Фемто ласик синдром сухого глаза

Чтобы зрение было хорошим (четким с различных расстояний), нужно, чтобы свет фокусировался точно на сетчатке глаза. В противном случае возникают разного рода патологии: размытость изображения (астигматизм), близорукость (миопия), дальнозоркость (гиперметропия). Восстановить зрительную функцию можно, изменив преломление света в роговице – фронтальной части глазного яблока, в которой происходят основные рефракционные процессы. Традиционно этот эффект достигается с помощью очков, контактных линз и микрохирургических операций – внутриглазных и на роговице.

Около 30 лет назад для коррекции зрения стали применять высокоточный эксимерный (холодный) лазер. Лазерный луч направляется в основную, наиболее толстую часть роговицы (строму), сканирует ее, попутно устраняя дефекты, препятствующие попаданию света на сетчатку. Требуемая рефракционная среда формируется посредством точечного выпаривания аномальных участков.

Существующие ныне методики лазерной коррекции зрения отличаются способом устранения внешних слоев роговицы – эпителиальной и боуменовой мембран, глубиной проникновения лазера в строму и периодом реабилитации.

При фоторефрактивной кератэктомии (ФРК, Photorefractive keratectomy (PRK)) эпителиальная и боуменовая оболочки полностью удаляются, а лазер работает в верхней части стромы. В методике ЛАСИК (LASIK, Laser-Assisted in Situ Keratomileusis) – лазерный интрастромальный кератомилез и ЛАСЕК (LASEK, LASer Epitheliale Keratomileusis) – лазерный эпителиальный кератомилез внешняя оболочка роговицы не разрушается, а частично срезается (формируется так называемый лоскут) и отгибается в сторону. В первом случае приподнимается эпителий, боуменовая оболочка и верхняя часть стромы, лазер, соответственно, исправляет глубинные слои стромы, во втором случае – срезается только эпителий, что связано со слишком маленькой толщиной роговицы или ее значительной выпуклостью. После шлифовки лоскут возвращается на место и благодаря коллагену стромы, обладающему высокой слипчивостью, быстро прикрепляется к роговице и срастается с ней. Новейшая методика – Super LASIK обеспечивает сглаживание не только крупных, но и мелких повреждений роговицы.

Почему возникает послеоперационная сухость глаз и как ее избежать?

Несмотря на то, что эксимер-лазерная хирургия минимально разрушает ткани глаза, в послеоперационном периоде примерно у половины пациентов возникают осложнения, ведущее место среди которых занимает синдром сухости глаз (ССГ) или сухой кератоконъюнктивит. И более щадящие методики ЛАСИК и ЛАСЕК от этого побочного эффекта полностью пациентп не спасаюи, хотя после ЛАСЕК риск развития заболевания меньше, ибо повреждается только эпителиальная оболочка.

При сухости глаз человеку кажется, что в его глазу присутствует инородное тело или песок, веко прилипает к глазному яблоку. Указанный дискомфорт, как правило, сопровождается резью, болезненностью, жжением, зудом, покраснением конъюнктивы, не приносящим облегчения слезотечением. В течение дня колеблется острота зрения, расплывчатое зрение, впрочем, восстанавливается после моргания. Плохо переносится мороз, ветер, излишне сухой воздух (в т. ч. кондиционированный), дым, особенно ядовитый табачный.

Сухой кератоконъюнктивит возникает из-за недостаточного увлажнения глаза или повышенной испаряемости с его поверхности. А при хирургической коррекции зрения, в т. ч. лазерной, повреждается слезная пленка, предохраняющая глаз от высыхания, раздражения и инфекций. Лоскут никогда полностью не заживает. После операции на поврежденные участки часто накладывают мягкие линзы. Кроме того, во время срезания внешней части роговицы разрушаются нервные окончания ответственных за производство слезы желез. Поврежденнпя нервная ткань не восстанавливается ни по плотности, ни по структуре. Положение еще больше усугубляется при фоторефрактивной кератэктомии, приводящей к образованию на поверхности роговицы не заживающей в течение 24–72 часов микроэрозии.

Согласно медицинским исследованиям, после лазерной рефракционной хирургии симптомы сухого глаза наиболее интенсивно развиваются в первые 2–4 недели. До 30% пациентов фиксируют их появление в течение трех месяцев, около 20% – даже через полгода, причем в ярко выраженной форме. Некоторых прооперированных подобного рода дискомфорт беспокоит в течение нескольких лет. С 3–6% вероятностью возможны отдаленные необратимые осложнения.

Факторы возникновения ССГ после лазерной коррекции

В раннем послеоперационном периоде риск развития ССГ повышают:

• сухость глаз на момент операции или в анамнезе;
• близорукость высокой степени;
• болезнь щитовидной железы;
• болезнь Паркинсона;
• синдром Шегрена;
• недостаток витамина А;
• прием лекарств (в первую очередь, противоаллергических, гипотензивных, антидепрессантов);
• длительное времяпровождение за компьютером и в кондиционированных помещениях; период менопаузы у женщин;
• ношение контактных линз, поскольку те впитывают слезную жидкость.

Послеоперационной сухости глаз можно избежать, если предварительно оценить степень предрасположенности к ней, или выявить скрытые симптомы. Поэтому, прежде чем лечь под «лазерный нож», нужно пройти специальное обследование и получить врачебное заключение о состоянии конъюнктивы, роговицы, краев век, качестве слезопродукции (скорости образования и испарения слезы, степени ее однородности), стабильности слезной пленки. Установить наличие недуга и степень его выраженности можно и при помощи специальных капель. Разработаны и более сложные и трудоемкие методы диагностики и оценки тяжести ССГ.

При выявлении признаков заболевания или факторов риска его развития следует пройти 1–3-недельную предоперационную слезозаместительную терапию. Непременной является профилактика ССГ в послеоперационном периоде. Женщины должны исключить нанесение косметики. Если предпринятые превентивные меры не дали положительного результата, и патология пошла в развитие, во избежание осложнений в виде дистрофии роговицы следует стать на учет у офтальмолога и являться к нему на прием не реже 1 раза в полгода.

Как лечиться?

Главное направление лечения ССГ – стимуляция выработки слезы и улучшение стабильности слезной пленки. Параллельно устраняются беспокоящие симптомы и предполагаемые первичные причины недуга – хронические блефариты и конъюнктивиты, общие заболевания (сахарный диабет, синдром Шегрена и др). Комплекс оздоровительных мер подбирается, исходя из причины заболевания, состояния пациента, реакции его организма на те или иные медицинские средства.

Самым распространенным и эффективным средством терапии сухого кератоконъюнктивита являются препараты искусственной слезы и гелеобразные слезозаместительные препараты. Они разнятся по активному веществу, консистенции, длительности эффекта. Для тех, кто находится вне дома, разработаны одноразовые тюбики-капельницы. Помимо удобства в ношении, они обеспечивают максимальную гигиеничность и минимизируют риск инфекционного заражения.

Предпочтение следует отдавать тем медикаментам, которые максимально мягко увлажняют глаза, эффективно борются с недостаточным слезоотделением, быстро снимают раздражение, покраснение и усталость глаз. Не менее важно, чтобы лекарство было полностью натуральным и владело свойством длительного действия, что в значительной мере обеспечивается вязкостью раствора (чем больше вязкость, тем дольше сохраняется лечебный потенциал). Консерванты в составе могут привести к аллергическим реакциям, а препараты, сужающие сосуды, способны ограничивать продуцирование слезной жидкости.

Искусственными аналогами естественной слезы являются препараты на основе гиалуроновой кислоты, содержащейся в тканях глаза. Молекулы гиалуроната натрия, связывая молекулы воды, способствуют образованию на фронтальной поверхности роговицы слезной пленки. Такие капли быстро снимают неприятные ощущения, сохраняют остроту зрения даже сразу после закапывания, способствуют быстрому восстановлению после операции, владеют продолжительным действием. В их ряду:

• Артелак Всплеск;
• Хилозар-комод;
• Хило-комод.

Похожий лечебный эффект обеспечивают капли на основе повидона (Вид-комод). Систейн, Визин соединяют в своем составе несколько активных компонентов.

Капли на основе гипромеллозы (Искусственные слезы, Гипромелоза–П) – вязкие, что обеспечивает пролонгированное действие. Свойством повышенной вязкости владеют и слезозаменители на основе высокомолекулярного полимера карбомера (Офтагель, Видисик). Но эти капли не лишены недостатка – после применения они на короткое время вызывают чувство жжения и снижают резкость зрения.

Послеоперационная слезозаместительная терапия должна длиться от 3 до 6 месяцев, а при необходимости – и дольше. При повышенной резистентности глаз к искусственному увлажнению проблему можно решить, закрыв слезные канальцы пробками. Удержанная в глазу слеза будет хорошо его омывать. Пробки из рассасывающегося коллагена – временные, из силикона – служат значительно дольше.

Справляться с сухостью глаз помогают и другие меры:

• поддержка на надлежащем уровне водного баланса организма (ежедневно следует выпивать по 8–10 стаканов жидкости);
• увеличение употребления растительных и животных жиров, в первую очередь, льняного масла или рыбьего жира (способствует секреции жирового слоя слезной пленки, защищающего глаз от испарения влаги);
• частое моргание (благоприятствует равномерному распределению слезы по поверхности глаза).

Эксимер-коррекция – наименее инвазивное исправление дефектов зрения, связанных с искажением фокусировки светового сигнала из-за физических дефектов роговицы. Успешно купировав сухость глаз после операции, можно в кратчайшее время добиться максимального улучшения зрения и качества жизни пациента.

Читайте так же:

Синдром сухого глаза

Капли для увлажнения глаз

Лазерная коррекция зрения – одно из быстро развивающихся направлений рефракционной хирургии, очень тесно связанное с инновационными технологиями и техническим прогрессом. Достаточно новой методикой лазерной коррекции стал фемто-ЛАСИК – стопроцентно лазерная технология, которая исключает участие в процедуре хирургических инструментов (микрокератомов), используемых в варианте стандартного ЛАСИК.

Основное отличие фемтосекундного ЛАСИК – применение в процедуре двух типов лазеров:

• Фемтосекундного, с помощью которого формируется тончайший, с ровными срезами и заданной толщиной роговичный лоскут.
• Эксимерного, которым выполняется непосредственно абляция (моделирование новой поверхности роговицы) под сформированным фемтолазером лоскутом роговицы.

И при стандартной ЛАСИК, и при новой методике, в конце операции роговичный лоскут укладывается на прежнее место. Этим достигается восстановление структуры роговицы и ее быстрое заживление. Итогом обеих операций становится воссоздание оптимальной оптики глаза, которая может обеспечивать фокусировку световых лучей на сетчатке, что является залогом четкого зрения.

Безножевой LASIK

Пока новая методика применяется не так много лет и не получила еще масштабного распространения. Хирурги, в большинстве своем, продолжают применять, механические микрокератомы, которые кажутся надежными и обеспечивают моделирование качественного лоскута роговичной ткани. Другое препятствие на пути популяризации фемтосекундных лазеров – их очень высокая стоимость, доходящая до 500 тыс. евро. И все же, при устранении недостатков методики и снижении стоимости самих лазерных установок, именно за этой технологией будущее лазерной коррекции.

Фемтосекундные лазеры

В США безопасность и целесообразность применения каких-либо инноваций на пациентах, определяет служба Food and Drug Administration (FDA). Это, пожалуй, наиболее требовательная и строга организация, которая занимается тестированием новых медикаментозных средств, технологии и оборудования. Не получив одобрения FDA, ни одному производителю еще не удавалось получить доступ на рынок США. В 2001 году, сертификат FDA получил первый фемтосекундный лазер IntraLase для безножевого ЛАСИК американского производства. Сегодня эта компания носит название iLASIK и завоевала на рынке лидирующие позиции. После iLASIK, одобрение FDA получили: установка zLASIK от фирмы Ziemer (2008 г.), лазер Femtec от Perfect Vision (2004г.) и VisuMax от Carl Zeiss (2007г.), который стал единственным «европейцем» на рынке США. Все названные модели фемтосекундных лазеров разрешены для проведения процедуры фемто-ЛАСИК в комплексе с одобренными FDA установками эксимерных лазеров.

Фемтолазер: преимущества и недостатки

Необходимо упомянуть, что количество осложнений после стандартной методики ЛАСИК не превышает 0,1%. Это означает, что только на одном глазу из 1000 возникают связанные с процедурой негативные последствия. А это ничтожно мало для офтальмологии в целом.

Львиная доля всех осложнений ЛАСИК – это последствия применения микрокератома для моделирования роговичного лоскута. Выполнение реза металлическим лезвием, может приводить к образованию неровного края клапана или роговичной поверхности, что становится причиной развития неправильного астигматизма. Именно с неправильным срезом лоскута при использовании механического микрокератома связаны самые неприятные осложнения ЛАСИК. Ведь ситуации бывают разные: слишком тонкий лоскут, его полный срез, эксцентричность расположения лоскута, перфорация.

Физические свойства фемтосекундных лазеров являются основным их преимуществом. Лазер производит экстремально короткие мощные импульсы, способные расщеплять молекулярные связи ткани роговицы без выделения тепловой энергии на заданной глубине не воздействуя на прилежащие зоны. Применение фемтолазеров позволило проводить ЛАСИК у людей с недостаточной для коррекции толщиной роговицы. Это стало одним из неоспоримых их преимуществ, ведь таким образом возможно моделирование ультратонкого лоскута, толщина которого не превышает 100 микрон.

Известно, что характерная для большинство людей толщина роговицы, в центральной части составляет всего 500-600 микрон. Во избежание серьезных осложнений лазерной коррекции (эктазии), необходимо позаботиться о прочности и стабильности роговицы пациента. А, этого можно добиться оставив под лоскутом максимально возможную ее толщину. Поэтому, чем лоскут будет тоньше, тем меньше рисков для глаза пациента.

Вместе с тем, фемтосекундные лазеры сводят к нулю вероятность инфицирования глаз, так как выполняют все манипуляции бесконтактным способом. В отличие от хирургических микрокератомов, которые нередко увлекают в пространство под лоскутом микроскопический мусор. Практика показывает, что количество осложнений при фемтосекундном формировании лоскута стало значительно меньше чем при традиционном ЛАСИК. Правда, в отличие от микрокератома, который выполняет непрерывный срез, импульсы фемтолазера ткань роговицы разделяют не полностью. В итоге, роговичное ложе и лоскут связывают определенные микромостики, которые, приходится разрывать механическим способом для его отделения. При этом, на поверхности ложа образуется множество микронеровностей.

Особая роль в фемто-ЛАСИКе отводится фиксации глаза, без которой невозможно достижение хороших результатов. Фиксацию обеспечивает специальный вакуумный фиксатор, который необходим и при использовании микрокератома. Однако, уровень вакуума в таком случае, ниже в несколько раз. Применение высокого вакуума грозит более серьезными осложнениями, которые касаются сетчатки близоруких пациентов, имеющих зачастую периферические дистрофии. Влияние отрицательного давления способно стать причиной разрыв и отслойки сетчатки. Именно поэтому, на этапе предоперационного обследования очень важно провести лечение дегенеративных процессов, в том числе, выполнив профилактическую лазеркоагуляцию сетчатой оболочки.

Большая безопасность безножевого метода, безусловно сказалась на его стоимости. В сравнении с традиционным ЛАСИК, стоимость фемтопроцедуры возрастает примерно в два или три раза, а выбор метода вмешательства полностью ложиться на плечи пациента. И все же основные споры о том, какую методику применять предпочтительнее происходят среди рефракционных хирургов. Многие из специалистов до сих пор отдают предпочтение старым «добрым» микрокератомам. Тем более, что микрокератомы последних конструкций призваны минимизировать риск любых осложнений. А те что остаются, связаны в основном с погрешностями, допущенными в предоперационном периоде.

Ведь устаревшие модели микрокератомов выполняли срез роговицы на глубину примерно 140-180 микрон. И при возможности фемтолазера сделать роговичный лоскут более тонким (100 микрон), он действительно стал настоящим прорывом. Но последние модели микрокератомов, способны делать лоскуты такими же тонкими, что и приносит им заслуженную популярность.

Прогнозы и возможные осложнения

Согласно имеющимся данным, у фемто-ЛАСИК в разы меньшее количество осложнений в сравнении с традиционной ножевой технологией. Но они есть и к наиболее частым, специалисты относят:

• Фотофобию. Проявляется чрезмерно высокой чувствительностью к свету, даже невысокой яркости. Правда, данное осложнение не редкость и при традиционном ЛАСИК. Подобный эффект имеет временный характер и отлично лечится применением определенных глазных капель.
• Эффект гало. Проявляется возникновением радужных кругов, вокруг источников света, в ночное время. Но, степень его выраженности невысока, да и проходит он в послеоперационном периоде довольно быстро.

Период восстановления фемто-ЛАСИК практически не отличатся от стандартной процедуры. Дискомфорт, в большинстве случаев ограничивается первыми двумя днями. При 100% лазерной процедуре значительно снижается риск развития синдрома сухости глаз, хотя в сравнении с новейшими микрокератомами он практически сопоставим.

Таким образом, методика ЛАСИК с фемтосекундным сопровождением имеет неоспоримые преимущества, как более безопасная и имеющая минимум осложнений. Поэтому ежегодно число лазерных коррекций зрения, выполненных данной методикой растет в геометрической прогрессии. Сегодня эти показатели составляют примерно 30-35% для США и стран Западной Европы, а также 1-2% для России.

И все же, применение новейших микрокератомов не уступает фемтолазерам в качестве сформированного среза. С другой стороны, фемтосекундные лазеры, как любая инновационная технология, должны быть доведены до совершенства и показывать высокие долгосрочные результаты, только в этом случае, они могут заменить, проверенные временем, традиционные технологии.