Фокальная кортикальная дисплазия код мкб
Фокальные кортикальные дисплазии
Фокальная кортикальная дисплазия (ФКД) (МКБ-10: Q04) — это локальный порок
развития коры головного мозга. Встречается у детей, чаще до четырех лет, в некоторых
случаях у взрослых. Локализуется в любых отделах коры головного мозга, чаще в лобной
или височной доле, может распространяться за пределы одной доли. Основным
клиническим проявлением является эпилепсия [1]. Выделяют I, II и III тип ФКД, они
отличаются гистологически, по наличию патологических клеток, которые приводят к
локальному утолщению коры головного мозга на поздних стадиях развития плода и тем
самым провоцируют эпилептические приступы [2]. Причины, вызывающие нарушение
нейронального созревания, до конца неизвестны; предполагается, что на процессы
внутриутробного развития коры влияют генетические и средовые факторы.
В 1971 году термин «фокальная кортикальная дисплазия» предложил британский
нейрохирург Тэйлор (D. C. Taylor) для описания необычной микроскопической аномалии
головного мозга, которая была обнаружена в образцах, полученных при лобэктомии
(хирургическое вмешательство, при котором удаляют часть пораженного органа, в данном
случае часть головного мозга) 10 пациентов, сделанной в связи с медикаментозно-
резистентной эпилепсией [5].
А. Пальмини (A. Palmini) классифицировал корковые аномалии на нетэйлоровский тип,
или ФКД I типа, которая локализуется в височных долях, реже сопровождается
эпилепсией и хуже поддается нейрохирургическому лечению, и тэйлоровский тип, или
ФКД II типа, которая чаще локализуется в лобной доле, более эпилептогенная и имеет
лучший нейрохирургический исход. В 2012 году Международной противоэпилептической
лигой была пересмотрена классификация и к основным двум типам добавлен III тип ФКД,
который сопровождается другими поражениями: склерозом гиппокампа, опухолью
головного мозга, сосудистой мальформацией и т. д. [6].
26 марта во всем мире проводится «Фиолетовый день» (Purple Day). Это ежегодное
международное мероприятие, целью которого является повышение осведомленности о
таком заболевании, как эпилепсия. Символ праздника — фиолетовый цвет. Считается, что
он благоприятно действует на нервную систему, снижает тревогу.
Распространенность и тип наследования
Сведения о распространенности ФКД различаются в разных источниках. По данным
исследования Международной противоэпилептической лиги, проведенного доктором
Харви С. А. с коллегами в 2005 г., ФКД была наиболее частой причиной эпилепсии у 31 %
детей [1, 8].
Согласно данным центра хирургического лечения детской эпилепсии (США),
гистологические данные, полученные в результате более 500 операций, выполненных с
1986 г. по поводу фармакорезистентной эпилепсии, показали, что ФКД были причиной
эпилепсии более чем у 80 % детей до 3 лет [7].
Основным клиническим проявлением любого типа ФКД является эпилепсия, резистентная
к противоэпилептическим препаратам.
Эпилепсия при ФКД I типа может проявляться в интервале от первых месяцев до 4 лет
жизни. При ФКД II типа возможен более широкий временной диапазон дебюта приступов:
от младенческого до подросткового возраста.
Клиническая картина эпилепсии разнообразна и зависит от локализации очага ФКД. У
детей до одного года встречаются приступы, которые характеризуются внезапным
сгибанием туловища вперед, сгибанием рук, вытягиванием или сгибанием ног. Они длятся
несколько секунд и могут повторяться несколько раз в день. У детей после года жизни, а
также у взрослых наблюдаются серийные приступы с коротким напряжением мышц
туловища и шеи: кивок, наклон туловища, приподнимание и разведение рук [10].
Сознание во время серии спазмов нарушено в большинстве случаев.
Также нередко встречаются приступы в виде судорог в конечностях, многократных
глотательных или жевательных движений с распространением на все мышцы, может резко
развиться шаткость и неустойчивость во время ходьбы, нарушение речи с дальнейшей
утратой сознания [4, 9].
Нередко в клинической картине помимо приступов можно отметить задержку
психомоторного развития ребенка, умственную отсталость и когнитивные нарушения.
Заподозрить заболевание могут невролог, эпилептолог, генетик, нейрорадиолог.
ФКД может быть диагностирована при первом приступе и только при выполнении
высокоразрешающей магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга, что
подразумевает обязательное проведение исследования под наркозом для исключения даже
минимальных артефактов от движения пациента, тем более ребенка. Диагностика также
включает ЭЭГ и видео-ЭЭГ-мониторинг. Подтвердить ФКД можно только при
гистологическом исследовании (исследование фрагмента вещества головного мозга,
полученного с помощью биопсии). Учитывая сложность процедуры, в настоящее время
актуальнее проведение генетического тестирования для исключения генетической
патологии и планирования хирургического лечения или терапевтической тактики подбора
противоэпилептических препаратов [10].
При ФКД применяется медикаментозное и хирургическое лечение. Медикаментозная
терапия проводится противоэпилептическими препаратами (ПЭП), чаще всего
вальпроатами или карбамазепином. Сложность медикаментозного лечения заключается в
резистентности эпилепсии к ПЭП, поэтому особое значение имеет выбор первого ПЭП,
иначе вероятность добиться существенного улучшения при подборе последующей
терапии минимальна.
При неэффективности базового ПЭП, а также отсутствии эффекта от применения двух
базовых ПЭП, последовательно или в комбинации, определяются показания к
хирургическому лечению. Оперативное лечение эффективно при ФКД II типа. В целом у
50–60 % больных ФКД после хирургического вмешательства эпилептические приступы
прекращаются; при этом эффект не зависит от возраста оперированных пациентов, он
одинаков у детей и взрослых [11, 13].
Больным с ФКД выполняются операции по удалению части долей (фокальные
кортикальные резекции) или нескольких долей (мультилобарные резекции), в которых
присутствует эпилептиформная активность. Также проводится гемисферотомия, то есть
удаление полушария мозга. При выполнении фокальных кортикальных или
мультилобарных резекций уменьшение количества и тяжести приступов (ремиссия)
наступает лишь у 21 % больных ФКД I типа [13], а при выполнении гемисферотомии — у
70 % в течение первых 6 мес после операции и у 60 % в течение 5 лет. По этой причине
специалисты из Противоэпилептической лиги практически полностью отказались от
фокальных кортикальных резекций [12].
Фокальная корковая дисплазия ассоциирована с мутациями в генах CNTNAP2, MTOR,
TSC1 и TSC2. Часто выявляется герминальная мутация c.2194C>T (H732Y) гена TSC1.
Ген CNTNAP2 кодирует контактин-ассоциированный белок 2 семейства нейрексинов,
участвующий в межклеточных взаимодействиях и активации K+ каналов в
миелинизированных аксонах. Экспрессия гена происходит в эмбриональном периоде в
различных участках вещества головного мозга. На сегодняшний день известна связь
разных мутаций в этом гене не только с эпилепсией, но и с аутизмом, шизофренией,
синдромом Туретта. Для всех носителей этих мутаций характерны общие фенотипические
черты: умственная отсталость, судороги, аутистическое поведение и нарушения речи — и
каждая из этих черт может варьировать по тяжести от незначительной до
инвалидизирующей [14, 15].
Мутация в гене MTOR c.7280T>C (p.Leu2427Pro) индуцирует усиленную активацию
фермента киназы mTOR, что приводит к нарушению клеточного цикла клеток головного
мозга и развитию опухолей [15].
Гены TSC1 и TSC2 кодируют белки гамартрин и туберин соответственно. Утрата аллеля
туберина ведет к развитию опухолей в головном мозге, коже, почках, легких и сердца.
Нейропатология, связанная с TSC2, сопровождается эпилепсией, задержкой развития,
дефектами поведения и различными формами аутизма [15, 16].
- Айвазян С.О. Фокальные корковые дисплазии: Алгоритм предоперационного
обследования / журнал Эпилепсия и пароксизмальные состояния 2012, т4, №2 стр 6-7 - Cepeda C., Andre V.M., Hauptman J.S. et al. Enhanded GABAergic network and receptor
function in pediatric cortical dysplasia type IIb compared with tuberous sclerosis complex.
Neurobiol Dis 2012;45(1):310–21 - Palmini A., Najm I., Avanzini G. etal.Terminology and classification of the cortical
displasias. Neurology. 2004; 62 (suppl 3): 2-8. - Blümcke I., Thom M., Aronica E. etal. The clinicopathologicspectrumoffocalcortical
dysplasias: A consensus classification proposedbyanadhocTaskForce of the ILAE
DiagnosticMethodsCommission.Epilepsia. 2011; 52(1): 158-174. - Taylor D. C., Falconer M. A., Bruton C. J., Corsellis J. A. Focal dysplasia
of the cerebral cortex in epilepsy. J NeurolNeurosurgPsychiatry. 1971;
34 (4) - Bast T., Ramantani G., Seitz A., Rating D. Focalcortical dysplasia: prevalence, clinical
presentation and epilepsyin children andadults // ActaNeurol. Scand. — 2006. — 113. — 72-81. - Шестова Е.П. Аномалии головного мозга (миграционные нарушения) у детей: клинико-
радиологические проявения / Е.П. Шестова // Международный неврологический журнал
2005 №4, стр. 35-37 - Карлов В.А. Эпилепсия у детей и взрослых женщин и мужчин. М.: Медицина,2010. Стр
42-44 - Holthausen H., Piper T., Winkler P. et al. Electro-clinical-pathological correlations in focal
cortical dysplasia (FCD) at young ages. Childs Nerv Syst 2014;30(12):2015–26. [DOI:
10.1007/s00381-014-2549-6.] - К.Ю. Мухин. Фокальные кортикальные дисплазии: клинико-электро-
нейровизуализационные характеристики / Русский журнал детской неврологии, том 11,
стр. 8-15, 2016 - Lerner J.T., Salamon N., Hauptman J.S. et al. Assessment and surgical outcomes for mild
type I and severe type II cortical dysplasia: a critical review and the UCLA experience. Epilepsia
2009;50(6):1310–35. [ DOI: 10.1111/j.1528-1167.2008.01998.x] - . Holthausen H., Fogarasi A., Arzimanoglou A., Kahane Ph. Structural (symptomatic)
focal epilepsies of childhood. In: Epileptic syndromes in infancy, childhood and adolescence. 5th
edition with video. Ed. by M. Bureau, P. Genton, C. Dravet et al. Paris: John Libbey Eurotext, 2012. Pp. 455–505. - Krsek P., Pieper T., Karlmeier A. et al. Different presurgical characteristics and seizure
outcomes in children with focal cortical dysplasia type I or II. Epilepsia 2009;50(1):125–37. [DOI: 10.1111/j.1528-1167.2008.01682.x.] - Rodenas-Cuadrado P., Ho J., Vernes S. C. Shining a light on CNTNAP2: complex
functions to complex disorders //European journal of human genetics. – 2014. – Т. 22. – №. 2. –
С. 171. - Olga Peñagarikano, Brett S. Abrahams. Absence of CNTNAP2 leads to epilepsy,
neuronal migration abnormalities and core autism-related deficits, Cell. 2011 сентябрь 30; 147
(1): 235–246. - Зубова С.Г. и др. TOR-центрическая концепция регуляции митогенных,
метаболических и энергитических сигнальных путей в клетке / журнал «Цитология», том
54, №8, стр 589-592, 2012
Источник
… являются одной из самых частых находок при нейрорадиологическом исследовании детей, страдающих эпилепсией.
Пороки развития (или мальформации) коры головного мозга являются одной из наиболее частых причин фармакорезистентной симптоматической эпилепсии и объектом хирургического лечения. В этой группе на первом месте по значимости находятся фокальные кортикальные дисплазии (ФКД), которые представляют из себя локальный порок развития коры головного мозга в виде нарушения архитектоники коры, наличия патологических клеточных форм и эктопированных нейронов, и которые часто приводят к манифестации эпилепсии у детей и взрослых (признаки ФКД встречаются более чем у 25% больных с локализационно-обусловленными формами эпилепсии).
По данным Barkovich A.J. (2005), ФКД является результатом нарушений нейронной и глиальной пролиферации, а также процессов нейронной миграции и корковой организации. Указанные нарушения приводят к образованию локального участка коры, характеризующегося патологической утолщенностью, нарушенной ориентацией корковых слоев, аномальными нейронами и резкой уплощенностью извилин. ФКД может локализоваться в [!!!] любых отделах коры головного мозга и распространяться за пределы одной доли.
При ФКД часто встречается поломка в гене TSC1, которая считается причиной туберозного склероза. Белок, кодируемый TSC1, известен в качестве части mTOR, участвующего в клеточном росте, апоптозе и регуляции клеточного цикла, механизм его участия в нарушении клеточной миграции до сих пор не выяснен. Исследователи предполагают, что патогенез ФКД связан с отсутствием или нарушением поздних фаз кортикогенеза: задержка дегенерации клеток нервного валика и нервной пластинки вместе с усиленной пролиферацией кортикальных нейронов. Большинство клеток нервного валика дегенерируют за 4 – 6 недель до рождения плода, что совпадает по времени с повышением дифференциации коры и белого вещества. В дальнейшем, при нормальном гистогенезе, перивентрикулярные глиальные радиальные клетки прикрепляются к хвостовым отросткам корковых пирамидных нейронов и мигрируют в направлении коры, где трансформируются в протоплазматические астроциты. Это объясняет, почему баллонные клетки корковых дисплазий обладают морфологическими и иммуно-гистохимическими характеристиками клеток радиальной глии. При этом сроки нарушения кортикогенеза коррелируют со степенью тяжести дисгенезий. Нарушения, возникающие в поздней части второго или в начале третьего триместра беременности ведут к развитию крайне тяжелых форм, таких как гемимегалэнцефалия, в то время как нарушения дифференциации и миграции нейронов в периоде, близком к родам, ведут к формированию кортикальных дисплазий. В отличие от других форм нарушения нейроонтогенеза ФКД всегда имеет фокальный характер с преимущественной локализацией в лобных и височных отделах мозга.
Основным патогенетическим фактором эпилептогенеза при дисплазиях считают морфологические изменения нейронов с изменением их чувствительности к афферентным стимулам. Основные нозологические критерии судорожных пароксизмов при ФКД (Шестова Е.П., Аномалии головного мозга (миграционные нарушения) у детей: клинико-радиологические проявления / Международн. неврол. журн. 2005. № 4 (4)):
■ эпиприпадки кратковременны (не более 1 мин);
■ сложные парциальные припадки с минимальными явлениями постприступной
спутанности;
■ вторичная генерализация припадков происходит быстрее, чем при височной эпилепсии;
■ демонстративные и необычные двигательные феномены;
■ высокая частота автоматизмов в начальной фазе припадков;
■ частые внезапные падения.
В 2011 году Международная лига против эпилепсии (ILAE) во главе с I. Blümcke разработала (новую) классификацию ФКД, учитывающую последние международные данные гистологических и клинических исследований. Согласно ей было выделено три типа данной патологии
- ■ для ФКД I типа характерно нарушение цитоархитектоники коры полушарий большого мозга. Данное нарушение носит название дисламинации; выделяют три типа нарушения ламинации: радиальный (Iа тип), тангенциальный (Ib тип), смешанный (Ic тип);
■ ФКД II типа характеризуется сочетанием нарушения ламинации и наличием дисморфических нейронов; выделяют две подгруппы данного типа ФКД: IIа — сочетание нарушения ламинации и дисморфических нейронов; IIb — к вышеперичисленным нарушениям добавляется наличие баллонных клеток;
■ ФКД III типа характеризуется сочетанием нарушения кортикальной ламинации с другими локальными патологическими изменениями в головном мозге; так, ФКД IIIа типа, как правило, сопутствуют склерозу гиппокампа; IIIb тип сочетается с глиальными или глионевральными опухолями и располагается вблизи них; тип IIIc обнаруживается в непосредственной близости от сосудистых мальформаций (каверномы, артериовенозные мальформации — АВМ, лептоменингеальная сосудистая мальформация, телеангиэктазия, менингиоангиоматоз); IIId тип характеризуется широким спектром других поражений головного мозга, полученных в раннем детском возрасте (травматические поражения, постишемические, постгеморрагические глиальные рубцы, воспалительные и инфекционные поражения).
Ведущим методом диагностики ФКД остается МРТ. Типичными МР-признаками ФКД являются следующие (без детализации режимов сканирования): усиление сигнала от серого вещества, усиление сигнала от белого вещества (от коры до стенки желудочка), отсутствие четкой границы между серым и белым веществом, утолщение коры клиновидной формы (с вершиной, направленной в сторону перивентрикулярной зоны) и др. Нейрофизиологические методы обследования (например, ЭЭГ) также занимают особое место в диагностике эпилептогенных поражений, вызванных ФКД. При этом поражение можно считать эпилептогенным только в том случае, если в той же области регистрируется начало пароксизмального разряда (зона начала приступа). Иногда между приступами на ЭЭГ отмечаются необычные и чрезвычайно активные фокальные эпилептические разряды в виде повторяющихся спайков.
Зона начала приступа также может быть определена и при помощи субтракционной иктальной однофотонной эмиссионной томографии, совмещенной с МРТ-изображениями (SISCOM). Метод состоит в том, что радиофармпрепарат вводят непосредственно сразу после возникновения пароксизмального разряда. Пароксизмальный разряд сопровождается усилением микроциркуляции в коре, что сопровождается накоплением препарата в зоне начала приступа, которая локализуется по данным МРТ. Данный метод особенно ценен при несоответствии локализации поражения по данным МРТ и зоны инициации приступов, а также при МР-негативных формах ФКД (но следует иметь в виду, что зона начала приступа в большинстве случаев меньше зоны поражения и не дает представления о его границах).
Один из признаков эпилептогенного поражения — наличие постоянной интериктальной активности — наиболее точно (и не инвазивно) позволяет определить магнитоэнцефалография, которая хорошо выявляет источники эпилептической активности, расположенные на конвекситальной поверхности полушарий, и менее чувствительна к источникам в гиппокампе, что связано с анатомическими особенностями данной структуры. Более точное определение границ зоны генерации иктальной и интериктальной активности (ирритативной зоны) возможно при применении инвазивной регистрации электрокортикограммы — инвазивного субдурального мониторинга, который позволяет не только локализовать зону начала приступов и зону ирритации, но и составить индивидуальную карту функционально значимых зон в коре мозга пациента (мэппинг коры) во избежание их повреждения в ходе операции (в проведении инвазивных исследований нуждаются не менее 50% больных ФКД — кандидатов на хирургическое лечение). Регистрацию активности неокортикальных отделов осуществляют с помощью пластинчатых (субдуральных) электродов. Для их имплантации (с помощью стереотаксического метода) требуется краниотомия, размеры которой зависят от размеров электродных пластинок и зоны, которую предполагается исследовать.
Примерно у 50 — 70% больных фармакорезистентной эпилепсией, ассоциированной с ФКД, прекращения клинически проявляющихся приступов удается добиться с помощью хирургического лечения. Основной задачей хирургии симптоматической эпилепсии является удаление или деафферентация зоны коры, активность которой обеспечивает возникновение приступа (эпилептогенной зоны). При этом методики оперативных вмешательств должны обеспечивать возможность максимально радикального удаления пораженной ткани при минимальной травматизации функционально-значимых областей коры и проведении адекватного интраоперационного нейрофизиологического контроля (при его необходимости). Операции эффективны при единичных, хорошо локализуемых поражениях; наличие билатеральных и распространенных эпилептогенных поражений, которые не могут быть удалены радикально, является противопоказанием к хирургическому лечению. В литературе представлены разные подходы к планированию резекционных вмешательств, которые условно можно разделить на 3 варианта:
■ 1 — применение селективных резекций визуализируемой зоны поражения (lesionectomy); в эту же группу могут быть включены селективные резекции гиппокампа при его изолированных поражениях;
■ 2 — стандартизированные резекции — лобэктомии (применяются при височных поражениях, реже — при затылочных и лобных поражениях);
■ 3 — тэйлорированные резекции (от англ. tailoring — выкраивание) — резекции в границах распространения интер-иктальной активности, которые определяются при дооперационном инвазивном исследовании и интраоперационной электро-кортикографии.
Для лечения распространенных мультилобарных и гемиполушарных поражений, обусловленных кортикальной дисплазией (как правило, в сочетании с другими пороками коры) применяют деафферентационные операции, которые направлены на пересечение связей от пораженной коры (иногда с частичным удалением пораженных отделов). При поражении всего или большей части полушария применяют функциональную гемисферотомию (предложенную T. Rasmussen в 1983 г.) с различные модификации данной операции (при любой из этих операций пересекают связи от коры всего пораженного полушария). Необходимыми условиями выполнения гемисферотомии является отсутствие речевых зон в пораженном полушарии и грубые нарушения моторной функции кисти. Гемианопсия, являющаяся неизбежным последствием операции, как осложнение не рассматривается. Для больных с локализацией эпилептогенного поражения в задних отделах полушария и сохранностью моторной функции кисти предложена методика геми-гемисферотомии или сочетания темпоральной лобэктомии и парието-окципитальной деафферентации.
Основным фактором, определяющим эффективность хирургического лечения, является радикальность удаления области (или деаффернетации областей) ФКД: при полном удалении зоны поражения прекращение приступов наблюдается более чем у 70% больных, при частичном — у 20%. Важным предиктором прекращения приступов является отсутствие регулярной эпилептической активности в окружающей коре после завершения резекции. При сочетании ФКД с внутримозговыми опухолями или гиппокампальным склерозом для достижения контроля над приступами необходимо удаление как «основного» поражения, так и зоны дисплазии.
Развитие стойких (выявляемых через 6 — 12 месяцев) неврологических нарушений при хирургии ФКД отмечают в 2% наблюдений, при распространенных поражениях их число может достигать 6%. Нарушения высших корковых функций после резекционных операций, как правило, носят транзиторный характер и проявляются в основном при нейропсихологическом обследовании. Риск появления стойких (выявляемых более чем через 6 месяцев) нарушений выше при лобэктомиях и операциях вблизи функциональнзначимых зон. Мультимодальные исследования и инвазивное нейрофизиологическое картирование до и во время операции позволяют снизить риск появления стойких нарушений.
Дополнительная литература:
1. статья «Кортикальные дисплазии как эпилептогенные поражения» А.Ю. Степаненко, ГБОУЗ Городская клиническая больница № 12 Департамента Здравоохранения г. Москвы (журнал «Нейрохирургия» № 3 — 2013) [читать];
2. статья «Фокальные корковые дисплазии: алгоритм предоперационного обследования» Айвазян С.О., ГУ Научно-практический центр медицинской помощи детям ДЗ г. Москвы (журнал «Эпилепсия и пароксизмальные состояния» Том 4 №2 2012) [читать];
3. статья «Кортикальные дисплазии и эпилепсия» О.В. Кистень, В.В. Евстигнеев (Белорусская медицинская академия последипломного образования), Н.Н. Мисюк (РНПЦ психического здоровья), А.И. Антоненко (5-я городская клиническая больница г. Минска) [читать];
4. статья «МРТ-диагностика мальформаций кортикального развития, аномалий дивертикуляции головного мозга плода» А. Д. Халиков, Т. Н. Трофимова, Санкт-Петербургский государственный университет, Санкт-Петербург, Россия (Медицинский академический журнал, 2013 г., ТОМ 13, №1) [читать];
5. статья «Визуализация диспластических субстратов мозга у детей с эпилепсией» А.А. Алиханов, Б.Н. Рыжков, А.А. Демушкина, Российская детская клиническая больница, Москва, Россия (журнал «Нейрохирургия и неврология детского возраста» №1 — 2010) [читать];
6. статья «Хирургическое лечение симптоматической височной эпилепсии» А.Ю. Степаненко, Кафедра неврологии и нейрохирургии РГМУ, городская клиническая больница № 12 Департамента Здравоохранения г. Москвы (журнал «Нейрохирургия», № 2 — 2012) [читать];
7. статья «Аномалии развития ЦНС: фокальная корковая дисплазия с шизэнцефалией и билатеральным перисильвиарным синдромом» И.А. Садеков , Т.В. Терменжи , И.В. Садекова, Л.В. Петренко, Н.А. Байбекова (журнал «НЕЙРОNEWS» № 1 (56) – 2014 [читать];
8. статья «Светооптические и ультраструктурные характеристики фокальных корковых дисплазий человека» А.Р. Ситников, Ю.А. Григорян, Г.О. Вербицкая, Л.П. Мишнякова (ФГБУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздравсоцразвития России), О.П. Попова (ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России, Москва); журнал «Архив патологии» № 5 — 2012 [читать];
9. статья «Современные подходы к диагностике с помощью магнитно-резонансной томографии эпилептогенных и сопряженных с ними поражений головного мозга» Перепелова Е.М., Перепелов В.А., Меркулова М.С., Синицын В.Е.; ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва; ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, Москва; ФГАУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России, Москва (журнал «Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика» спецвыпуск №1, 2018) [читать]
Источник