Догоспитальная тактика при остром коронарном синдроме
В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2015, № 10, ст. 1425) приказываю:
1. Утвердить стандарт скорой медицинской помощи при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST согласно приложению.
2. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 декабря 2012 г. № 1387н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 7 февраля 2013 г., регистрационный № 26915).
Зарегистрировано в Минюсте РФ 18 июля 2016 г.
Регистрационный № 42894
Приложение
к приказу Министерства
здравоохранения РФ
от 5 июля 2016 г. № 456н
Стандарт
скорой медицинской помощи при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST
Категория возрастная: взрослые
Пол: любой
Фаза: острое состояние
Стадия: любая
Осложнения: вне зависимости от осложнений
Вид медицинской помощи: скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь
Условия оказания медицинской помощи: вне медицинской организации
Форма оказания медицинской помощи: экстренная
Средние сроки лечения (количество дней): 1
1. Медицинские услуги для диагностики заболевания, состояния
2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением
3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз
4. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз
_____________________________
(1) Вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 — указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.
*(1) — Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра
*(2) — международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия — торговое наименование лекарственного препарата
*(3) — средняя суточная доза
*(4) — средняя курсовая доза
Примечания:
1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата.
2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6 2015, № 10, ст. 1425)).
Утвержден новый стандарт медицинской помощи, определяющий основные требования к диагностике и лечению больных при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST. Стандарт рекомендован для использования при оказании скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи.
Источник
Тщательный
сбор анамнеза: более 20 минут ангинозная
боль, впервые возникшая тяжелая (не
ниже 3 ФК) стенокардия, недавнее утяжеление
стабильной стенокардии не менее чем
до 3 ФК. Часты атипичные проявления ОКС.Физикальное
обследование для исключения внесердечных
причин боли в грудной клетке и заболеваний
сердца не связанных с поражением
коронарных артерий. Оценить стабильность
гемодинамики и тяжесть недостаточности
кровообращения.ЭКГ В идеале
записать во время болевого приступа
и сравнить с ЭКГ до этого. Наиболее
надежными ЭКГ- признаками являются
динамика сегмента ST и изменения зубца
Т. Полностью нормальная ЭКГ не исключает
ОКС. Вероятность наличия ОКС велика,
если клиника сочетается с депрессией
сегмента STглубиной более
1 мм в двух и более смежных отведениях.
Менее специфичны инверсия зубца Т,
амплитуда которого превышает 1 мм, в
отведениях с преобладающим зубцом R.
Глубокие негативные симметричные зубцы
Т в передних грудных отведениях часто
свидетельствуют о выраженном проксимальном
стенозе передней нисходящей верви
левой коронарной артерии.Биохимические
маркеры повреждения миокарда –
кардиальные тропонины T и I. Следует
определять концентрацию тропонинов
при поступлении в стационар, через
6-12 часов после поступления в стационар,
а также после каждого эпизода интенсивной
боли в грудной клетке. Наиболее ранним
маркером некроза миокарда является
миоглобин и МВ КФК, которые следует
определять до 6 часов после появления
симптомов.
Начальная терапия больных с подозрением на окс без подъема st:
Ацетилсалициловая
кислота.Гепарин
натрия и низкомолекулярные гепарины.БАБ.
При
сохраняющихся или рецидивирующих болях
нитраты внутрь или внутривенно.При наличии
противопоказаний или непереносимости
БАБ – антагонисты кальция
Внезапная
сердечная смерть: определение, причины,
патогенез, клиника, диагностика. Тактика
врача-стоматолога в проведении
реанимационных мероприятий.
Bнезапная
сердечная смерть
— естественно наступивший летальный
исход заболевания сердечно-сосудистой
системы в течение одного часа от начала
своего развития у лиц, находившихся до
этого в стабильном состоянии (при
отсутствии признаков, позволяющих
поставить другой диагноз).
К
► внезапной сердечной смерти относят
случаи внезапного прекращения сердечной
деятельности, которые характеризуются
следующими признаками:
•
cмерть
наступила в присутствии свидетелей в
пределах одного часа после возникновения
первых угрожающих симптомов
•
перед
наступлением смерти состояние больных
оценивалось окружающими как стабильное
и не вызывающее серьезных опасений
•
смерть
произошла при обстоятельствах, исключающих
другие ее причины (насильственная
смерть, травмы, другие смертельные
заболевания)
ЭТИОЛОГИЯ
Причины
внезапной сердечной смерти:
• в
подавляющем большинстве случаев (около
85–90%) причиной внезапной сердечной
смерти является ИБС, причем любые ее
клинические варианты, включая бессимптомное
течение, когда внезапная смерть является
первым и последним клиническим проявлением
болезни
•
любые
заболевания сердца, сопровождающиеся
выраженной гипертрофией миокарда
(например, гипертрофическая кардиомиопатия,
стеноз устья аорты и др.)
•
застойная
сердечная недостаточность любого генеза
•
кардиогенный
шок любого генеза
•
тампонада
сердца любого генеза
•
тромбоэмболия
легочной артерии
•
первичные
электрофизиологические нарушения,
такие как: синдром удлиненного интервала
Q–Т, удлинение интервала QT (врожденная
и приобретенная формы); синдром слабости
синусового узла, синдром Бругада,
катехоламинэргическая полиморфная
желудочковая тахикардия
•
неатеросклеротические
заболевания коронарных артерий
•
воспалительные,
инфильтративные, неопластические и
дегенеративные процессы
•
врожденные
заболевания
•
нарушения
ритма как следствие нейрогуморальных
влияний или нарушений центральной
нервной системы (нарушение вегетативной
регуляции сердца с преобладанием
симпатической активности; важнейшим
маркером этого состояния служит снижение
вариабельности синусового ритма, а
также увеличение продолжительности и
дисперсии интервала Q-T)
•
синдром
внезапной младенческой смерти и внезапная
смерть у детей
•
сотрясение
сердца (ушиб сердца)
•
расслоение
аорты
•интоксикация
или метаболические нарушения
Наибольшему
риску внезапной сердечной смерти
подвержены:
•
больные
острым инфаркта миокарда, особенно в
первый час развития инфаркта (ледует
заметить, что внезапная смерть, наступившая
в ранней (острейшей) фазе инфаркта
миокарда, верифицированного клинически
или на аутопсии, расценивается как
“смерть от инфаркта”; тем не менее по
своим механизмам, клинической картине
и комплексу необходимых реанимационных
мероприятий она полностью соответствует
внезапной сердечной смерти, развивающейся
при других формах ишемической болезни
сердца, и поэтому рассматривается в
данном разделе)
•
больные
с сердечной недостаточностью
•
пациенты,
перенесшие в прошлом инфаркт миокарда,
особенно лица с кардиомегалией и
застойной сердечной недостаточность
•
больные
ишемической болезнью сердца с желудочковыми
аритмиями высоких градаций
•
больные
ишемической болезнью сердца, имеющие
несколько основных факторов риска –
артериальная гипертензия, гипертрофия
левого предсердия, курение, нарушения
углеводного и жирового обменов и др.
Одним
из наиболее трудных аспектов этого
вопроса является выявление лиц, имеющих
повышенный риск внезапной смерти. По
данным ряда авторов примерно у 40% лиц,
имевших внегоспитальную внезапную
смерть, последняя была первым клиническим
проявлением заболевания, а среди больных,
с уже имевшимся заболеванием сердца,
только у половины был в прошлом
диагностирован инфаркт миокарда. Эти
данные отражают не столько малое значение
факторов риска, сколько трудности
выявления последних и факт недостаточного
обследования угрожаемых больных.
Наиболее
значимые предикторов внезапной смерти
у больных с ишемической болезнью сердца:
•
возникновение
желудочковых аритмий высоких градаций
у больных с низкой толерантностью к
физической нагрузке и положительной
велоэргометрической пробой
•
выраженная
депрессия сегмента RS–Т (более 2,0 мм),
патологическое повышение артериального
давления и раннее достижение максимальной
частоты сердечных сокращений во время
нагрузочного теста
•
наличие
на ЭКГ патологических зубцов Q или
комплекса QS в сочетании с блокадой левой
ножки пучка Гиса и желудочковой
экстрасистолией
•
наличие
у больного основных факторов риска
(артериальная гипертензия, гипертрофия
левого предсердия, курение и сахарный
диабет) в сочетании со снижением
толерантности к физической нагрузке и
положительной велоэргометрической
пробой
ПАТОГЕНЕЗ
У
большинства больных с ишемической
болезнью сердца, умерших внезапно, в
том числе у пациентов с бессимптомным
течением заболевания, на аутопсии
обнаруживают значительные атеросклеротические
изменения коронарных артерий: сужение
их просвета более чем на 75% и многососудистое
поражение коронарного русла;
атеросклеротические бляшки, расположенные
преимущественно в проксимальных участках
аоронарных артерий, как правило, бывают
осложненными, с признаками повреждения
эндотелия и образованием пристеночных
или (сравнительно редко) полностью
окклюзирующих просвет сосуда тромбов
— эти изменения вместе с возможной в
этих условиях динамической окклюзией
(выраженным спазмом) венечных сосудов
и увеличением потребности миокарда в
кислороде являются причиной развития
острого очагового ишемического
повреждения сердечной мышцы, лежащего
в основе внезапной сердечной смерти.
Следует
заметить, что на аутопсии только у 10–15%
больных с ишемической болезнью сердца,
умерших внезапно, выявляются
макроскопические и/или гистологические
признаки острого инфаркта миокарда —
это объясняется тем, что для формирования
таких признаков требуется не менее
18–24 часов.
Результаты
электронной микроскопии показывают,
что уже через 20–30 мин после прекращения
коронарного кровотока:
•
начинается
процесс необратимых изменений клеточных
структур миокарда, который завершается
уже через 2–3 часа коронарной окклюзии
•
возникают
выраженные необратимые нарушения
метаболизма миокарда, ведущие к
электрической нестабильности сердечной
мышцы и фатальным нарушениям ритма
Непосредственными
причинами внезапной сердечной смерти
являются:
•
фибрилляция
желудочков — это частое до 200–500 в мин,
но беспорядочное, нерегулярное возбуждение
и сокращение отдельных мышечных волокон;
в результате такой хаотической активации
отдельных групп кардиомиоцитов
одномоментное синхронное их сокращение
становится невозможным; наступает
асистолия желудочков, и кровоток
прекращается
•
асистолия
сердца (асистолии сердца часто предшествует
также фибрилляция и трепетание желудочков)
— это полное прекращение деятельности
сердца, его остановка (первичная асистолия
обусловлена нарушением функции
автоматизма СА-узла, а также водителей
ритма II и III порядка: АВ-соединения и
волокон Пуркинье; в этих случаях асистолии
предшествует так называемая
электромеханическая диссоциация сердца,
при которой еще сохраняются признаки
минимальной электрической активности
сердца в виде быстро истощающегося
синусового, узлового или редкого
идиовентрикулярного ритма, но критически
снижается сердечный выброс;
электромеханическая диссоциация
достаточно быстро переходит в асистолию
сердца)
КЛИНИЧЕСКАЯ
КАРТИНА
Большая
часть случаев внезапной сердечной
смерти происходит во внебольничных
условиях, что и определяет наиболее
частый фатальный исход этой формы
ишемической болезни сердца.
Внезапная
сердечная смерть может быть спровоцирована
чрезмерным физическим или нервно-психическим
напряжением, но может возникнуть в
покое, например, во сне. Непосредственно
перед наступлением внезапной сердечной
смерти примерно у половины больных
отмечается болевой ангинозный приступ,
нередко сопровождающийся страхом
близкой смерти. Около 1/4 случаев внезапной
сердечной смерти наступает молниеносно
и без видимых предвестников; у остальных
больных за 1–2 недели до внезапной смерти
отмечаются разнообразные, не всегда
специфичные, продромальные симптомы,
свидетельствующие об обострении
заболевания: учащение болей в сердце
(иногда атипичной локализации), одышка,
общая слабость и значительное снижение
работоспособности и переносимости
физической нагрузки, сердцебиения и
перебои в работе сердца и др.
Сразу
во время внезапно развивающейся
фибрилляции желудочков или асистолии
сердца у больного появляются резкая
слабость, головокружение. Через несколько
секунд в результате полного прекращения
мозгового кровотока больной теряет
сознание, появляется тоническое
сокращение скелетных мышц, шумное
дыхание.
При
осмотре кожные покровы бледные с
сероватым оттенком, холодные на ощупь.
Начинают быстро расширяться зрачки.
Пульс на сонных артериях не определяется,
тоны сердца не выслушиваются. Примерно
через 1,5 мин зрачки максимально расширены.
Отмечается отсутствие зрачковых и
роговичных рефлексов. Дыхание быстро
урежается, становится агональным,
появляются очень редкие отдельные
“судорожные дыхательные движения”.
Через 2,5–3 мин дыхание прекращается
совсем. Следует помнить, что примерно
через 3 мин от момента наступления
фибрилляции желудочков или асистолии
в клетках коры головного мозга происходят
необратимые изменения.
ЛЕЧЕНИЕ
При
возникновении внезапной сердечной
смерти немедленно осуществляют
сердечно-легочную реанимацию, которая
включает восстановление проходимости
дыхательных путей, искусственную
вентиляцию легких, непрямой массаж
сердца, электрическую дефибрилляцию и
медикаментозную терапию.
Болевой
синдром при ишемической болезни сердца:
этиология, дифференциальная диагностика.
Тактика врача-стоматолога в оказании
неотложной помощи.
Определение
Боль
при ишемической болезни сердца (ИБС)
является результатом нарушения равновесия
между поступлением О2 с
кровью и нуждами сердца.
Причины
Чаще
всего причиной ИБС является атеросклероз
коронарных артерий сердца, что ведёт
к стенозу т.е. уменьшению просвета
сосудов и недостаточному кровоснабжению.
Клинически это проявляется, когда
диаметр коронарной артерии уменьшается
более чем на 60-70 %, а поперечное сечение
составляет всего 10- 15 % от нормального;
Тромбоз
коронарных артерий;Стеноз
аорты до места отхождения коронарных
артерий;Стеноз
митрального клапана;Гипертрофия
миокарда, что ведет к повышению нужд
сердца в О2 ,
но при этом просвет артерии остаётся
интактным;Пароксизмальная
тахикардия;Гипертиреоидизм;
Анемия;
Патогенез
При
адекватном кровоснабжении миокарда
доставляемый с кровью О2участвует
в метаболизме жирных кислот и глюкозы
с образованием конечных продуктов
метаболизма – CO2 и
H2O.
В результате нехватки или отсутствия
кислорода конечным продуктом метаболизма
становится лактат, что ведёт к понижению
pH интерстиция. Помимо этого уменьшаются
запасы АТФ и креатинфосфата, которые
являются макроэргами (своего рода
энергия для клеток). Следствием этому
становится нарушение проницаемости
мембраны кардиомиоцита, что ведёт к
нарушению гомеостаза клетки и к её
гибели — некрозу.
Характеристика
болевого синдрома
Типичным
для ИБС является загрудиная локализация
боли, намного реже в околосердечной
области. Иногда отмечается присутствие
боли только в точках иррадиации, а
именно:
—
Левая часть шеи
—
Левая часть нижней челюсти
—
Левая верхняя конечность, может быть и
в правой, но значительно редко
—
Левый мизинец
—
Межлопаточная область
—
Эпигастральная область
Характерным
является ощущения сжатия за грудиной,
иногда чувство жжения или дискомфорта.
Интенсивность от малой до средней чаще
всего. Продолжительность обычно небольшая
от 5 до 30 минут (при остром инфаркте
миокарда продолжительность боли больше
30 минут). Утихает боль при эмоциональном
и физическом покое или при принятии
нитроглицерина.
Кардиогенный
отёк лёгких: определение, краткие
сведения по этиологии и патогенезу,
клиника и стадии течения, диагностика,
неотложная помощь.
Соседние файлы в папке экзамен
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Всего было 12 предложений, заказчик выбрал автора petrovna
Кто поможет сделать дипломную работу по медицине за 7 дней, тема «Тактика фельдшера при остром коронарном синдроме на догоспитальном этапе»
Дипломная работа должна быть не сложной для Ее понятия и подготовки к ней раздаточного материала и презентации
Фрагмент выполненной работы:
ВВЕДЕНИЕ
Патология системы кровообращения многие годы возглавляет статистику смертности населения, как в Российской Федерации, так и во всем мире. Ежегодно в европейском регионе сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) уносят жизни 4,3 млн. человек (48% в структуре смертности) и 2 млн. человек в 27 субъектах Европейского союза. Одной из самых значимых форм ИБС является, безусловно, ОКС, под которым в настоящее время понимают любую группу признаков или симптомов, позволяющих заподозрить острый инфаркт миокарда (ОИМ) или нестабильную стенокардию (НС). (работа была выполнена специалистами Автор 24)
ОКС – крупнейшая проблема здравоохранения и одна из ведущих причин госпитализации. По некоторым данным, частота госпитализаций в связи с ОКС без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ в Европе составляет около трех на каждую 1000 населения, и этот показатель может заметно различаться в отдельных странах и регионах (в частности, он, очевидно, выше в ряде стран Восточной Европы, включая Российскую Федерацию).
ОКС, являясь тяжелым состоянием, нередко представляющим угрозу для жизни, зачастую становится клиническим дебютом ИБС. Лишь у 20-25% больных стабильная стенокардия предшествует первому инфаркту миокарда (ИМ), тогда как после перенесенного инфаркта стенокардия напряжения (СН) наблюдается у половины больных. Известно, что почти 50% неблагоприятных исходов при различных формах ОКС происходят в первые часы заболевания. Таким образом, грамотная схема обследования и лечения пациента в ранние сроки ОКС является краеугольным камнем успешности терапии. Лечение больного представляет собой единый процесс, начинающийся на догоспитальном этапе и продолжающийся в стационаре. Для этого бригады скорой медицинской помощи и стационары, куда поступают больные с ОКС, должны работать по единому алгоритму, основанному на единых принципах диагностики и лечения, и единому пониманию тактических вопросов. В связи с этим, использовавшаяся ранее двухступенчатая система оказания медицинской помощи (линейная бригада — специализированная бригада) вела к неоправданной задержке оказания соответствующей медицинской помощи. Любая бригада, поставив данный диагноз, определив показания и противопоказания к соответствующему лечению, должна купировать болевой приступ, начать антитромботическое лечение, включая введение тромболитиков (если не планируется первичная ангиопластика), а при развитии осложнений — нарушений ритма сердца или острой сердечной недостаточности — необходимую терапию, включая мероприятия по сердечно-легочной реанимации.
На догоспитальном этапе специалисту необходимо решать сразу несколько практических задач — это оказание неотложной помощи, оценка риска развития осложнений и их предотвращения, госпитализация пациента в целевой стационар. Все это проводится в условиях дефицита времени и рабочих рук, в стрессовых условиях. Соответственно, требуется наличие четких лечебно-диагностических алгоритмов, а также соответствующее оснащение бригады.
Согласно данным, полученным в ходе различных исследований, результаты раннего начала ТЛТ на догоспитальном этапе сопоставимы по эффективности с результатами прямой ангиопластики и превосходят результаты терапии, начатой в стационаре. Это позволяет считать, что в России урон от невозможности повсеместного распространения хирургических методов реваскуляризации при ОКС (причины которых прежде всего экономические) может быть частично компенсирован максимально ранним началом ТЛТ.
Таким образом, перенос активных методов лечения ОКС на догоспитальный этап требует изучения взвешенных и тщательно обоснованных рекомендаций и тактики ведения пациента для бригад СМП, в частности для фельдшера.
Цель дипломной работы – изучение тактики фельдшера на догоспитальном этапе при остром коронарном синдроме.
Для достижения цели, поставленной в выпускной квалификационной работе, были определены следующие задачи:
Раскрыть сущность острого коронарного синдрома;
Проанализировать причины развития данной патологии;
Провести изучение течения различных форм ОКС;
Рассмотреть основные этапы помощи на догоспитальном этапе при остром коронарном синдроме;
Проанализировать статистические данные и на их основе определить частоту возникновения ОКС.
Объект исследования – острый коронарный синдром, как рабочий диагноз при первичном контакте с пациентом.
Предметом исследования является тактика фельдшера при ОКС на догоспитальном этапе.
Гипотеза – рациональная организация работы фельдшера, основанная на утвержденных стандартах и порядках оказания медицинской помощи, способствует сокращению осложнений и смертности при остром коронарном синдроме.
Информационная база. При написании дипломной работы использовалась литература по кардиологии и неотложной медицинской помощи, публикации журналов «Лечащий врач» и «Русский медицинский журнал», «Архив внутренней медицины», национальные рекомендации по диагностике и лечению ОКС. Для выполнения анализа в практической части были использованы материалы Федеральной службы государственной статистики (электронный ресурс), архивные данные скорой медицинской помощи г. Люберцы.
В первой главе рассмотрены теоретические аспекты острого коронарного синдрома. Изучены вопросы терминологии, этиопатогенеза, классификации и клинического течения ОКС, освещены методы диагностики и тактика оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе, а также изучены возможные осложнения при ОКС и разработаны профилактические мероприятия.
Во второй главе проанализированы статистические данные за последние 3 года по пациентам с рабочим диагнозом скорой медицинской помощи «Острый коронарный синдром»
Посмотреть предложения по расчету стоимости
Зарегистрируйся, чтобы получить больше информации по этой работе
Источник