Дородовое излитие вод код мкб

Дородовое
излитие околоплодных вод

Дородовое
излитие околоплодных вод
Код
протокола: Н-О-015
Код
(коды) по МКБ-10:

042
Преждевременный
разрыв плодных оболочек

О42.0
Преждевременный
разрыв плодных оболочек, начало родов
в

последующие
24 часа

042.1
Преждевременный
разрыв плодных оболочек, начало родов
после 24

часа
безводного периода

042.
2 Преждевременный
разрыв плодных оболочек, задержка родов

связанная
с проводимой терапией

042.9
Преждевременный
разрыв плодных оболочек не уточнённый

4. Определение:
Дородовое
излитие околоплодных вод — спонтанный
разрыв
амниотических оболочек до
начала регулярных сокращений матки
[1].
Дородовое излитие вод (ДИВ) при
недоношенной беременности осложняет
течение
беременности только в 2% случаев, но
связано с 40%
преждевременных родов и
является причиной значительной
части
неонатальной заболеваемости и
смертности [7, 18].

Три
основные причины неонатальной смертности
связаны с ДИВ при недоношенной
беременности: недоношенность, сепсис
и гипоплазия легких [17]. Риск для матери
связан, прежде всего, с хориоамнионитом.
Доказана связь между восходящей инфекцией
из нижних отделов генитального тракта
и ДИВ. Каждая третья пациентка с ДИВ при
недоношенной беременности имеет
положительные результаты посевов
культуры генитального тракта [15,16], более
того, исследования доказали возможность
проникновения бактерий через интактные
мембраны [19,20]. Имеется множество
публикаций [2,3,4,12,14], в которых обсуждаются
вопросы выявления плодов с ВУИ, роли
профилактического назначения антибиотиков,
токолитиков и кортикостероидов,
оптимального гестационного
возраста для родоразрешения и т.д.
Данный протокол оценивает
доказательства эффективности существующих
методов диагностики и лечения состояний,
связанных с ДИВ, а также предлагает
практические рекомендаций по их ведению.

• Излитие
околоплодных вод до начала преждевременных
родов при гестационном сроке с 22 до 27
недель.

0.42;0.42.0;
0.42.2; 0.42.1; 0.42.9

• «Излитие
околоплодных вод до начала преждевременных
родов» — при разрыве плодных оболочек
с 28 до 37 полных недель беременности.

0.42;0.42.0;
0.42.2; 0.42.1; 0.42.9

• «Излитие
околоплодных вод до начала срочных
родов» — при

разрыве
плодных оболочек, начиная с 37 недели
беременности.

0.42;0.42.0;
0.42.2; 0.42.1; 0.42.9

6. Показания для госпитализации (плановой, экстренной):

Плановая
— отсутствует.

Экстренная
— беременная должна быть госпитализирована
в кратчайшие сроки при установленном
факте ДИВ. Госпитализация должна быть
осуществлена в любом сроке гестации,
независимо от времени установленного
несвоевременного излития вод, паритета
родов, возраста беременной и других
анамнестических, лабораторных или
клинических факторов.

7. Диагностические критерии:

7.1. жалобы
и анамнез:

Во
многих случаях, диагноз очевиден в связи
с внезапно хлынувшей из влагалища
прозрачной жидкости с характерным
запахом, впоследствии -продолжающимися
небольшими ее выделениями.

7.2. физикальное
обследование

При
подозрении на ДИВ пальцевое влагалищное
исследование противопоказано, так как
увеличивает риск распространения
инфекции (2Ь)[5] и вряд ли будет полезно
для определения тактики дальнейшего
ведения беременности и родов. Если
разрыв оболочек произошел достаточно
давно, диагностика ДИВ может быть
затруднена.

Возможно
проведение следующих диагностических
тестов после тщательного сбора анамнеза:

1. Предложить
пациентке чистую прокладку и оценить
характер и количество
выделений через
1 час.

2. Произвести
осмотр на гинекологическом кресле
стерильными зеркалами —
жидкость,
вытекающая из цервикального канала или
находящаяся в заднем
своде, подтверждает
диагноз.

Провести
«нитразиновый тест» (возможно 15%
ложноположительных ответов).
Провести
цитологический тест — симптом «папоротника»
(частота ложно отрицательных ответов
более 20%).
Провести
УЗИ — олигогидрамнион в сочетании с
указанием на истечение жидкости из
влагалища подтверждает диагноз ДИВ
(2Ь)[5].
Данные
объективного акушерского осмотра,
подтверждающие наличие маловодия
(несоответствие размеров матки сроку
беременности.)

Тактика
ведения при ДИВ определяется
после предоставления максимальной
информации о состоянии матери и плода,
преимуществах и недостатках выжидательной
и активной тактики, обязательного
получения информированного письменного
согласия от пациентки на выбранную
тактику ведения.

Ведение
при ДИВ в гестационном сроке с 22-х до 34
недель беременности:

Выжидательная
тактика (без влагалищного осмотра).
Наблюдение
за пациенткой может осуществляться в
палате отделения патологии беременности
(контроль температуры тела, пульса, ЧСС
плода, выделений из половых путей,
сокращений матки каждые 4 часа с ведением
специального листа наблюдений в истории
родов). При возникновении родовой
деятельности — перевод в родильное
отделение.
Токолитики
при преждевременных родах показаны на
период не более 48 часов для проведения
курса кортикостероидов (2а) [5]-профилактика
дисстресс-синдрома.
Антибиотикопрофилактика
начинается сразу после постановки
диагноза ДИВ — перорально эритромицин
500 мг каждые 6 часов в течение 7 суток.С
началом родовой деятельности- ампициллин
по 2 гр. вв каждые 6 часов до рождения
ребенка.
Для
профилактики РДС плода используют
кортикостероиды (дексаметазон 24 мг или
бетаметазон 24 мг). Кортикостероиды
противопоказаны при имеющихся признаках
инфекции.

Продолжительность
выжидательной тактики зависит от:

гестационного
срока (в 22-31 неделю — ценна каждая неделя,
в 32-34 недели — каждые 2-3 дня);
состояния
плода;
наличия
инфекции.

Признаки
инфекции:

лихорадка
матери (>38° С);
тахикардия
плода (> 160 уд/мин);
тахикардия
матери (>100 уд/мин) — все три симптома
не являются патогномоничными;

выделения
из влагалища с гнилостным запахом;
повышение
тонуса матки (оба последних симптома
являются поздними признаками инфекции).

Тактика

Риск

Преимущества

Активная

1.При
родовозбуждении: гиперстимуляция
матки; увеличение частоты КС, боль,
дискомфорт; 2. Недоношенность: РДС;

внутричерепное

кровоизлияние;

дистресс
плода;

некротизирующий

энтероколит

новорожденных;

Предупреждение
инфекции

Выжидательная

Развитие
инфекции

1. Время
для реализации действия
кортикостероидов,
что приводит к
созреванию
легких плода.

2. Плод
растет.

3.Возможно
развитие спонтанной родовой деятельности
с уменьшением риска осложнений от
введения окситотических средств;

Появление
признаков инфекции является показанием
к прекращению выжидательной тактики
ведения и скорейшему родоразрешению.

Ведение
при ДИВ в гестационном сроке 34 недели
беременности и более

1. Возможна
выжидательная тактика (без влагалищного
исследования) в
течение 24-х часов [10].

2. Наблюдение
за пациенткой осуществляется в палате
отделения патологии
беременности
(контроль ЧСС плода, температуры тела,
пульса матери,
выделений из половых
путей, сокращений матки каждые 4 часа с
ведением
специального листа наблюдений
в истории родов).

Антибиотикопрофилактику
начинать при ДИВ с началом родовой
деятельности — ампициллин 2 гр. вв каждые
6 часов до рождения ребенка.
Целесообразность
проведения профилактики РДС
глюкокортикоидами можно рассмотреть
в случае, если срок беременности точно
подсчитать не удаётся.

Тактика

Риск

Преимущества

Активная

1.При
родовозбуждении: гиперстимуляция
матки; увеличение частоты КС; болезненные
схватки, дискомфорт;

2.При
недоношенности: чаще РДС; внутричерепное
кровоизлияние; дисстресс плода;
некротизирующий энтероколит
новорожденных;

Предупреждение
инфекции

Выжидательная

Развитие
инфекции

Возможно
развитие спонтанной родовой деятельности
с уменьшением риска осложнений от
введения окситотических средств.

Частота
ДИВ при доношенной беременности
составляет около 10% (6-19%). У большинства
женщин после преждевременного излития
вод самостоятельно развивается родовая
деятельность:

почти
у 70% — в течение 24 часов;
у
90% — в течение 48 часов;
у
2-5% роды не начинаются и в течение 72
часов;

почти
у такой же доли беременных роды не
наступают и через 7 суток.

В
1/3 случаев причина ДИВ при доношенной
беременности — инфекция гениталий
(субклинические формы).

Активная
тактика:

Оценка
состояния шейки матки при пальцевом
влагалищном исследовании;
При
незрелой шейке матки (оценка по шкале
Бишопа < 6 баллов) -показано использование
простагландинов (мифепрестон 200 мг per
os);
При
зрелой шейке матки — родовозбуждение
окситоцином.
Оперативное
родоразрешение проводится по акушерским
показаниям по обычной методике вне
зависимости от продолжительности
безводного периода и наличия признаков
хориоамнионита [8];
Антибиотикопрофилактика
проводится с началом родовой деятельности
(ампициллин по 2 гр вв каждые 6 часов до
рождения плода).

Антибиотикотерапия
показана только при наличии клинических
признаков хориоамнионита.

Хориоамнионит
—
абсолютное показание к быстрому
родоразрешению и не является
противопоказанием к оперативному
родоразрешению по обычной методике
[11].

Ведение
послеродового периода:

При
отсутствии признаков хориоамнионита
в родах — антибиотикотерапия в послеродовом
периоде не назначается;

При
наличии признаков инфекции — назначается
антибактериальная терапия. Терапия
продолжается до 48 часов после нормализации
температуры.

Лабораторные
исследования:

На
уровне приемного покоя — мазок влагалищного
содержимого взятого на зеркалах на
предмет обнаружения овод (симптом
«папоротника»).
OAK
с подсчетом лейкоформулы. Кратность
данного анализа каждые 12часов, до
родоразрешения.( лейкоцитоз более
15*10 — патология.)
Общий
анализ мочи. В случае отсутствии
патологических изменений -(протеинурия,
микроскопия), общий анализ мочи повторить
в послеродовом периоде при выписке из
стационара.
Группа
крови и резус фактор
Исследование
на ВИЧ, RW

6. В
случае сочетания с соматической или
акушерской патологией,
утяжеляющей
исход родов, необходимо дополнительно
провести
биохимический анализ крови
(билирубин общий, общий белок плазмы,
АЛТ,
ACT,
креатинин, мочевина, коагулограмма),
другие анализы по
показаниям.

Инструментальные
исследования:

УЗИ
плода с оценкой его биометрии, степени
зрелости (при сроке гестации до37 недель),
объёма околоплодных вод, доплерометрия
(по показаниям), биофизический профиль
плода.
Контроль
температуры тела беременной каждые 4
часа — (фиксирование в листе наблюдения
в истории родов).
Измерение
АД, ЧСС беременной каждый час —
(фиксирование в листе наблюдения в
истории родов).

Контроль
диуреза (фиксирование в листе наблюдения
в истории родов).
Контроль
ЧСС плода стетоскопом один раз в 30 минут
или периодическая КТГ. При излитие
околоплодных вод с примесью мекония,
при родовозбуждении окситоцином, при
ведении родов на фоне ЭДА -непрерывный
КТГ.

Показания
для консультации специалистов:

При
наличии дополнительной акушерской или
экстрагенитальной патологии, влияющей
на исход родов, показана консультация
профильного специалиста.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Источник

Документ показан в сокращенном демонстрационном режиме!

Получить полный доступ к документу

Для покупки документа sms доступом необходимо ознакомиться с условиями обслуживания

Я принимаю Условия обслуживания

Продолжить

Министерство здравоохранения Республики Казахстан
Институт развития здравоохранения

Протоколы
диагностики и лечения заболеваний

(для стационаров акушерско-гинекологического профиля)

Алматы 2007 г.

Дородовое излитие околоплодных вод

1. Дородовое излитие околоплодных вод

2. Код протокола: H-O-015

3. Код (коды) по МКБ-10:

О42 Преждевременный разрыв плодных оболочек

О42.0 Преждевременный разрыв плодных оболочек, начало родов в последующие 24 часа

О42.1 Преждевременный разрыв плодных оболочек, начало родов после 24 часа безводного периода

О42.2 Преждевременный разрыв плодных оболочек, задержка родов связанная с проводимой терапией

О42.9 Преждевременный разрыв плодных оболочек не уточнённый

4. Определение: Дородовое излитие околоплодных вод — спонтанный разрыв амниотических оболочек до начала регулярных сокращений матки (1).

Дородовое излитие вод (ДИВ) при недоношенной беременности осложняет течение беременности только в 2% случаев, но связано с 40% преждевременных родов и является причиной значительной части неонатальной заболеваемости и смертности [18, 21, 22].

Три основные причины неонатальной смертности связаны с ДИВ при недоношенной беременности: недоношенность, сепсис и гипоплазия легких [17]. Риск для матери связан, прежде всего, с хориоамнионитом. Доказана связь между восходящей инфекции из нижних отделов генитального тракта и ДИВ. Каждая третья пациентка с ДИВ при недоношенной беременности имеет положительные результаты посевов культуры генитального тракта [15,16], более того, исследования доказали возможность проникновения бактерий через интактные мембраны [19,20]. Имеется множество публикаций, в которых обсуждаются вопросы выявления плодов с ВУИ, роли профилактического назначения антибиотиков, токолитиков и кортикостероидов, оптимального гестационного возраста для родоразрешения и т.д. Данный протокол оценивает доказательства эффективности существующих методов диагностики и лечения состояний, связанных с ДИВ, а также предлагает практические рекомендаций по их ведению.

5. Классификация:

Клинический диагноз	МКБ-10
Излитие околоплодных вод до начала родовой деятельности при гестационном сроке с 22 до 27 недель.	0.42;0.42.0; 0.42.2; 0.42.1; 0.42.9
«Излитие оклоплодных вод до начала преждевременных родов» — при разрыве плодных оболочек с 28 до 37 полных недель беременности.	0.42;0.42.0; 0.42.2; 0.42.1; 0.42.9
«Излитие околоплодных вод до начала срочных родов» — при разрыве плодных оболочек, начиная с 37 недели беременности.	0.42;0.42.0; 0.42.2; 0.42.1; 0.42.9

6. Показания для госпитализации (плановой, экстренной):

Плановая — отсутствует.

Экстренная — беременная должна быть госпитализирована в кратчайшие сроки при установленном факте ДИВ. Госпитализация должна быть осуществлена в любом сроке гестации, независимо от времени установленного несвоевременного излития вод, паритета родов, возраста беременной и других анамнестических, лабораторных или клинических факторов.

7. Диагностические критерии:

7.1. жалобы и анамнез:

Источник

Преждевременное излитие околоплодных вод на 37 неделе и позже случается у одной женщины из 10. Преждевременным его называют потому, что происходит это до начала родовой деятельности. Почему так происходит и что делать поговорим в этой статье.

Почему так происходит?

В норме к концу беременности в околоплодном пузыре происходит образование «слабого пятна» вблизи шейки матки и, как правило, активные схватки приводят к разрыву в этом месте. Где тонко, там и рвется. И это нормальный, физиологичный механизм. Но почему в некоторых случаях происходит преждевременный разрыв плодных оболочек до начала схваток? Некоторые воспалительные реакции иммунной системы могут ускорить процесс образования слабого пятна и привести к разрыву мембран. Согласно исследованиям Veleminsky &Tosner 2008 года риск преждевременного излития околоплодных вод (далее ПИВ) выше у людей с грибковой инфекцией (например, молочница). В то время как наличие лактобактерий защищает от ПИВ. Кроме всего прочего к факторам повышающим риск ПИВ относят:

Любые вагинальные инфекции;
Отслаивание околоплодных оболочек;
Аномалии строения матки (например, двурогая матка)
Многоплодная беременность;
Частые вагинальные осмотра перед родами;
Несбалансированное питание (дефицит ряда витаминов и микроэлементов)

Интересны исследования о влиянии витамина C на риск ПИВ. Как дефицит, так и переизбыток (при дополнительном приеме больших доз) этого витамина приводит к увеличению риска ПИВ. Ряд исследований указывают на то, что приём омега-3 полиненасыщенных жирных кислот, таких как ДГК (докозагексаеновая кислота), которая содержится в глубоководной рыбе и водорослях снижает риск воспаления, и тем самым снижает риск ПИВ.

Я уже неоднократно упоминала о необходимости коррекции диеты по этому компоненту в преддверии родов. Читай об этом в моей статье ТОП-5 продуктов для подготовки к родам.

Что делать?

На извечный вопрос Чернышевского медики единогласно утверждают: «Сразу же ехать в роддом и засечь время отхождения вод». Почему это так важно?

Подтекание вод

Иногда, воды могут подтекать, и женщине не всегда может быть понятно, воды ли это или, допустим, недержание мочи. Чтобы убедиться, нужно подложить прокладку из ткани и ходить так 15-30 минут, если ткань промокла, то это скорее всего воды. С этой тканью ехать в роддом. Там сделают анализ (на определение плацентарного микроглобулина) и определят точно, воды ли это.

Время «безводного периода»

Считается, что у беременной женщины есть 24 часа на то, чтобы начались схватки. В противном случае роду будут стимулированны, или показано кесарево сечение. Но на практике стимуляцию начинают ещё раньше, как правило, в течение 12 часов.

Концепция 24 часов зародилась в 50-60 годы прошлого века. Она была связана с повышенным риском гибели ребенка, вследствие инфицирования при более длительном безводном периоде. Выводы эти были сделаны на основе исследований, которые в полной мере не могут быть применимы к сегодняшнему дню.

Во-первых, общая смертность новорождённых в то время была значительно выше без учета ПИВ. И связано это было, в первую очередь, с агрессивными методами родовспоможения, такими как, например, использование щипцов. В этих исследованиях не делалось различие между излитием вод в процессе родов и преждевременном излитием вод до начала схваток. Учеными использовался ретроспективный метод, имеющий малую точность. Не учитывалось количество вагинальных осмотров, что является ключевым фактором, повышающим риск заражения. Согласно современным исследованиям безводный период может длится от 48 до 72 часов без риска заражения, в случае рождения у матерей, соответствующих определенным критериям:

Доношенная, неосложненная, одноплодная беременность;
Чистая, прозрачная амниотическая жидкость;
Отсутствие инфекции, в том числе отрицательный анализ на стрептококк В;
Отсутствие лихорадки (температура 38 °С и выше)
Нормальный сердечный ритм у плода и матери;
Отсутствие вагинального осмотра на начальном этапе (с помощью которого определяют раскрытие шейки матки);
Снижение вагинальных осмотров до минимума;

Срок наступления естественные родовой деятельности при ПИВ

Согласно исследованиям (Shalev et al 1995; Zlatnik 1992) в около 45% случаев после ПИВ самостоятельная родовая деятельность наступает в течении 12 часов,a в 77-95% случаях роды наступают в течении 24 часов (Conway et al; Zlatnik). Для рожающих в первый раз может понадобиться больше времени (48 часов и более) согласно Morales &Lazar, 1986. Это, в первую очередь, связано с эмоциональным состоянием женщины. Чем женщина спокойнее, тем роды наступают быстрее.

Выжидательная тактика

Применима к женщинам с низким уровнем риска (отсутствии инфекций, высокого давления, гестационного диабета, соответствие критериям, указанным выше).

Необходимо: измерение температуры каждые 6 часов, КТГ без стресса, анализ амниотической жидкости, измерение частоты сердечных сокращений у матери и ребенка каждые 2 часа, прием антибиотиков спустя 24 часа от начала отхождения вод, или сразу же при выпадении пуповины, признаках воспаления (лихорадка Т>= 38°С, окрашивание вод меконием, быстрый сердечный ритм у мамы > 100 уд/мин или ребенка >160 уд/мин, лейкоциты > 15000 на мм)), индукция спустя 24-48 часов, если не начались схватки.

Стимуляция родов при ПИВ

Индукция родов повышает риск маточной тахисистолии (>5 сокращений за 10 минут) и, как следствие, уменьшает поступление кислорода к ребенку. Подробнее о стимуляции родов и ее последствиях читай мою статью Окситоцин в родах! Осторожно! Опасно для здоровья! Тем не менее, при повышенном риске инфекционного воспаление плодных оболочек (хориоамнионит), плохом самочувствии ребенка промедление чревато.

Кесарево сечение или индукция родов

Необходима либо индукция родов, либо оперативное вмешательство, то есть кесарево сечение. При преждевременных родах (ранее 38 недель) и плохом состоянии шейки матки (длинная, недостаточно мягкая), узком тазе, а также выраженном страдании ребёнка я голосую за кесарево сечение. Проведение стимуляции в этом случае чревато большим риском травматизма, как для матери так и для ребенка.

Дорогая, если у тебя отошли воды, не волнуйся и не паникуй. Засеки время, обрати внимание на цвет, прозрачность и запах околоплодных вод (в норме прозрачные, бесцветные или слегка розоватые, без запаха) и поезжай в роддом. Всё у тебя будет хорошо! Здоровья тебе и твоему ребенку! Легких родов! Подписывайся на мой канал, до скорых встреч!

Источник