Двс синдром при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты — это осложнение, которое проявляется несвоевременным отделением плаценты, которое происходит не после рождения плода, как это должно быть в норме, а во время беременности или в процессе течения родов. Данное осложнение встречается с частотой 0,5 — 1,5% случаев. В 1/3 случаев преждевременная отслойка плаценты сопровождается обильным кровотечением, с развитием соответствующих осложнений в виде геморрагического шока и ДВС-синдрома (диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови).

Причины преждевременной отслойки плаценты

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты чаще развивается у первородящих женщин. При преждевременных родах отслойка плаценты наблюдается в 3 раза чаще, чем при своевременных. Причины, которые приводят к возникновению преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты условно можно разделить на две группы.

Первая группа — это причины, которые непосредственно способствуют развитию данного осложнения. К ним относят: гестоз (нефропатия, поздний токсикоз) чаще всего длительно текущий, не леченный или недостаточно леченный; различные заболевания, среди которых выделяются заболевания с повышением или понижением артериального давления, пороки сердца, заболевания почек, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, заболевания коры надпочечников; несовместимость крови матери и плода по резус-фактору или по группе крови; антифосфолипидный синдром; системная красная волчанка; заболевания крови; воспалительные заболевания матки; операции перенесенные на матке; пороки развития матки; расположение плаценты в проекции миоматозного узла; переношенная беременность.

Вторая группа причин — это факторы, провоцирующие возникновение преждевременной отслойки плаценты на фоне уже существующих нарушений. К ним относятся: перерастяжение стенок матки из-за многоводия, многоплодной беременности, наличия крупного плода; внезапное, быстрое и обильное излитие околоплодных вод при многоводии; травма (падение, удар в живот); дискоординация сократительной деятельности матки; неправильное применение утеротонических средств в родах.

Перечисленные факторы приводят к нарушению связей между плацентой и стенкой матки, разрыву сосудов с формированием кровоизлияния (ретроплацентарная гематома).

Симптомы отслойки плаценты, маточные кровотечения

Если участок отслойки плаценты небольшой, то после образования ретроплацентарной гематомы возможно тромбирование маточных сосудов, и дальнейшая отслойка плаценты прекращается. При значительной отслойке плаценты, обильном кровотечении и обширной ретроплацентарной гематоме, изливающаяся кровь может пропитывать стенку матки, что приводит к нарушению ее сократительной способности. Такое состояние получило название «матка Кувелера» по имени А.Couvelaire, впервые описавшего подобную картину.

Если отслойка плаценты формируется ближе к её краю, то кровь, проникая между плодными оболочками и стенкой матки изливается во влагалище, что проявляется наружным кровотечением. При появлении кровотечения сразу после отслойки плаценты кровь, истекающая из влагалища, обычно алого цвета, темная кровь со сгустками отмечается в том случае, если от момента отслойки до появления кровотечения прошло некоторое время.

Преждевременная отслойка плаценты может протекать в легкой форме, состояние пациентки при этом чаще всего удовлетворительное, матка в обычном тонусе или несколько напряжена, сердцебиение плода не страдает, наблюдаются кровянистые выделения из влагалища в небольшом количестве.

Тяжелая форма отслойки плаценты, как правило, характеризуется выраженным кровотечением и значительными болевыми ощущениями. Однако кровотечения может и не быть, если кровь скапливается между плацентой и стенкой матки. В той области матки, где расположена плацента, в связи с формированием ретроплацентарной гематомы образуется локальная припухлость, и возникают боли, которые быстро усиливаются и постепенно распространяются на остальные отделы матки.

При расположении плаценты на задней стенке боли носят разлитой и неясный характер. Локальная болезненность может быть слабо выражена или не выражена вообще при истечении крови наружу. Матка становится напряженной, болезненной, приобретает асимметричную форму. Живот вздут, у пациентки наблюдается слабость, головокружение, рвота. Кожа холодная, влажная и бледная. Дыхание учащено, пульс частый, артериальное давление снижено.

Одновременно с отслойкой появляются признаки нарастающей нехватки кислорода у плода. При величине ретроплацентарной гематомы 500 мл и более и/или площади отслойки более 1/3, наиболее высока вероятность гибели плода.

При прогрессирующем кровотечении и увеличении интервала времени от момента отслойки плаценты до родоразрешения, нарастают явления нарушения свертывающей системы крови, что в конечном итоге проявляется тем, что кровь вообще перестает свертываться.

Диагностика преждевременной отслойки плаценты

Диагностика преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты основана на выявлении кровяных выделений из половых путей во время беременности или в родах на фоне повышенного тонуса и изменения формы матки, а также болей в животе в сочетании с признаками нарастающей кислородной недостаточности плода. Следует принимать во внимание жалобы пациентки, данные анамнеза, клинического течения осложнения, а также результаты объективного, инструментального и лабораторного исследования.

Особого внимания заслуживают женщины с гестозом. В случае возникновения преждевременной отслойки плаценты в родах схватки ослабевают, становятся нерегулярными, матка между схватками не расслабляется. Существенную помощь в диагностике преждевременной отслойки плаценты оказывает ультразвуковое исследование, которое позволяет определить расположение и объем ретроплацентарной гематомы.

Родоразрешение при преждевременной отслойке плаценты

При прогрессирующей преждевременной отслойке плаценты, её тяжелом течении, и отсутствии условий для срочного родоразрешения через естественные родовые пути (во время беременности, независимо от срока, или во время родов) необходимо выполнить только экстренное кесарево сечение, обеспечивающее немедленное родоразрешение. При отсутствии родовой деятельности вскрывать плодный пузырь не следует, так как снижение внутриматочного давления может ухудшить начавшуюся преждевременную отслойку плаценты.

При незначительной не прогрессирующей отслойке плаценты во время беременности, удовлетворительном состоянии пациентки, отсутствии анемии и признаков нарушения состояния плода, возможно применение выжидательной тактики ведения в условиях родильного дома. При этом необходим тщательный контроль за состоянием плода и плаценты. С этой целью регулярно выполняют УЗИ, допплерометрию, кардиотокографию. Оценивают также состояние свертывающей системы крови. Проводят лечение сопутствующих заболеваний и осложнений.

Если появляются повторные, даже незначительные кровяные выделения, свидетельствующие о прогрессировании отслойки плаценты, даже при удовлетворительном состоянии беременной, то следует отказаться от выжидательной тактики и решать вопрос в пользу экстренного кесарева сечения по жизненным показаниям, как со стороны матери, так и со стороны плода.

При легкой форме преждевременной отслойки плаценты возможно ведение родов через естественные родовые пути только при благоприятной акушерской ситуации, когда имеет место головное предлежание плода, зрелая шейка матки, полная соразмерность головки плода и таза матери, нормальная родовая деятельность. В процессе ведения родов через естественные родовые пути необходимо проводить постоянный мониторный контроль за состоянием плода и сократительной активностью матки и организовать тщательное врачебное наблюдение.

При развившейся регулярной родовой деятельности целесообразно вскрыть плодный пузырь. При этом уменьшение объема матки после излития околоплодных вод снижает тонус матки и способствует уменьшению кровотечения. Родовозбуждение и родостимуляция при преждевременной отслойке плаценты противопоказаны. При усугублении отслойки во время родов, повышении интенсивности кровотечения, развитии гипертонуса матки и ухудшении состояния плода, показано кесарево сечение.

Сразу после извлечения плода, в случае ведения родов через естественные родовые пути, необходимо выполнить ручное отделение плаценты и выделение последа. Необходимо также осмотреть с помощью зеркал шейку матки и стенки влагалища для исключения возможных повреждений, и их устранения в случае обнаружения.

Профилактические мероприятия

Среди профилактических мероприятий, направленных на предотвращение преждевременной отслойки плаценты наиболее важными являются следующие. С ранних сроков беременности необходимо определить у беременной возможные факторы риска, которые могут привести к преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты. У этих беременных проводят тщательное обследование и лечение сопутствующих заболеваний и осложнений, с контролем за эффективностью проводимого лечения.

Особое внимание следует уделить беременным с гестозом. Необходимо своевременно госпитализировать беременную в родильный дом при отсутствии эффекта от проводимого лечения в амбулаторных условиях. Обязательной является дородовая госпитализация на 38 неделе беременности. В индивидуальном порядке решается вопрос о сроках и способе родоразрешения.

1. Этиология. Механизм отслойки В норме плацента отделяется только после рождения плода.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты происходит до рождения плода — во время беременности или в первом или втором периодах родов. Эта патология относится к тяжелым формам осложнений беременности и родов и сопровождается высокой материнской и перинатальной смертностью.
Первичная причина отслойки плаценты неизвестна. Этиологическими факторами считают гипертензию, вызванную беременностью; гипертоническую болезнь; гестоз, особенно его тяжелые формы; пиелонефрит; аллергические состояния; заболевания системы крови; юный и пожилой возраст первородящих.
Отслойка плаценты может произойти у много рожавших женщин, при аномалиях развития и опухолях матки, при многоводии, аутоиммунных состояниях.
Ранее основной причиной преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты считали механические факторы — травму живота (удар, ушиб), увеличение объема матки, а затем быстрое ее опорожнение (при многоводии, многоплодии, крупном плоде), сдавление нижней полой вены беременной маткой, наличие короткой пуповины, быстрое излитие околоплодных вод.
Механические и стрессовые факторы являются разрешающим моментом на фоне предрасполагающих факторов.
Механизм отслойки заключается в образовании базальных гематом в результате патологических изменений сосудов децидуальной оболочки. Отграниченные гематомы, достигая значительных размеров, разрушают базальную пластинку и прорываются в межворсинковое кровяное русло. Возникают отслойка плаценты от стенки матки и сдавление плацентарной ткани образовавшейся гематомой.
Ведущим симптомом преждевременной отслойки плаценты являются кровотечение и боли.

2. Клиническая картина. Диагностика По степени тяжести клинической картины различают легкую, средней тяжести и тяжелую формы преждевременной отслойки плаценты. Выделяют частичную (прогрессирующую и непрогрессирующую) и полную отслойку нормально расположенной плаценты.
Незначительная отслойка часто протекает бессимптомно и диагностируется при осмотре материнской поверхности плаценты после ее рождения. Кровотечение при отслойке плаценты может быть внутренним, наружным и комбинированным.
Даже при одинаковой кровопотере внутреннее кровотечение считается наиболее опасным и часто сопровождается геморрагическим шоком.
При внутреннем кровотечении (ретроплацентарной гематоме) диагноз установить значительно труднее. В данном случае основными симптомами являются боль и гипоксия плода.
Степень кровотечения зависит от места отслойки плаценты, от площади отслойки, выраженности сосудов, от состояния свертываемости крови.
При наружном кровотечении, появившемся вскоре после отслойки, кровь обычно имеет ярко-алый цвет, при отслойке значительной давности кровь имеет темный цвет. Наружное кровотечение при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты во время схватки прекращается, в отличие от кровотечения при предлежании плаценты.
Если гематома возникает в центре плаценты, то наружного кровотечения может не быть или оно появляется позже. Большая маточно-плацентарная гематома, не найдя выхода во влагалище, растягивает плацентарную площадку, и возникает маточно-плацентарная апоплексия — матка Кювелера.
Стенки матки пропитываются кровью, иногда проникающей в параметрий, при этом серозный покров может нарушаться, происходит разрыв матки с излитием крови в брюшную полость.
Болевой синдром при преждевременной отслойке плаценты обусловлен растяжением стенок матки, имбибицией стенки матки кровью, раздражением брюшины. Боли могут быть как слабыми, так и очень интенсивными, иррадиирующими в область симфиза, бедро.
При объективном обследовании отмечается резкая болезненность при пальпации живота. Матка может изменять свою форму и величину. Если плацента локализуется по передней стенке, иногда удается пропальпировать локальную напряженность или выпуклость над местом отслойки.
В тяжелых случаях общее состояние женщины быстро ухудшается, нарушается гемодинамика, быстро падает артериальное давление, может развиться картина геморрагического шока.
Состояние плода зависит от площади и скорости отслойки плаценты.
При яркой клинической картине диагностика основывается на данных анамнеза, объективного обследования. Точно определить площадь и величину отслойки помогают современные методы — УЗИ и МРТ. При незначительной отслойке диагноз устанавливается ретроспективно.
3. Тактика ведения беременности и родов Выбор метода терапии при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты зависит от массивности, величины кровопотери, общего состояния женщины и плода, срока беременности, вида кровотечения, состояния гемостаза и др.
Если состояние беременной и плода значительно не страдает, нет выраженного наружного и внутреннего кровотечения, можно провести консервативное лечение. Обязателен строгий постельный режим, ультразвуковой контроль, назначение спазмолитиков, предупреждение развития ДВС-синдрома.
При отслойке плаценты противопоказано назначение бета-адреномиметиков, так как они вызывают расслабление матки, снимают боль, способствуют дальнейшей отслойке.
При выраженной отслойке плаценты во время беременности показано родоразрешение путем кесарева сечения.
При наличии матки Кювелера после кесарева сечения показана экстирпация матки без придатков. При преждевременной отслойке плаценты, возникшей в конце первого или во втором периоде родов, роды могут быть закончены через естественные родовые пути.
Роды следует вести под постоянным мониторным контролем за сердцебиением плода и сократительной деятельностью матки. У всех женщин после окончания родов необходимо ручное отделение плаценты и обследование полости матки с целью исключения нарушения целостности матки.