Гемофагоцитарный синдром что это такое
Гемофагоцитарные синдромы, ассоциированные с инфекцией (ИАГС) — история изучения, эпидемиология
Первое сообщение о гемофагоцитарном синдроме, ассоциированном с инфекцией, относится к 1979 г. В этом году R. J. Risdall сообщил о 19 пациентах, у которых развился сходный симптомокомплекс, состоящий из лихорадки, гепатоспленомегалии и панцитопении на фоне вирусной инфекции.
Из 19 больных 14 получали иммуносупрессивную терапию после трансплантации почки, у пяти заболевание развилось вне связи с предшествовавшим иммунодефицитным состоянием.
У 13 больных удалось установить роль в развитии болезни вирусов из семейства герпес-вирусов и аденовирусов. Этот клинико-морфологический синдром был обозначен как «вирусассоциированный гемофагоцитарный синдром».
В дальнейшем термин «вирусассоциированный гемофагоцитарный синдром» получил широкое распространение, но по мере накопления клинических наблюдений стало ясно, что бактериальные, грибковые и паразитарные инфекции также могут запускать патологическую лимфогистиоцитарную реакцию, поэтому в современной литературе широко используется термин «гемофагоцитарный синдром, ассоциированный с инфекцией» (ИАГС).
Микроорганизмы, ассоциированные с гемофагоцитарным синдромом
| Вирусы | Бактерии | Грибы | Простейшие |
| Вирус Эпштейна—Барр Цитомегаловирус Герпес простой Герпес зостер Герпес типа 6 Герпес типа 8 ВИЧ Аденовирусы Вирусы гепатита: А В С Парвовирус В19 Краснуха (у взрослых) Грипп А Парагрипп тип III Денге | Brucella melitensis Chromobacterium violaceum Chlamydia psittaci Coxiella burnetti (лихорадка Q) Ehrlichia Mycoplasma pneumonia Salmonella typhii Rickettsia Mycobacterium avium/intracellulare Mycobacterium tuberculosis Borrelia burgdorferi (болезнь Лайма) Leptospira Spirocheta pallidum (врожденный сифилис) | Aspergillus С. albicans Criptococcus Histoplasma capsulatum Penicillium marneffei P. carinii Trychophyton beigelii | Leishmania Babesia P. falciparum Toxoplasma gondii |
Эпидемиология гемофагоцитарного синдрома ассоциированного с инфекцией
С известной степенью уверенности можно утверждать, что вторичный гемофагоцитарный синдром достаточно редко осложняет течение инфекций. Данные мировой литературы позволяют предполагать более высокую частоту гемофагоцитарного синдрома ассоциированного с инфекцией в азиатской популяции, чем среди выходцев из Европы: более 50 % случаев приходится на Японию, Китай и Тайвань.
Распределение больных по полу и возрасту равномерно, а представление о более высокой частоте гемофагоцитарного синдрома ассоциированного с инфекцией в педиатрической популяции связано с невозможностью в ряде случаев доказать наследственную природу лимфогистиоцитоза.
Спектр возбудителей, ассоциированных с развитием гемофагоцитарных синдромов, весьма широк и включает представителей основных классов патогенных микроорганизмов: вирусов, бактерий, грибов и простейших. При большинстве инфекций гемофагоцитарный синдром — исключительно редкое осложнение, наиболее частыми «виновниками» оказываются представители семейства герпес-вирусов, особенно вирус Эпштейна—Барр; не является казуистикой гемофагоцитарного синдрома ассоциированного с инфекцией при висцеральном лейшманиозе, милиарном туберкулезе, бруцеллезе.
Иммунный статус пациентов гемофагоцитарным синдромом ассоциированным с инфекцией. Гемофагоцитарный синдром тесно связан с дефектами клеточного иммунитета, в первую очередь с нарушениями механизмов клеточной цитотоксичности.
Иммунодефицит может быть следствием ятрогенной иммуносупрессии (реципиенты солидных органов, ГСК, больные с аутоиммунными заболеваниями), ВИЧ-инфекции, а в педиатрической популяции — наследственных дефектов иммунной системы.
— Также рекомендуем «Клиника гемофагоцитарного синдрома ассоциированного с инфекцией (ИАГС)»
Оглавление темы «Гистиоцитозы»:
- Критерии диагностики гистиоцитозов из клеток Лангерганса (ГКЛ) — гистологическая картина
- Клиника гистиоцитозов из клеток Лангерганса. Признаки гистиоцитоза органов
- Прогноз гистиоцитозов из клеток Лангерганса (ГКЛ) — стадирование
- Лечение гистиоцитозов из клеток Лангерганса (ГКЛ) — схемы химиотерапии
- Вторичные гемофагоцитарные лимфогистиоцитозы (ВГС) — клиника, диагностика
- Гемофагоцитарные синдромы, ассоциированные с инфекцией (ИАГС) — история изучения, эпидемиология
- Клиника гемофагоцитарного синдрома ассоциированного с инфекцией (ИАГС)
- Диагностика ассоциированного с инфекцией гемофагоцитарного синдрома (ИАГС) — дифференциация
- Лечение ассоциированного с инфекцией гемофагоцитарного синдрома (ИАГС)
- Ассоциированный с опухолями гемофагоцитарный синдром (ОАГС) — диагностика, лечение
Источник
ГФС (синоним гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз) является нарушением иммунной регуляции, вызванным провоспалительными цитокинами, при сопутствующей патологии иммунных клеток (NK и цитотоксических лимфоцитов Т), обусловленной генетически (врождённая форма, наблюдается главным образом у детей, в более лёгких формах также у взрослых) или приобретённой (поражение этих клеток, вызванное тяжёлой инфекцией [чаще всего ВЭБ], аутоиммунным заболеванием или злокачественным новообразованием [особенно лимфомой]). Редко субстратом ГФС являются врожденные иммунодефициты. Идиопатические случаи составляют 6–18 %. Выделяемые в механизме замкнутого круга во всё большем и большем количестве провоспалительные цитокины вызывают патологически усиленную общесистемную воспалительную реакцию, что ведёт к повреждению всех органов.
Разновидностью ГФС является синдром активации макрофагов (САМ) →разд. 16.3, который отличается от типичного ГФС высокой концентрацией СРБ в плазме. Наблюдается чаще всего в течении болезни Стилла, системной красной волчанки, а также после пересадки костного мозга.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ Постоянная лихорадка, увеличение печени и селезёнки; можно также обнаружить симптомы геморрагического диатеза (не всегда), бледность и/или желтушность кожных покровов, иногда отёки, эритематозная, папулёзная или уртикарная сыпь (бывает кровоточащая), экссудаты в полостях тела и нарушения сознания. Без лечения летальность составляет 100 %. наверх
ДИАГНОСТИКА наверх
Дополнительные методы исследования
1. Лабораторные исследования:
1) общий анализ периферической крови с мазком — панцитопения (в т. ч. обычно лимфопения);
2) биохимические исследования →Диагностические критерии;
3) могут появляться нарушения гемостаза, соответствующие синдрому ДВС →разд. 15.21.
2. Морфологические исследования: в костном мозге, селезёнке, лимфоузлах, иногда в других органах или в спинномозговой жидкости (СМЖ; в случае поражения ЦНС) можно обнаружить гемофагоцитоз макрофагов, в цитоплазме которых видны поглощённые эритроциты, иногда также другие клетки (напр. лейкоциты, тромбоциты) или их фрагменты.
3. Другие исследования: с целью проведения дифференциальной диагностики →см. ниже.
Диагностические критерии Молекулярный диагноз (обнаружение соответствующей мутации) или соответствие ≥5 из 8 критериев:
1) лихорадка ≥38,5 °C;
2) увеличение селезёнки;
3) цитопения в периферической крови ≥2 из 3 линий гемопоэза (гемоглобин <9 г/дл, тромбоциты <100 000/мкл, нейтрофилы <1000/мкл);
4) гипертриглицеридемия (натощак ≥3 ммоль/л [265 мг/дл]) и/или гипофибриногенемия (<1,5 г/л);
5) гиперферритинемия ≥500 мкг/л; наиболее характерный симптом, достигает значения 70 000 мкг/л и выше; низкие значения ферритина исключают диагноз HLH);
6) гемофагоциты в костном мозге, СМЖ или лимфоузлах;
7) пониженная активность NK-клеток или её отсутствие;
8) содержание sCD25 (альфа-цепь рецептора интерлейкина-2) ≥2400 МЕ/мл. Если концентрация ферритина составляет >2000 нг/мл, для постановки диагноза достаточным является наличие 4 критериев.
Калькулятор, вычисляющий вероятность диагноза, приобретенного HLH на основе клинических данных отдельного пациента (HScore) →https://saintantoine.aphp.fr/score/.
Дифференциальная диагностика
С целью дифференциации причин отдельных отклонений, составляющих диагностические критерии, следует провести:
1) лабораторные исследования — число ретикулоцитов, СОЭ, биохимические исследования (ЛДГ, аминотрансферазы, билирубин, креатинин, мочевина, СРБ), исследования системы свёртывания, электрофорез белков сыворотки, иммуноглобулины, реакция Кумбса;
2) вирусологические исследования, в т. ч. на ВЭБ, в том числе иммуногистохимическое исследование тканевого материала на наличие LMP1;
3) неврологическое обследование, в случае симптомов со стороны ЦНС исследование СМЖ с оценкой мазка;
4) УЗИ и/или КТ селезёнки и печени, возможно КТ или МРТ головы;
5) аспирационная биопсия и трепанобиопсия костного мозга;
6) другие исследования, исходя из непосредственно определяемых показаний, в т. ч. поиски лимфомы (гистологическое исследование увеличенного лимфоузла).
Самым важным состоянием для дифференциальной диагностики с HLH (также может сопутствовать) является сепсис →разд. 18.8.
Другие причины повышенного уровня ферритина (→разд. 27.1), включая болезнь Стилла, которая часто вызывает HLH.
ЛЕЧЕНИЕ Проводится в гематологическом центре. наверх
1. Этиотропное лечение: протокол HLH-2004 (этопозид, дексаметазон, циклоспорин); в течение 8 нед.; в случае поражения ЦНС → метотрексат интратекально. В случае резистентности к этому лечению можно применить протоколы химиотерапии, используемые при лечении лимфом, и алемтузумаб, а также моноклональные антитела анти-IL-6, в последующем алло-ТГСК. В случае больных, у которых ГФС развился на фоне лимфомы или другого новообразования, вместо протокола HLH-2004 примените стандартный протокол лечения данного новообразования. Если ГФС является вторичным к инфекции ВЭБ → рассмотрите применение ритуксимаба. В случае рецидива → повторите вышеуказанную схему, в последующем — алло-ТГСК. Лечение САМ →разд. 16.3.
2. Симптоматическое лечение: плазмаферез, переливание ВВИГ и компонентов крови, изоляция в абактериальных условиях, применение противобактериальных, противогрибковых и противовирусных лекарств, жаропонижающие лекарства.
Источник
Клиника гемофагоцитарного синдрома ассоциированного с инфекцией (ИАГС)Наиболее постоянными клиническими проявлениями гемофагоцитарного синдрома ассоциированного с инфекцией (ИАГС), как и первичного гемофагоцитарного лимфогистиоцитоз, являются высокая лихорадка, гепатоспленомегалия и нарастающая цитопения с вовлечением двух и более ростков. Непостоянно, но достаточно часто встречаются сыпь, лимфаденопатия и поражение легких. Поражение ЦНС варьирует от головных болей до тяжелого менингоэнцефалита, судорожного синдрома, комы. Характерны нарушения коагуляции, проявляющиеся в первую очередь гипофибриногенемией и часто включающие удлинение частично активированного тромбопластинового времени и развитие ДВС-синдрома. Гипертриглицеридемия встречается у больных с гемофагоцитарным синдромом ассоциированным с инфекцией, однако не является столь постоянным признаком, как при первичном гемофагоцитарном лимфогистиоцитозе. Более чем у половины больных обнаруживается умеренное повышение активности аминотрансфераз и содержания билирубина за счет обеих фракций, лактатдегидрогеназы. Почти облигатным является высокий уровень ферритина в сыворотке крови, достигающий иногда экстремальных значений — до 100 000 нг/мл (при норме до 300 нг/мл). При гемофагоцитарным синдроме ассоциированном с инфекцией регистрируется резкое повышение уровня таких цитокинов, как ФНОа, ИФН-у, M-CSF, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-18 и растворимого рецептора к ИЛ-2. Микроорганизмы, ассоциированные с гемофагоцитарным синдромом
Определение уровня цитокинов сыворотки остается исследовательским методом, и его роль в диагностике и определении терапевтической тактики при гемофагоцитарных синдромах еще предстоит определить. Временные рамки развития гемофагоцитарного синдрома ассоциированного с инфекцией по отношению к основному заболеванию варьируют. Гемофагоцитарный синдром ассоциированный с инфекцией может сопровождать первичную инфекцию у здоровых пациентов в случае фульминантного инфекционного мононуклеоза и являться поздним осложнением хронической инфекции, в частности при хронической активной вирусной инфекции Эпштейна—Барр. Помимо стереотипной картины, клинические проявления гемофагоцитарного синдрома ассоциированного с инфекцией закономерно включают черты, специфичные для конкретного микроорганизма. Так, при ЭБВ-ассоциированном гемофагоцитарном синдроме встречается выраженная лимфаденопатия, при милиарном туберкулезе и аденовирусной инфекции — характерное поражение легких. Клиницисты должны помнить, что именно гемофагоцитарный синдром ассоциированный с инфекцией является ведущим клиническим синдромом, непосредственно угрожающим жизни пациента. Летальность при гемофагоцитарном синдроме ассоциированном с инфекцией высока и составляет, по разным оценкам, от 30 до 50 %. Основными причинами летальных исходов больных с гемофагоцитарным синдромом ассоциированным с инфекцией остаются сепсис в периоде агранулоцитоза и геморрагические осложнения, обусловленные глубокой тромбоцитопенией и гипокоагуляцией. — Также рекомендуем «Диагностика ассоциированного с инфекцией гемофагоцитарного синдрома (ИАГС) — дифференциация» Оглавление темы «Гистиоцитозы»:
|
Источник
Ferritine/C-reactive protein ratio in diff.diagnosis of secondary hemophagocytic syndrome and sepsis
Potapenko, V.G. Ferritine/C-reactive protein ratio in diff.diagnosis of secondary hemophagocytic syndrome and sepsis. Vsevolod Potapenko, Margarita Pervakova, Sergey Lapin, Anna Klimovich, Alexey Titov, Elena Pavluchenko, Egor Karev, Nadezhda Potikhonova, Nadezhda Medvedeva. Annual meeting Japanese Society of Hematology, Tokyo, 2019.
Читать / скачать
Клинико-лабораторная характеристика и дифференциальная диагностика вторичного гемофагоцитарного синдрома и сепсиса
Потапенко, В.Г. Клинико-лабораторная характеристика и дифференциальная диагностика вторичного гемофагоцитарного синдрома и сепсиса / Потапенко В.Г., Первакова М.Ю., Титов А.К., Голощапов О.В., Лапин С.В., Суркова Е.А., Климович А.В., Миронова О.П., Петрова Н.Н., Черноокая Н.Ю., Карягина Е.В., Скоробогатова Н.В., Павлюченко Е.С., Карев Е.А., Потихонова Н.А., Дубкова В.A., Каськов А.Ю., Рысев А.В., Кулибаба Т.Г., Медведева Н.В. // Клиническая онкогематология. – 2019. –Т.12, №3. – С. 329-337
Читать / скачать
Роль фракционного анализа ферритина в диагностике вторичного гемофагоцитарного синдрома
Потапенко, В.Г. Роль фракционного анализа ферритина в диагностике вторичного гемофагоцитарного синдрома. Потапенко, В.Г. , Первакова М.Ю., Лапин С.В., Титов А.К., Суркова Е.А., Петрова Н.Н., Черноокая Н.Ю., Миронова О.П., Потихонова Н.А., Узденова Е.И., Афанасьев Б.В.
Читать / скачать
Роль общего и гликозилированного ферритина в дифференциальном диагнозе сепсиса и вторичного гемофагоцитарного синдрома
Стендовый доклад «Роль общего и гликозилированного ферритина в дифференциальном диагнозе сепсиса и вторичного гемофагоцитарного синдрома». Потапенко, В.Г. , Первакова М.Ю., Лапин С.В., Титов А.К., Суркова Е.А., Климович А.В., Петрова Н.Н., Черноокая Н.Ю., Скоробогатова Н.В., Миронова О.П., Потихонова Н.А., Кулибаба Т.Г., Медведева Н.В. // IV Конгресс гематологов России. 12 – 14 апреля 2018 г. Москва.
Читать / скачать
Клиническая, лабораторная характеристика и эффективность иммуносупрессивной терапии группы пациентов с вторичным гемофагоцитарным синдромом
Потапенко, В.Г. Клиническая, лабораторная характеристика и эффективность иммуносупрессивной терапии группы пациентов с вторичным гемофагоцитарным синдромом / В.Г. Потапенко, М.Ю. Первакова, Е.А. Суркова, С.В. Лапин, А.К. Титов, О.П. Миронова, Н.Н. Петрова, Н.Ю. Черноокая, Н.В. Скоробогатова, Т.Г. Кулибаба, В.В. Козыро, И.А. Самородова, И.А. Скороход, Д.А. Чагинская, В.В. Рябчикова, З.Р. Рогова, О.В. Голощапов, И.П. Федуняк, А.В. Климович, А.М. Алексеев, Ю.А. Нестеров, М.С. Петрова, Н.А. Потихонова, Е.А. Карев, Е.В. Карягина, Е.С. Павлюченко, А.Н. Пантелеев, Н.В. Медведева // Материалы IX Межрегионального совещания НОДГО. Российский журнал детской гематологии и онкологии. – 2018. Специальный выпуск. – С.122
Читать / скачать
Клиническая, лабораторная характеристика и эффективность иммуносупрессивной терапии группы пациентов с вторичным гемофагоцитарным синдромом
Потапенко, В.Г. Клиническая, лабораторная характеристика и эффективность иммуносупрессивной терапии группы пациентов с вторичным гемофагоцитарным синдромом / В.Г. Потапенко, М.Ю. Первакова, Е.А. Суркова, С.В. Лапин, А.К. Титов, О.П. Миронова, Н.Н. Петрова, Н.Ю. Черноокая, Н.В. Скоробогатова, Т.Г. Кулибаба, В.В. Козыро, И.А. Самородова, И.А. Скороход, Д.А. Чагинская, В.В. Рябчикова, З.Р. Рогова, О.В. Голощапов, И.П. Федуняк, А.В. Климович, А.М. Алексеев, Ю.А. Нестеров, М.С. Петрова, Н.А. Потихонова, Е.А. Карев, Е.В. Карягина, Е.С. Павлюченко, А.Н. Пантелеев, Н.В. Медведева //Стендовый доклад. НОДГО. 2018.
Читать / скачать
Differntial diagnisis of secondary hemophagocityc syndrome and sepsis
V. Potapenko. Стендовый доклад «Differntial diagnisis of secondary hemophagocityc syndrome and sepsis». V. Potapenko, M. Pervakova, O. Goloshchapov, S. Lapin, A. Klimovich, O. Mironova, N. Petrova, N. Chernookaya, N. Skorobogatova, N. Potikhonova, V. Dubkova, A. Kaskov, T. Kulibaba, N. Medvedeva, 2018.
Читать / скачать
Secondary hemophagocityc syndrome in routine practice of the department of hematology and oncology for adult patients
V. Potapenko. Стендовый доклад «Secondary hemophagocityc syndrome in routine practice of the department of hematology and oncology for adult patients». V. Potapenko, M. Pervakova, O. Goloshchapov, S. Lapin, A. Klimovich, O. Mironova, N. Petrova, N. Chernookaya, N. Skorobogatova, N. Potikhonova, V. Dubkova, T. Kulibaba, N. Medvedeva, 2018.
Читать / скачать
Glycosylated ferritin measuring significance for Secondary hemophagocityc syndrome diagnostics
V. Potapenko. Стендовый доклад «Glycosylated ferritin measuring significance for Secondary hemophagocityc syndrome diagnostics». V. Potapenko, M. Pervakova, S. Lapin, A. Klimovich, O. Mironova, N. Petrova, N. Chernookaya, N. Skorobogatova, E. Karyagina, E. Karev, E. Pavluchenko, N. Potikhonova, T. Kulibaba, N. Medvedeva, B. Afanasyev // European Hematology Association 22nd Congress, june 22 — 25 2017, Madrid.
Читать / скачать
Биохимический профиль у пациентов с тяжелым сепсисом и гемофагоцитарным синдромом
Потапенко, В.Г. Биохимический профиль у пациентов с тяжелым сепсисом и вторичным гемофагоцитарным синдромом. Тезисы V Евразийского гематологического форума. Санкт-Петербург. 2017. / В.Г.Потапенко, М.Ю.Первакова, С.В.Лапин, О.П.Миронова, А.В.Климович, Н.Н.Петрова, Н.Ю.Черноокая, Н.В.Скоробогатова, Е.В.Карягина, Н.В.Медведева // «Клиническая онкогематология». – 2017. – Т.10, №4. – С.571-572.
Читать / скачать
Вторичный гемофагоцитарный синдром у взрослых в клинической практике гематолога: обзор литературы и собственные данные
Потапенко В.Г. Гемофагоцитарный синдром в клинической практике гематолога. Обзор литературы и анализ 15 наблюдений / В.Г.Потапенко, Н.А.Потихонова, В.В.Байков, М.Б.Белогурова, И.А.Лисуков, А.В.Климович, С.В.Лапин, М.О.Иванова, В.М. Кравцова, Э.И.Подольцева, Н.В. Медведева, Б.В. Афанасьев // Клиническая онкогематология. – 2015. – T8, №2. — С.169-184
Читать / скачать
Glycosylated ferritin measuring significance for secondary hemophagocytic syndromediagnostics
Potapenko V. Glycosylated ferritin measuring significance for secondary hemophagocytic syndrome diagnostics. V. Potapenko, M. Pervakova, S. Lapin, A. Klimovich, O. Mironova, N. Petrova, N. Chernookaya, N. Skorobogatova, E. Karyagina, E. Karev, E. Pavluchenko, N. Potikhonova, T. Kulibaba, N. Medvedeva, B. Afanasyev. // Реферат №3046 международного симпозиума европейской гематологической ассоциации в 2017.
Читать / скачать
Хроническая активная Эпштейн-Барр вирусная инфекция. Описание клинического наблюдения
Потапенко, В.Г. Стендовый доклад «Хроническая активная Эпштейн-Барр вирусная инфекция. Описание клинического наблюдения». В.Г.Потапенко, А.В.Климович, Е.Г. Егорова, М.М. Антонов, И.П. Федуняк, А.М. Алексеев, Н.В.Медведева // IX Российская конференция с международным участием «Злокачественные лимфомы». Москва 2012 г.
Читать / скачать
Источник