Дисфункция мейбомиевых желез и синдром сухого глаза

    Секреция мейбомиевыми железами (МЖ) липидов обеспечивает стабильность слезной пленки (СП) на поверхности глаза и предотвращает ее испарение. Дисфункция мейбомиевых желез (ДМЖ) характеризуется изменением цвета, текстуры, состава и количества секрета, вызывая недостаточное поступление липидов в СП. Это приводит к нарушению оптической системы глаза, повышенной испаряемости СП, ухудшению увлажнения и повреждению глазной поверхности, провоцируя развитие признаков и симптомов роговично — конъюнктивального ксероза [15].

    ДМЖ является распространенным заболеванием век, одной из ведущих причин развития синдрома «сухого глаза» (ССГ), однако проблеме ее диагностики в практической офтальмологии уделяется недостаточно внимания [5].

    Признаки ДМЖ неспецифичны и часто схожи с симптомами, возникающими при недостатке водного компонента СП. У пациентов, как правило, отмечается покраснение глаз, слипание век по утрам, ощущение «песка в глазах», зуд и жжение, которые наиболее выражены сразу после пробуждения и обостряются к вечеру. При этом часто бывают заметны корочки на веках. Края век становятся инъецированными, неровными, появляются точечные телеангиоэктазии. Выводные протоки МЖ кистозно изменены, стенозированы, закупорены или атрофичны [6, 9, 15].

    Обследование больных целесообразно начинать с оценки стабильности СП. Определение по Норну времени разрыва слезной пленки (ВРСП), окрашенной 0,2% раствором флуоресцеина натрия, проводят за щелевой лампой, снабженной кобальтовым светофильтром [11]. О клинически значимом нарушении стабильности СП можно говорить в том случае, когда время ее разрыва составляет менее 10 сек. У здоровых людей в норме в возрасте 16 — 35 лет ВРСП составляет 21,1±2,0 сек и постепенно уменьшается с возрастом, достигая к 60 — 80 годам 11,6±1,9 сек [1 — 3].

    Оценить стабильность СП можно и путем осмотра ее в поляризованном свете (тиаскопия), который исключает дестабилизирующее влияние красителя. Исследование выполняют на приборе Tearscope plus, позволяющего оценить также толщину липидного слоя [3].

    Тест с флуоресцеином субъективный, хотя и позволяет визуализировать всю поверхность роговицы, идентифицируя зоны разрыва СП. Существует также неинвазивный метод определения ВРСП с использованием анализатора стабильности СП RT9000 (Tomey, Феникс, США). Анализатор делает снимки каждую секунду в течение 6 сек, благодаря чему можно осуществить не только качественный, но и количественный анализ изменений. Данный метод особенно ценен при проведении исследований для количественной оценки динамики стабильности СП [10].

    Следует упомянуть и об инновационном приборе LipiView (TearScience®, США) — интерферометре, с помощью которого возможно сделать подробные цифровые снимки СП пациента и наиболее точно исследовать липидный слой менее чем за 5 минут.

    Функциональное состояние МЖ можно определить различными методами. Наиболее простой из них — компрессионная проба, позволяющая оценить проходимость и эвакуаторную способность протоков МЖ, макроскопический состав и консистенцию их секрета [11]. Пробу проводят за щелевой лампой путем компрессии нижнего века подушечкой пальца вблизи переднего ребра по всей длине века. Состояние протоков и секрета МЖ оценивают по степеням: 0 — секрет прозрачный, легко эвакуируется при легкой компрессии; I — мутный секрет, эвакуация достигается средней силой компрессии; II — мутный секрет, для эвакуации секрета необходима сила компрессии выше средней; III — секрет не эвакуируется даже при сильной компрессии [14]. Компанией TearScience (США) разработан портативный прибор — экспрессор МЖ (Meibomian Gland Evaluator), позволяющий произвести последовательно по внешней поверхности века компрессию МЖ со стандартной силой давления от 0,8 до 1,2 г/мм2.

    Мейбометрия — метод количественной оценки секрета МЖ. Кольцо пластиковой ленты шириной 8 мм осторожно накладывают на край нижнего века, слегка придавливая. Фиксацию осуществляют в течение 10 сек в средней трети нижнего века. Отпечатанные липиды создают прозрачную полосу на поверхности ленты, которую сканируют через фотосенсор мейбометра [7]. В усовершенствованном способе данной методики кольцо помещают в считывающую головку мейбометра, которую устанавливают на нулевую отметку. Корпусом аппланационного тонометра Гольдмана, установленного на щелевой лампе, зажимают рукоятку мейбометра и таким образом обеспечивают контроль места соприкосновения рукоятки тонометра с краем нижнего века. Тонометр устанавливают на нулевую отметку при каждом измерении. При взгляде пациента вверх аккуратно оттягивают нижнее веко, избегая чрезмерного надавливания, и снимают отпечатки пленкой мейбометра со средней трети края века (время соприкосновения 3 сек). После снятия отпечатков ленту держат на воздухе 3 мин для испарения излишней слезы и кольцо помещают в считывающую головку мейбометра [16]. Описанный метод, однако, сложен для широкого клинического применения и используется только в научных целях.

    Осмиевый тест проводится с помощью прикладывания полоски миллипорового фильтра с последующим легким надавливанием в проекции устьев выводных протоков МЖ на нижнем и верхнем веках. После снятия отпечатков полоску фильтра держат на воздухе 3 минуты для испарения излишней слезы, затем помещают в герметичный сосуд и экспонируют в течение 5 минут в парах 5% раствора осмиевой кислоты, являющейся маркером липидов. Результаты исследования оценивают по количеству окрашенных устьев функционирующих выводных протоков, ширине соединяющих их перемычек и степени их прокрашивания по трехбальной шкале: 3 балла — нормальная функциональная активность МЖ — сплошная черная полоса; 2 — умеренно сниженная функциональная активность МЖ — слабо окрашенная сплошная полоса с точками черного цвета, соответствующими выводным протокам МЖ, точки соединены между собой перемычками; 1 — выраженное снижение функциональной активности — присутствуют отдельные точки черного цвета, соответствующие выводным протокам МЖ, точки не соединены между собой перемычками; 0 — отсутствие какой — либо функциональной активности МЖ [4].

    Исследование состояния МЖ проводят и посредством их просвечивания через веко с помощью трансиллюминатора (Medicospot, MS — H, Heitz Instruments Co. Ltd., Tokyo, Япония) — метода мейбографии, с помощью которого определяют количество протоков МЖ [12]. Просвечивание осуществляют путем наложения на вывернутое нижнее веко иллюминирующего датчика. Цифровую камеру устанавливают на щелевой лампе, МЖ фотографируют на всем протяжении нижнего века. Степень обструкции протоков МЖ оценивают таким образом: 0 степень — все протоки визуализируются; I — закупорены менее половины протоков МЖ; II — обструкция более половины протоков [13, 14]. Разработана неинвазивная мейбографическая система с видеокамерой и инфракрасным фильтром на щелевой лампе (BG — 4M, Topcon), представляющая собой мобильное устройство, имеющее длину 150 мм, ширину 29 мм и вес 120 грамм [8] .

    Выводы

    Дисфункция мейбомиевых желез является одной из ведущих причин развития синдрома «сухого глаза», значительно снижающего качество жизни пациентов в различных возрастных группах. Проведение полноценной диагностики занимает продолжительное время и, как правило, требует использования дорогостоящего оборудования. Это обуславливает актуальность разработки новых объективных скрининговых тестов, позволяющих быстро и точно установить диагноз ДМЖ при синдроме «сухого глаза».

Дисфункция мейбомиевых желез может протекать как изолированно – задний блефарит (ДМЖ, мейбомиит), так и сопровождать любые патологические процессы век. Следует отметить, что ДМЖ – это наиболее частая причина развития липидодефицитной формы ССГ. ДМЖ вызывается в первую очередь закупоркой терминальных протоков загустевшим непрозрачным секретом, содержащим кератинизированный клеточный материал. Закупорка, в свою очередь, обусловлена избыточной кератинизацией эпителия протоков и повышенной вязкостью секрета. На процесс закупорки влияют эндогенные факторы, такие как возраст, пол и гормональные нарушения, а также экзогенные факторы, такие как применение препаратов местного действия. Закупорка может приводить к кистозному расширению желез, атрофии мейбоцитов, выпадению железы и понижению интенсивности секреции (рис .4). В результате ДМЖ снижается доступность секрета мейбомиевых желез на границе века к слезной пленке. Следствием недостатка липидов может стать ускоренное испарение, гиперосмолярность и нестабильность слезной пленки, ускоренный рост бактерий на границе века, вызванная испарением сухость глаз, а также воспаление и повреждение поверхностных тканей глаза.

Диагностика 

Жалобы: дискомфорт, часто описываемый как чувство жжения или ощущение “песка в глазах”, боль при моргании и быстрая утомляемость глаз. Часто эти симптомы отмечаются при пробуждении, может присутствовать покраснение глаз, иногда ощущение слипания век.
Биомикроскопия: мейбомииты характеризуются воспалением и закупоркой протоков мейбомиевых желез. Задний край век гиперемирован и диффузно воспален, телеангиэктазии на задней поверхности века. При выдавливании секрет желез плотный и вязкий, либо, в наиболее тяжелых случаях, он не выделяется. При длительно протекающих мейбомиитах протоки желез становятся непроходимыми, а задний край века утолщается.

Однако в ряде случаев визуализировать ДМЖ можно только после проведения компрессионной пробы по характеру отделяемого секрета.

Тесты на слезопродукцию и дисфункцию мейбомиевых желез. Наибольшую диагностическую ценность при ДМЖ имеет тест на время разрыва слезной пленки (ВРСП) и компрессионная проба, так как они отражают состояние липидного слоя слезной пленки и количество/качество поступающих в слезу липидов. Затем следует оценить наличие у пациента признаков повреждения поверхности глаза и признаков сухого кератоконъюнктивита (тест Ширмера, окрашивание витальными красителями).

Лечение 

Лечение дисфункции мейбомиевых желез направлено на восстановление их функционального состояния за счет проведения гигиены век, компенсации липидного слоя слезной пленки с помощью использования слезозаменителей с устранением этиологической причины заболевания (воспалительного или токсико-аллергического фактора) и на профилактику осложнений (липидодефицитной формы ССГ, хронического блефароконъюнктивита и кератоконъюнктивита, деформации краев век, ячменя, халазиона, трихиаза и др.).

Гигиена век проводится с целью опорожнения мейбомиевых желез, следовательно, восстановления липидного компонента слезной пленки, очищения кожи век, улучшения кровообращения, что, в свою очередь, снижает уровень воспалительных и аллергических реакций.

У большей части пациентов ДМЖ протекает в легкой и средней степени тяжести, поэтому назначение гигиены век и слезозаместительной терапии бывает достаточно для купирования патологического процесса. Однако в отдельных случаях необходимо расширение медикаментозного вмешательства.

• антибиотикотерапия (тетрациклиновая мазь, капли Тобрекс и др.) проводится при наличии

признаков присоединения бактериальной инфекции – наличие слизисто-гнойного отделяемого и др. Курс 7–10 дней.

• антисептики (Витабакт, Окомистин и др.) – профилактика вторичной инфекции при наличии слизистого отделяемого из глаз. Курс 7–10 дней.

• антигистаминные препараты (Опатанол, Лекролин и др.) назначаются при наличии признаков аллергической реакции. Курс 7–10 дней.

• слезозаменители  (Систейн баланс, Хило-комод и др.) назначаются с целью восстановления

стабильности слезной пленки при наличии жалоб пациентов на ощущение дискомфорта и усталости глаз. Курс 1–2 месяца.

Рекомендуется: увеличение частоты морганий, особенно при повышенной зрительной нагрузке.