Фолиевая кислота при профилактики синдрома дауна

«Солнечные» – так чаще всего мы называем детей с синдромом Дауна. Они улыбчивые, общительные, любят внимание. А еще они требуют особого ухода. Потому что они сами особенные… Их особенность в одной единственной лишней хромосоме. Но откуда она берется? Что это случайная «шутка» природы? Или причина хромосомной аномалии в самих родителях? Мы поговорили обо всем этом с врачом-генетиком Международного клинического центра репродуктологии PERSONA, MD, Членом Ассоциации генетиков Казахстана, Украины и РФ Ириной Григорьевной ХОРОШИЛОВОЙ.

– Ирина Григорьевна, синдром Дауна – это наличие у ребенка одной лишней 21-й хромосомы. Почему происходит эта ошибка?

– Объясняя с точки зрения биологии, причина возникновения этой ошибки – нерасхождение хромосом в фазу мейоза. Что такое фаза мейоза? Это очень важный период при половом способе размножения, в котором происходит перекомбинирование наследственной информации и передача генетической информации будущим поколениям.

Повлиять на нерасхождение хромосом могут много причин, поэтому ни одна супружеская пара, к сожалению, не застрахована от рождения ребенка с синдромом Дауна. Хотя по статистике общепопуляционный риск составляет 5%.

– Что может повлиять на нерасхождение хромосом? Назовите, пожалуйста, наиболее часто встречающиеся причины.

– На первом месте, конечно, стоит возраст мамы старше 37 лет. Вероятность ошибок в фазе мейоза существенно возрастает в результате процесса старения яйцеклеток. Природа распорядилась таким образом, что каждая женщина появляется на свет уже с определенным запасом яйцеклеток, которые начинают созревать в период полового созревания, и, с увеличением возраста женщины, стареют вместе с ней. Чем старше женщина, тем хуже качество яйцеклеток для оплодотворения.

Тогда как мужчины производят новые сперматозоиды непрерывно. Процесс сперматогенеза – превращения сперматогония в спермий, занимает у около 74-75 суток, а процесс обновления сперматозоидов каждые 72 часа.

Хотя в медицинской литературе можно найти результаты исследований, о том, что мужчины в возрасте старше 45-ти лет имеют повышенный риск возникновения новых (de novo) аутосомно-доминантных мутаций в сперматозоидах, которые могут затем приводить к возникновению хромосомных аномалий плода.

– Возраст мамы не единственная причина, ведь дети с синдромом Дауна рождаются и у молодых мам?

– Как факторы риска, приводящие к нарушению деления хромосом, можно рассмотреть различные природные явления. Есть результаты проведенных научных исследований о влиянии на разделение хромосом геомагнитных и климатических явлений, таких как температура воздуха, продолжительность светового дня и влажность.

Планета Земля подвергается постоянному видимому и невидимому влиянию из космоса. Например, солнечные вспышки, приводящие к магнитным бурям, грозам, северному сиянию и др. – мы не замечаем их, но они оказывают влияние на наш организм. В эту группу факторов риска можно отнести рентгенологическое исследование и компьютерную томографию.

Уменьшение продолжительности светового дня также расценивается генетиками как фактор риска. Результаты проведенных исследований показывают, что ошибки в фазах митоза и мейоза встречаются чаще, если зачатие произошло в период с конца октября до конца марта. Поэтому генетики рекомендуют в рамках предгравидарной подготовки и периконцепционной профилактики рождения детей с хромосомной патологией и врожденными пороками развития планировать зачатие ребенка с конца марта и до середины октября. Кроме того, этот период наиболее безопасный в плане эпидемиологических вспышек инфекционных и вирусных заболеваний и благоприятный в отношении качества фруктов и овощей – они содержат максимальное количество витаминов и минералов и выращены с минимальным применением пестицидов и нитратов.

– А влияют ли на рождение ребенка с синдромом Дауна вредные привычки мамы? Многие, например, считают, что такие дети часто рождаются у курящих матерей.

– Курение мамы – это достаточно весомая причина для возникновения хромосомной патологии у ребенка. Никотин выводит из организма фолаты. Что такое фолаты? Это главные защитники нашего генетического репродуктивного материала. Фолиевая кислота (витамин В9) обновляет хромосомный набор яйцеклеток и сперматозоидов и делает его более устойчивым к воздействию негативных физических факторов. Поэтому прием фолиевой кислоты будущими родителями за 3-6 месяцев до зачатия является обязательным условием предгравидарной подготовки (подготовки к беременности) и периконцепционной профилактики (профилактики врожденных пороков развития и хромосомной патологии у будущего ребенка).

Курение мамы – это тоже достаточно весомая причина для возникновения хромосомной патологии у ребенка. Никотин выводит из организма фолаты. Что такое фолаты? Это главные защитники нашего генетического репродуктивного материала.

И, конечно, ее прием обязателен мамам, которые курят. Поэтому врачи генетики при консультировании обязательно задают вопрос о курении. Причем важно не только курит ли мама во время беременности, но и курила ли она до нее, и за какой период времени она отказалась от этой привычки.

Согласно рекомендациям CDC (Center for disease control and prevention, USA) – Центр контроля и профилактики заболеваний, а также «Рекомендации ВОЗ по оказанию дородовой помощи для формирования положительного опыта беременности» от 2016 года, установлены рекомендованные нормы приема фолиевой кислоты в период предгравидарной подготовки и беременным женщинам – 400 мкг в сутки.

– За сколько времени до зачатия нужно бросить курить, чтобы этот фактор не влиял на здоровье будущего ребенка?

– Минимум за полгода и обязательно начать принимать фолиевую кислоту. Нужно восполнить количество фолатов, которые вывел из организма никотин.

Примерно 10% пациенток приходят ко мне на прием и рассказывают о том, что они не планировали эту беременность, так получилось, и на момент зачатия они курили. Что делать?

Если мужчина и женщина живут вместе, считают себя парой и живут половой жизнью, беременность по умолчанию считается запланированной.

Знаете, у генетиков вообще нет такого понятия «незапланированная беременность» в случае если мужчина и женщина живут вместе и считают себя семьей, и не важно, какой это брак с юридической точки зрения (зарегистрированный или гражданский), беременность по умолчанию считается запланированной. Поэтому я всегда прошу пациенток не говорить так о своей беременности. Каждый ребенок запланированный и желанный.

Что же касается курения на момент зачатия? Я могу рекомендовать лишь отказаться от этой привычки прямо сейчас и немедленно начинать прием препаратов, содержащих фолиевую кислот, в комбинации с поливитаминами для беременных. Дозировка фолиевой кислоты зависит от того, в какую группу риска входит женщина: низкого, умеренного или повышенного риска. Отношение к той или иной группе риска определяет врач генетик на основании данных ее анамнеза (наличие хронических заболеваний крови и желудочно-кишечного тракта, случаи рождения детей с пороками развития и/или хромосомной патологией, сахарный диабет, ожирение и т.д.), а также на основании результатов молекулярно-генетического исследования генов фолатного обмена.

– Какую роль играют поливитамины при беременности?

– Огромную роль. Хорошо известно, что нехватка витаминов и минералов в женском организме может стать причиной осложнений беременности (преждевременная отслойки плаценты, самопроизвольное прерывание беременности, задержка роста плода, рождение ребенка с низкой массой тела) и возникновения врожденных пороков развития и хромосомной патологии у плода. Фолиевая кислота с трудом усваивается организмом без витаминов В1, В2, В6, В12, С, А, D, цинка и селена. Проведено множество научных исследований во многих странах и также в Казахстане с высоким качеством доказательств, которые показывают, что прием поливитаминов для беременных в комбинации с фолиевой кислотой действительно снижают частоту хромосомных патологий, в частности синдрома Дауна, и пороков развития центральной нервной системы у плода – дефектов невральной трубки.

– Какие на сегодняшний день существуют информативные методы диагностики, позволяющие выявить синдром Дауна на ранних сроках беременности? В основном диагноз «синдром Дауна» ставится по результатам УЗИ?

– Как раз УЗИ является лишь косвенным, т. е. дополнительным методом исследования и не может гарантировать высокую точность. УЗИ – это картина одного дня, поэтому оно не рассматривается специалистами как 100%-й метод диагностики. Более того, увидеть лишнюю хромосому на УЗИ невозможно. При ультразвуковом исследовании все дети на раннем сроке беременности одинаковые, и увидеть по лицу есть у него синдром или нет, практически невозможно.

– А как же такие параметры, как толщина шейно-воротникового пространства, особенности спинки носа и прочие отличительные черты детей с синдромом Дауна?

– Знаете, за 12 лет моей врачебной практики было немало случаев, когда высокопрофессиональные специалисты пренатальной ультразвуковой диагностики не видели никаких отклонений в параметрах, а дети рождались с синдромом. Это ни в коем случае не ставит под сомнение профессионализм врачей, это замечательные специалисты. Просто УЗИ – это довольно субъективная картина.

Кроме того, в нашей стране я вообще не стала бы сильно полагаться на УЗИ в диагностике именно синдрома Дауна. Дело в том, что Джон Даун, английский врач, первый описал морфологическую характеристику людей с особенностями строения языка и формой черепа в своей работе «Наблюдения по этнической классификации умственно отсталых людей», и на этом основании сгруппировал пациентов из 5 подгрупп, одной из которых была «монгольская» (именно диагноз «монголоидизм» впоследствии стали называть именем Дауна), а это значит, что применение ко всей азиатской популяции критериев, по которым на УЗИ определяют синдром некорректно. Посудите сами, монголоидный разрез глаз? Это не показатель, если ребенок казах или кореец. Плоская переносица? Но для нашей популяции и этот признак очень характерен. Увеличенная ширина воротникового пространства? Тоже некорректно, т.к. плоский затылок для представителей азиатского этноса тоже считается вариантом нормы.

Поэтому в нашей стране достоверно выставить диагноз «синдром Дауна» только по результатам УЗИ невозможно.

– Ирина Григорьевна, а как в нашей стране обстоят дела с пренатальной диагностикой в целом?

– Существует один неприятный момент… Да простят меня мои коллеги, но в нашей стране есть определенные проблемы в службе пренатальной ультразвуковой диагностики.

Я считаю, для того, чтобы стать специалистом пренатальной УЗ-диагностики нужно как минимум два-три года этому непрерывно учиться. У этой специальности очень много тонкостей. Но, к сожалению, я знаю случаи, когда в частных медицинских центрах УЗИ беременных проводят доктора, которые в очень короткие сроки просто взяли и сменили свою специализацию. На мой взгляд, это преступление. Поэтому у нас, врачей-генетиков, всегда есть «свои» специалисты ультразвуковой диагностики, у которых есть лицензия перинатолога и они проводят исследования экспертного класса, именно им мы доверяем своих пациентов. Но, к сожалению, мы не можем направить к ним всех 390 000 беременных (среднее количество родов в год в Казахстане).

– Какое Вы видите решение этой проблемы?

– Например, в Российской Федерации на законодательном уровне обязали врачей пренатальной УЗ-диагностики получать сертификат FMF, во избежание случаев ошибочного заключения. Что такое сертификат FMF? Это сертификат очень авторитетной медицинской организации – Фонда Медицины Плода (FMF – Fetal Medicine Foundation), который выдается специалистам УЗИ в качестве доказательства их высокого профессионального уровня и соответствия требованиям данной организации.

В нашей стране закона, обязывающего врачей пренатальной диагностики получать этот сертификат, к сожалению, пока нет.

FMF разработал четкие, строгие рекомендации, которым обязан следовать каждый врач, осуществляющий УЗИ плода. Для того чтобы получить сертификат, доктор должен сдать теоретический экзамен и подтвердить квалификацию, предоставив свои снимки, сделанные на реальном приеме. Все врачи, имеющие сертификат FMF, проходят ежегодную переаттестацию. Таким образом Фонд стимулирует стремление медиков к самообразованию и совершенствованию навыков. В нашей стране закона, обязывающего врачей пренатальной диагностики получать этот сертификат, к сожалению, пока нет.

– Если показатели УЗИ достаточно субъективны, то какие методы диагностики могут с высокой точностью выявить синдром Дауна на ранних сроках беременности – например, до 12 недель?

– Самая распространенная методика, которая может определить наличие синдрома с точностью 99,9% – биопсия хориона. Это инвазивная методика, при которой берутся для исследования ворсины хориона. Ни в коем случае не клетки эмбриона и не частичка плода, как думают некоторые будущие мамы. Хорион – это зародышевая часть плаценты, у которого одинаковый с плодом хромосомный набор. Хорионбиопсию возможно проводить с 9 до 12 недель беременности.

– Существует мнение, что эта процедура небезопасна – может привести к выкидышу и к инфицированию плода.

– Конечно, риск прерывания беременности и выкидыша есть, но он незначительный – от 2 до 4%. А вот по поводу инфицирования плода сильно переживать не стоит. В Республике Казахстан процедура биопсии хориона проводится трансабдоминально, т. е. через живот, поэтому риск инфицирования крайне низкий. В зарубежных клиниках и в РФ эта процедура проводится трансвагинально. Вот в этом случае риск инфицирования действительно высокий.

Биопсию не проводят всем подряд. Наши специалисты пренатальной диагностики, согласно правилам, проводят ознакомительное УЗИ, которое покажет, есть ли признаки угрозы, хороший доступ или нет. Если риск навредить беременности стоит выше риска родить ребенка с хромосомной патологией, то обычно врачи сами предлагают отложить процедуру на несколько дней для лечения акушерской патологии (угроза прерывания беременности и др.)

И потом… главное правило генетики гласит: «Не нужно подозревать каждую беременную в том, что она вынашивает больного ребенка». Это просто неэтично.

– Существует ли менее травмирующая, но не менее информативная методика определения синдрома Дауна у плода?

– Есть еще одна методика. Она полностью безопасна. Это неинвазивный пренатальный тест. В нашей стране их несколько разновидностей.

Процедура проста – у беременной женщины производится забор венозной крови, далее в этой крови ищут фетальную (плодовую) ДНК из клеток трофобластов, которую исследуют на предмет наличия хромосомной патологии у плода. Неинвазивный пренатальный тест – это генетическое исследование высокой точности (99,9%), но у него есть один недостаток – оно довольно дорогостоящее. Средняя цена – 120 000-140 000 тенге. Оно не входит в перечень ГОБМП, и квоты на проведение этого исследования не предусмотрены. Это полностью коммерческий проект.

Существует еще один высокоточный метод диагностики – преимплантационный генетический скрининг. Он позволяет выявить возможные хромосомные нарушения у эмбриона еще до имплантации его в полость матки, но воспользоваться им могут только те пары, которые прибегнули к процедуре экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).

– Ирина Григорьевна, возвращаясь к причинам возникновения хромосомной ошибки, как Вы считаете, правы те, кто говорит, что рожать детей нужно только в молодом возрасте?

– Знаете, я бы не стала выделять возрастные пары в какую-то отдельную категорию. Во-первых, это неэтично. Согласно «Кодексу о здоровье народа» Республики Казахстан репродуктивный возраст у женщины до 49 лет, и мы не вправе решать за женщину рожать ей или нет. В моей практике были пациентки, которые думали, что у них менопауза, а выяснялось, что это беременность. И они рожали абсолютно здоровых детей.

Рожайте во сколько хотите, только давайте на раннем сроке беременности убедимся, что ребенок здоров

Вообще на вопрос возраста мамы я всегда отвечаю: «Рожайте во сколько хотите, только давайте на раннем сроке беременности убедимся, что ребенок здоров». Это ведь гораздо лучше, чем промучиться всю беременность, и потом на закате лет получить такую трагедию. Это очень тяжело. Потому что перед мамой встанет вопрос, что будет с моим особенным ребенком, когда я уйду, кому он будет нужен?

– К чему нужно быть готовыми родителям, если они твердо приняли решение не прерывать беременность и родить ребенка с синдромом Дауна? Ведь дело не только в лишней хромосоме?

– Конечно, синдром Дауна – это не просто лишняя 21-я хромосома и характерные внешние данные. У этих деток присутствует задержка умственного развития, пороки развития сердца, эндокринные нарушения. И, конечно, их реабилитация представляет некоторые сложности. Я считаю, что в нашей стране не хватает реабилитационных центров, где услуги предоставлялись бы бесплатно на государственном уровне. Они у нас есть, но только очередь в них расписана на несколько месяцев вперед. А упускать время никак нельзя. Поэтому родители вынуждены обращаться в частные центры. А найти квалифицированного дефектолога, логопеда – все это стоит немалых денег.

Также стоит запомнить, что у деток с синдромом Дауна снижена иммунная система, и они больше других подвержены инфекционным заболеваниям и осложнениям после них.

В большинстве случаев у детей с синдромом Дауна диагностируют врожденные пороки сердца. Но, знаете, тут есть один парадокс. Работая в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии, я наблюдаю таких деток после рождения, и хочу сказать, что дети с трисомией по 21 хромосоме вполне неплохо могут жить с этим дефектом в период новорожденности. Если взять ребенка с пороком сердца без синдрома и с таким же пороком, но плюс трисомия по 21 хромосоме, то последний, как правило, не будет нуждаться в экстренной операции. Конечно, операции не избежать, но у него есть полгода – год подрасти и окрепнуть. А что если именно эта лишняя 21 хромосома влияет на активацию каких-то дополнительных ресурсов для жизнеспособности ребенка?

Вообще, дети с синдромом Дауна – это «дорогие» дети в плане финансов. Реабилитация, уход, медицинское обслуживание… До кризиса 2015 года на одного ребенка с синдромом родители в среднем тратили 1 млн тенге в год. Сейчас эта сумма уже выросла втрое.

– Ирина Григорьевна, но все же есть ли надежда, что ребенок с синдромом Дауна сможет полностью социализироваться, учиться в обычной школе, в вузе?

– Все зависит от реабилитации. От усилий родителей и их возможностей. Я знаю двоих детей с синдромом Дауна, которые родились у моих пациентов. Один ребенок вполне успешно учится в школе Монтессори, второй – это девочка, она учится в обычной общеобразовательной школе наравне со всеми. И, я считаю, это абсолютно правильно. Вообще, в зарубежных методических рекомендациях по реабилитации детей с синдромом Дауна приведено немало примеров, указывающих на то, что такие особенные дети становятся отличными садовниками, земледельцами, скотоводами и т. д. У них свое, особенное, единение с природой.

Я считаю, что особенных детей ни в коем случае нельзя изолировать. Нам нужна инклюзия, и не только в образовании, но и в обществе в целом. А начинаться она должна в семье. Если каждый родитель будет разъяснять своим детям, что все люди разные, и, что некоторые дети отличаются, то это не означает, что они чем-то хуже, – мир станет добрее и лучше.