Где лечить синдром диабетической стопы
Диабетическая стопа – группа патологических изменений (язвы, инфекции, деструкции глубоких тканей) нижних конечностей, развивающихся вследствие осложнений сахарного диабета. К развитию синдрома приводят различные нарушения обменных процессов и периферической нервной системы ног. Патология диагностируется у 4-15% пациентов с сахарным диабетом, в большинстве случаев второго типа.
Продолжительно повышенный уровень сахара в крови пациента приводит к изменениям периферических нервов и кровеносных сосудов, которые снижают их эластичность и проходимость. Вязкость крови повышается, нарушается питание тканей (мышечной, костной, нервной) и чувствительность нервных окончаний. Все это приводит к тому, что срок заживления даже небольших травм и ссадин значительно увеличивается, язвы подвергаются инфицированию и развитию абсцессов (гнойных воспалений) вплоть до возникновения гангрены (отмирание тканей).
Симптомы
Клиническая симптоматика диабетической стопы различается, в зависимости от формы патологии. Согласно основной классификации выделяют 3 основные формы синдрома:
- нейропатическая – характеризуется преимущественным поражением нервной ткани ног. При этой форме патологии основные повреждения (мозоли, язвы, глубокие трещины и др.) наблюдается в зонах стопы с наибольшим нагрузочным давлением. Кожа ног пациента при этом сухая, теплая на ощупь. Пульс прощупывается с обеих сторон стопы. Язвенные образования безболезненны или малоболезненны. Также для нейропатической формы характерны специфические изменения стопы: крючкообразные или молотообразные пальцы ног с выступающими головками костей, утолщение и искривление ногтей;
- ишемическая – нарушения затрагивают в основном систему кровообращения. При данной форме кожа стоп пациентов бледная, с возможными участками ярко выраженной пигментацией, холодная, пульс плохо прощупывается или совсем отсутствует. Пациенты страдают болями в нижних конечностях, быстрой утомляемостью при ходьбе, отечностью стоп. Также характерны неспецифические деформации стоп, болезненные язвы, трещины и мозоли на пальцах, пятках и лодыжке, которые склонны к развитию некроза и гангрене;
- нейроишемическая – смешенная форма, клинические проявления которой сочетают в себе симптоматику нейропатических и ишемических повреждений.
Диагностические исследования
Пациентам с сахарным диабетом необходимо регулярно (не менее одного раз каждые полгода) проходить профилактическое обследование у эндокринолога. При возникновении подозрений на развитие синдрома диабетической стопы врач оценивает жалобы пациента, уточняет длительность течения основной патологии, проводит физикальный осмотр. Кроме того, проводятся общий и биохимический анализы крови, а также бактериологические исследования поврежденных тканей для определения микрофлоры и подбора оптимального лечения. Для выявления диабетической полинейропатии и оценки состояния артериального кровотока назначается ряд инструментальных исследований: ультразвуковая допплерография, транскутанная оксиметрия и др. Для исследования деформаций костных структур проводят рентген и мультиспиральную КТ голеностопных суставов и стоп. При необходимости дополнительно назначается исследование перфузионного давления кожи, что позволяет уточнить состояние мягких тканей пациента. Для уточнения диагноза и разработки эффективного лечения в обязательном порядке проводится консультация ортопеда-травматолога.
Методы лечения
Важным и обязательным этапом при лечении диабетической стопы любой стадии является коррекция уровня глюкозы в крови и нормализация артериального давления. В этих целях эндокринолог подбирает индивидуальные дозы инсулина, а также курс β–блокаторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и другие препараты.
На ранних стадиях развития синдрома диабетической стопы рекомендована консервативная тактика лечения, носящая комплексный характер. Пациенту рекомендуется снизить нагрузку на поврежденную конечность с помощью использования дополнительной опоры (костыли, трость), ортезов (ортопедических аппаратов), кресла-коляски и др.
Также проводится местная обработка ран и язв антисептическими препаратами, назначается общая антибиотикотерапия. Эффективные препараты и курс их приема подбираются на основании результатов исследований микрофлоры и состояния пациента. Кроме того, для терапии обширных и глубоких ран могут применяться препараты факторов роста.
В качестве дополнительного метода лечения глубоких, обширных ран, негнойных ран рекомендовано использование терапии низким давлением. Вакуум-терапия заключается в наложение на пораженный участок специальной повязки, к которой подключается аппарат создания отрицательного давления. С помощью автоматического устройства создается строго контролируемое необходимое отрицательное давление, которое позволяет подготовить рану к пластическому закрытию, а также способствует заживлению.
При неэффективности консервативных методов терапии пациенту рекомендовано хирургическое лечение.
Источник
В отделение оказывается специализированная консультативная, диагностическая и лечебная помощь в условиях круглосуточного стационара пациентам с сахарным диабетом 1 и 2 типа и длительно незаживающими хроническими ранами (трофическими язвами) переднего или заднего отдела стопы и с поражением костей и суставов стоп.
Лечение направлено на предотвращение ампутации нижних конечностей и сохранение их опорной функции!
Стационарное обследование и лечение больных в отделении диабетической стопы ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России осуществляется за счет средств государственного финансирования (ВМП и ОМС), а также за счет средств граждан и юридических лиц, в соответствии с договорами, заключаемыми в установленном порядке, с физическими лицами, со страховыми компаниями и иными юридическими лицами.
Обследование пациентов включает также консультации специалистов других отделений ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России с использованием современных инструментальных методов обследования для выявления возможных нарушений и их своевременной коррекции.
Ознакомится с порядком поступления в стационар отделения вы можете в разделе «Госпитализация в стационар».
Профилактика и лечение поражений нижних конечностей
Основным средством профилактики поражений нижних конечностей при сахарном диабете является компенсация заболевания.
Ее не могут заменить никакие другие назначения, в том числе и лекарственные препараты! Также настойчиво рекомендуем отказаться от курения и злоупотребления алкогольными напитками, следить за уровнем артериального давления и холестерина крови, больше двигаться. Желательно не реже одного раза в год пройти врачебный осмотр в специализированном кабинете «Диабетическая стопа». Такие кабинеты организованы в большинстве крупных городов и регионов нашей страны. Координаты и порядок работы кабинетов можно узнать у районного (окружного) эндокринолога. Каждый пациент должен быть ознакомлен с комплексом профилактических мероприятий, позволяющих снизить риск поражения ног. Профилактические меры можно представить в виде «разрешающих» и «запрещающих» правил, которые приведены ниже.
Так нужно ухаживать за ногами при сахарном диабете
1. Ежедневно необходимо внимательно осмотреть свои стопы, особенно подошвенную поверхность, область пяток и межпальцевые промежутки. Пожилые люди и пациенты с избыточным весом могут испытывать при этом немалые затруднения. Им можно порекомендовать использовать при осмотре зеркало, установленное на полу, или попросить сделать это родственников, особенно. Помощь родственников особенно важна для лиц с нарушением зрения. Ежедневный осмотр позволяет своевременно обнаружить ранки, трещины, потертости.
2. Необходимо ежедневно мыть ноги. После мытья высушить кожу осторожными промокательными движениями, особенно в межпальцевых промежутках. Повышенная влажность в этих областях способствует развитию опрелостей и грибковых заболеваний. По этой же причине, используя увлажняющий крем при избыточной сухости кожи, не следует наносить его между пальцами.
3. Обрабатывать ногти следует регулярно (1 раз в 2 недели) с помощью педикюрной пилки. Это позволит не только избежать травматизации, но и сформировать правильный, горизонтальный край ногтя, оставляя нетронутыми его уголки.
4. Наиболее походящим средством для удаления мозолей и участков избыточного ороговения (утолщения и сухости) кожи является пемза. Лучше купить в аптеке специальную пилку для ухода за ногами. Пользоваться ею нужно до мытья ног (обрабатывать сухую, не распаренную кожу) и не стремиться привести в полный порядок все проблемные участки за один прием. Просто нужно это делать регулярно.
5. Если ноги мерзнут, согревать их надо теплыми носками соответствующего размера и без тугих резинок. Необходимо следить, чтобы носки в обуви не сбивались.
6. Нужно принять за правило проверять внутреннюю поверхность обуви рукой перед тем, как ее надеть: не попали ли внутрь какие-либо посторонние предметы, не завернулась ли стелька, не проступают ли острые гвоздики. Еще раз напомним, что это необходимо из-за того, что чувствительность стоп может быть снижена.
7. Ваши ноги надежно защищены, если вы носите правильно подобранную обувь. Советы по выбору необходимой для каждого конкретного пациента обуви можно получить в кабинете «Диабетическая стопа».
Так нельзя поступать при уходе за ногами при сахарном диабете
1. Нельзя пользоваться при уходе за ногами никакими острыми предметами: ножницами, мозольными ножами, бритвенными лезвиями. Использование таких предметов – одна из самых частых причин возникновения травм, особенно в условиях сниженной чувствительности и плохого зрения! При отсутствии этих “факторов риска” пользование ножницами возможно, но не следует срезать ногти слишком коротко и глубоко выстригать уголки. Это может привести к образованию так называемого вросшего ногтя – причины болезненных ощущений, воспалительных процессов и длительного лечения, вплоть до хирургического вмешательства. Врастанию ногтя способствует ношение узкой обуви.
2. Если ноги мерзнут, нельзя согревать их с помощью грелок (в том числе электрических), батарей парового отопления, электронагревательных приборов. Температурная чувствительность при диабете часто бывает снижена, поэтому можно легко получить и вовремя не заметить ожог.
3. По этой же причине нельзя принимать горячие ножные ванны. Температура воды не должна быть выше 37°С (ее лучше измерить с помощью водного термометра, как для купания детей). Ножные ванны не должны быть длительными – это делает кожу рыхлой и более травмируемой.
4. Не рекомендуется ходить без обуви (даже дома), так как при этом высока опасность травматизации с одновременным проникновением инфекции в область повреждения. На пляже и при купании нужно надевать купальные тапочки. Также следует оберегать ноги от солнечных ожогов. Недопустимо ношение обуви на босую ногу из-за большой вероятности образования потертостей.
5. Необходимо отказаться от неудобной (узкой, натирающей, давящей) обуви и не носить туфли на высоком (более 5 см) каблуке. Высокий каблук способствует образованию зон повышенного давления на подошвенной поверхности. Нужна осторожность по отношению к новой обуви: надевать ее в первый раз не более чем на час, а также ни в коем случае не применять никаких методов разнашивания, например, надевания на мокрый носок. Дополнительный риск создает обувь, которая открывает, а значит, не защищает пальцы и пятку. Сандалии или босоножки с ремешком, проходящим между пальцами, могут травмировать нежную кожу в этой области.
6. Если на ногах есть мозоли, нельзя пытаться избавиться от них с помощью мозольных жидкостей, мазей или пластырей, так как все они содержат вещества, разъедающие кожу. Мозоли, как правило, образуются в результате ношения плохо подобранной или некачественной обуви, давящей на стопу в определенных местах.
7. Следует обращать внимание на резинки носков. Если они слишком тугие, и оставляют вдавления на коже голеней, это затрудняет кровообращение.
Первая помощь при повреждении стоп
Даже незначительные повреждения на стопах нужно показать врачу, однако первую помощь больной должен уметь оказать себе самостоятельно. Если при осмотре стоп обнаруживается ранка, потертость или трещина, нужно промыть ее дезинфицирующим раствором. В качестве такого средства можно использовать 1% раствор диоксидина, 0,01% раствор мирамистина, 0,02% раствор фурацилина. Промытую ранку надо закрыть стерильной марлевой салфеткой, которая может быть закреплена на ране полоской лейкопластыря или бинтом. Обычный лейкопластырь накладывать непосредственно на рану нельзя! Все вышеперечисленные средства необходимо иметь в домашней аптечке, а также брать с собой в поездки. Нельзя применять спиртовые растворы (спиртовой раствор йода, бриллиантовой зелени), а также концентрированный раствор перманганата калия. Они могут вызвать ожог, а также окрашивают кожу, не давая увидеть признаки развивающегося воспаления. Нежелательно использовать и масляные повязки (с мазями на жировой основе), которые создают питательную среду для развития инфекции, затрудняют поступление кислорода и отток выделений из раны. Нет смысла обрабатывать раны инсулином, он не обладает никаким заживляющим действием. Не рекомендуется использовать в домашних условиях без рекомендации врача сложные современные перевязочные средства, т.к. они могут нанести ощутимый вред при неправильном применении. В течение последующих 3-5 дней необходимо обратиться за профессиональной медицинской помощью! Видимое улучшение может быть обманчивым и маскировать тяжелые поражения стопы.
Выбор обуви при диабете
Далеко не все пациенты с диабетом нуждаются в постоянном ношении ортопедической обуви. Если у больного нет признаков поражения периферической нервной системы и кровоснабжения (сохранена чувствительность стоп и пульсация на артериях стоп и голеней), а также не нарушена конфигурация стоп и голеностопных суставов за счет осложнений диабета (диабетическая остеоартропатия) или сопутствующих заболеваний (деформирующий артроз), то он может пользоваться стандартной обувью, правильно выбирая ее по размеру. Пациентам без раневых дефектов стоп, но имеющих высокий риск их развития (нарушение чувствительности и кровоснабжения) надо рекомендовать использование так называемой профилактической обуви для больных диабетом.
Такая обувь продается в ортопедических магазинах и должна отвечать следующим требованиям:
1. Отсутствие подносковой части (очень мягкая передняя часть без дополнительных вкладышей).
2. Бесшовная внутренняя поверхность.
3. Ригидная (негнущаяся плотная) подошва.
4. Продленный усиленный задник.
5. Большое внутреннее пространство, широкое раскрытие обуви.
6. При изготовлении такой обуви должны использоваться натуральные материалы, а материал внутренней отделки хорошо впитывать влагу. Профилактическая обувь должна использоваться больными группы риска, как на улице, так и в домашних условиях. Это особенно важно для пожилых пациентов, проводящих большую часть времени дома.
Индивидуальное изготовление сложной ортопедической обуви показано:
1. Пациентам, перенесшим ампутации пальцев или части стопы.
2. Больным с частыми рецидивами трофических язв стоп.
3. Лицам с выраженной деформацией стоп.
4. Больным с диабетической остеоартропатией в хронической стадии.
Источник
Диабетическая стопа — это широкое понятие, подразумевающее процессы разрушения кожи, костей и нервов на стопах, развивающиеся у пациентов с сахарным диабетом и способные привести к гибели конечности.
Основной причиной синдрома диабетической стопы (СДС) является повреждение кровеносных сосудов атеросклеротическими бляшками и медиокальцинозом (уплотнением стенок сосудов), характерное для сахарного диабета. Возникает нарушение кровотока, развитие язв и гангрены, а раны могут вообще не заживать.
К тому же у диабетиков появляются поражения периферических нервов (нейропатия), при которых снижается чувствительность кожи ног и секреция пота. Пациенты с нейропатией не чувствуют боли от мелких травм и могут их не замечать, пока ранки не превратятся в трофические язвы.
Опасным фактором осложнений при диабете является тяжелый иммунодефицит. Он способствует неограниченному распространению инфекции по мягким тканям и развитию общего заражения крови — сепсиса.
Только комплексное воздействие на все факторы синдрома позволяет успешно предотвратить ампутацию и гибель этих пациентов.
Как вылечить диабетическую стопу?
Инновационный сосудистый центр является уникальным для нашей страны лечебным учреждением, где внедрены современные подходы в диагностике и лечении патологии нижних конечностей при диабете. Наши специалисты выполняют микрохирургические операции при диабетической гангрене, позволяющие сохранить ногу большинству пациентов, а также проводят полноценную диспансеризацию и ведение больных с синдромом диабетической стопы.
Выполнение операций на артериях нижних конечностей без применения контраста в РФ возможно только в Инновационном сосудистом центре. С 2017 года в нашем арсенале начала применяться СО2 ангиография, то есть ангиография без применения йодного контраста. Углекислый газ не оказывает вредного влияния на почки и может с успехом применяться у больных с диабетической нефропатией.
В Инновационном сосудистом центре в Москве, Воронеже и в Пскове проводится полноценная диагностика изменений нервной ткани и сосудов, характерных для диабета. Пациента осматривают эндокринолог, невролог и сосудистый хирург. Проводятся диагностические тесты на состояние иммунитета, оценивается степень поражения артерий с помощью экспертной УЗИ диагностики и проводятся лабораторные и микробиологические исследования.
В каждом нашем амбулаторном центре работает специалист — подолог, который проводит периодические осмотры ног у пациентов с сахарным диабетом, так как своевременная диагностика проблем позволяет избежать опасных осложнений. При развитии гиперкератозов только подолог может безопасно провести обработку стопы и ногтей.
Каждые 6 месяцев мы назначаем УЗИ сканирование артерий нижних конечностей и один раз в год проводим рентгенографию костей стопы. Такой подход позволяет заблаговременно предупредить развитие проблем у больных сахарным диабетом.
Ампутации при диабетической стопе можно избежать. В Инновационном сосудистом центре не проводят высокие ампутации при гнойных осложнениях диабетической стопы, а успешно лечат их, восстанавливая кровоток эндоваскулярными методами (балонная ангиопластика и стентирование артерий голени) или методами микрохирургического шунтирования. При наличии обширных ран мы используем эффективное местное лечение с использованием вакуумных технологий и проводим реконструктивно-пластические операции любой сложности.
Причины возникновения и факторы риска
Диабетическая стопа возникает из-за высокого уровня сахара, который приводит к нарушениям обменных процессов в организме, развитию поражений нервов, артерий и иммунитета.
Нейропатия
Нейропатия — поражение чувствительных нервов встречается у 70% пациентов с диабетом. Нервы ног повреждаются особенно часто, так как при ненадлежащей диете и высоком уровне сахара разрушается их миелиновая оболочка. При нейропатической форме, когда пациент с диабетом теряет ощущения в ногах, любые микротравмы могут остаться незамеченными до тех пор, пока не разовьются серьезные язвы.
Признаки нейропатии стопы:
- Онемение кожных покровов
- Покалывание
- Боль или жжение кожи ног (некоторые формы нейропатии могут вызвать боль)
Ангиопатия
При диабете нередко возникает поражение кровеносных сосудов — ангиопатия. Они закрываются атеросклеротическими бляшками, что приводит к недостаточности кровообращения стопы. Это немного похоже на ржавые трубы. Очень мало воды вытекает из крана из-за ржавчины, блокирующей внутреннюю часть труб. То же самое происходит, когда забиты кровеносные сосуды. Если сосуды на ногах засоряются или полностью блокируются, в первую очередь от плохого кровообращения будут страдать кожа и ткани. Будет нарушен процесс доставки к конечности кислорода и питательных веществ, что означает гибель клеток в пораженной области.
- Уменьшится способность бороться с инфекцией,
- Уменьшится способность заживления ран.
- Признаки поражения кровеносных сосудов
- Боль в голени при ходьбе,
- Изменение нормального цвета или температуры ног,
- Боль в ногах ночью или во время отдыха.
Если повреждение нервов сочетается с плохим кровообращением, то риск увеличивается вдвое. Больше шансов получить травму (потому что вы не чувствуете боли), а травма приведет к появлению инфекции или изъязвлению. Заживление не будет происходить из-за плохого кровообращения, что неминуемо приведет к гангрене.
Факторами риска развития СДС являются плохая диета и контроль за уровнем глюкозы, нарушение циркуляции крови, курение и стаж болезни сахарным диабетом более 10 лет.
Классификация
Нейропатическая форма — нарушение чувствительности стоп по типу чулок или носок, сухость кожи, возможны мелкие трещины. Поражение нервов является частым осложнением сахарного диабета, возникают расстройства чувствительности на ступнях, вплоть до полной ее потери, повреждение двигательных нервов приводит к мышечной атрофии. При нейропатической форме некоторые пациенты не чувствуют травм, температуры, проколов кожи и получают травмы, которые могут приводить к инфекции.
Остеопатическая форма — разрушение костей и суставов приводящее к деформации стопы, образованию трофических язв и повреждениям кожи. Плохая циркуляция ослабляет кости, и может вызвать распад костей и суставов в стопе, а так же в голеностопном суставе. Слабость связочного аппарата приводит к множественным вывихам костей стопы и ее деформации. Разрушение костей и патологические переломы не сопровождаются болевыми сиптомами и могут происходить незаметно для пациента, вплоть до перфорации кожи отломком кости. В подобных случаях незаметно развиваются гнойные осложнения и влажная гангрена.
Ишемическая форма — нарушение кровоснабжения стопы с образованием трофических язв и сухой гангрены. Развивается при блокировании кровотока из-за закупорки артерий бляшками. На фоне ишемии наблюдаются сухие некрозы пальцев или стопы, легко переходящие во влажную гангрену. Наиболее опасным при диабете является то, что в условиях снижения чувствительности пациент может не обратить внимание на появление трофических язв и некрозов и запустить свое заболевание до диабетической флегмоны.
Диабетическая флегмона и гангрена — тяжелое гнойное разрушение мягких тканей и костей стопы на фоне нарушенного кровообращения. Флегмона может развиваться при сохраненной проходимости сосудов, а гангрена только при закупорки артерий голени. Причины флегмоны и гангрены отличаются, но результат обычно один — ампутация. Только своевременная специализированная хирургическая помощь позволяет рассчитывать на сохранение опорной конечности. Частое появление гнойной и гнилостной инфекции связано с нарушением иммунитета, характерным для пациентов с сахарным диабетом, при нейропатической форме снижается внимание к травмам, а инфекция легко попадает в подкожную клетчатку, вызывая развитие диабетической флегмоны. Флегмона — это гнойное расплавление мягких тканей. Может вызываться различными микробами, но самыми опасными являются возбудители газовой гангрены. Инфекция при диабете быстро приводит к интоксикации и сепсису. При развитии сепсиса общее состояние больного резко ухудшается, отмечаются нарушения функции печени и почек, нередко развивается тяжелая пневмония. При отсутствии вовремя поставленного диагноза и надлежащего лечения прогноз для жизни крайне неблагоприятный.
Также в классификации существует смешанная форма диабетической стопы, дающая разнообразные симптомы и требующая соответственного лечения.
Течение
При начавшемся развитии диабетической стопы крайне важна диета и контроль за уровнем сахара, правильный уход за ногами, периодический осмотр стоп и своевременное наблюдение у врача. В таком случае осложнения развиваются редко. В европейских странах, где развита служба подологических кабинетов, развитие диабетической гангрены наблюдается очень редко. Количество ампутаций при диабете в Европе снизилось в десятки раз, однако в России диабетическая гангрена является основной причиной высокой ампутации.
Осложнения
Крайней и самой опасной стадией СДС является развитие гангрены стопы. Диабетическая стопа является основной причиной нетравматической ампутации в мирное время. В год в России выполняется 70 000 ампутаций при диабетической гангрене.
Нередко встречается диабетическая гангрена с присоединившейся анаэробной инфекцией. При таком исходе повреждённые ткани отмирают, происходит заражение крови и здоровых тканей. Заболевание развивается очень быстро, часто приводя к летальному исходу.
Трофические язвы ещё одно осложнение, чаще всего встречающееся на подошве или на большом пальце. Они также могут образовываться по бокам стопы из плохо подогнанной обуви. Если их не лечить, они могут привести к серьезным инфекциям. Классификация осложнений диабета включает в себя трофические изменения кожных покровов стопы.
Прогноз
Диабетическая стопа дает высокие показатели смертности после гангрены и ампутации, причем до 70% людей умирают в течение пяти лет после ампутации и около 50% умирают в течение пяти лет после развития язвы. Смертность повышается с возрастом пациента. Однако при своевременном обращении к специалисту, современных методах лечения и соблюдения мер профилактики, ногу удается в 85% случаев.
Источник