Формулировка диагноза синдром позвоночной артерии
В подавляющем большинстве случаев вертеброневрологическая патология связана с дегенеративно-дистрофическими изменениями позвоночника. В эти случаях на практике принято диагностировать «остеохондроз позвоночника», в основе которого лежит первичное дистрофическое пораение межпозвонковых дисков, однако в последние годы благодаря внедрению в практику КТ и МРТ, миелографии с водорастворимым контрастом было показано, что болевые синдроы и неврологическая симптоматика могут быть связаны не только с патологией межпозвонковых дисков, но и со спондилоартрозом. стенозом позвоночного канала и мепозвонковых отверстий, спондилолистезом, патолоией мышц и свяок. которые могут не иметь прямого отношения к остеохондрозу, но даже при остеохондрозе позвоночника на различных этапах «дегенеративного каскада» ведущую роль в развитии болевого синдрома играют различные факторы – выпячивание или грыжа диска, нестабильность или блокада позвоночно-двигательного сегмента, артроз межпозвонковых суставов. сужение позвоночного или корешкового каналов и т.д. В каждом из этих случаев болевой синдром и сопровождающие его неврологические симптомы имеют клиническое своеобразие, различную временную динамику, прогноз и требуют особого подхода к лечению. таким образом. при формулировании диагноза и его кодировании в соответствии с МКБ-10 должны быть максимально учтены особенности как неврологических, так и вертебральных проявлений.
В МКБ-10 вертеброгенные неврологические синдромы представлены в основном в разделе «Заболевания костно-мышечной системы и соединительной ткани (М00-М99), подразделе «Дорсопатии» (М40-М54). Некоторые неврологические осложнения вертебральной патологии указаны и в разделе «заболевания нервной системы» (G00-G99), однако соответствующие им коды помечены звездочкой (например, G55* — компрессия корешков спинномозговых нервов и нервных сплетений при заболеваниях, классифицируемых в других рубриках) и, следовательно, могут применяться лишь как дополнительные коды в случае двойного кодирования.
Термин «дорсопатия» (от латинского dorsum – спина) включает в себя не только все возможные варианты патологии позвоночника (спондилопатии), но и патологию мягких тканей спины – паравертебральных мышц. связок и т.д. Важнейшим проявлением дорсопатий являются дорсалгии – боли в области спины. (см. также статью «Дорсопатии» в разделе «вертебрология» медицинского портала DoctorSPB.ru.)
По происхождению выделяют:
•вертеброгенную (спондилогенную) дорсалгию, связанную с патологией позоночниека (дегенеративного, травматического, воспалительного, неопластического и иного характера);
•невертеброгенную дорсалгию, вызванную растяжением связок и мышц, миофасциальным синдромом, фибромиалгией, соматическими заболеваниями, психогенными факторами и др.
В зависимости от локализации боли выделяют следующие варианты дорсалгий:
•цервикалгию – боль в шее;
•цервикобрахиалгию – боль в шею, распространяющуюся в руку;
•торакалгию – боль в грудном отделе спины и грудной клетке;
•люмбалгию – боль в пояснице или пояснично-крестцовом отделе;
•люмбоишиалгию – боль в пояснице, распространяющуюся в ногу;
•сакралгию – боль в крестцовом отделе;
•кокцигодинию – боль в копчике.
При острой интенсивной боли используют также термины «шейный прострел или «поясничный прострел» (люмбаго).
По остроте выделяют острые и хронические дорсалгии. Последние продолжаются без ремиссии более 3-х месяцев, то есть сверх обычного периода заживления мягких тканей.
Однако клиническая картина поражения позвоночника не сводится только к болевому синдрому; она может включать:
•локальный вертебральный синдром, часто сопровождающийся местным болевам синдромом (цервикалгией, торакалгией, люмбалгией), напряжением и болезненностью прилегающих мышц. болезненностью, деформацией, ограничением подвижности или нестабильностью одного или нескольких прилегающих сегментов позвоночника;
•вертебральный синдром на удалении; позвоночник представяет собой единую кинматическую цепь, и дисфункция одного сегмента может через изменение двигательного стереотипа приводить к деформации, патологической фиксации, нестабильности или иному изменению состояния выше- или нижележащих отделов;
•рефлекторные (ирритативные) синдромы: отраженная боль (например, цервикобрахиалгия, цервикокраниалгия, люмбоишиалгия и т.д.), мышечно-тонические синдромы, нейродистрофические проявления, реперкуссионные вегетативные (вазомоторные, судомоторные) расстройства с широким спектром вторичных проявлений (энтезиопатиями, периартропатиями, миофасциальным синдромом, туннельными синдромами и т.д.);
•компрессионные (компрессионно-ишемические) корешковые синдромы: моно-, би-, мультирадикулярные, включая синдром сдавления конского хвоста (вследствие грыжи межпозвонковых дисков. стеноза позвоночного канала или межпозвонкового отверстия или других факторов);
•синдромы сдавлении (ишемии) спинного мозга (вследствие грыжи мепозвонковых дисков, стеноза позвоночного канала или межпозвонкового отверстия или других факторов).
Важно выделять каждый из этих синдромов, требующий особой тактики лечения, и отражать их в формулируемом диагнозе, важное прогностическое и терапевтическое значение имеет дифференциация рефлекторных или компрессионных синдромов.
Согласно классификации И.П. Антонова, при формулировании диагноза на первое место следует ставить неврологический синдром, так как именно он в решающей степени определяет специфику состояния больного. Однако, учитывая, что кодирование в соответствие с МКБ-10 идет по первичному заболеванию, то допускается и иная последовательность формулирования диагноза, при которой первая указывается вертебральная патология (грыжа диска, спондилез, спондилолистез, стеноз позвоночного канала и т.д.). Компрессия корешков спинномозговых нервов может быть кодирована как G55.1* (при компрессии грыжей межпозвонкового диска), G55.2* (при спондилезе) или G55.3* (при других дорсопатиях, кодируемых в рубриках М45-М46, 48, 53-54). На практике клинические и параклинические данные (КТ, МРТ и др.) зачастую не позволяют однозначно решить вопрос, вызван ли неврологический синдром грыжей диска или растяжением мышц и связок – в этом случае кодирование следует проводить по неврологическому синдрому.
В диагнозе должны быть обязательно отражены вторичные нейродистрофические и вегетативные изменения, локальные мышечно-тонические синдромы со сдавлением сплетений и периферических нервов. Однако в этих случаях доказательство причинно-следственной связи с поражением позвоночника представляет исключительно трудную задачу. Убедительные критерии дифференциальной диагностики вертеброгенных и невертеброгенных вариантов плечелопаточной периартропатии, эпикондилеза и других энтезиопатий не разработаны. В некоторых случаях вертеброгенная патология выступает в роли фонового процесса, являясь лишь одним и факторов развития перартропатии или энтезиопатии (наряду с перегрузкой конечности, неадаптивным двигательным ситереотипом и т.д.). В связи с этим представляется целесообразным прибегать множественному кодированию, указывая код энтезиопатии и дорсопатии.
При формулировании диагноза должны быть отражены:
•течение заболевания: острое, подострое, хроническое (ремитирующее. прогредиентное, стационарное, регредиентное);
•фаза: обострения (острая), регресса, ремиссии (полной, частичной);
•частота обострений: частые (4-5 раз в год), средней частоты (2-3 раза в год), редкие (не более 1 раза в год);
•выраженность болевого синдрома: слабо выраженный (не препятствующий повседневной деятельности больного), умеренно выраженный (ограничивающий повседневную деятельность больного), выраженный (резко затрудняющий повседневную деятельность больного), резко выраженный (делающий невозможной повседневную деятельность больного);
•состояние подвижности позвоночника (легкое, умеренное, резкое ограничение подвижности);
•локализация и выраженность двигательных, чувствительных, тазовых и иных неврологических нарушений.
Следует подчеркнуть, что течение и фаза заболевания определяются по его клиническим проявлениям, а не по рентгенологическим или нейровизуализационным изменениям.
Неврологические синдромы при грыже межпозвонкового диска см. в статье «Межпозвонковый диск – норма и патология» в разделе «вертебрология» медицинского портала DoctorSPB.ru.
примеры формулировоки диагноза
Шейная миелопатия вследствие срединной грыжи диска С5-С6 III степени с умеренным вялым парезом верхних конечностей и выраженным спастическим парезом нижних конечностей, стационарная фаза.
Шейная радикулопатия С6 вследствие латеральной грыжи диска С5-С6 второй степени, хроническое рецидивирующее течении, стадия обострения с тяжелым болевым синдромом и выраженным ограничением подвижности позвоночника.
Хроническая цервикалгия на фоне шейного остеохондроза, стационарное течение, с умеренно выраженным болевым синдромом, без ограничения подвижности позвоночник.
Миелопатия грудного отдела вследствие срединной грыжи диска Th9-Th10 с умеренно выраженным нижним спастическим парапарезом, тазовыми нарушениями.
Радикулопатия L5 вследствие грыжи диска L4-L5 с выраженным болевым синдромом, фаза обострения.
Радикулоишемия L5 (синдром парализующего ишиаса) слева вследствие боковой грыжи диска L4-L5 третьей степени, стадия регресса, умеренно выраженный парез и гипестезия левой стопы.
Хроническая люмбалгия на фоне остеохондроза поясничного отдела позвоночника (L3-L4), рецидивирующее течение, фаза неполной ремиссии, слабовыраженный болевой синдром.
Хроническая люмбалгия вследствие множественных грыж Шморля, стационарное течение, умеренно выраженный болевой мсиндром.
!!! ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ
В отсутствие достоверных клинических и параклинических данных, однозначно указывающих на ведущий тип дегенеративно-дистрофического поражения позвоночника, определяющий симптоматику у данного больного, формулировка диагноза может включать лишь указание на вертеброгенные поражения, а кодирование следует проводить по ведущему неврологическоу синдрому, рефлекторному или компрессионному. При этом должны быть исключены все специфические спондилопатии, а также невертеброгенные синдромы. МКБ-10 предоставляет возможность проводить кодирование по ведущему неврологическому синдрому в рубриках М53 («Другие дорсопатии») и М54 («Дорсалгия»). Именно таким образом следует кодировать случаи «остеохондроза позвоночника» в отсутствие указания на ведущую роль грыжи диска, спондилеза или спондилоартроза.
Примеры формулировок диагноза:
М54.2 Хроническая вертеброгенная цервикалгия с выраженными мышечно-тоническими и нейродистрофическими проявлениями, рецидивирующее течение, фаза обострения, выраженный болевой синдром, умеренно выраженное ограничение подвижности шейного отдела.
М 54.6 Хроническая торакалгия вследствие поражения позвоночно-реберных суставов THh11-Th12 справа (задний реберный синдром), рецидивирующее течение, фаза обострения, выраженный болевой синдром.
М 54.4 Хроническая вертеброгенная двусторонняя люмбоишиалгия с выраженными мышечно-тоническими и нейродистрофическими проявлениями, рецидивирующее течение, фаза обострения. выраженный болевой синдром, умеренно выраженное ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника.
М 54.5 Острая люмбалгия с выраженным напряжением праравертебральных мышц и анталгическим сколиозом, резковыраженный болевой синдром, ограничение подвижности поясничного отдела.
Источник
[читать] (или скачать)
статью в формате PDF
Синдром позвоночной артерии [СПА] (по МКБ-10: синдром ирритации симпатического сплетения позвоночной артерии (ПА); син.: шейная мигрень, заднешейный симпатический синдром, синдром Барре-Льеу, синдром Бертачи-Роше).
СПА во избежание неправильной трактовки предпочтительно именовать заднешейный симпатический синдром (ЗШСС). Такое название лучше отражает сущность патологии без излишнего акцента на сосудистом компоненте синдрома, который, как правило, трудно объективизировать.
В основе ЗШСС лежит вертеброгенное раздражение симпатического сплетения ПА при нестабильности позвоночных двигательных сегментов, механическом раздражении стенки артерии патологически измененными структурами, главным образом, остеофитами. Для возникновения синдрома необходимо наличие раздражающего фактора и условий для его реализации, т.е. динамической или статической нагрузки на шейный отдел дегенеративно или дистофически измененного позвоночника. Раздражение симпатического сплетения ПА и синувертебрального нерва манифестирует, прежде всего, разлитой, плохо локализуемой, жгучей или стреляющей болью в шейно-затылочной области, с лобно-орбитальной иррадиацией.
Раздражение симпатических структур сегментарного уровня, в том числе и симпатического сплетения ПА оказывает выраженное вазоконстрикторное действие. При ЗШСС появление симптомов дисциркуляции в вертебробазилярном бассейне (ВББ) связывается с вазоспастической реакцией, распространяющейся с уровня позвоночных артерий вплоть до ветвей задних мозговых артерий. Клинически вазоспазм проявляет себя, во-первых, кохлео-вестибулярным синдромом (головокружение системного и несистемного характера, шум или звон в ушах, ощущение преходящей заложенности уха, тошнота, горизонтальный нистагм), во-вторых, преходящими зрительными нарушениями (чувство «дискомфорта в глазах», «песка в глазах», «усталости глаз», фотопсии, фосфены, незначительное двоение предметов). Характерно для ирритативных синдромов усугубление или появление вышеописанных жалоб в связи динамическими или статическими нагрузками в шейном отделе позвоночника.
Наличие многочисленных связей проприоцептивной иннервации перикраниального суставно-мышечного аппарата с вестибулярными, мозжечковыми и спинальными структурами создает условия для вестибулярной гиперреактивности при аномальной импульсации от патологически измененных структур шейного отдела позвоночника. Таким образом, не следует трактовать изолированный вестибулярный синдром на фоне вертеброгенной цервикалгии как ЗШСС.
Клинические признаки и диагностические критерии ЗШСС. Для диагностики ЗШСС необходимо сочетание ниже перечисленных критериев:
■ боли [Б] в шейно-затылочной области симпаталгического характера (жгучие, сверлящие разлитые, плохо локализуемые, нередко с иррадиацией в лобно-орбитальную область);
■ вертеброгенный симптомокомплекс на шейном уровне [ВСК] (болезненность т.н. точек ПА, паравертебральная болезненность на шейном уровне, ощущение «хруста», «щелчков» при движениях головой, ограничение объема активных и/или пассивных движений в шейном отделе позвоночника, асимметрия активного вращения головы и пр.), в т.ч. признаки нестабильности позвоночных двигательных сегментов на уровне С3-С4-С5-C6 (именно эти сегменты этиологически значимыми для возникновения ЗШСС);
■ кохлеовестибулярный синдром [КВС] (головокружение, тошнота, преходящие нарушения слуха [«звон», «писк» в ушах, чувство «заложенности ушей»]; атаксия походки, горизонтальный нистагм [непостоянно]);
■ глазные симптомы [ГзС] («зрительный дискомфорт», «зрительная утомляемость», преходящая нечеткость зрения [при отсутствии аномалий рефракции и патологии оптических сред глаза], непостоянное двоение в глазах, фотопсии, фосфены) и/или глоточные симптомы [ГтС] (ощущение инородного тела в глотке, легкая дисфагия).
ВАЖНО! Следует убедиться, что глазные симптомы не обусловлены первичной патологией органа зрения (высокие степени аномалии рефракции, патология стекловидного тела, глаукома, конъюнктивит, кератит и пр.)
ЗШСС = Б + ВСК + (КВС + ГзС/ГтС) с характерным для ирритативных синдромов усугублением или появлением вышеописанных жалоб на фоне динамических или статических нагрузок в шейном отделе позвоночника
Признаки, исключающие диагноз ЗШСС:
■ объективные признаки стойкого нарушения функции одного или нескольких черепных нервов;
■ наличие симптомов дисфункции структур ВББ при отсутствии болевого синдрома;
■ наличие гемиатаксии, адиадохокинеза, т.е. наличие латерализации координаторных нарушений;
■ стойкая гемианопсия или скотомы;
■ появление кохлеовестибулярных симптомов на фоне гипертонического криза, или вегето-сосудистого пароксизма с артериальной гипотензией.
ТАКИМ ОБРАЗОМ, клиническим ядром ЗШСС (СПА) является шейно-затылочная симпаталгия при минимальных, но обязательных преходящих признаках легкой дисфункции структур ВББ и отсутствии знаков (симптомов) их органического поражения (СОП). ЗШСС характеризует выраженная субъективная симптоматика (maxСС) при минимальных объективных неврологических симптомах (minОС).
ЗШСС = (Б + ВСК + КВС + ГзС/ГтС) — СОП при условии наличия maxСС, minОС
В случае выявления клинических признаков ЗШСС (см. формулу) для его подтверждения проводят:
■ [при наличии у врача соответствующего опыта] лидокаиновую (или новокаиновая) блокаду нижней косой мышцы шеи на стороне максимальной болезненности т.н. точки позвоночной артерии (в данном случае блокада нижней косой мышцы одновременно является блокадой верхних отделов симпатического сплетения ПА); в случае значительного регресса симптоматики после блокады подтверждается ирритативный механизм ЗШСС;
■ проведение пробы де Клейна (необходимо повернуть голову в сторону под углом ~90° и несколько ее запрокинуть); в случае появления или усугубления симптомов дисфункции структур ВББ (обязательно нистагма) проба считается положительной и указывает на наличие фактора позиционной динамической компрессии одной или обеих ПА (является ли компрессия вертеброгенной, либо ЗШСС связан с аномалией ПА, необходимо выяснить на последующих этапах диагностического процесса);
■ функциональную рентгенографию (ФР) шейного отдела позвоночника для подтверждения вертеброгенной природы ЗШСС и явлений нестабильности позвоночных двигательных сегментов С3-С4-С5-C6 (обнаружение рентгенологических признаков остеохондроза указывает на вероятный вертеброгенный характер синдрома);
■ ультразвуковая допплерография (УЗДГ) брахиоцефальных артерий проводится с целью исключения возможного стенозирующего поражения ПА или синдрома подключичного обкрадывания; если проба де Клейна была положительной, то необходимо подтверждение фактора динамической позиционной компрессии ПА с помощью транскраниальной доплерографии (ТКДГ) с позиционными пробами во время (повернуть голову максимально влево, запрокинуть ее из этого положения и удерживать ее в таком положении 15-20 сек, далее повторяют пробу с поворотом головы вправо, затем — с запрокидыванием головы и с максимальным сгибанием в шейном отделе позвоночника [положительной считается проба при которой зарегистрировано снижение средней скорости кровотока в задних мозговых артериях более, чем на 20%, на фоне снижения индексов пульсации]).
ЗШСС следует считать подтвержденным, если, во-первых, на ФР шейного отдела позвоночника выявлены признаки нестабильности (подвывиха) в сегментах С3-С4 или С4-С5, либо обнаруживаются выраженные унковертебральные остеофиты (при этом отсутствуют признаки деструктивных изменений и опухоли позвоночника), во-вторых, по данным УЗДГ не выявлено признаков окклюзивно-стенозирующих поражений ПА, в-третьих, новокаиновые (лидокаиновые) блокады (л/нБ) нижней косой мышцы шеи обладают выраженной клинической эффективностью.
ЗШСС = (Б + ВСК + КВС + ГзС/ГтС) — СОП при условии наличия maxСС, minОС, +ФР, -УЗДГ, +л/нБ
ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ! «Истинный» ЗШСС следует отличать от ирритативно-компрессионного СПА (ИКСПА). ИКСПА в своем происхождении имеет сочетание факторов динамической экстравазальной компрессии позвоночной артерии и рефлекторной вазоспастические реакции в ВББ (ИКСПА = ЗШСС + факторы компрессии ПА [например, костные разрастания унковертебрального сочленения, суставных отростков при вторичном спондилоартрозе; передне-верхний угол суставного отростка при разгибательных подвывихах шейных позвонков; передняя лестничная мышца при сочетании скаленус-синдрома с латеральным отхождением устья ПА; боковая грыжа диска, выпавшая через унко-вертебральную щель и др.]). Соответственно и клиническим проявлением ИКСПА являются транзиторные ишемические атаки в ВББ, возникающие на фоне ЗШСС (иными словами, имеет место ЗШСС, «осложненный» транзиторными ишемическими атаками в ВББ). При этом фактор динамической компрессии позвоночной артерии является клинически и гемодинамически значимым и подтверждается данными УЗДГ (при этом также характерно усугубление или появление симптомов вертебробазилярной недостаточности в определенных положениях головы [при запрокидывании, повороте в сторону] при проведении ТКДГ, т.е. наличие синдрома динамической [позиционной] компрессии ПА). В отличие от ЗШСС при ИКСПА обязательным является проведение магнитно-резонансной ангиографии (МР-АГ), а ряде случаев и дигитальной субтракционной ангиографии (например, при стенозе ПА 50% и более по данным УЗДГ или МР-АГ, при отсутствии сигнала ПА при УЗДГ или МР-АГ [признаки окклюзии или аплазии артерии]).
Важной составляющей лечения ЗШСС является немедикаментозная терапия в виде сочетания биомеханической коррекции дисфункции позвоночника (в т.ч. миофасциальной дисфункции), мануальной терапии с применением мягких техник мануального воздействия (миофасциальный релиз, мышечно-энергетические техники и т.п.), блокады анестетиком нижней косой мышцы шеи (на стороне максимальной ее болезненности), рефлексотерапии, физиотерапии с обязательным включением в схему лечения индивидуально подобранных упражнений лечебной физкультуры. Причем такая терапия должна назначаться прежде всего при наличии вертеброгенных и миофасциальных факторов риска развития ЗШСС. В ряде случаев при сочетании нескольких факторов риска возникновения ЗШСС больные нуждаются в сочетании немедикаментозной и медикаментозной терапии, так как ликвидация нарушений биомеханики позвоночника и коррекция миофасциальной дисфункции повышает эффективность лечения в целом у пациентов с атеросклерозом, артериальной гипертензией и др. заболеваниями.
Читайте также:
статью «Анатомо-физиологические предпосылки развития синдрома позвоночной артерии» А.В. Логвиненко, Харьковская медицинская академия последипломного образования, Украина (Международный медицинский журнал, №4, 2016) [читать];
статья «Синдром позвоночной артерии и тактика ведения пациентов» Е.А. Пантелеева, Управление делами Президента РФ, Клиническая больница №1, Москва (Журнал неврологии и психиатрии, №12, 2012) [читать];
статья «Глазные симптомы при переднем и заднем шейном симпатическом синдроме» О.И. Лысенко, А.В. Малышев; Кафедра глазных болезней ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здраво-охранению и социальному развитию, Краснодар (журнал «Вестник офтальмологии» №1, 2013) [читать];
инструкция по применению «Диагностика стенозирующих поражений позвоночных артерий» А.В. Шемагонов, В.А. Янушко, В.В. Евстигнеев; Республиканский научно-практический центр «Кардиология», Белорусская медицинская академия последиплом-ного образования, МЗ РБ (2003) [читать]
Источник