Фемороацетабулярный импинджмент синдром тазобедренного сустава
Феморо-ацетабулярный импинджмент
синдром
Фемороацетабулярный Импинджмент (FAI) это достаточно новая и развивающаяся тема.
Недавно, Фемороацетабулярный Импинджмент был широко признан одной из основных причин появления болей в области паховой складки (в проекции тазобедренного сустава) у подростков и молодых людей. Считается, что впоследствии Фемороацетабулярный Импинджмент, вызывая хроническую травматизацию суставной губы и непосредственно самого суставного хряща тазобедренного сустава приводит к развитию раннего (в возрасте 25 -40 лет) остеоартроза тазобедренного сустава.
(Photo from Bryan Kelly)
Понятие фемороацетабулярный импинджмент пришло к нам из англоязычной литературы. Оно означает соударение структур тазобедренного сустава (шейки бедра и крыши вертлюжной впадины), которое возникает в момент сгибания и внутренней ротации в тазобедренном суставе.
Причиной фемороацетабулярного импинджмента являются патологические изменения в виде утолщения в области шейки бедра и крыши вертлюжной впадины.
В литературе выделяют три вида патологических изменений:
«Cam» деформация.
«Pincer» деформация.
Смешанный вид деформации.
(Приводим общую схему взятую из Lavigne et al)
Причины «Pinctr» деформации:
-идеопатическая
ретроверсия вертлюжной впадины
-coxa profunda
-os Acetabuli
-protrusio actabuli
-дисплазия
-последствия травм
-ятрогенная: гиперкоррекция ретроверсии шейки бедра (операции по поводу дисплазии в детском возрасте)
Причины «Сam» деформации:
-идеопатическая (Coxa vara, несферическая головка бедра)
травматическая (неправильносросшийся перелом в области шейки бедра)
перенесенные в детстве заболевания (болезнь Пертеса, эпифизеолиз головки бедра)
Диагностика фемороацетабулярного импинджмента.
Жалобы, анамнез, осмотр, рентген, МРТ, КТ.
Жалобы пациентов на боли в области паховой складки, иногда с иррадиацией вдоль бедра. Начало как правило, постепенное, но возможно и острое (после больших нагрузок). Боли носят «нагрузочный» характер и редко бывают в покое и ночью. Когда пациента просят указать место болей, то он это делает таким образом, что было описано как «С» симптом.
Пациенты жалуются на ограничение или невозможность определенных движений (сгибание-приведение-внутренняя ротация в тазобедренном суставе)
При осмотре основным является положительные тесты на фемороацетабулярный импинджмент : 1) (сгибание-приведение-внутренняя ротация в тазобедренном суставе болезненна)
2) резкое ограничение внутренней ротации при сгибании в случае крайней выраженности фемороацетабулярного импинджмента.
3) тест «перекатывания бревна»
пациент лежит на спине, врач перекатывает ногу снаружи – внутрь и обратно, исследуя объем движения (в сравнении со здоровой стороной). При этом может быть слышен хруст и щелчки при поврежденной суставной губе
Рентген обследование
Основная роль лучевой диагностики заключается в уточнении диагноза (артроз, асептический некроз …). МРТ может уточнить наличие-отсутствие повреждений суставной губы, хряща, свободных суставных тел.
Стандартная рентгенография выполняется в прямой и аксиальной проекции.
Прямая или передне-задняя проекция.
Копчик и симфиз находятся в одну линию, что говорит об отсутствии ротации. Расстояние от кончика копчика до симфиза 4-5 см. (отсутствие ретроверсии вертлюжной впадины)
Боковая проекция.
При укладке необходима внутренняя ротация бедра на 10-15 градусов для компенсации естественной антеверсии шейки бедра.
«Cam» деформация:
а) прямая проекция б)боковая проекция – норма и нормальный альфа-угол в)увеличенный альфа-угол («сам» деформация).
«Pincer» деформация:
слева на прямой проекции синдром перекреста
боковая проекция
Оценка и измерения рентгенограмм
Head neck offset или офсет головки бедра – разница между передним радиусом головки бедра и передним радиусом шейки бедра в боковой проекции. Расстояние менее 7 мм считается патологией.
Альфа угол – угол между осью шейки бедра и линией, соединяющей центр головки бедра с местом перехода головки в шейку бедра (боковая проекция). Норма 42-47 град. «Сам» деформация – 65-70 град. (Альфа угол может также быть измерен при МРТ и КТ исследованиях.)
3)Угол Вебера – наружное перекрытие головки бедра крышей вертлюжной впадины. Норма 20-46 град. Излишнее перекрытие головки бедра известно как «coxa profunda».
Источник
23.07.2018
Алгоритм и особенности диагностики фемороацетабулярного импинджмент-синдрома при магнитно-резонансном исследовании пациентов
Фемороацетабулярный импинджмент-синдром (более ранние названия: синдром суставной губы или цервикоацетабулярный импинджмент) — процесс хронической травматизации губы и края вертлужной впадины головкой или шейкой бедренной кости
Частой причиной болевого синдрома в области тазобедренного сустава и фактором, способствующим развитию деформирующего артроза сустава у лиц молодого и среднего возраста, является фемороацетабулярный импинджмент-синдром. Более чем у трети пациентов отмечается неправильная или несвоевременная диагностика заболевания.
Представлены данные обследования 152 пациентов с хроническим болевым синдромом в области тазобедренного сустава. Из них у 31 был диагностирован фемороацетабулярный импинджмент-синдром.
Магнитно-резонансная томография позволяла дать точную характеристику патологических изяменений в суставе.
Актуальность
Фемороацетабулярный импинджмент-синдром (более ранние названия: синдром суставной губы или цервикоаце-табулярный импинджмент) — процесс хронической травматизации губы и края вертлужной впадины головкой или шейкой бедренной кости. Феморо-ацетабулярный импинджмент-синдром является наиболее частой причиной остеоартроза тазобедренного сустава у физически активных лиц молодого и среднего возраста [5].
На основании клиники и лучевой картины выделяют три механизма импинджмент-синдрома: сam — механизм («бедренный тип»), pincer — механизм («ацетабулярный тип»), смешанный тип [2, 5].
При всех типах синдрома наиболее значимые патологические изменения выявляются в суставной губе тазобедренного сустава.
Исследования B. P. Burnett (2006)показали, что более чем у 33 % больных отмечается его неправильная или несвоевременная диагностика этого синдрома [1], что обусловливает прогрессирование патологических изменений в суставе и ухудшение качества жизни таких пациентов [3, 4].
Материалы и методы
Магнитно-резонансная томография(МРТ) тазобедренных суставов была выполнена 152 пациентам с хроническим болевым синдромом в области тазобедренных суставов, не связанным с травмой сустава (87 мужчин и 65 женщин, средний возраст обследованных — 47,6 ± 16,1 года).
На момент проведения исследования 25 (16,4 %) пациентов профессионально занимались спортом (футбол, хоккей, конькобежный спорт), 10 (6,6 %) пациентов являлись профессиональными артистами балета.
Исследования проводили на высокопольных магнитно-резонансных томографах Magnetom Symphony 1,5 Тл и Magnetom Sonata 1,5 Тл (Siemens) и Vantage Titan 1,5 Тл (Toshiba).
Применяли как мягкие, так и жесткие поверхностные матричные катушки (CP Body Ar ray Coil), а также поверхностную матричную катушку для позвоночника (CP Spine Array Coil).
Исследование проводили в положении пациента на спине.
Для обследования всех пациентов применяли стандартный протокол исследования, представленный в табл. 1.
Такой протокол исследования тазобедренных суставов рекомендуется большинством авторов и является общепринятым.При подозрении на наличие феморо-ацетабулярного импинджмент-синдро ма в стандартный протокол сканирования дополнительно включали трехмерную последовательность стимулированного спинового эха (CISS) в аксиальной плоскости и последовательность турбо-спин-эха с получением изображений, взвешенных по протонной плотности в радиальных плоскостях.
Всем пациентам проводилась рентгенография тазобедренных суставов в прямой проекции и в укладке по Лауэнштейну.
Результаты и обсуждение
Фемороацетабулярный импинджмент-синдром был выявлен у 31 (20,4 %) пациента. Средний возраст больных в этой группе составил 33,5 ± 11,3 года.
В прошлом или на момент проведения исследований активно занимались спортом или являлись артистами балета 15 (48,4 %) пациентов.
У остальных обследованных (n = 121; 79,6 %; средний возраст — 48,7 ± 16 лет) выявляли различные варианты патологии тазобедренного сустава и пояснично-крестцового отдела позвоночника.
Статистическая обработка показателей возраста пациентов в группах, выделенных на основании этиологии болевого синдрома в области тазобедренного сустава с помощью метода дисперсионного анализа, позволила выявить статистически значимое (F-критерий Фише-ра 1,97; p < 0,001) преобладание частоты фемороацетабулярного импинджмент-синдрома у пациентов более молодого возраста (33,5 ± 11,3 года).
Результаты дисперсионного анализа представлены на рис. 1.
Импинджмент-синдром по бедренному типу определяли у 11 пациентов (35,5 %; средний возраст — 25,5 ± 6,3 года), по вертлужному типу — у 8 пациентов (25,8 %; средний возраст — 38,9 ±9,01 года), по смешанному типу у 12 пациентов (48,7 %; средний воз-раст — 39,9 ± 7,5 года). Бедренный тип фемороацетабулярного импинджмент-синдрома чаще выявляли у лиц более молодого возраста (F-критерий Фише-ра 1,6; p < 0,001).
Возрастных особенностей распределения частоты встречаемости фемороацетабулярного импинджмент-синдрома по вертлужному и смешанному типам выявлено не было. При исследовании пациентов с помощью стандартного протокола всем пациентам проводили измерение шеечно-диафизарного угла (ШДУ), угла Виберга, угла α(альфа).
Оценивалось также наличие патологической ротации вертлужной впадины, состояние суставной губы тазобедренного сустава, наличие изменений в латеральных отделах крыши вертлужной впадины, шейке бедренной кости.
При уменьшении показателей ШДУ менее 125 °, увеличении угла Виберга более 35 ° и угла α(альфа) более 55 °, наличии изменений в структуре суставной губы, латеральном отделе крыши вертлужной впадины и шейке бедренной кости стандартный протокол сканирования дополняли трехмерными последовательностями стимулированного спин-эха (CISS) в аксиальной плоскости (поле сканирования (FOV): 33,1 ×33,1; 448 ×448; время повтора (TR) —10,55, значение времени эха (ТЕ) — 5,28.
Трехмерные последовательности позволяли точнее визуализировать изменения структуры связки головки бедра.
Пост-процессинговая обработка с получением мультипланарных реконструкций предоставляла возможность точнее определить локализацию, протяженность и оценить степень костных изменений в вертлужной впадине и проксимальных отделах бедренной кости.
Кроме того, протокол дополняли последовательностью турбо-спин-эха с получением изображений, взвешенных по протонной плотности (FOV: 16,6 ×19,9; 256 ×128; TR 3010/TE 19). При этом применяли методику радиального сканирования сустава, заключающуюся в получении тонких блоков срезов в различных плоскостях, ориентированных под углом вдоль оси перпендикулярной плоскости входа в вертлужную впадину или вдоль оси шейки бедренной кости.
Выбор оси зависел от локализации патологического процесса в суставе: в суставной губе —в первом случае и преимущественно в головке и шейке бедренной кости — во втором.
При оценке полученных с применением этой методики изображений оценивали состояние суставной губы тазобедренного сустава, связки головки бедра, дополнительно проводили измерение угла α(альфа) во всех полученных плоскостях, отмечали костные изменения вертлужной впадины и шейки бедренной кости.
У пациентов с различными типами фемороацетабулярного импинджмент-синдрома выявлялись изменения показателей взаимоотношений в суставе, патологические изменения суставной губы, связки головки бедра, костные изменения. Результаты представлены в табл. 2.
Уменьшение значений ШДУ отмечалось у 45,5 % больных с бедренным и у 41,7 % больных со смешанным типами синдрома (рис. 2).
Увеличение показателей угла Виберга определяли у 87,5 % больных с бедренным и у 25 % больных со смешанным типами синдрома (рис. 3).
Применение методики радиального сканирования позволило выявить увеличение угла α(альфа) > 55 °, не определявшееся при исследовании сустава с помощью стандартной методики у 5 пациентов (рис. 4).
У всех пациентов с фемороацетабулярным импинджмент-синдромом выявляли изменения в суставной губе. У 30 (96,8 %) пациентов патологические изменения суставной губы выявлялись на уровне 9–11 ч условного циферблата.
Дегенеративные изменения в суставной губе характеризовались участками повышения интенсивности МР-сигнала в структуре губы на FS PD ВИ, не выходящими на ее наружный контур. Разрывы суставной губы визуализировались в виде линейных участков гиперин-тенсивного МР-сигнала на FS PD ВИ, распространявшихся на ее наружный и внутренний контуры. У 5 (16,1 %) пациентов применение методики радиального сканирования позволило определить разрыв суставной губы тазобедренного сустава, дифференциальная диагностика которого при исследовании тазобедренных суставов по стандартному протоколу была невозможна (рис. 5)
Изменения в латеральных отделах крыши вертлужной впадины и шейке бедренной кости определяли у 25 (80,6 %) обследованных: отмечались участки трабекулярного отека и кистовидной перестройки в верхнелатеральных отделах крыши вертлужной впадины и передне-верхних отделах шейки бедренной кости, по краю суставного хряща головки.
На рентгенограммах изменения показателей ШДУ и угла Виберга соответствовали показателям, полученным при оценке МР-изображений. Увеличение угла α(альфа), диагностированное при интерпретации результатов МРТ (n = 8; 25,8 %), при рентгенографии определяли только в половине случаев.
Патологические изменения в верхне-латеральных отделах крыши вертлужной впадины и шейке бедренной кости выявили у 4 (12,9 %) больных. У 20 (64,5 %) обследованных патологических изменений на рентгенограммах выявлено не было.
При оценке результатов исследования было выявлено, что фемороацетабулярный импинджмент-синдром был характерен для людей моложе 40 лет, бедренный тип синдрома чаще встречался у людей моложе 30 лет.
Дегенеративные изменения суставной губы, костные изменения в верхнелатеральном отделе крыши вертлужной впадины и перед-неверхнем отделе шейки бедренной кости позволяли заподозрить наличии фемороацетабулярного импинджмент-синдрома у пациентов с жалобами на болевые ощущения в области тазобедренного сустава.
При выявлении таких изменений в суставе дополнение стандартного протокола исследования трехмерной последовательностью CISS (True FISP / Dual Excitation) в акси-альной плоскости и FS PD TSE в радиальных плоскостях позволяло точнее охарактеризовать и дифференцировать различные варианты патологических изменений в суставе. Увеличение значений ШДУ и угла в сочетании с патологическими изменениями суставной губы позволяло диагностировать фемороацетабулярный импинджмент-синдром по бедренному типу.
Увеличение значений угла Виберга, наличие патологической ротации вертлужной впадины в сочетании с патологическими изменениями суставной губы являлись критериями диагноза фемороацетабулярного импинджмент-синдрома по вертлужному типу.
Сочетание указанных изменений было характерно для фемороацетабулярного импинджмент-синдрома по смешанному типу. Применение методики радиального сканирования за счет ориентации срезов перпендикулярно основанию суставной губы позволяло точнее определить степень ее дегенеративных изменений и диагностировать ее разрыв.
На основании полученных результатов был разработан следующий алгоритм диагностики фемороацетабулярного импинджмент-синдрома:
1. Пациентам моложе 40 лет с хроническим болевым синдромом в области тазобедренного сустава, без четкой связи с травмой и отсутствием патологических изменений на рентгенограммах рекомендовано проведение МРТ тазобедренных суставов.
2. При оценке изображений, полученных при сканировании тазобедренных суставов по стандартному протоколу, следует оценивать величину ШДУ, угла Виберга, наличие патологической ротации вертлужной впадины, состояние суставной губы и костных структур крыши вертлужной впадины и проксимального отдела бедра.
3. Для выявления отклонений от нормативных значений показателей соотношений в суставе, признаков дегенеративных изменений суставной губы и костных структур верхнелатерального отдела крыши вертлужной впадины и передневерхней поверхности шейки бедренной кости рекомендовано проведение дополнительного сканирования сустава.
Целесообразно применять 3D-последовательности CISS (TrueFISP / Dual Excitation) в акси-альной плоскости и FS PD TSE —в радиальных плоскостях.
Выводы
1. Прямым показанием для МРТ тазобедренных суставов является наличие жалоб на боли в области тазо-бедренного сустава у лиц молодого и среднего возраста, при противоречивой рентгенологической картине, наличии изменений ШДУ и угла Виберга, костных изменений крыши вертлужной впадины и шейки бедренной кости.
2. МРТ является оптимальным методом исследования тазобедренных суставов с подозрением на фемо-роацетабулярный импинджмент-синдром вследствие наибольшей чувствительности к изменениям хрящевых структур сустава и возможности многоплоскостного сканирования сустава.
3. Отмечается статистически значимое (p < 0,001) преобладание частоты встречаемости клинически значимых проявлений фемороацетабулярного импинджмент-синдрома в группе лиц молодого возраста (средний возраст — 33,5 ±11,3 года) (Var 1). Патология тазобедренного сустава и пояснично-крестцового отдела позвоночника (средний возраст — 48,7 ± 16 лет) (Var 2), обусловливающая болевой синдром в области сустава, характерна для более старших пациентов.
Медведева О.Ю.,Пчелин И. Г, Фокин .В. А, Труфан Г.Е.
ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова»Минобороны России ,кафедра рентгенологии и радиологии
Список литературы
1.Burnett R. S., Della Rocca G. J., Prather H.et al. Clinical presentation of patients with tears of the acetabular labrum // The J. of Bone & Joint Surg. 2006. V. 88. P. 1448–1457.
2.James S., Ali K., Malara F., Young D. et al.Original Research: MRI Findings of Femoroacetabular impingement // A. J. R. Am. J. Roentgenol. 2006. V. 187. No 6. P. 1412–1419.
3.Johnson A. C., Shaman M. A., Ryan T. G.Femoroacetabular impingement in for-mer high-level youth soccer players // Am. J. Sports Med. 2012. V. 187. P. 1412–1419.
4.Leunig M., Beck M., Dora C., Ganz R. Femoroacetabular impingement: trigger for the development of coxarthrosis [in German] // Orthop. 2006. V. 1. P. 77–84.
5.Stoller D. W., Li A. E., Lichtman D. M.,Brody G. A. Magnetic resonance imaging in orthopedics and sports medicine, 3rd Edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007. P. 1049.
Теги: магнитно-резонансная томография
234567
Начало активности (дата): 23.07.2018 12:01:00
234567
Кем создан (ID): 989
234567
Ключевые слова:
фемороацетабулярный импин джмент-синдром, повреждения суставной губы, методика радиального сканирования, магнитно-резонансная томография
12354567899
Источник
Импиджментом или импиджмент-синдромом в травматологии и ортопедии называют соударение, мешающее движению. Такое состояние может возникнуть в узком месте и при наличии движения в нем, поэтому импиджмент-синдром – проблема суставов.
Импиджмент-синдром тазобедренного сустава – это патологический процесс, при котором происходит соударение шейки бедренной кости с краем вертлужной впадины по причине чрезмерного нарастания костной ткани.
В зоне риска:
- спортсмены, которые в силу своей профессии должны долгое время проводить на ногах;
- пожилые люди, поскольку с возрастом появляются изменения в суставах и хрящевых тканях.
Если защемление происходит время от времени, то позже в патологический процесс включается и воспаление. Все это приводит к утолщению связок, а они начинают ущемляться все чаще. Далее возникают выраженные боли, которые могут быть в виде приступа. Данное состояние нельзя оставлять без внимания, так как в дальнейшем развиваются осложнения, избавление от которых возможно только оперативным путём.
Варианты развития импиджмента тазобедренного сустава
- Саm-импиджмент – происходит патологическое разрастание костной ткани на шейке бедренной кости.
- Pincer-импиджмент – патологическое разрастание костной ткани в области края вертлужной впадины.
- Mixed-импиджмент – сочетание обоих видов импиджмента.
Причины возникновения
- Чрезмерные нагрузки, характерные для спортсменов.
- Патологическое строение сустава, как врождённое, так и приобретённое.
- Травмы (растяжение связок, отрыв суставной губы, разрыв сухожилий)
- Различные заболевания, которые связаны с костями и суставами (остеоартроз, остеоартрит и др.)
Жалобы пациента
Пациенты при импиджменте тазобедренного сустава предъявляют жалобы на острую боль, возникающую при определенном положении конечности. При Саm-импиджменте – это сгибание и наружная ротация (вращение вокруг оси). При Pinter-импиджменте – соударение происходит в более широкой амплитуде движений (сгибание, разгибание, отведение и их комбинации).
Обычно боль локализуется в паховой области, иногда неприятные ощущения возникают в наружных отделах бедра. При поворотах, наклонах, приседаниях возникает острая пронзительная боль. Однако иногда боль может быть тупой и умеренной.
Если в самом начале боли могут иметь незначительный и непостоянный характер, то со временем они чувствуется постоянно, а не только во время движения.
При заболевании пациенту трудно управлять движением в поражённых конечностях. Со временем эти симптомы проявляются все чаще, периоды без боли становятся короче.
Клинический осмотр
Во время первой консультации оценивается общее состояние здоровья пациента, симптомы со стороны тазобедренного сустава и его осмотр.
Проводятся специальные провокационные импиджмент-тесты, во время которого пациент лежит на спине, врач сгибает нижнюю конечность в колене и приводит её к груди, затем приводит ногу к противоположному плечу. Тест считается положительным, если возникает боль.
Если введение анестетика в полость сустава вызывает улучшение состояния и сокращает боль – это подтверждает диагноз.
Визуализация
Рентгенологическое обследование позволяет получить снимок костных структур и увидеть аномальное строение костей тазобедренного сустава. На рентгенограмме могут быть видны признаки остеоартроза и остеоартрита.
КТпомогает получить более детальные снимки, позволяющие точно говорить об аномалии строения костей.
МРТпозволяет получить точное изображение мягких тканей. Помогает выявить повреждение вертлужной губы и суставного хряща. Введение контрастного вещества в сустав перед МРТ делает снимок более отчетливым.
Лечение импиджмент-синдрома
Лечение импиджмент-синдрома тазобедренного сустава следует начинать с консервативной терапии. Однако такой метод лечения оказывается эффективным тогда, когда заболевание не запущено.
Консервативное лечение:
- изменение образа жизни и избежание той физической активности, которая вызывает боль;
- применение НПВС (уменьшают воспаление и боль – ибупрофен, аспирин и др.);
- ЛФК;
- физиотерапия.
Цель – снять отёк с ущемленных мягких тканей, уменьшить асептическое воспаление области соударения, уменьшить болевой синдром.
Оперативное:
Хирургическое лечение рекомендуется в тех случаях, когда обследование показывает повреждение сустава на фоне импиджмента, а консервативная терапия оказывается неэффективной и не справляется с болью.
Цель – удаление патологического разрастания костной ткани, ревизия и санация тазобедренного сустава.
Данная операция проводится артроскопическим способом. Пример данной операции можно посмотреть в видеоролике.
Реабилитация
После операции сустав обездвиживают, сколько будет длиться этот период решает только врач. После прекращения иммобилизации необходимо будет разрабатывать сустав, делать специально подобранный комплекс упражнений. Хорошим эффектом обладает и дополнительная миостимуляция. Важно принимать витаминно-минеральные комплексы, которые соответствуют возрасту – это поможет ускорить процесс выздоровления.
Источник