îòñòàâàë îò ñâåðñòíèêîâ. Ñîöèàëüíî-áûòîâûå óñëîâèÿ áûëè áëàãîïðèÿòíûå.  øêîëó ïîøåë ñ 6 ëåò. Ó÷åáà äàâàëàñü áåç çàòðóäíåíèé.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ðàáîòàåò âîäèòåëåì, îòìå÷àåò ÷àñòûå ïåðåîõëàæäåíèÿ. Ðàáîòà äíåâíàÿ. Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå æåíàò, åñòü ñûí.
Èíòîêñèêàöèè: óïîòðåáëåíèå àëêîãîëÿ äî 0.5 ë. â ìåñÿö êðåïêèõ íàïèòêîâ, êóðèò ïîë ïà÷êè â äåíü, êîôå 1 êðóæêó â äåíü, ÷àé äî 3-õ êðóæåê â äåíü. Ïåðåíåñåííûå èíôåêöèîííûå è íå èíôåêöèîííûå çàáîëåâàíèÿ:
 äåòñòâå ÎÐÂÈ, âåòðÿíêà. Íà äàííûé ìîìåíò ñòðàäàåò àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèåé max öèôðû ÀÄ 230/150 ìì.ðò.ñò., ðàáî÷åå 150/90 ìì.ðò.ñò., ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû íå ïðèíèìàåò, äëèòåëüíîñòü çàáîëåâàíèÿ ñî ñëîâ áîëüíîãî îêîëî 5 ëåò. Íàñëåäñòâåííîñòü:
Àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ ó ìàòåðè. Àëëåðãè÷åñêèé àíàìíåç: Íå îòÿãîùåí. Ýïèäàíàìíåç: Çà ïîñëåäíèå 6 ìåñÿöåâ íå êóäà íå âûåçæàë, â êîíòàêòå ñ ïðèåçæèìè íå áûë. Ñðåäè îêðóæàþùèõ ñëó÷àè èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé è áàöèëëîíîñèòåëüñòâà îòðèöàåò.
Æèëèùíûå óñëîâèÿ: ïðîæèâàåò â ÷àñòíîì äîìå, åñòü ìûøè. Ïèòàåòñÿ ïîëíîöåííî òðè ðàçà â äåíü. Ïðîæèâàåò ñ æåíîé è ñûíîì. Óáîðíàÿ íàõîäèòñÿ â äîìå, êàíàëèçàöèÿ öåíòðàëüíàÿ. Óïîòðåáëåíèå íå ìûòîé è íåäîáðîêà÷åñòâåííîé ïèùè îòðèöàåò. Âîäà âîäîïðîâîäíàÿ óïîòðåáëÿåò òîëüêî ïîñëå êèïÿ÷åíèÿ. Ïîâðåæäåíèé, ññàäèí è ðàíåíèé â ïîñëåäíèå âðåìÿ íà êîæå íå çàìå÷àë. Åñòü ñîáàêà è êîøêà, ñðåäè æèâîòíûõ çàáîëåâàíèé íåò. Î ïðèâèâêàõ îòâåòèòü çàòðóäíÿåòñÿ.
Statuspraesens: (12 äåíü áîëåçíè)Æàëîáû íà ñóõîñòü. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Êîæíûå ñóõèå ÷èñòûå. ßçûê âëàæíûé. Äûõàíèå â ïðàâîì è ëåâîì ëåãêîì âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. ×ÄÄ 18 â ìèí. Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íû. ×ÑÑ -76 óä. â ìèí. À/Ä-140/80 ìì.ðò.ñò. Æèâîò ìÿãêèé áåçáîëåçíåííûé. Òåìïåðàòóðà òåëà- 36,6Ñ.
Äèóðåç 1.8 ë.
Èíñòðóìåíòàëüíûå è ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ:
1. ÎÀÊ(29.10.2011): Ýð- 4.9*10¹² , Hb-141 ã/ë, L-9,2*109, Tr- 140*109, ÑÎÝ-47. Ãëþêîçà — 5,28 ììîëü/ë.
ÎÀÊ(3.11.11): Ýð- 5.04*10¹² , Hb-144 ã/ë, L-9,1*109, Tr- 144*109, ÑÎÝ-14.
2.ÎÀÌ(29.10.11): öâåò — ñîëîìåííûé, ïëîòíîñòü- 1025, áåëîê 1, ñàõàð-àöåòîí-íåò, ëåéêîöèòû- 20. â ï/ç, ýïèòåëèé ïëîñêèé- 1-2 â ï/ç, ñëèçè- íåò. ÎÀÊ(3.11.11) öâåò — ñîëîìåííûé, ïëîòíîñòü- 1010, áåëîê-ñàõàð-àöåòîí-íåò, ëåéêîöèòû- 1-2. â ï/ç, ýïèòåëèé ïëîñêèé- 1-2 â ï/ç, ñëèçè- íåò
3. ÌÍÎ (31.10.2011) 1.17
4.ÝÊÃ(13.09.2010): Ñèíóñîâûé ðèòì. ×ÑÑ-67 â ìèí. ÝÎÑ íå îòêëîíåíà. Ïðèçíàêè ãèïåðòðîôèè ëåâîãî æåëóäî÷êà.
Ëå÷åíèå:
1. Ðåæèì ïàëàòíûé
2. Ñòîë îáùèé
3. Ëîðèñòà 50 ìã.
4. Äèàçîëèí 1òÕ2ð/ä
5. Àñêîðóòèí 1òÕ3ð/ä
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè â êëèíèêó. Äàííûå îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ ïðè ïîñòóïëåíèè. Àíàìíåç æèçíè. Êëèíè÷åñêèå àíàëèçû, ñèíäðîì èíòîêñèêàöèè ñ ëèõîðàäêîé. Âûíåñåíèå äèàãíîçà ãåìîððàãè÷åñêîé ëèõîðàäêè ñ ïî÷å÷íûì ñèíäðîìîì ñðåäíåé òÿæåñòè. Ïëàí ëå÷åíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Ãåìîððàãè÷åñêàÿ ëèõîðàäêà ñ ïî÷å÷íûì ñèíäðîìîì, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè
1. Ïàñïîðòíûå äàííûå
Ô.È.Î.:
Äîìàøíèé àäðåñ:
Äàòà îáðàùåíèÿ ê âðà÷ó: 23.09.13
Äàòà ãîñïèòàëèçàöèè: 23.09.13
Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: ãåìîððàãè÷åñêàÿ ëèõîðàäêà ñ ïî÷å÷íûì ñèíäðîìîì.
2. Îñíîâíûå æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè â êëèíèêó
Ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 39,0 Ñ, îáùóþ ñëàáîñòü, îçíîá, ïîâûøåííîå ïîòîîòäåëåíèå, áîëü è ëîìîòó âî âñåì òåëå, ñóõîñòü âî ðòó, ñíèæåíèå àïïåòèòà, ñóõîé êàøåëü, íîþùèå áîëè â ïîÿñíèöå, óìåíüøåíèå êîëè÷åñòâà ìî÷è, êàøèöåîáðàçíûé ñòóë 1 ðàç â ñóòêè.
Ðàçâèòèå íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ:
18.09-ïîÿâèëàñü ñëàáîñòü, íåäîìîãàíèå
19.09-îçíîá, ãîëîâíàÿ áîëü, ñóõîñòü âî ðòó, æàæäà,êàøèöåîáðàçíûé êîðè÷íåâûé ñòóë 1 ðàç/ñóò. Ïðèíèìàë àñïèðèí, òåðàôëþ, ëàçîëâàí, ïàðàöåòàìîë, àíòèáèîòèêè (íàçâàíèÿ íå çíàåò), òåìïåðàòóðó íå èçìåðÿë.
20.09-ëîìîòà â òåëå, ñóõîé êàøåëü, íîþùèå áîëè â ïîÿñíèöå, îçíîá, áîëè â æèâîòå, òåìïåðàòóðó òåëà òàêæå íå èçìåðÿë. Ïðèíèìàë ñèðîï øèïîâíèêà, àñïèðèí, òåðàôëþ, ëàçîëâàí, àíòèáèîòèêè, ïàðàöåòàìîë — îòìå÷àë ýôôåêò íà êîðîòêîå âðåìÿ.
21.09-óñèëåíèå áîëè â ïîÿñíèöå, òåìïåðàòóðó òåëà òàêæå íå èçìåðÿë. Ëå÷èëñÿ äîìà, ñàìîñòîÿòåëüíî, òåìè æå ïðåïàðàòàìè, ÷òî è 20.09.
22.09-óìåíüøåíèå êîëè÷åñòâà ìî÷è, îòêðûëîñü íîñîâîå êðîâîòå÷åíèå-çà ïîìîùüþ íå îáðàùàëñÿ. Ñîñòîÿíèå íà ïðåæíåì óðîâíå, òåìïåðàòóðó íå èçìåðÿë.
23.09-ñîñòîÿíèå ïðåæíåå, òåìïåðàòóðà òåëà 38,2Ñ. Âûçâàë ÁÑÌÏ, äîñòàâëåí â ÐÊÈÁ, ãîñïèòàëèçèðîâàí.
Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç.
Ïðåáûâàë ÷àñòî íà îãîðîäå ó ìàìû, ðàñïîëîæåííîì íà Ìàëèíîâîé Ãîðå. Ïîñåùàë ñòðîéêó â ïîñ.Ñèçåâî 15 êì îò ãîðîäà.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç-íåïåðåíîñèìîñòü ïðîäóêòîâ è ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ îòðèöàåò.
3. Äàííûå îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ ïðè ïîñòóïëåíèè
Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, êîæíûå ïîêðîâû áëåäíûå. Ñûïü îòñóòñòâóåò. Âèäèìûå ñëèçèñòûå ÷èñòûå, ìèíäàëèíû íà âûñòóïàþò èç ïîä êðàÿ íåáíûõ äóæåê, ñëèçèñòàÿ ãëîòêè ãèïåðåìèðîâàíà. Ñêëåðû èíúåöèðîâàíû. Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ. Äûõàíèå â ëåãêèõ æåñòêîå, õðèïîâ íåò. ×ÄÄ=20 â ìèí. Ïóëüñ óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïðÿæåíèÿ, ðèòìè÷íûé. Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íûå. ÀÄ=100/60 ìì. ðò. ñò., ×ÑÑ 84 â ìèí. ßçûê ñóõîé, îáëîæåí ãóñòûì áåëûì íàëåòîì. Æèâîò ìÿãêèé , îáû÷íîé ôîðìû, áåçáîëåçíåííûé. Ïå÷åíü íå âûñòóïàåò èç ïîä êðàÿ ðåáåðíîé äóãè. Ñèìïòîì ñîòðÿñåíèÿ ïîëîæèòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí, îòìå÷àåòñÿ ïàñòîçíîñòü ëèöà. Ìåíèíãåàëüíûå ñèìïòîìû îòðèöàòåëüíûå. Ñèìïòîì Êåðíèãà îòðèöàòåëüíûé. Ñèìïòîì Áðóäçèíñêîãî îòðèöàòåëüíûé.
Çà âðåìÿ ïðåáûâàíèÿ áîëüíîãî â ñòàöèîíàðå ñèìïòîìû ñòàíîâÿòñÿ ìåíåå âûðàæåííûìè. Áîëüíîé îòìå÷àåò óëó÷øåíèå ñàìî÷óâñòâèÿ, óìåíüøàåòñÿ ñëàáîñòü.
4. Àíàìíåç æèçíè
 ðàçâèòèè â äåòñòâå è â þíîñòè îò ñâåðñòíèêîâ íå îòñòàâàë. Óñëîâèÿ ïèòàíèÿ è áûòà óäîâëåòâîðèòåëüíûå, æèâóò âäâîåì ñ ìàòåðüþ â áëàãîóñòðîåííîé êâàðòèðå. Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ-ÿçâåííàÿ áîëåçíü æåëóäêà, æåëóäî÷íî-êèøå÷íîå êðîâîòå÷åíèå (2002-2003ã), òðàâìà ïîçâîíî÷íèêà â ÄÒÏ ( â 2005ã), âàðèêîçíîå ðàñøèðåíèå âåí-îïåðèðîâàí â 2010 ãîäó, ïñîðèàç, ãåìîòðàíñôóçèè îòðèöàåò. Òóáåðêóëåç, ñàõàðíûé äèàáåò, âèðóñíûå ãåïàòèòû, ÂÈ×, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò. Âðåäíûå ïðèâû÷êè (êóðåíèå, óïîòðåáëåíèå ñïèðòíûõ íàïèòêîâ) íå îòðèöàåò.
5. Îáùèé îñìîòð áîëüíîãî
Êîñòíî-ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà
Ðàçâèòèå ïðîèçâîëüíîé ìóñêóëàòóðû îáû÷íîå, ìûøå÷íàÿ ñèëà óìåðåííàÿ, ñèììåòðè÷íàÿ. Áîëåçíåííîñòè ïðè èõ îùóïûâàíèè áîëüíîé íå èñïûòûâàåò. Ñóñòàâû — íå óâåëè÷åíû, áåç äåôîðìàöèé, êîæà íàä íèìè íå èçìåíåíà, àêòèâíûå è ïàññèâíûå äâèæåíèÿ — â ïîëíîì îáúåìå, áåçáîëåçíåííû, õðóñòà ïðè äâèæåíèè íåò. Êîñòè íå èñêðèâëåíû, íå äåôîðìèðîâàíû. Ïàëüïàöèÿ ïîçâîíî÷íèêà áåçáîëåçíåííà.
Èññëåäîâàíèå ñèñòåìû äûõàíèÿ
Ïðè îñìîòðå ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè íå èçìåíåíà, äåôîðìàöèé è äåôåêòîâ íå âûÿâëåíî, ãðóäíàÿ êëåòêà íîðìîñòåíè÷åñêàÿ. Îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ñèììåòðè÷íî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Òèï äûõàíèÿ ñìåøàííûé ñ ïðåîáëàäàíèåì áðþøíîãî. Ðèòì äûõàíèÿ ïðàâèëüíûé. Äûõàíèå ñðåäíåé ãëóáèíû. ×àñòîòà äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé 18 â 1 ìèíóòó. Îáúåêòèâíûå ïðèçíàêè îäûøêè îòñóòñòâóþò. Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷íà, ïîäàòëèâà. Áîëåçíåííîñòè ïî õîäó ìåæðåáåðíûõ ìûøö, íåðâîâ, ðåáåð íåò. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè ïðîâîäèòñÿ îäèíàêîâî. Îùóùåíèÿ òðåíèÿ ïëåâðû ïðè ïàëüïàöèè íåò. Ýêñêóðñèÿ ãðóäíîé êëåòêè — 3,5 ñì.
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ ëåãêèõ:
Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ ëèíèÿ | Ñðåäíåïîäìûøå÷íàÿ ëèíèÿ | Ïîäëîïàòî÷íàÿ ëèíèÿ | |
ñïðàâà | 6 ìåæðåáåðüå | 8 ðåáðî | 10 ìåæðåáåðüå |
ñëåâà | 8 ðåáðî | 10 ìåæðåáåðüå |
Ïîëÿ Êåðíèãà ñ îáåèõ ñòîðîí 3,5ñì. Îïðåäåëåíèå âûñîòû ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ëåãêèõ: ñïåðåäè íà 3,5 ñì ñïðàâà è íà 4 ñì ñëåâà âûøå óðîâíÿ êëþ÷èöû, ñçàäè ñîîòâåòñòâóåò ñïðàâà è ñëåâà — îñòèñòîìó îòðîñòêó 7 øåéíîãî ïîçâîíêà. Ïðè êà÷åñòâåííîé ïåðêóññèè: ïåðêóòîðíûé çâóê êîðîáî÷íûé. Ïðè àóñêóëüòàöèè äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå ñ æåñòêèì îòòåíêîì, ïîáî÷íûõ äûõàòåëüíûõ øóìîâ (õðèïîâ, øóìà òðåíèÿ ïëåâðû, êðåïèòàöèè) íå âûÿâëåíî.
Èññëåäîâàíèå ñèñòåìû êðîâîîáðàùåíèÿ
Ïðè îñìîòðå ñåðäå÷íîé îáëàñòè: âûïÿ÷èâàíèé â îáëàñòè ñåðäöà íåò. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿåòñÿ. Äðóãèõ ïóëüñàöèé â îáëàñòè ñåðäöà òàêæå íå íàáëþäàåòñÿ. Ýïèãàñòðàëüíàÿ ïóëüñàöèÿ íà âäîõå è âûäîõå îòñóòñòâóåò. Ïðè îñìîòðå êðóïíûõ ñîñóäîâ ïóëüñàöèè âèñî÷íûõ àðòåðèé, íà øåå íàáóõëîñòè âåí è ïóëüñàöèè êðóïíûõ ñîñóäîâ (ïëÿñêè êàðîòèä) íåò, âåííûé ïóëüñ íå ïðîñìàòðèâàåòñÿ. Ïðè îñìîòðå äðóãèõ êðóïíûõ ñîñóäîâ ïàòàëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íå âûÿâëåíî, ðàñøèðåíèÿ ïîäêîæíûõ âåí íà ãðóäíîé êëåòêå íåò. Ñèìïòîìû «÷åðâÿ÷êà» è Êâèíêå îòñóòñòâóþò, ñèíäðîì Àëüôðåäà Ìþññå îòðèöàòåëüíûé. Ïðè ïàëüïàöèè âåðõóøå÷íûé òîë÷îê îïðåäåëÿòñÿ â 5 ìåæðåáåðüå ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè ñëåâà. Ñèìïòîì «êîøà÷üåãî ìóðëûêàíèÿ» îòñóòñòâóåò, òðåíèå ïåðèêàðäà íå îùóùàåòñÿ. Ðåòðîñòåðíàëüíàÿ ïóëüñàöèÿ àîðòû íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïóëüñ îäèíàêîâîãî íàïîëíåíèÿ íà îáåèõ ðóêàõ, ðèòìè÷íûé. Íàïðÿæåíèå, íàïîëíåíèå ïóëüñà — óäîâëåòâîðèòåëüíûå, ïî ôîðìå è âåëè÷èíå ïóëüñ íå èçìåíåí. ×àñòîòà — 80 óäàðîâ â ìèíóòó. Àðèòìèè è äåôèöèòà ïóëüñà íåò. ÀÄ=120/70 ìì.ðò.ñò. Ãðàíèöû ñîñóäèñòîãî ïó÷êà íå âûõîäÿò çà êðàÿ ãðóäèíû. Ïðè àóñêóëüòàöèè ñåðäöà â 5 êëàññè÷åñêèõ òî÷êàõ âûñëóøèâàþòñÿ ïî 2 òîíà â êàæäîé òî÷êå.  1 è 2 òî÷êàõ ïåðâûé òîí ñèëüíåå âòîðîãî, ÷òî ñîîòâåòñòâóåò íîðìå.  3 è 4 âûñëóøèâàþòñÿ 2 òîíà, âòîðîé òîí ñèëüíåå ïåðâîãî, ÷òî ñîîòâåòñòâóåò íîðìå. Èçìåíåíèÿ òåìáðà òîíîâ ñåðäöà, ðàñùåïëåíèÿ è ðàçäâîåíèÿ èõ íåò. Ðèòì ïåðåïåëà è ðèòì ãàëîïà íå âûÿâëåíû. Ïîáî÷íûõ ñåðäå÷íûõ øóìîâ, øóìà òðåíèÿ ïåðèêàðäà íåò.
Èññëåäîâàíèå ñèñòåìû ïèùåâàðåíèÿ
ßçûê íåñêîëüêî âëàæíûé îáëîæåí áåëûì íàëåòîì, áåç îòïå÷àòêîâ çóáîâ, ÿçâ, òðåùèí.
Áðþøíàÿ ñòåíêà ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ðàñøèðåííûõ ïîäêîæíûõ âåí íà æèâîòå íåò.
Ïåðèñòàëüòè÷åñêèå è àíòèïåðèñòàëüòè÷åñêèå äâèæåíèÿ æåëóäêà è êèøå÷íèêà âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿþòñÿ
Ïîâåðõíîñòíàÿ ïàëüïàöèÿ æèâîòà. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîòà îïðåäåëÿåòñÿ óìåðåííàÿ áîëåçíåííîñòü â îêîëîïóïî÷íîé îáëàñòè. Îáùåãî è ìåñòíîãî íàïðÿæåíèÿ íåò. Íàëè÷èå ãðûæåâûõ îòâåðñòèé, ðàñõîæäåíèå ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà íå âûÿâëåíî.
Ïàëüïàöèÿ ïå÷åíè: ïå÷åíü ïî êðàþ ðåáåðíîé äóãè áåçáîëåçíåííàÿ, ïëîòíîé êîíñèñòåíöèè, êðàÿ îñòðûå.
Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà
Ïðè îñìîòðå ïàñòîçíîñòü, áëåäíîñòü ëèöà, ïðèïóõëîñòü îáëàñòè ïî÷åê íå âûÿâëÿþòñÿ. Ñèìïòîì ñîòðÿñåíèÿ îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí.
Íåðâíî-ïñèõè÷åñêèé ñòàòóñ
Áîëüíîé â õîðîøåì íàñòðîåíèè. Â ïîçå Ðîìáåðãà ëåãêîå ïîøàòûâàíèå. Ìåíèíãèàëüíûõ ñèìïòîìîâ íåò.
Îáîñíîâàíèå ïðåäâàðèòåëüíîãî äèàãíîçà
Ó÷èòûâàÿ êëèíè÷åñêèå äàííûå:
Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè: ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 39,0 Ñ, îáùóþ ñëàáîñòü, îçíîá, ïîâûøåííîå ïîòîîòäåëåíèå, áîëü è ëîìîòó âî âñåì òåëå, ñóõîñòü âî ðòó, ñíèæåíèå àïïåòèòà, ñóõîé êàøåëü, íîþùèå áîëè â ïîÿñíèöå, óìåíüøåíèå êîëè÷åñòâà ìî÷è, êàøèöåîáðàçíûé ñòóë 1 ðàç â ñóòêè.
Ðàçâèòèå íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ: 18.09-ïîÿâèëàñü ñëàáîñòü, íåäîìîãàíèå
19.09-îçíîá, ãîëîâíàÿ áîëü, ñóõîñòü âî ðòó, æàæäà,êàøèöåîáðàçíûé êîðè÷íåâûé ñòóë 1 ðàç/ñóò. Ïðèíèìàë àñïèðèí, òåðàôëþ, ëàçîëâàí, ïàðàöåòàìîë, àíòèáèîòèêè (íàçâàíèÿ íå çíàåò), òåìïåðàòóðó íå èçìåðÿë.
20.09-ëîìîòà â òåëå, ñóõîé êàøåëü, íîþùèå áîëè â ïîÿñíèöå, îçíîá, áîëè â æèâîòå, òåìïåðàòóðó òåëà òàêæå íå èçìåðÿë. Ïðèíèìàë ñèðîï øèïîâíèêà, àñïèðèí, òåðàôëþ, ëàçîëâàí, àíòèáèîòèêè, ïàðàöåòàìîë — îòìå÷àë ýôôåêò íà êîðîòêîå âðåìÿ.
21.09-óñèëåíèå áîëè â ïîÿñíèöå, òåìïåðàòóðó òåëà òàêæå íå èçìåðÿë. Ëå÷èëñÿ äîìà, ñàìîñòîÿòåëüíî, òåìè æå ïðåïàðàòàìè, ÷òî è 20.09.
22.09-óìåíüøåíèå êîëè÷åñòâà ìî÷è, îòêðûëîñü íîñîâîå êðîâîòå÷åíèå-çà ïîìîùüþ íå îáðàùàëñÿ. Ñîñòîÿíèå íà ïðåæíåì óðîâíå, òåìïåðàòóðó íå èçìåðÿë.
23.09-ñîñòîÿíèå ïðåæíåå, òåìïåðàòóðà òåëà 38,2Ñ. Âûçâàë ÁÑÌÏ, äîñòàâëåí â ÐÊÈÁ, ãîñïèòàëèçèðîâàí.
Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: ïðåáûâàë ÷àñòî íà îãîðîäå ó ìàìû, ðàñïîëîæåííîì íà Ìàëèíîâîé Ãîðå. Ïîñåùàë ñòðîéêó â ïîñ.Ñèçåâî 15 êì îò ãîðîäà.
Äàííûå îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ: Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, êîæíûå ïîêðîâû áëåäíûå. Ñèìïòîì ñîòðÿñåíèÿ ïîëîæèòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí, îòìå÷àåòñÿ ïàñòîçíîñòü ëèöà.
Íà îñíîâàíèè âñåãî âûøå ïåðå÷èñëåííîãî ñòàâëþ ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç:
Ãåìîððàãè÷åñêàÿ ëèõîðàäêà ñ ïî÷å÷íûì ñèíäðîìîì.
6. Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ áîëüíîãî
îáùèé àíàëèç êðîâè
îáùèé àíàëèç ìî÷è, ïðîáà ïî Çèìíèöêîìó
áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè ( ñàõàð, ìî÷åâèíà , êðåàòèíèí, Ê+, Na+)
ÝÊÃ
ÓÇÈ ïî÷åê
Êîíñóëüòàöèÿ óðîëîãà.
7. Ëàáîðàòîðíî-èíñòðóìåíòàëüíûå äàííûå
ÎÀÊ îò 24.09.13:
Hb171 ã/ë
Ýðèòðîöèòû5,25×10*12/ë
Ëåéêîöèòû 9,7*10*9/ë
Îò 30/09/13
Hb173 ã/ë
Ýðèòðîöèòû5,15×10*12/ë
ÑÎÝ5 ìì/÷àñ
Ëåéêîöèòû13,9õ10*9/ë
ïàëî÷êîÿäåðíûå9%
ñåãìåíòîÿäåðíûå62%
ýîçèíîôèëû-
ëèìôîöèòû13%
ìîíîöèòû13%
áàçîôèëû
ÎÀÌ:
Îò 23.09.13:
Óä. Âåñ 1025
Öâåòñâåòëî-æåëòûé
Ïðîçðà÷íîñòüñëàáî-ìóòíàÿ
Áåëîê0,3 ã/ë
Ýïèòåëèé2-4
Ëåéêîöèòû0
Ýðèòðîöèòû0
Ñëèçü+
Öèëèíäðû0-1 ï/ç
Îò 24.09.13:
Óä. Âåñ 1012
Öâåòñâåòëî-æåëòûé
Ïðîçðà÷íîñòüïðîçðà÷íàÿ
Áåëîê0
Ýïèòåëèé0
Ëåéêîöèòû0
Ýðèòðîöèòû0
Ñëèçü0
Öèëèíäðû0
Îò 25.09.13:
Óä. Âåñ 1025
Öâåòñâåòëî-æåëòûé
Ïðîçðà÷íîñòüïðîçðà÷íàÿ
Áåëîê205 ìã/ë
Ýïèòåëèé0-1-2
Ëåéêîöèòû0
Ýðèòðîöèòû0
Ñëèçü0
Öèëèíäðû0
Îò 26.09.13:
Óä. Âåñ 1023
Öâåò ñâåòëî-æåëòûé
Ïðîçðà÷íîñòüïðîçðà÷íàÿ
Áåëîê390 ìã/ë
Ýïèòåëèé0-2
Ëåéêîöèòû0-1
Ýðèòðîöèòû0-1
Ñëèçü+
Öèëèíäðû0-1
Îò 27.09.13:
Óä. Âåñ 1008
Öâåò ñâåòëî-æåëòûé
Ïðîçðà÷íîñòü ïðîçðà÷íàÿ
Áåëîê 612
Ýïèòåëèé 3-2-1
Ëåéêîöèòû 0-1-2
Ýðèòðîöèòû 2-1
Ñëèçü+
Öèëèíäðû0-1
Îò 02.10.13
Óä.âåñ 1010
Öâåò ñâåòëî-æåëòàÿ
Ïðîçðà÷íîñòü ïðîçðà÷íàÿ
Áåëîê 0
Ýïèòåëèé 0
Ëåéêîöèòû 0
Ýðèòðîöèòû 0
Ñëèçü 0
Öèëèíäðû 0
Ïðîáà ïî Çèìíèöêîìó: îò 01.10.13
1ïîðöèÿ 1000ìë, 1004
2 ïîðöèÿ 950 ìë, 1005
3ïîðöèÿ 520 ìë, 1005
4 ïîðöèÿ 770 ìë, 1003
5 ïîðöèÿ 550 ìë, 1006
6 ïîðöèÿ 1100 ìë, 1003
7 ïîðöèÿ -560ìë, 1006
8 ïîðöèÿ 370 ìë, 1005
3.Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè:
Îò 24.09.13.:
Ìî÷åâèíà 4,4 ììîëü/ë
Êðåàòèíèí 99 ìêìîëü/ë
Ê+ 4,48
Na+ 121,5
Îò 25.09.13
Ìî÷åâèíà 6,5 ììîëü/ë
Êðåàòèíèí 106 ìêìîëü/ë
Ê+ 4,05
Na+ 128,6
Îò 26.09.13
Ìî÷åâèíà 8,1 ììîëü/ë
Êðåàòèíèí 111 ìêìîëü/ë
Ê+ 3,88
Na+ 130,6
4. Êðîâü íà ðåàêöèþ Âàññåðìàíà îò 25.09.13
ðåàêöèÿ — ïîëîæèòåëüíàÿ.
6. ÓÇÈ ïî÷åê: îò 24.09.13
Çàêëþ÷åíèå: ÓÇÈ ïðèçíàêè äèôôóçíûõ èçìåíåíèé ïàðåíõèìû îáåèõ ïî÷åê ñ ÿâëåíèÿìè èøåìèè êîðû è îòåêà ìîçãîâîãî âåùåñòâà.
ÝÊÃ îò23.09.13:
Ðèòì ñèíóñîâûé, ïîëîæåíèå ÝÎÑ ïðîìåæóòî÷íîå, ãèïåðòðîôèÿ ëåâîãî æåëóäî÷êà.
8. Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà
ãåìîððàãè÷åñêèé ëèõîðàäêà ïî÷å÷íûé ñèíäðîì
Äèàãíîç îñíîâíîé: ãåìîððàãè÷åñêàÿ ëèõîðàäêà ñ ïî÷å÷íûì ñèíäðîìîì, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè.
Îñëîæíåíèÿ: íåò.
Äèàãíîç ñîïóòñòâóþùèé: íåò.
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
Âåäóùèì ñèíäðîìîì ó ìîåãî áîëüíîãî ÿâëÿåòñÿ ñèíäðîì èíòîêñèêàöèè ñ âûðàæåííîé ëèõîðàäêîé è îñòðûì íà÷àëîì, êîòîðûé òàêæå íàáëþäàåòñÿ ïðè ëåïòîñïèðîçå, ãðèïïå è äèçåíòåðèè.
Ïðåäïîëîæèì, ÷òî ó ìîåãî áîëüíîãî ëåïòîñïèðîç. Ïðè ëåïòîñïèðîçå âîçáóäèòåëÿìè ÿâëÿþòñÿ ëåïòîñïèðû. Ïðè ëåïòîñïèðîçå îáúåêòèâíî îòìå÷àåòñÿ ãèïåðåìèÿ ëèöà è èíîãäà øåè, à ó ìîåãî áîëüíîãî äàííûå ñèìïòîìû îòìå÷àëèñü. Äëÿ ëåïòîñïèðîçà õàðàêòåðíû îçíîá ïðè ïîÿâëåíèè ëèõîðàäêè, âîçáóæäåíèå è áåñïîêîéñòâî áîëüíûõ, ãåðïåòè÷åñêèå âûñûïàíèÿ íà ãóáàõ è êðûëüÿõ íîñà ñ ãåìîððàãè÷åñêèì ïðîïèòûâàíèåì, ãåíåðàëèçîâàííàÿ ëèìôîàäåíîïàòèÿ, à ó ìîåãî áîëüíîãî ýòîãî íå îòìå÷àåòñÿ. Ïðè ëåïòîñïèðîçå ÿçûê ñòàíîâèòñÿ ñóõèì è ïîêðûâàåòñÿ áóðûì íàëåòîì ñî 2-3 äíÿ ëèõîðàäêè, à ó ìîåãî áîëüíîãî, ÿâëåíèÿ ñóõîñòè âî ðòó, æàæäà ïîÿâèëèñü ñðàçó ïîñëå ïîäúåìà òåìïåðàòóðû, êðîìå òîãî, ÿçûê îáëîæåí ñåðûì íàëåòîì. Ïðè ëåïòîñïèðîçå ñ 3 äíÿ çàáîëåâàíèÿ ïîÿâëÿåòñÿ ïîëèìîðôíàÿ ñûïü íà êîæå òóëîâèùà, è êîíå÷íîñòåé, à ó ìîåãî áîëüíîãî ñûïè íå áûëî. Ïðè ëåïòîñïèðîçå â íà÷àëüíûé ïåðèîä áîëåçíè ïðîèñõîäèò íåçíà÷èòåëüíîå ñíèæåíèå äèóðåçà, à óæå â ïåðèîäå ðàçãàðà áîëåçíè — áîëåå çíà÷èòåëüíîå ñíèæåíèå äèóðåçà âïëîòü äî àíóðèè, òîãäà êàê ó ìîåãî áîëüíîãî óæå â íà÷àëüíîì ïåðèîäå áîëåçíè ïðîèçîøëî çíà÷èòåëüíîå ñíèæåíèå äèóðåçà. Ïðè ëåïòîñïèðîçå â íà÷àëå çàáîëåâàíèÿ íàáëþäàþòñÿ òàõèêàðäèÿ è ãèïîòîíèÿ, òîãäà êàê ó ìîåãî áîëüíîãî íåò ñêëîííîñòè ê òàõèêàðäèè. Ïðè ëåïòîñïèðîçå íå íàáëþäàþòñÿ òàêèõ õàðàêòåðíûõ íàðóøåíèé çðåíèÿ, êàê ó ìîåãî áîëüíîãî (ïîÿâëåíèå ñåòêè ïåðåä ãëàçàìè). Ïðè ëåïòîñïèðîçå ïðåîáëàäàþò æàëîáû íà ñèëüíûå ãîëîâíûå áîëè, ãîëîâîêðóæåíèå, ìèàëãèè, à ó ìîåãî áîëüíîãî æàëîáû ãîëîâíûå áîëè îòìå÷àþòñÿ â îáëàñòè ëáà è âèñêîâ, ìèàëãèè ïîÿâëÿþòñÿ íà ôîíå ëèõîðàäêè, òàêæå èìåþòñÿ àðòðàëãèè.
Ó÷èòûâàÿ âûøåóêàçàííîå, äèàãíîç ëåïòîñïèðîçà ìîæíî îòâåðãíóòü.
Ïðåäïîëîæèì, ÷òî ó ìîåãî áîëüíîãî ãðèïï. Ïðè ãðèïïå âîçáóäèòåëÿìè ÿâëÿþòñÿ âèðóñû ñåìåéñòâà îðòîìèêñîâèðóñîâ. Ïðè ãðèïïå îáúåêòèâíî îòìå÷àåòñÿ âûðàæåííûé êàòàðàëüíûé ñèíäðîì ñ äîìèíèðîâàíèåì òðàõåèòà è òðàõåîáðîíõèòà, òàê æå ìîãóò áûòü ôàðèíãèò, ðèíèò (íà âòîðîé äåíü — ñåðîçíûå âûäåëåíèÿ, ïîòîì ñëèçèñòûå âûäåëåíèÿ èç íîñà.), à ó ìîåãî áîëüíîãî êàòàðàëüíûé ñèíäðîì ïðîÿâëÿåòñÿ ïðåèìóùåñòâåííî êîíüþêòèâèòîì. Ïðè ãðèïïå õàðàêòåðíà áîëü â ãëàçàõ, îñîáåííî ïðè äâèæåíèè, ñâåòîáîÿçíü, à ó ìîåãî áîëüíîãî ýòîãî íå íàáëþäàåòñÿ. Ïðè ãðèïïå õàðàêòåðíû ìåñòíûå èçìåíåíèÿ çåâà — ãèïåðåìèÿ, îòå÷íîñòü, ñëèçèñòàÿ íîñà ãèïåðåìèðîâàíà, ñ öèàíîòè÷íûì îòòåíêîì, íàáóõøàÿ, à ó ìîåãî áîëüíîãî òàêèõ ÿâëåíèé íå íàáëþäàåòñÿ. Ïðè ãðèïïå ÿçûê âëàæíûé ïîêðûâàåòñÿ áåëûì íàëåòîì, ó êîí÷èêà ÿðêî êðàñíûé, ñ îáíàæåííûìè ñîñî÷êàìè, èíîãäà áîëåçíåííûé, à ó ìîåãî áîëüíîãî, ÿçûê ñóõîé ÿçûê îáëîæåí ñåðûì íàëåòîì. Ïðè ãðèïïå â ëèõîðàäî÷íûé ïåðèîä áîëåçíè ïðîèñõîäèò ñíèæåíèå äèóðåçà, à ïîñëå íîðìàëèçàöèè òåìïåðàòóðû — äèóðåçà óâåëè÷èâàåòñÿ, òîãäà êàê ó ìîåãî áîëüíîãî óæå â íà÷àëüíîì ïåðèîäå áîëåçíè ïðîèçîøëî çíà÷èòåëüíîå ñíèæåíèå äèóðåçà. Ïðè ãðèïïå àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå èìååò òåíäåíöèþ ê ñíèæåíèþ, ïóëüñ ëàáèëåí, îòìå÷àåòñÿ ïîòëèâîñòü, òîãäà êàê ó ìîåãî áîëüíîãî íåò ñêëîííîñòè ê ëàáèëüíîñòè ïóëüñà, íå îòìå÷àåòñÿ ïîòëèâîñòè.
Ó÷èòûâàÿ âûøåóêàçàííîå, äèàãíîç ãðèïïà ìîæíî îòâåðãíóòü.
Ïðåäïîëîæèì, ÷òî ó ìîåãî áîëüíîãî äèçåíòåðèÿ. Ïðè äèçåíòåðèè íàáëþäàþòñÿ âûðàæåííûé ýíòåðèò ñ áîëÿìè, ëîêàëèçóþùèìèñÿ â îáëàñòè æèâîòà ïî õîäó òîëñòîãî êèøå÷íèêà. Ó ìîåãî áîëüíîãî åñòü ÿâíûå ïðèçíàêè ýíòåðèòà, íî ïðè ïàëüïàöèè æèâîò áåçáîëåçíåííûé. Äëÿ äèçåíòåðèè íå õàðàêòåðíî íàëè÷èå ìíîãîêðàòíîé ðâîòû, ñòîéêîãî ïîâûøåíèÿ òåìïåðàòóðû, ëèõîðàäêè, íàðóøåíèÿ çðåíèÿ, ðåçêîå óìåíüøåíèå äèóðåçà, ÷òî íàáëþäàåòñÿ ó ìîåãî áîëüíîãî.
Ó÷èòûâàÿ âûøåóêàçàííîå, äèàãíîç äèçåíòåðèè ìîæíî îòâåðãíóòü.
Íà îñíîâàíèè:
Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè: ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 39,0 Ñ, îáùóþ ñëàáîñòü, îçíîá, ïîâûøåííîå ïîòîîòäåëåíèå, áîëü è ëîìîòó âî âñåì òåëå, ñóõîñòü âî ðòó, ñíèæåíèå àïïåòèòà, ñóõîé êàøåëü, íîþùèå áîëè â ïîÿñíèöå, óìåíüøåíèå êîëè÷åñòâà ìî÷è, êàøèöåîáðàçíûé ñòóë 1 ðàç â ñóòêè.
Ðàçâèòèå íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ: 18.09-ïîÿâèëàñü ñëàáîñòü, íåäîìîãàíèå
19.09-îçíîá, ãîëîâíàÿ áîëü, ñóõîñòü âî ðòó, æàæäà,êàøèöåîáðàçíûé êîðè÷íåâûé ñòóë 1 ðàç/ñóò. Ïðèíèìàë àñïèðèí, òåðàôëþ, ëàçîëâàí, ïàðàöåòàìîë, àíòèáèîòèêè (íàçâàíèÿ íå çíàåò), òåìïåðàòóðó íå èçìåðÿë.
20.09-ëîìîòà â òåëå, ñóõîé êàøåëü, íîþùèå áîëè â ïîÿñíèöå, îçíîá, áîëè â æèâîòå, òåìïåðàòóðó òåëà òàêæå íå èçìåðÿë. Ïðèíèìàë ñèðîï øèïîâíèêà, àñïèðèí, òåðàôëþ, ëàçîëâàí, àíòèáèîòèêè, ïàðàöåòàìîë — îòìå÷àë ýôôåêò íà êîðîòêîå âðåìÿ.
21.09-óñèëåíèå áîëè â ïîÿñíèöå, òåìïåðàòóðó òåëà òàêæå íå èçìåðÿë. Ëå÷èëñÿ äîìà, ñàìîñòîÿòåëüíî, òåìè æå ïðåïàðàòàìè, ÷òî è 20.09.
22.09-óìåíüøåíèå êîëè÷åñòâà ìî÷è, îòêðûëîñü íîñîâîå êðîâîòå÷åíèå-çà ïîìîùüþ íå îáðàùàëñÿ. Ñîñòîÿíèå íà ïðåæíåì óðîâíå, òåìïåðàòóðó íå èçìåðÿë.
23.09-ñîñòîÿíèå ïðåæíåå, òåìïåðàòóðà òåëà 38,2Ñ. Âûçâàë ÁÑÌÏ, äîñòàâëåí â ÐÊÈÁ, ãîñïèòàëèçèðîâàí.
Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: ïðåáûâàë ÷àñòî íà îãîðîäå ó ìàìû, ðàñïîëîæåííîì íà Ìàëèíîâ