Е л насонов антифосфолипидный синдром

Антифосфолипидный синдром (АФЛС) — это симптомокомплекс, включающий в себя венозные и артериальные тромбозы, различные формы акушерской патологии, тромбоцитопению, разнообразные неврологические, сердечно-сосудистые, кожные, гематологические и другие нарушения, серологическим маркером которого являются антитела к фосфолипидам (антитела к кардиолипину (аКЛ), волчаночный антикоагулянт (ВА), бета2-гликопротеин-1-кофакторзависимые антитела (бета2-ГП1-кофакторзависимые аФЛ).

Классификация антифосфолипидного синдрома

(З.С. Алекберова, Е.Л. Насонов, Т. М. Решетняк, 2000 г.)

1. Клинические варианты:
а. первичный АФЛС
б. вторичный АФЛС при:
— ревматических и аутоиммунных заболеваниях
— злокачественных новообразованиях
— применении лекарственных препаратов
— инфекционных заболеваниях
— наличии иных причин
в. другие варианты
— «катастрофический» АФЛС
— ряд микроангиопатических синдромов (тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, гемолитико-уремический синдром, HELLP-синдром)
— синдром гипотромбинемии
— диссеминированная внутрисосудистая коагуляция
— АФЛС в сочетании с васкулитом

2. Серологические варианты:
а. серопозитивный АФЛС с аКЛ и/или ВА
б. серонегативный
— с IgM аФЛ, реагирующими с фосфатидилхолином
— с АФЛС, реагирующими с фосфатидилэтаноламином
— с антителами, реагирующими с бета-2ГП1-кофакторзависимые аФЛ

Показания к определению антител к фосфолипидам (аФЛ)

лекция Т. М. Решетняк 2001 г

• все больные с системной красной волчанкой
• вероятный тромбоз до 40 лет
• необычная локализация тромбоза (например, мезентериальные вены)
• необъясненный неонатальный тромбоз
• идиопатическая тромбоцитопения (исключить болезнь Мошковича)
• артериальный тромбоз до 40 лет
• ожный некроз на фоне приема непрямых антикоагулянтов
• необъяснимое удлинение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ)
• рецидивирующие спонтанные аборты (2 и больше)
• ранний острый инфаркт миокарда (ОИМ)
• наличие родственников с тромботическими нарушениями

Важно при сборе анамнеза при подозрении на АФЛС

Наследственность

Наличие у родственников

• ревматических заболеваний
• рецидивирующих инсультов (особенно в возрасте до 50 лет)
• рецидивирующих инфарктов (особенно в возрасте до 50 лет)
• рецидивирующего тромбофлебита
• в анамнезе спонтанных абортов, эклампсии, преэклампсии.

Существует наследственная предрасположенность для развития антифосфолипидного синдрома.

Инфекции

В случае, если больному ранее определялись антитела к кардиолипину, выяснить, имеется ли связь выявления антител с обострением хронической инфекции или с развитием острой инфекции.

Появление антител к фосфолипидам при инфекциях часто не сопровождается развитием тромбозов.

Прием лекарственных препаратов

• гормональных контрацептивов
• новокаинамида
• хинидина
• гидралазина (входит в состав апрессина)
• психотропных препаратов.

Прием некоторых препаратов может вызвать волчаночноподобный синдром (дифференциальная диагностика с системной красной волчанкой) или способствовать повышенной выработке антител к фосфолипидам.

Наличие онкологических заболеваний

При онкологии может быть выявлено повышенное образование антител к фосфолипидам

Клинические проявления антифосфолипидного синдрома со стороны кожи, глаз, почек, акушерская патология

Кожа
1. Сетчатое ливедо — это сосудистая сеточка в виде синеватых пятен на голенях, ступнях, бедрах, кистях, особенно хорошо выявляемая при охлаждении.
2. Поверхностная сыпь в виде точечных геморрагий, напоминающих васкулит.
3. Некроз кожи дистальных отделов нижних конечностей.
4. Хронические язвы голеней.
5. Кровоизлияния в подногтевое ложе («симптом занозы»).
6. Кожные узелки.
7. Подошвенная и ладонная эритема.

Конечности

1. Тромбоз глубоких вен (как осложнение, может развиться тромбэмболия легочной артерии).
2. Тромбофлебит.
3. Ишемия — возникает в результате хронического артериального тромбоза конечностей, проявляется участками мышечных атрофий.
4. Гангрена.

Крупные сосуды

1. Синдром верхней полой вены — резкое покраснение лица, вздутие шейных вен.
2. Синдром нижней полой вены.
3. Синдром дуги аорты — резко повышается АД на руках, большая разница между АД на руках и ногах, шум на аорте.

Кости

1. Асептический некроз.
2. Транзиторный остеопороз в отсутствие приема глюкокортикоидов.

Почки

1. Тромбоз почечной артерии.
2. Инфаркт почки.
3. Внутриклубочковый микротромбоз («почечная тромботическая микроангиопатия») с последующим развитием гломерулосклероза и хронической почечной недостаточности.

Глаза

1. Тромбоз вен сетчатки
2. Тромбоз артерий и артериол сетчатки.
3. Атрофия зрительного нерва.
4. Инфаркты сетчатки.
5. Мелкие экссудаты, появляющиеся вследствие окклюзии артериол сетчатки.
Надпочечники
1. Тромбоз центральной вены.
2. Геморрагии и инфаркты.
3. Надпочечниковая недостаточность.
4. Болезнь Аддисона.
Если больной получает глюкокортикоиды, диагностика патологии надпочечников достаточно трудна.

Акушерская патология

1. Привычное невынашивание беременности — спонтанные аборты (наличие 2 и более спонтанных абортов в анамнезе, при обязательном исключении акушерской патологии).
2. Внутриутробная гибель плода.
3. Токсикоз второй половины беременности, особенно тяжелые его проявления — преэклампсия и эклампсия.
4. Хорея беременных.
5. Задержка внутриутробного развития плода.
6. Преждевременные роды.

Основные механизмы развития акушерской патологии при антифосфолипидном синдроме:

• тромбоз сосудов плаценты;
• развитие инфаркта и недостаточности плаценты;
• угнетение синтеза простациклина, дефицит которого обусловливает гипертонус матки и выкидыши.

Лабораторные исследования при антифосфолипидном синдроме

Общий анализ крови
1. увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ)
2. умеренная тромбоцитопения (кол-во тромбоцитов 70 — 120 · 10 9/л; должна быть зарегистрирована не менее 2 раз) — не требует специального лечения
3. лейкоцитоз
4. кумбсположительная гемолитическая анемия.

Биохимический анализ крови

1. гипергаммаглобулинемия
2. увеличение содержания креатинина и мочевины (при развитии хронической почечной недостаточности)
3. гипербилирубинемия, увеличение содержания аминотрансфераз, щелочной фосфатазы (при поражении печени)
4. удлинение фосфолипидзависимых коагуляционных реакций — определение волчаночного антикоагулянта (ВА)
5. удлинение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ)
6. увеличение протромбинового индекса
7. нарушение липидного обмена (увеличение содержания липопротеида А, холестерина)

Иммунологические исследования

1. появление антител к кардиолипину (аКЛ) — наиболее диагностически значимы IgG, особенно в высокой концентрации
2. появление волчаночного антикоагулянта (недостатки его определения: невозможность выявления его у больных, получающих гепарин, возможность ложноположительных и ложноотрицательных результатов)
3. ложноположительная реакция Вассермана
4. положительная реакция Кумбса (антитела к эритроцитам при развитии гемолитической анемии)
5. часто определяется антинуклеарный фактор (АНФ)
6. аДНК (антитела к ДНК) — выявляются реже, чем АНФ
7. выявление ревматоидного фактора (РФ)
8. появление криоглобулинов
9. увеличение количества и активности Т-хелперов и В-лимфоцитов