Дивертикулы толстой кишки код мкб

Что представляет собой дивертикулез кишечника? Код по МКБ-10 призван включить патологию в определенный класс, группу заболеваний, которые в Международной классификации называются нозологическими единицами. Всемирная организация здравоохранения утверждает очередной пересмотр с дополнениями и поправками после тщательного учета полученных новых знаний о причине и форме болезни.

Для пациентов эта работа не представляется значимой и важной. Но докторам, чтобы провести анализ деятельности, необходимо использовать общепринятые названия патологии. Сочетание буквенного и цифрового кода указывает на форму процесса, причину, распространенность, локализацию, тяжесть состояния больного. Первоначальные бланки заполняются лечащими врачами, проверяются заведующими отделениями. На их основе созданы статистическое программы.

Дивертикулярная болезнь кишечника — классификация

Международная классификация является единым нормативным документом, требующим оценивать патологию по одинаковым стандартам. Такой подход помогает получить максимально достоверные сведения о распространенности заболевания и его форм в разных странах. Например, изучение дивертикулярной болезни выявило четкую зависимость от типа питания: люди, проживающие в странах с преимущественным употреблением растительных продуктов (Африка, Индия), болеют реже.

Стандарты касаются использования одинаковой терминологии. Дивертикулом считают мешковидное выпячивание стенок кишечника. Соответственно, дивертикулитом называют их воспаление. Термин «дивертикулез» в МКБ-10 заменен на «дивертикулярную болезнь». Он обозначает наличие единичных или множественных дивертикулов в разных отделах в фазе воспаления, с осложненным течением или без них. Коды одинаковы для регистрации случаев болезни у взрослых и детей.

Одновременно в России остается клиническая классификация, отличающаяся от международной. Она делит дивертикулез на:

• бессимптомный;
• подтвержденный клиническими признаками;
• осложненный.

В число осложнений включены:

• воспаления (дивертикулит, околокишечный инфильтрат, абсцесс);
• прободение стенки дивертикула;
• формирование свищевых ходов в соседние ткани и органы;
• кровотечение.

Важно! Проктологи считают, что такой подход точнее оценивает состояние пациента, определяет оптимальную тактику лечения. К недостатку МКБ относят отсутствие упоминания об остром или хроническом течении болезни.

Включенные и исключенные в перечень диагнозы

Дивертикулярная болезнь входит в класс заболеваний кишечника, относится к группе «Прочие болезни». На основании морфологических изменений объединены образования тонкого и толстого отделов:

• дивертикул;
• дивертикулит;
• дивертикулез.

Из общей группы исключены:

• дивертикул аппендикса — редкое заболевание, которое рассматривается среди патологии червеобразного отростка с кодом K38.2;
• уточненные образования врожденного происхождения, состоящие в группе внутриутробных аномалий — дивертикул кишечника Q43.8 и Меккеля Q43.0 (подвздошной кишки в связи с незаращением желточного протока, питающего эмбрион на начальной стадии).

Код по МКБ-10

Дивертикулярная болезнь среди заболеваний кишечника кодируется буквой «К» и цифрой 57. Четвертый знак начинается с нуля и далее присвоен разной локализации дивертикулов:

• 57.0 — тонкой кишки осложненный прободением или абсцедированием;
• 57.1 — тонкой кишки без осложнений;
• 57.2 — толстой кишки с прободением и сформированным абсцессом;
• 57.3 — толстой кишки без признаков;
• 57.4 — поражение дивертикулезом одновременно тонкого и толстого отделов с прободением и абсцедированием;
• 57.5 — как 57.4, но без осложняющих факторов.

Важно! Обращаем внимание на отсутствие более подробных указаний на отдел кишечника (сигмовидный, ободочный и другие).

Отдельные коды присвоены случаям дивертикулярной болезни при неуточненной локализации с прободением и абсцессом и без них (K57.8; 57.9). По сравнению с клинической классификацией недостает данных о таких осложнениях, как кровотечение, перитонит, кишечные свищи. Для этого в МКБ-10 существует система двойного кодирования. Например, кровотечение становится главной патологией, ему присвоен код К92.8, что означает связь с уточненным заболеванием. Далее обозначается шифр МКБ-10 для дивертикулеза толстой кишки.

Дивертикулез

Название «дивертикулез» практически воспринимается как синоним «дивертикулярной болезни». Наиболее часто, согласно статистике, выявляется дивертикулез сигмовидной кишки. По МКБ-10 он относится к поражению толстого отдела несколькими выпячиваниями разного размера и кодируется в зависимости от осложнений К 57.2 или 3. Заболевание носит приобретенный характер и выявляется у взрослых. Подобные врожденные аномалии в детском возрасте достаточно редкие. Основной контингент — пожилые люди после 60 лет. У них дивертикулез выявляется в половине случаев.

Заболевание протекает бессимптомно, пока не возникает воспаление или значительное увеличение мешковидных «карманов». Левые отделы толстого кишечника поражаются в 3,5 раза чаще, чем правые. У пациентов начинаются боли в животе, запоры. При спайках и рубцовых изменениях кишки диаметр резко сужается, и дело доходит до частичной непроходимости.

Дивертикулит

Единичные или множественные выпячивания стенки кишки (дивертикулы) различают по гистологическому строению:

• истинные — включают все слои стенки;
• псевдодивертикулы (ложные) — образуются за счет выпячивания сквозь ослабленные мышцы слизистой оболочки.

Важно! Дивертикул Меккеля и тонкого кишечника чаще представлены истинными формированиями. Толстокишечные же являются псевдодивертикулами.

Частота выявления дивертикулов по локализации:

• сигмовидная кишка — 60% случаев;
• нисходящая ободочная — 13%;
• поперечно-ободочная — 5%;
• восходящая — 4%;
• слепая — 3%.

Тонкий отдел поражается редко. Видимо, в нем отсутствуют такие факторы, как застой каловых масс, действуют сильные двухслойные мышцы для обеспечения перистальтики.

В работе с МКБ-10 нужны навыки специалистов. Пока к коду дивертикулярной патологии врачи вынуждены добавлять пояснения, касающиеся уточненной локализации. Возможно, при следующем пересмотре здравоохранение получит более подробную классификацию.

• Описание
• Причины
• Симптомы (признаки)
• Диагностика
• Лечение

Краткое описание

Болезнь дивертикулярная кишечника — заболевание, характеризующееся образованием дивертикулов кишечной стенки; возможно развитие дивертикулёза (множественных дивертикулов) и дивертикулита (см. Болезнь дивертикулярная).

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

• K57 Дивертикулярная болезнь кишечника

Частота дивертикулярной болезни толстой кишки достигает 20% в популяции; с возрастом частота растёт, достигая 40–50% среди пациентов 60–80 лет. Преобладающий возраст — 60–80 лет. До 40 лет возникает редко.

Классификация • Дивертикулы толстой кишки. Более частое поражение левой половины толстой кишки объясняют её анатомическими и функциональными особенностями — меньший диаметр, большое количество изгибов, более плотная консистенция содержимого; сигмовидная кишка обладает резервуарной функцией, поэтому давление в ней выше • Дивертикулы тонкой кишки встречают реже дивертикулов толстой. Чаще возникают дивертикулы двенадцатиперстной кишки (см. Дивертикулы желудка и двенадцатиперстной кишки), преимущественно её дистального отдела. В 3% случаев дивертикулы двенадцатиперстной кишки сочетаются с дивертикулами тощей и подвздошной кишки.

Причины

Этиология во многом спорна, возникновение заболевания обусловлено скорее сочетанием факторов, а не действием одного из них • Грыжевая теория — одна из наиболее распространённых. Причиной образования выпячиваний считают слабость соединительнотканного каркаса кишечной стенки, развивающуюся по мере старения организма. Нарушение моторной функции кишечника, также характерное для стареющего организма, ведёт к повышению внутрикишечного давления и выпячиванию слизистой оболочки в местах наименьшего сопротивления. Наиболее высокое внутрикишечное давление возникает в самом узком отделе толстой кишки — сигмовидном. По этой причине дивертикулы чаще образуются именно там. Близкое расположение кровеносных сосудов объясняет склонность дивертикулов к кровотечениям • Сосудистая теория. Основная причина появления дивертикулов — изменения в кишечной стенке вследствие нарушения кровообращения • Теория врождённой предрасположенности • Механическая, или пульсионная, теория. При повышенной активности гладкой мускулатуры кишечной стенки возникает чрезмерная сегментация кишки, приводящая к повышению внутрикишечного давления на отдельных участках. Под влиянием высокого давления происходит выпячивание слизистой оболочки через мышечную.

Генетические аспекты — см. Болезнь дивертикулярная.

Факторы риска развития дивертикулярной болезни кишечника • Возраст старше 40 лет • Диета с низким содержанием растительной клетчатки.

Факторы риска дивертикулита • Дивертикулит в анамнезе • Множественные дивертикулы ободочной кишки.

Симптомы (признаки)

Клиническая картина • Дивертикулёз без клинических проявлений • Дивертикулёз с клиническими проявлениями характеризуется абдоминальными болями, вздутием живота, неустойчивым стулом (чередование запоров, диареи и нормального стула) • Выделяют неосложнённый и осложнённый дивертикулёз •• Клиническая картина неосложнённого дивертикулёза характеризуется периодическими болями в животе, вздутием живота, неустойчивым стулом (чередование запоров, диареи и нормального стула) •• Дивертикулёз с осложнённым течением (см. Осложнения).

Сопутствующая патология. Колит, дисбактериоз.

Возрастные особенности • Дети. Дивертикулярная болезнь возникает очень редко, чаще возможны осложнения дивертикула Меккеля • Пожилые. Возникает наиболее часто, диагностика затруднена из — за большого количества сопутствующих заболеваний.

Осложнения дивертикулёза

• Дивертикулит встречают примерно у 25% пациентов с дивертикулёзом. Основные признаки •• Острое начало — боль и напряжение мышц передней брюшной стенки в левом нижнем квадранте живота •• При прогрессировании заболевания — повышение температуры тела, озноб •• Анорексия, тошнота, рвота •• Диарея или запор •• Болезненный плотный малоподвижный инфильтрат в брюшной полости (при распространении воспалительного процесса с дивертикула на окружающие ткани) •• При вовлечении в процесс мочевого пузыря — дизурия.

• Перфорация •• При перфорации дивертикула в брюшную полость развивается клиника разлитого перитонита •• При перфорации дивертикула в забрюшинную клетчатку или пространство между листками брыжейки возникают инфильтраты или абсцессы •• При медленном прогрессировании воспаления серозная оболочка слипается с окружающими органами, возникает прикрытая перфорация •• Развитие перитонита может быть связано не только с перфорацией дивертикула, но и абсцессами, возникающими в толще кишечной стенки, при воспалении и отёке шейки дивертикула с его закупоркой.

• Кровотечение •• Возникает в 20–25% случаев, нередко — первое и единственное проявление заболевания •• Обычно кровотечение связано с изъязвлением шейки или стенки дивертикула и проходящего там сосуда в результате хронического воспаления или образования пролежня на месте калового камня •• Кровотечение из невоспалённого дивертикула может возникнуть у пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией, атеросклерозом, заболеваниями сердца, заболеваниями крови, СД и при длительном применении ГК •• Объём кровопотери бывает различным: незначительная примесь крови в каловых массах (иногда скрытое кровотечение), массивное профузное кровотечение, сопровождающееся коллапсом и иногда приводящее к смерти.

• Кишечная непроходимость •• Причиной кишечной непроходимости могут быть воспалительный инфильтрат, сдавливающий кишку, спаечный процесс, приводящий к деформации кишки и её брыжейки, в отдельных случаях — инвагинация части кишки с дивертикулом или спазм гладкой мускулатуры •• Кишечная непроходимость при дивертикулёзе чаще носит характер обтурационной со всеми присущими этой форме проявлениями.

• Внутренние или, реже, наружные кишечные свищи •• У мужчин чаще развиваются сигмо — везикальные свищи, у женщин — сигмо — вагинальные •• При формировании внутренних свищей возможно образование сложной системы свищевых ходов, открывающихся на кожу передней брюшной стенки •• При образовании кишечно — мочепузырного свища — пневматурия, фекалурия.

• Дивертикулы тонкой кишки могут приводить к развитию синдрома мальабсорбции вследствие чрезмерного роста бактериальной флоры.

Диагностика

Лабораторные исследования • При дивертикулёзе количество лейкоцитов в периферической крови обычно остаётся в пределах нормы; при дивертикулите часто возникают сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ • При кровотечении развивается ЖДА • В моче возможно обнаружение лейкоцитов, эритроцитов, компонентов кишечного содержимого; при образовании кишечно — мочепузырного свища в моче обнаруживают бактерии, специфичные для кишечника • Данные копрологического исследования, подтверждающие наличие воспаления: нейтрофильные лейкоциты, примесь к слизи большого количества макрофагов, десквамированного эпителия.

Специальные исследования • Контрастное рентгенологическое исследование. Традиционную ирригографию или колоноскопию считают наиболее ценным диагностическим исследованием при дивертикулёзе. При осложнённом дивертикулёзе в первые 1–2 недели при исследовании ограничиваются только ректоромано — и колоноскопией. При подозрении на дивертикулит можно использовать водорастворимое рентгеноконтрастное вещество (например, гастрографин) • Дивертикулы толстой кишки могут быть выявлены и при пероральном контрастном исследовании через 24–72 ч после приёма бариевой взвеси внутрь • Обзорная рентгенография органов брюшной полости в горизонтальном и вертикальном положениях — при перфорации дивертикула и перитоните • Колоноскопия позволяет выявить источник кишечного кровотечения. Характерные эндоскопические признаки дивертикулёза •• Наличие единичных или множественных устьев дивертикулов (отверстий) в стенке кишки •• Часто около устья дивертикула обнаруживают кровеносный сосуд •• В зоне дивертикула — повышенный тонус и ригидность кишечной стенки; при близости дивертикула к физиологическим сфинктерам последние спазмированы, раскрываются с трудом •• Иногда можно наблюдать выделение гноя из устья дивертикула • КТ применяют в острой стадии заболевания для оценки состояния кишечной стенки и околокишечных тканей. При наличии признаков острой патологии КТ — более предпочтительный метод диагностики, чем ирригография • Цистоскопия и цистография показаны для диагностики пузырно — кишечных свищей • Внутривенная урография позволяет установить возможное вовлечение в воспалительный процесс мочеточников • Ангиография — диагностический метод, применяемый при кровотечении из дивертикула; возможно проведение терапевтических мероприятий посредством эмболизации кровоточащего сосуда • Фистулографию применяют при развитии кишечных свищей для установления их связи с кишкой.

Лечение

ЛЕЧЕНИЕ

Режим • При дивертикулёзе с клиническими проявлениями, но без интоксикации, симптомов раздражения брюшины, лейкоцитоза возможно амбулаторное наблюдение и лечение • При дивертикулёзе с осложнённым течением показано стационарное лечение в специализированном отделении (колопроктологии) • При дивертикулите необходимо ограничение физической активности.

Диета • Всем больным с дивертикулёзом показана диета с повышенным содержанием растительной клетчатки • Пшеничные отруби значительно снижают внутриполостное давление и ускоряют скорость миграции содержимого кишечника, причём в большей степени этот эффект оказывают отруби грубого помола • Необходимо исключение продуктов, вызывающих метеоризм (бобовые, виноград, чечевица, лук) и запоры (черника, рис). Следует исключить также семечки, плоды с большим количеством зёрен и чрезмерно грубую клетчатку (хурма, ананасы, репа, редис, редька).

Тактика ведения • При бессимптомном дивертикулёзе кишечника, выявленном случайно, в специальном лечении необходимости не возникает. Рекомендуют богатую растительной клетчаткой диету с целью профилактики дальнейшего прогрессирования заболевания и предупреждения возможных осложнений • При дивертикулёзе с выраженными клиническими проявлениями применяют комплекс лечебных мероприятий: послабляющую диету, спазмолитики, препараты, регулирующие моторную функцию кишечника, и средства, нормализующие состав бактериальной флоры кишечника. У большинства пациентов с клинически выраженным дивертикулёзом толстой кишки консервативное лечение даёт стойкий эффект • При дивертикулите показано назначение НПВС, антибиотиков, кишечных антисептиков, средств, восстанавливающих нормальную микрофлору кишечника • При развитии кровотечения из дивертикула показано введение вазопрессина по катетеру при проведении селективной ангиографии • При решении вопроса о необходимости хирургического лечения ориентируются на клиническую картину, сочетание факторов риска.

Показания к оперативному лечению: •• Осложнения дивертикулёза, представляющие непосредственную угрозу для жизни пациента, — перфорация дивертикула в брюшную полость с развитием диффузного перитонита, кишечная непроходимость, массивное кровотечение •• Наличие свищей •• Образование хронических инфильтратов, симулирующих опухоль •• Частые обострения хронического дивертикулёза •• В настоящее время хирургическое лечение всё чаще применяют и при неосложнённом, но клинически выраженном дивертикулёзе, не поддающемся комплексному консервативному лечению.

Лекарственная терапия • Дивертикулёз •• Спазмолитические средства (папаверина гидрохлорид 2% р — р 1–2 мл п/к или в/м, бенциклан 0,05 г в/м или дротаверин 2% р — р 2–4 мл в/м ) при болевом синдроме •• Пиридостигмина бромид по 0,06 г 1–3 р/сут внутрь или 2–5 мг п/к или в/м; метоклопрамид по 10 мг 3 р/сут внутрь (до еды) или в/м — для усиления моторики желудка и кишечника •• Эшерихия коли, бифидобактерии бифидум или бификол — при выявлении дисбактериоза для восстановления нормальной кишечной микрофлоры •• Вазелиновое или оливковое масло внутрь или в микроклизмах — при постоянных запорах • Дивертикулит •• В период острого дивертикулита рекомендуют назначать антибиотики или •• производные 5 — оксихинолина (хлорхинальдол) •• НПВС •• Эшерихия коли, бифидобактерии бифидум или бификол — при выявлении дисбактериоза • Альтернативные препараты. Тобрамицин и метронидазол, цефалоспорины третьего поколения.

Хирургическое лечение

• Выбор метода операции в каждом конкретном случае зависит от следующих факторов: •• Характера осложнений и распространённости процесса •• Воспалительных изменений тканей дивертикула, кишечной стенки и окружающих тканей •• Наличия перифокального воспаления или перитонита •• Немаловажное значение имеют сопутствующие заболевания, часто наблюдаемые у лиц пожилого возраста.

• Предпочтительнее выполнять резекцию толстой кишки в плановом порядке с одновременным наложением анастомоза. Операцию выполняют приблизительно через 6–12 нед после купирования острого приступа дивертикулита.

• Свищи ободочной кишки у пациентов с дивертикулярной болезнью подлежат хирургическому лечению, т.к. у большинства больных самостоятельного заживления не происходит и хроническое воспаление в окружающих тканях приводит к развитию хронической интоксикации; при формировании кишечно — пузырных свищей возникает угроза развития восходящей инфекции мочевых путей •• Оперативные вмешательства у больных со сложными свищами (имеющими несколько свищевых ходов, в т.ч. и слепо заканчивающихся) при наличии парафистулярных полостей целесообразно проводить в несколько этапов, что позволяет снизить летальность и уменьшить частоту рецидивов свища.

• При профузном кровотечении необходимо производить гемиколэктомию, чаще всего левостороннюю •• Вопрос о наложении первичного анастомоза следует решать индивидуально, исходя из общего состояния пациента, выраженности анемии, качества предоперационной подготовки толстой кишки.

• Выбор операции при перфорации кишки на фоне острого дивертикулита должен быть строго индивидуален •• Резекция сигмовидной кишки с наложением первичного анастомоза — наиболее эффективный метод лечения при возникновении местных отграниченных абсцессов. Наличие отграниченного абсцесса не считают противопоказанием для наложения первичного анастомоза, если участки кишки, участвующие в анастомозировании, не вовлечены в воспалительный процесс и отсутствует иммунодефицитное состояние •• Резекция сигмовидной кишки с наложением первичного анастомоза и выведением разгрузочной колостомы проксимального участка анастомоза (например, трансверзостома) •• Резекция вовлечённого в патологический процесс сегмента сигмовидной кишки с выведением концевой колостомы и ушиванием дистального сегмента кишки (операция типа Хартманна). После стихания воспалительного процесса (обычно через 2,5–3 мес) выполняют реконструктивную операцию, восстанавливающую анатомическую непрерывность толстой кишки •• Наложение разгрузочной двуствольной трансверзостомы и дренирование полости абсцесса (обязательно со «шпорой» и пересечением обоих концов кишки).

Амбулаторное наблюдение • Диспансерное наблюдение у колопроктолога поликлиники • Ирригография, колоноскопия каждые 3 года при дивертикулёзе с клиническими проявлениями • При стойкой периодичности рецидивов дивертикулита показаны противорецидивные курсы лечения.

Течение и прогноз • Прогноз при дивертикулярной болезни кишечника в большинстве случаев благоприятный, однако в некоторых ситуациях она может привести к развитию тяжёлых и угрожающих жизни осложнений. Это можно объяснить не только тяжестью самих осложнений, но и преимущественным поражением пожилых людей, часто имеющих сопутствующие заболевания, а также меньшей сопротивляемостью организма в этой возрастной группе • У 33% пациентов возникают рецидивы воспалительного процесса • В среднем у 20% пациентов с дивертикулёзом, осложнённым кровотечением, возни?