Дифференциальный диагноз при геморрагическом синдроме

Средним медицинским работникам нередко приходится сталкиваться как с генерализованными кровотечениями (например, при тромбоцитопении, васкулите и пр.), так и с локальными: носовыми, десневыми, маточными, желудочно-кишечными и др. Генерализованная (а нередко и локальная) кровоточивость обусловлена патологией свертывающей системы крови.

Бурное развитие коагулологии (науки о свертывании крови) в последние 10—15 лет во многом изменило диагностические и лечебные подходы к проблеме геморрагического диатеза. Установлено, что свертывание крови — сложный каскадный процесс, в котором участвуют 13 плазменных факторов свертывания и более 10 факторов, содержащихся в тромбоцитах. Основными плазменными (гуморальными) факторами свертывания являются: I — фибриноген, II — протромбин, V — проконвертин, VIII — антигемофильный глобулин (АГГ), ХIIа — фактор контакта. Жидкое состояние циркулирующей крови в норме поддерживают фибринолитическая (противосвертывающая) система, антитромбин III, другие антитромбины, а также гепарин.

В первой фазе свертывания крови важнейшую роль играют тромбоциты благодаря своей исключительной способности прилипать к соединительнотканным структурам (коллагену и др.), обнажающимся при травме тканей. Кроме адгезии к коллагену, тромбоциты способны легко склеиваться между собой (агрегация), адсорбировать на себе плазменные факторы свертывания, а также «подкармливать» сосудистый эндотелий, передавая ему АТФ и другие метаболиты. Белок ретрактозим, содержащийся в тромбоцитах, упрочняет фибриновый сгусток. Поэтому естественно, что снижение уровня тромбоцитов крови (тромбоцитопения) или их дисфункция (тромбоцитопатия) вызывают многообразные нарушения в системе свертывания крови.

Выделяют так называемый «внешний» путь свертывания крови, который начинается с воздействия тромбопластина тканей на VII, X и другие факторы свертывания; этот путь имеет место при травме тканей. Внутренний путь свертывания «запускается» тромбопластином тромбоцитов, которые формируют внутрисосудистый сгусток. И в том и в другом случае гуморальные факторы свертывания (XII, XI, VIII и V) последовательно активируют друг друга, обусловливая в конце концов переход фибриногена в фибрин.

Окончательная диагностика нарушений свертывания крови проводится на молекулярном уровне (это важно для адекватной терапии!); в амбулаторных условиях необходима ориентировочная дифференциация кровоточивости с учетом клинической картины и простейших лабораторных тестов (см. таблицу).

Примечание: +++ резко выраженный признак; ++ выраженный признак; + признак наблюдается почти всегда; +-признак чаще наблюдается, чем отсутствует; -+ признак чаще отсутствует, чем наблюдается; — отсутствие признака.

Среди наследственных форм коагулопатии наиболее часта гемофилия А (дефицит VIII фактора). Болеют ею почти исключительно мужчины, получающие «гемофилический ген» от матери. Гематомный тип кровоточивости отмечается у больных с детства; при ушибах, порезах, операциях наблюдаются обширные подкожные, внутрисуставные и другие гематомы, кровотечения. Болезнь протекает волнообразно, с периодами ухудшения и улучшения.

Диагноз гемофилии подтверждают лабораторно: резко удлинено время свертывания крови и рекальцификации плазмы, уменьшены потребление протромбина и тромбопластинообразование, изменена тромбоэластограмма (резко удлинено время реакции и образования сгустка), снижен уровень АГГ в плазме крови.

Дифференциация типов гемофилии (А, В и С) и наследственного дефицита других гуморальных факторов свертывания проводится в крупных коагулологических лабораториях с помощью «тестов коррекции» и определения концентрации факторов свертывания крови.

Больные гемофилией с детства должны находиться на диспансерном учете.

Болезнь Виллебранда — наследственная коагулопатия, обусловленная ослаблением синтеза так называемого «фактора Виллебранда», являющегося носителем АГГ. Патология наследуется аутосомно-доминантно, т. е. в отличие от гемофилии ею болеют и мужчины, и женщины.

Клинические проявления болезни Виллебранда разнообразны: от умеренных носовых кровотечений, полименореи до профузных десневых, маточных геморрагий, гемартрозов, кожной пурпуры и т. д. Довольно характерны рецидивирующие кровотечения из прямой кишки у пожилых людей.

Диагноз подтверждают лабораторно:  удлинено время кровотечения, уменьшены агрегация тромбоцитов к коллагену, снижена активность VIII фактора — АГГ. В отличие от гемофилии время свертывания при болезни Виллебранда нормально.

Приобретенный дефицит факторов X, VII, V и II («протромбиновый комплекс») нередко возникает при тяжелом гепатите, циррозах печени, механической желтухе, энтерите вследствие недостаточного синтеза витамина К.

Снижение уровня протромбина и других факторов протромбинового комплекса отмечается при туберкулезе легких, сепсисе, брюшном тифе, скарлатине и пр. Приобретенная диспротромбинемия сопровождается кровоточивостью гематомного типа; особенно опасны в этом плане геморрагии из расширенных вен пищевода, так как у этих больных, как правило, имеется портальная гипертензия, нередко с тромбоцитопенией из-за увеличения селезенки. Фатальная кровоточивость возникает при снижении протромбинового индекса до 20— 30 %. Однако при диффузном поражении печени, тяжелых инфекциях во многих случаях присоединяется ДВС-синдром2 (см. ниже), усугубляющий кровоточивость.

Примерно у 15—20% всех больных, длительно принимающих антикоагулянты непрямого действия (пелентан, фенилин и др.), отмечаются геморрагические осложнения, обусловленные повышенной чувствительностью к этим препаратам. Наблюдаются гематомы при небольших ушибах, экхимозы, примесь крови в моче (почечная микрогематурия).

Тромбоцитопения является следствием или недостаточного образования тромбоцитов в костном мозге, или повышенного разрушения их в селезенке, печени и пр. В первом случае говорят об амегакариоцитарной, во втором — об аутоиммунной тромбоцитопении (старое название — «болезнь Верльгофа»).

Снижение уровня тромбоцитов ниже 50 000—20 000 в 1 мкл (50*109—20*109/л), как правило, сопровождается кровоточивостью микроциркуляторного типа: типичны петехии на коже, носовые, десневые, маточные, желудочно-кишечные кровотечения, возможны кровоизлияния в сетчатку глаза, в головной мозг, гематомы в местах инъекций и пункций. Положительны симптомы щипка и жгута.

Характерны удлинение времени кровотечения (время свертывания крови и протромбиновый индекс в норме!), снижение тромбопластинообразования, замедление времени реакции, образования сгустка и снижение максимальной амплитуды на тромбоэластограмме.

При аутоиммунной тромбоцитопении в крови больных выявляются антитела к тромбоцитам с помощью пробы Кумбса и агрегат-гемагглютинационной пробы; при пункции костного мозга обнаруживается нормальный (и даже повышенный) уровень мегакариоцитов без скоплений около них тромбоцитов. Аутоиммунной тромбоцитопенией чаще страдают женщины. Больных этой формой тромбоцитопении следует госпитализировать для кортикостероидной терапии или операции спленэктомии.

Известны случаи тромбоцитопении, связанные с вирусной инфекцией (ветряная оспа, корь, реже ОРЗ), с приемом некоторых лекарств (хинидин, гепотиазид, ПАСК, амидопирин, сульфаниламиды, салицилаты), после вакцинаций — так называемая «гетероиммунная» тромбоцитопения. Уровень тромбоцитов может также снижаться при пищевой аллергии.

При амегакариоцитарной тромбоцитопении антитела не выявляются, мегакариоциты в пунктате костного мозга практически отсутствуют (нередко на фоне тотального опустошения костного мозга), эффективность терапии часто невысока.

Тромбоцитопения при инфекционных заболеваниях (тифы, туберкулез, сепсис), по-видимому, возникает вследствие повышенного потребления тромбоцитов в микрососудах — за счет ДВС-синдрома. При увеличении селезенки от любой причины усиливается ее клеточно-разрушающая функция (гиперспленизм), что влечет за собой тромбоцитопению. Так бывает при малярии, висцеральном лейшманиозе, септическом эндокардите, коллагенозах, амилоидозе селезенки, тромбозе воротной или селезеночной вены, гепатите, циррозе печени и пр.

Тромбоцитопения при тиреотоксикозе, по-видимому, носит токсический характер; известно, что сам по себе тиреоидин вызывает снижение уровня тромбоцитов. Мы наблюдали тромбоцитопению у женщины, получавшей мерказолил, который, как известно, является цитостатиком.

В последние годы выяснилось, что самой частой причиной геморрагического диатеза, по-видимому, является тромбоцитопатия (около 80 % всех случаев кровоточивости в терапевтической, гинекологической, хирургической и оториноларингологической практике, главным образом амбулаторной). Эта патология характеризуется дисфункцией тромбоцитов, прежде всего ослаблением их адгезивно-агрегационных свойств.

Выделяют наследственную и приобретенную (при патологии печени, почек, коллагенозах, инфекциях, лейкозах, нарушениях иммунитета и др.) тромбоцитопатию.

Среди наследственных форм тромбоцитопатии наиболее распространена тромбастения Гланцмана (описана в 1918 г.), наследуемая аутосомно-рецессивно. У больных наблюдается умеренно выраженная кровоточивость микроциркуляторного типа; удлинено время кровотечения по Дьюку, резко снижена ретракция кровяного сгустка, отсутствует агрегация тромбоцитов in vitro в присутствии адреналина, тромбина, коллагена или АДФ. По существу это «болезнь агрегации тромбоцитов».

При аномалии Мая — Хегглина отмечается очень небольшая кровоточивость; характерны гигантские тромбоциты (диаметром до 7 мкм), грубоглыбчатая структура цитоплазмы мегакариоцитов, умеренно сниженный уровень тромбоцитов в крови (40*109—100*109/л), нарушение коллаген-агрегации тромбоцитов, наличие телец Князькова — Деле в нейтрофилах крови. Во всех этих случаях геморрагические проявления начинаются с детского возраста; сходная патология может быть выявлена и у некоторых родственников больного.

Наследственной тромбоцитопатией, по-видимому, обусловлено большинство случаев полименореи (обильных длительных менструаций); есть данные, что первопричиной дисфункции тромбоцитов в этом случае является снижение эстрогенного фона.

Тромбоцитопатия может быть вызвана и некоторыми лекарствами (дезагрегантами): ацетилсалициловой кислотой, бутадионом, индометацином, папаверином, эуфиллином, дипиридамолом, димедролом, диазоли-ном, тренталом, аскорбиновой кислотой (в больших дозах). Мы наблюдали многодневное профузное кровотечение после экстракции зуба у женщины, принимавшей индометацин в обычных дозах.

Приобретенная тромбоцитопатия также сопровождается кровоточивостью микроциркуляторного типа. Напомним, что такой дезагрегант, как ацетилсалициловая кислота, может вызывать (даже в обычных дозах!) летальные желудочные кровотечения, особенно у пожилых лиц.

На практике причина кровотечения чаще всего однозначна — дефицит гуморальных факторов свертывания, тромбоцитопения или тромбоцитопатия (возможны сочетания второй и третьей причин). Однако нередко самые различные расстройства микроциркуляции (при шоках, лихорадке и др.) провоцируют один и тот же процесс — многочисленные мельчайшие тромбозы в капиллярах с последующим перерасходом I, II, V, VIII и других факторов свертывания, а также тромбоцитов, что немедленно влечет за собой геморрагический синдром. Сейчас установлено, что такой механизм наблюдается при всех шоках (травматическом, кардиогенном и др.), септических состояниях (в том числе после криминального аборта, при крупозной пневмонии, токсическом гриппе), при преждевременной отслойке плаценты, задержке мертвого плода в матке, эклампсии, отравлениях, уремии, тяжелой недостаточности кровообращения, лейкозах, при больших операциях, особенно на фоне массивных гемотрансфузий. Такую патологию сейчас называют синдромом диссеминированного (распространенного) свертывания крови, или ДВС-синдромом; прежде ее называли фибринолитической или афибриногенемической кровоточивостью.

ДВС-синдром имеет фазовое течение:  характерны гиперкоагуляция, переходная фаза и гипокоагуляция. Лабораторная диагностика ДВС-синдрома возможна при использовании так называемых «паракоагуляционных» тестов — этанолового, протамин-сульфатного, а также аутокоагуляционного и оценки активности фибринолиза. Однако заподозрить ДВС-синдром фельдшер может еще в амбулаторных условиях: вначале кровь больного быстро тромбирует иглу при пункции вены (фаза гиперкоагуляции), затем — иногда через несколько минут или часов — свежевзятая из вены кровь не свертывается (фаза гипокоагуляции); обычно именно в это время у больного и появляется нарастающая кровоточивость.

Диагноз ДВС-синдрома подтверждается снижением уровня фибриногена, тромбоцитов и протромбинового индекса в динамике, обнаружением продуктов деградации фибриногена. Летальность при ДВС-синдроме весьма высока, но она может быть снижена благодаря своевременно начатой терапии: прибегают к струйной инфузии в вену свежезамороженной плазмы вместе с 10 000—20 000 ЕД гепарина; затем гепарин вводят под кожу живота; повторно до момента госпитализации больного используют контрикал для блокады протеолиза. Введение фибриногена, аминокапроновой кислоты, хлористого кальция при ДВС-синдроме противопоказано, а применение викасола и аскорутина бесполезно.