Для синдрома измененной реактивности характерно
25 мая 2004 12:48 | Минко А.И., Линский И.В. – Наркология в вопросах и ответах. Ростов-на-Дону. 2003
 |
Синдром измененной реактивности включает следующие проявления: изменение формы потребления, изменение толерантности, исчезновение защитных реакций при передозировке и изменение формы опьянения.
Изменение формы потребления. Систематический прием наркотика вызывает у здорового человека определенные дисфункции. Это особенно заметно при употреблении алкоголя; высокая наркогенность опиатов, в течение 2−3 недель создающих психическую зависимость, мешает установить это обстоятельство. Однако ритм приема, возникающий в условиях свободной наркотизации на вторую—третью неделю, бесспорно, не комфортен, если его назначить здоровому, и комфортен для опиомана.
Систематический прием наркотика, на фоне которого возможна психическая и физическая комфортность, свидетельствует об изменившейся реактивности организма к данному наркотику, ибо интактный организм на систематическую интоксикацию реагирует определенными расстройствами. Например, в силу различных обстоятельств здоровый человек иногда бывает вынужден употреблять спиртное в течение нескольких дней. Это ведет к дурному самочувствию и вынужденному отказу от продолжения алкоголизации. Для алкоголика же такая алкоголизация, если не сопровождается передозировкой, вполне приемлема.
Аналогичный механизм можно отметить при употреблении снотворных здоровым и барбитуроманом. Эта закономерность при морфинизации не столь наглядна только потому, что привыкание в этом случае развивается очень быстро, и явления интоксикации просматриваются.
Иногда систематический прием наркотика может обрываться. Так обычно бывает в начале заболевания. Однако по мере появления других признаков болезни, по мере углубления механизмов привыкания, наркотизация становится непрерывной. Систематичность наркотизации теперь вынужденная. Механизмы, которые ее поддерживают, в клинике выражаются симптомами влечения, абстинентным синдромом; внешне видимым условием служит высокая толерантность. При некоторых формах наркотизма к исходу заболевания форма злоупотребления приобретает цикличный характер (наглядно — при алкоголизме), что отражает новую патогенетическую фазу.
Изменение толерантности. Подъем переносимости наркотика, считавшийся или независимым признаком или, по мнению других авторитетов, признаком физической зависимости, также с большим основанием должен быть оценен как проявление изменившейся реактивности. Толерантность, на высоте болезни превышающая изначальную физиологическую в 5−10 (для барбитуратов), в 8−12 (для алкоголя), в 100−200 раз (для опиатов), показывает, что организм наркомана переносит смертельные для здорового человека дозы наркотика. Нельзя точно назвать диапазон толерантности при гашишизме — это столь же неизменяемый наркотик, каким
когда-то
был
опий-сырец.
В начале болезни амплитуда толерантности не столь разительна, и скорость установления максимальной толерантности различна при различных наркоманиях. В течение первого года алкоголизма толерантность к спиртному может возрасти лишь в 3−4 раза, при морфинизме такое
 |
возрастание отмечается уже на протяжении 2−4 недель. В процессе болезни часто наблюдается временная стабилизация толерантности (при морфинизме обычно на дозе 0,1—0,15 г морфина, при алкоголизме — на дозе до 0,8−1,0 л водки, при барбитуратизме — на дозе до 1,0 г). В дальнейшем возможен подъем к максимальным величинам в апогее заболевания (при морфинизме — до 2,0−5,0 г морфина, при алкоголизме — до 2,0 л водки, при злоупотреблении снотворными — до 2,0−2,5 г). Затем спустя некоторое время, в процессе заболевания толерантность — ибо существуют пределы возможностей организма — начинает снижаться. На далеко зашедших этапах наркомании прием прежних доз вызывает опасные последствия: при алкоголизме — это коматозное опьянение и смерть «от опоя»; при злоупотреблении снотворными — отравления, зачастую смертельные; при опиизме и гашишизме передозировка вызывает или резкую слабость, или часто тревожность и раздражительность. При гашишизме видима та же динамика толерантности, хотя больные употребляют неопределенные выражения: «Раньше мог выкурить больше, чем теперь, а когда начинал, хватало
одной-двух
сигарет в день».
В момент опроса больного лишь очень большие дозы достоверно свидетельствуют о болезни, равно как и срок, в течение которого сохраняется называемая толерантность. Начинающийся подъем толерантности — недостоверный признак заболевания (ввиду существования физиологического диапазона толерантности). Но что касается морфинизма, то подъем толерантности даже до 0,05 г диагностически значим.
На примере алкоголизма различают две формы толерантности — поведенческую и «тканевую». Аналогичные формы толерантности можно видеть, естественно, и при других формах наркотизма. Поведенческая толерантность имеется в виду, когда человек приобретает с течением наркотизации способность контролировать внешние проявления своего опьянения. Действительно, мы знаем, что проявление опьянения «опытного» алкоголика меньше бросается в глаза, нежели опьянение новичка. Также сдержанно проявление интоксикации у наркомана со стажем в сравнении с поведением наркомана недавнего. Начинающий наркоман виден и зачастую слышен издали; опьянение опытного наркомана может распознать не всякий врач.
Чем объясняется поведенческая толерантность? Имея своей целью сокрытие опьянения, она, конечно, результат научения, тренировки. Однако при этом следует иметь в виду, что поведенческая толерантность появляется со временем, когда и сама форма опьянения в целом трансформируется. Другими словами, при необходимости подавления опьянения новичок и наркоман со стажем подавляют проявления качественно различных состояний. Обычно поведенческая толерантность развивается параллельно толерантности тканевой
|
(толерантности в общем смысле, точнее — системной толерантности). Поэтому у давнего наркомана не возникает необходимости подавлять ту симптоматику, которая ярко проявляется у новичка. В качестве примера можно привести дискоординационные расстройства в алкогольном опьянении: у давнего алкоголика (при не чрезмерной интоксикации) они отсутствуют — мозжечковая система толерантна к действию алкоголя, такую же толерантность мозжечковой системы мы видим при злоупотреблении снотворными. Поэтому, хотя выделение поведенческой толерантности как показателя развития болезни и желательно, при этом все же следует подразумевать и изменившуюся качественно форму опьянения и объективно уменьшенную необходимость сокрытия проявлений опьянения.
Толерантность тканевая — не совсем верное название, так как доказательств уменьшения реакции исключительно одних клеток нет. Мы видим и уменьшенные системные реакции на опьянение. Поэтому, наряду с термином «поведенческая толерантность», предпочтительнее употреблять пока общий термин «толерантность» для обозначения того, что для достижения одной степени опьянения наркоману с течением времени приходится повышать дозу наркотика.
Хотя толкование толерантности — признак самостоятельный или признак физической зависимости — до сих пор неравнозначно, сам факт толерантности как очень наглядный симптом был известен давно. Даже в старых руководствах мы находим указание на то, что и алкоголик и морфинист потребляют чрезвычайно большие количества наркотиков. В отношении алкоголизма давно известна даже динамика толерантности: описывалось, как старый пьяница пьянеет от рюмки вина. В отношении же морфинизма, как и прочих форм наркотизма, упоминания о падении доз с течением болезни мы в литературе не находим.
Поэтому существующие объяснения феномена толерантности имеют в виду только подъем, а не падение переносимости. Такое ограниченное рассмотрение явления, без учета его динамики, равно и как рассмотрение изолированное, без связи с
 |
другими симптомами болезни, естественно, не может привести к достоверным знаниям.
Исчезновение защитных реакций. Эти реакции наблюдаются в начале наркотизации. Целесообразность рвотного рефлекса при чрезмерном опьянении весьма наглядна. В клинике других форм наркотизма можно усмотреть подобные явления. Аналогичный симптом, вероятно, мы видим при опиизме. Это — зуд при приеме наркотика. Биологический смысл такого рода экстроцептивных сигналов, как боль и зуд, — оповещать о неблагополучии. Если чрезмерное количество выпитого алкоголя извергается наружу, то при становлении опиизма чрезмерное количество наркотика включает ему присущий механизм другого характера — сигнал тревоги. В литературе зуд вследствие приема опиатов оценивается или как побочное действие, или упоминается как случайное наблюдение при морфинизме, без определения места этого симптома в клинике болезни. Исчезновение зуда при продолжающемся приеме фенантреновых препаратов — показатель приспособления организма к уровню постоянной интоксикации, показатель изменившейся реактивности. Исчезновение инициального зуда — диагностически четкая граница стадий болезни. Кстати, поскольку морфин выделяется из кровотока через желудок, то в начале наркотизации бывает и рвота. Она кратковременна и возникает при очень большой передозировке, создающей достаточную концентрацию морфина в полости желудка.
При злоупотреблении снотворными и гашишем таким симптомом может служить профузный пот, икота, слюнотечение, резь в глазах, чувство дурноты, тошнота, рвота, головокружение, вначале появляющиеся при передозировках, а затем уже не отмечающиеся и при глубокой смертельной интоксикации.
Изменение формы опьянения. Этот симптом появляется при сформировавшемся систематическом приеме наркотика, после того, как установилась высокая толерантность и исчезли защитные реакции на передозировку. Он — последний во времени из входящих в синдром измененной реактивности и развивается на фоне уже существующих других наркоманических синдромов. Поэтому он имеет ограниченную диагностическую ценность, хотя крайне интересен с патофизиологической точки зрения и может послужить ключом к пониманию патогенеза наркотизма. И раньше были известны отдельные факты: старые алкоголики агрессивны в опьянении, а у морфинистов отсутствует эффект седации. Но это объяснялось или психопатизацией алкоголиков или вариантом действия морфия, как бы индивидуальным. Другими словами, наблюдавшие действие морфия у морфинистов полагали такое действие не следствием, а причиной привыкания. И сейчас некоторые исследователи, обнаружив у наркоманов парадоксальную реакцию на наркотик, не связывают это явление с процессом болезни. Наблюдая у части барбитуроманов стимулирующий эффект снотворного, можно прийти к выводу, что изменение эффекта снотворных основывается на индивидуальной манере реакций отдельных пациентов и не находится ни в какой закономерной связи с конституцией, наследственностью, возрастом, а также максимальной дозировкой.
Источник
Синдром измененной реактивности включает: 1) изменение толерантности; 2) изменение формы потребления; 3) исчезновение защитных реакций при передозировке и 4) изменение формы опьянения [Пятницкая И. Н., 1994].
Регулярный прием наркотика вызывает у здорового человека определенные дисфункции, особенно на первых этапах его употребления. Систематический прием наркотика, на фоне которого возможна психическая и физическая комфортность, свидетельствует об изменившейся реактивности организма к данному наркотику.
Подъем толерантности наркотика может также быть оценен
как проявление изменившейся реактивности. Толерантность, на
высоте болезни превышающая изначальную, физиологическую в
5-10 раз (барбитураты), 8-12 раз (седативные), 100-200 раз (опи
аты), показывает, что организм наркомана переносит смертельные
дозы наркотика. Возрастание толерантности, ее стабилизация на
высоком уровне, а затем снижение относят к осевым симптомам
наркомании.
На основании этого признака были предложены
классификации алкоголизма [Портнов А. А., Пятницкая И. Н.,
1971] и позже наркоманий [Пятницкая И. Н., 1975]: I стадия —
рост толерантности, II — плато толерантности, III — падение
толерантности. С уровнем изначальной толерантности связаны
защитные реакции, определяющие предел безопасности. Пока;
защитная реакция не возникла, количество принимаемого наркотика переносимо, нагрузка на организм не вышла за пределы
идивидуальных границ. Но наркотизирующийся измеряет дозу
не своими детоксицирующими возможностями, а потребностью в
опьяняющем эффекте. Эта доза вскоре начинает превышать предел безопасности, и возникают сигналы тревоги — защитные
реакции. Поэтому защитные реакции являются показателем изменившейся реактивности, нормы, здоровья.
Исчезновение защитных реакций наблюдается вскоре после начала регулярной наркотизации. Защитные реакции проявляются в форме рвотного рефлекса (алкоголь), инициального зуда; (опиаты), профузного пота, икоты, слюнотечения, рези в глазах, чувства дурноты, тошноты. Уменьшение, а затем исчезновение защитных реакций свидетельствует о переходе организма на новый уровень реагирования, на котором прежние высокие дозы теперь нетоксичны, не требуют защиты.
Изменение формы опьянения появляется при сформировавшемся систематическом приеме наркотика, после того как установилась высокая толерантность и исчезли защитные реакции на передозировку. Этот симптом последний во времени из входящих в синдром измененной реактивности и развивается на фоне уже существующих других наркоманических синдромов. Вначале наркотик действует на организм наркотизирующегося физиологически, но с течением времени происходит извращение в его эффектах. Так, снотворные вызывают возбуждение, транквилизаторы не оказывают седативного эффекта, кодеин не подавляет кашля, опий не вызывает запоров. Первой изменяется интенсивность эйфории без изменений ее качества и фаз. Затем изменяется ее качество вплоть до тонизирующего вместо эйфоризирующего действия. Это совпадает с падением толерантности. Повышение дозы при этом не дает ожидаемого эффекта да и опасно из-за возможных соматических осложнений.
Синдром измененной реактивности меняется в течение болезни, поскольку меняются его составляющие симптомы: форма потребления, толерантность, форма опьянения. Динамика синдрома отражает развитие процесса наркоманической зависимости.
Источник
Понятие, использующееся некоторыми исследователями для обозначения симптомов зависимости, отражающих изменение чувствительности физиологических систем организма к токсическим веществам, наступающее в ходе заболевания. Показателями измененной реактивности являются следующие симптомы.
Изменение толерантности. Толерантность или переносимость токсических веществ меняется закономерным образом. В начальной стадии заболевания она возрастает. Толерантность к алкоголю, превышающая в два-три раза изначальную физиологическую, может рассматриваться в качестве одного из ранних признаков болезненного пристрастия, хотя признак этот весьма условный, не может быть установлен на практике сколько-нибудь точно. На высоте заболевания толерантность становится максимальной и относительно устойчивой — симптом плато-толерантности. При барбитуромании она может увеличиваться в восемь-десять раз, при морфинизме — в 100–200 раз.
При алкоголизме толерантность возрастает в восемь-двенадцать раз. Нам встречались пациенты, которые оказывались способны выпить в ходе одного эксцесса (за 4–6 часов) до 6 л 40% алкоголя. Характерна оптимистическая реакция больных на подъем толерантности — чаще всего это рассматривается как свидетельство физического здоровья и служит предметом особой гордости. В исходной стадии болезненной зависимости возникает интолерантность — снижение выносливости и уменьшение доз токсических веществ, вызывающих выраженное опьянение. Подобным же образом выглядит возрастная динамика толерантности к опьяняющим субстанциям. Показатели болезненной толерантности носят, следовательно, весьма относительный количественный характер и не могут быть использованы в качестве теста на болезнь.
 | Близкий человек страдает от зависимости? Обратитесь к нам, мы поможем справиться! |
С ростом толерантности тесно связан симптом, выражающийся утратой защитных физиологических реакций на действие наркотиков и алкоголя, — митридатизм (Митридат, понтийский король — фармаколог, знавший о привыкании организма к ядам). Так, по мере привыкания к наркотикам опийно-морфинной группы исчезает зуд, к снотворным и гашишу — профузный пот, икота, слюнотечение, резь в глазах, чувство дурноты, тошнота, рвота, головокружение. При курении гашиша исчезает также острое чувство страха, иногда возникающее в опьянении при первых контактах с наркотиком. При алкоголизме утрачивается рвотный рефлекс — симптом, описанный А.А.Портновым (1959). С повышением толерантности становятся все менее заметными в опьянении расстройства координации движений, дизартрия. Вероятно, это одна из причин часто встречающейся у больных алкоголизмом неспособности адекватно оценивать глубину собственного опьянения — симптом, описанный в минувшем столетии русскими авторами. Условно обозначим его как симптом мнимой трезвости.
Изменение клинической картины опьянения. Трансформация опьянения на первых порах проявляется ослаблением седативного действия алкоголя и наркотиков. Эйфория и подъем психической активности на этом этапе заболевания выражены наиболее отчетливо. Далее наблюдается постепенное ослабление эйфории опьянения, и на первый план выступает стимулирующий эффект действия токсических веществ. Наконец, на отдаленных этапах заболевания ослабевает либо исчезает стимулирующий эффект действия наркотиков и алкоголя.
При алкоголизме и барбитуромании в клинической картине опьянения по мере ослабления эйфории возникают склонность к эксплозивным, депрессивным и истерическим реакциям, конфликтность, необоснованная ревность, агрессивность, жестокость и другие психические нарушения. С наибольшим постоянством и полнотой такие нарушения обнаруживаются в структуре алкогольного опьянения при гамма-алкоголизме (Короленко, Сибиряков, 1973). Например, больной в пьяном виде избивал сына, сажал его на горячую плиту, закрывал в духовку горящей печи, на ночь бросал в подвал. Трезвым он не мог в это поверить.
При этом наблюдаются также подавленное настроение, бредоподобные идеи отношения, преследования, галлюцинаторные симптомы, ложные воспоминания. Нередкой особенностью опьянения пациентов с алкогольной зависимостью является сохранение профессиональных автоматизмов. Так, диктор радио (лечился 28 раз) без запинки и чисто читал в микрофон текст и тут же мгновенно «отключался». Водитель, преодолев сложную трассу, в гараже не мог выбраться из кабины. Возникают нарушения памяти на события, происходившие во время опьянения: алкогольные палимпсесты — выпадение воспоминаний на отдельные детали происходившего и алкогольные амнезии или затемнения памяти — обширные выпадения воспоминаний на период опьянения, не связанные с патологией сознания. В опьянении могут возникать нарушения на уровне витальных потребностей. Так, в гашишном опьянении возникают булимия, полидипсия, усиление полового влечения. В состоянии морфинного опьянения наступает подавление витальных влечений. В опьянении у больных алкоголизмом нередко встречается алкогольная анорексия. Вообще в опьянении может наступать декомпенсация психических аномалий разного генеза.
Например, некоторые особенности поведения больных шизофренией нередко впервые обнаруживаются в алкогольном опьянении. Это же касается последствий травм головного мозга, эпилепсии, аффективных расстройств и т. д. Любопытно, что наблюдения такого рода легли в основу некоторых народных традиций. По преданию, в Сибири, например, существовал некогда обычай, по которому невеста, выбирая жениха, должна была увидеть его в состоянии опьянения. Если поведение опьяневшего оставалось более или менее адекватным, без странностей, аффектов и агрессии, это фактически означало, что он психически здоров и ему можно доверить семью. В начале алкоголизма в опьянении могут возникать кожноаллергические реакции, связанные с приемом определенных алкогольных напитков. Существует мнение, что такого рода реакции отражают наличие защитных противоалкогольных механизмов.
Существуют разные подходы в оценке клинической структуры и динамики опьянения. В клиническом плане принято разграничивать простую, измененную (атипическую, осложненную) и патологическую формы алкогольного опьянения. По содержанию алкоголя в крови различают опьянение легкой степени (до 2‰), средней (от 2‰ до 3‰), тяжелой (от 3‰ до 5‰) и смертельной (свыше 5‰) — правило, из которого есть немало исключений.
Простое опьянение характеризуется изменениями психологических функций, явлениями регрессии личности, отклонениями в поведении, а также моторными, вегетативными, соматическими нарушениями. Простому опьянению не свойственны психотические и аффективные расстройства, а также нарушения поведения, которые могли бы расцениваться как психопатоподобные. Нарушения сознания протекают по типу нарастающего оглушения сознания. Контроль за поведением в легкой и, отчасти, средней степени опьянения сохраняется, факт опьянения осознается вполне отчетливо.
Измененное или осложненное опьянение, в отличие от простого, характеризуется психопатоподобной симптоматикой, аффективными нарушениями, а также гипопсихотическими явлениями в виде сверхценных образований. Весьма типичен внезапный переход из простого вначале опьянения в осложненное: пациент мгновенно преображается, делается другим — «своей противоположностью», говорят близкие. Сам пациент этого не помнит и не верит, что он был таким, — алкогольная смена идентичности.
Развитие осложненного опьянения связывают с влиянием дополнительных вредностей (психогении, истощение, соматическое заболевание, недосыпание и др.), резидуальной органической недостаточностью головного мозга, наличием акцентуированной и психопатической структуры личности. Г.В.Морозов (1983) различает следующие варианты осложненного опьянения: эксплозивный, дисфорический, истерический, депрессивный, опьянение с импульсивными действиями, маниакальный, эпилептоидный, параноидный и опьянение с явлениями сомноленции. Сходными являются классификации осложненного опьянения у других авторов. В них не находится места состояниям опьянения с психотическими симптомами, наблюдающимися у пациентов с сочетанными формами патологии (например, алкоголизма и шизофрении) и не относящимися к собственно патологическому варианту опьянения.
Патологическое опьянение представляет собой острое и непродолжительное (в пределах нескольких часов) психотическое состояние, возникающее под влиянием алкоголя (доза может быть незначительной) у психически здоровых субъектов. Признаков моторного опьянения при этом не выявляется, а в тех случаях, когда патологическое опьянение вырастает из простого, атаксия исчезает. Различают три формы патологического опьянения: сумеречную, галлюцинаторную и бредовую (перечень по признаку убывания тяжести психотических проявлений). Сумеречный (эпилептиформный) вариант патологического опьянения проявляется сумеречным помрачением сознания, в клинической картине которого представлены галлюцинации, бред, аффект ярости и гнева, а также более или менее упорядоченное внешнее поведение или сильнейшее психомоторное возбуждение.
Действия пациентов в это время носят агрессивный, разрушительный характер. Характерна тотальная конградная амнезия. Галлюцинаторный и бредовый варианты патологического опьянения не сопровождаются глубоким помрачением сознания. Несколько иными являются также аффективные расстройства — преобладают тревога, страх, ужас. Внешние действия пациентов, обычно последовательные, тем не менее остаются агрессивными, разрушительными и направлены против окружающих, реже — против себя. Типичного для аффекта ужаса поведения (паническое бегство) не наблюдается.
В галлюцинаторном варианте опьянения преобладают слуховые и зрительные обманы восприятия, содержание которых созвучно преобладающему аффекту. Об этом можно судить по отдельным репликам пациента и отрывочным воспоминаниям о психотических расстройствах. В параноидном варианте доминируют острые персекуторные бредовые идеи (бред восприятия). Амнезия неполная. Патологическое опьянение относится к исключительным состояниям — состояниям, исключающим вменяемость. Встречается очень редко. Как правило, не повторяется дважды у одного и того же человека.
Приведенная классификация касается лишь алкогольного опьянения. Между тем встречаются различные варианты опьянения при употреблении наркотиков, токсических субстанций, лекарственных препаратов, средств для наркоза. Клинико-патогенетической классификации опьянения вообще не существует. Необходимость в этом, однако, очевидна, и есть, как мы считаем, возможность построения такой рабочей классификации на основе шкалы тяжести психических расстройств. В самом общем виде все формы опьянения отчетливо распадаются на две большие группы: продуктивные и непродуктивные.
Продуктивные формы опьянения могут быть охарактеризованы по определяющей их клиническую структуру продуктивной симптоматике. Это опьянения с аффективной патологией (разнообразные интоксикационные маниакальноподобные и депрессивные состояния), опьянения со сверхценными и бредовыми (паранойяльными) явлениями, параноидные, галлюцинаторные, возможно, кататоноподобные опьянения и, наконец, опьянения с помрачением сознания. Патологическое опьянение — частная форма продуктивного опьянения. Состояния опьянения с невротическими расстройствами (деперсонализация, обсессивно-фобические и другие нарушения), по-видимому, не встречаются. В рамках продуктивных могут быть выделены осложненные формы опьянения — продуктивные расстройства возникают в данном случае в связи с имеющимся заболеванием, обострением свойственной ему симптоматики.
Непродуктивные формы опьянения характеризуются дефицитарной симптоматикой. Могут быть разграничены атипичные, психоорганические и простые варианты опьянения. Атипичные формы опьянения проявляются неадекватными реакциями на ситуацию и психогенные воздействия, психопатоподобным поведением. Психоорганическое опьянение имеет своей особенностью наступающий под влиянием интоксикации глубокий регресс личности, декомпенсацию или усиление мнестико-интеллектуальной недостаточности. Простое опьянение отличается оглушением сознания, наступающим в глубокой или средней степени интоксикации.
Приведенная классификация могла бы, на наш взгляд, быть полезной для идентификации состояний опьянения разной этиологии и оценки их динамики в ходе заболевания.
Никотинизм (табакокурение) ставится в один ряд с химическими формами зависимости, т. к. его признаки, динамика, мотивация во многом являются сходными: считается, что никотинизм является как бы стартовой площадкой для формирования других видов химической зависимости.
Не менее важное значение приобретают нехимические формы зависимости, число которых непрерывно растет, как и возрастает количество страдающих ими людей. Опишем некоторые из них.
Источник