Дифференциальная диагностика заболеваний с лихорадочным синдромом
Õàðàêòåðèñòèêà ëèõîðàäêè êàê íàèáîëåå ÷àñòîãî ïðîÿâëåíèÿ èíôåêöèîííîé áîëåçíè. Ðàññìîòðåíèå îñîáåííîñòåé ïðîòåêàíèÿ ëèõîðàäêè ïðè ðàñïðîñòðàíåííûõ èíôåêöèÿõ. Îïðåäåëåíèå îñîáåííîñòåé ïðèìåíåíèÿ àíòèáèîòèêîâ. Èññëåäîâàíèå ñèìïòîìîâ àäåíîâèðóñíîé èíôåêöèè.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà ëèõîðàäî÷íûõ çàáîëåâàíèé
Îáùèå ñâåäåíèÿ.  ðàáîòå âðà÷à, îñîáåííî èíôåêöèîíèñòà, âàæíîå ìåñòî çàíèìàåò äèàãíîñòèêà çàáîëåâàíèé, ñîïðîâîæäàþùèõñÿ ñèíäðîìîì ëèõîðàäêè. Èçâåñòíî, ÷òî ëèõîðàäî÷íàÿ ðåàêöèÿ — ýòî íå òîëüêî ïðîÿâëåíèå áîëåçíè, íî è îäèí èç ïóòåé åå êóïèðîâàíèÿ.  ïåðèîä ëèõîðàäêè ó ÷åëîâåêà àêòèâèçèðóåòñÿ äåÿòåëüíîñòü ðàçëè÷íûõ îðãàíîâ è ñèñòåì. Ýòî îáåñïå÷èâàåò ðàáîòó îðãàíèçìà êàê ñàìîðåãóëèðóþùåé ñèñòåìû â áîëåå èçìåíåííûõ, òðóäíûõ óñëîâèÿõ. Óñòàíîâëåíî, ÷òî ðåïðîäóêöèÿ ìèêðîîðãàíèçìîâ ïðè ïîâûøåíèè òåìïåðàòóðû ðåçêî ñíèæàåòñÿ. Òåì ñàìûì â ãåíåçå ëèõîðàäêè çàëîæåíî äèàëåêòè÷åñêîå åäèíñòâî åå äâîÿêîé ïðèðîäû è ðîëè â îðãàíèçìå: ñ îäíîé ñòîðîíû, ïàòîëîãè÷åñêîå âëèÿíèå íà ìàêðîîðãàíèçì, ñ äðóãîé — ñàíèðóþùåå äåéñòâèå.
Ëèõîðàäêà — íàèáîëåå ÷àñòîå ïðîÿâëåíèå èíôåêöèîííîé áîëåçíè. Íåèíôåêöèîííûå ëèõîðàäî÷íûå çàáîëåâàíèÿ âñòðå÷àþòñÿ ðåäêî. Ïàòîãåíåç ëèõîðàäêè îáóñëîâëåí íàðóøåíèåì íåéðîãóìîðàëüíîé ðåãóëÿöèè òåïëîîáðàçîâàíèÿ è òåïëîîòäà÷è, âîçíèêàþùèõ ïîä âîçäåéñòâèåì ìèêðîáíûõ òîêñèíîâ è ïèðîãåííûõ âåùåñòâ, îáðàçóþùèõñÿ ïðè ðàñïàäå òêàíåé, ôîðìåííûõ ýëåìåíòîâ êðîâè è äðóãèõ êîìïîíåíòîâ.  íîðìå ïðîäóêöèÿ è îòäà÷à òåïëà óðàâíîâåøèâàþòñÿ, ÷òî ïîääåðæèâàåò òåìïåðàòóðó òåëà ÷åëîâåêà îêîëî 37 °Ñ. Äëÿ äèàãíîñòèêè áîëüøèíñòâà èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé âðà÷ äîëæåí äåòàëèçèðîâàòü õàðàêòåð ëèõîðàäêè. Ëèõîðàäî÷íûå ðåàêöèè ðàçëè÷àþòñÿ ïî ïðîäîëæèòåëüíîñòè, âûñîòå è òèïó òåìïåðàòóðíîé êðèâîé. Ïî ïðîäîëæèòåëüíîñòè ëèõîðàäêà áûâàåò îñòðàÿ (äî 2 íåäåëü), ïîäîñòðàÿ (äî 6 íåäåëü) è õðîíè÷åñêàÿ (áîëåå 6 íåäåëü). Ïî ñòåïåíè ïîâûøåíèÿ òåìïåðàòóðû ðàçëè÷àþò ñóáôåáðèëüíóþ òåìïåðàòóðó (37-38 °Ñ), óìåðåííî âûñîêóþ, èëè ôåáðèëüíóþ (38-39 °Ñ), âûñîêóþ, èëè ïèðåòè÷åñêóþ (39-41 °Ñ), è ñâåðõâûñîêóþ, èëè ãèïåðïèðåòè÷åñêóþ (âûøå 41 °Ñ).
Òèïû òåìïåðàòóðíûõ êðèâûõ. Ïîñòîÿííàÿ ëèõîðàäêà (febris continua) ïðîÿâëÿåòñÿ óìåðåííî âûñîêîé èëè âûñîêîé òåìïåðàòóðîé ñ ñóòî÷íûìè êîëåáàíèÿìè â ïðåäåëàõ 1 °Ñ. Õàðàêòåðíà äëÿ ðàçãàðà çàáîëåâàíèÿ áðþøíûì èëè ñûïíûì òèôîì, ÷óìîé, êîðüþ.
Ïðè ïîñëàáëÿþùåé, èëè ðåìèòòèðóþùåé, ëèõîðàäêå (febris remittens) ñóòî÷íûå êîëåáàíèÿ òåìïåðàòóðû ïðåâûøàþò 1 °Ñ, íåðåäêî äîñòèãàÿ 2-2,5 °Ñ. Âñòðå÷àåòñÿ ïðè ãíîéíûõ çàáîëåâàíèÿõ, ïàðàòèôå À, Êóëèõîðàäêå, êëåùåâîì âîçâðàòíîì òèôå, ìåëèîèäîçå.
Ïåðåìåæàþùàÿñÿ, èëè èíòåðìèòòèðóþùàÿ, ëèõîðàäêà (febris intermittens) õàðàêòåðèçóåòñÿ áîëüøèìè ðàçìàõàìè òåìïåðàòóðû ñ ïðàâèëüíûì ÷åðåäîâàíèåì ëèõîðàäî÷íûõ ïðèñòóïîâ (ïàðîêñèçìîâ) è ïåðèîäîâ àïèðåêñèè (2-3 ñóòîê). Òèïè÷íà äëÿ òðåõ è ÷åòûðåõäíåâíîé ìàëÿðèè.
Ãåêòè÷åñêàÿ, èëè èñòîùàþùàÿ, ëèõîðàäêà (febris hectica) õàðàêòåðèçóåòñÿ áîëüøèìè ñóòî÷íûìè ðàçìàõàìè òåìïåðàòóðû, åùå áîëüøèìè, ÷åì ïðè ðåìèòòèðóþùåé ëèõîðàäêå (3-5 °Ñ), ñ ðåçêèì ïàäåíèåì äî íîðìû èëè íèæå. Íàáëþäàåòñÿ ïðè ñåïñèñå, òÿæåëûõ ôîðìàõ òóáåðêóëåçà.
Âîçâðàòíàÿ ëèõîðàäêà (febris recurrens) ïðîÿâëÿåòñÿ ÷åðåäîâàíèåì ëèõîðàäî÷íûõ ïðèñòóïîâ ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ â íåñêîëüêî äíåé ñ áåçëèõîðàäî÷íûìè ïåðèîäàìè ðàçëè÷íîé äëèòåëüíîñòè. Ëèõîðàäî÷íûé ïåðèîä íà÷èíàåòñÿ âíåçàïíî è òàêæå âíåçàïíî çàêàí÷èâàåòñÿ. Áûâàåò ïðè âîçâðàòíîì òèôå. Âîëíîîáðàçíàÿ ëèõîðàäêà (febris indulans) ïðîÿâëÿåòñÿ ïîñòåïåííûì íàðàñòàíèåì òåìïåðàòóðû èçî äíÿ â äåíü äî âûñîêèõ öèôð ñ ïîñëåäóþùèì ñíèæåíèåì åå è ïîâòîðíûì ôîðìèðîâàíèåì îòäåëüíûõ âîëí (áðóöåëëåç) . Îòëè÷àåòñÿ îò âîçâðàòíîé ëèõîðàäêè ïîñòåïåííûì ïîâûøåíèåì òåìïåðàòóðû è òàêèì æå ïîñòåïåííûì åå ñïàäîì.
Èçâðàùåííàÿ ëèõîðàäêà (febris inversa) õàðàêòåðèçóåòñÿ áîëåå âûñîêîé óòðåííåé òåìïåðàòóðîé ïî ñðàâíåíèþ ñ âå÷åðíåé. Âñòðå÷àåòñÿ ïðè òóáåðêóëåçå, ñåïñèñå è äðóãèõ çàáîëåâàíèÿõ.
Íåïðàâèëüíàÿ ëèõîðàäêà (febris irregularis et atipiñà) ïðîÿâëÿåòñÿ âûñîêîé èëè óìåðåííî âûñîêîé òåìïåðàòóðîé ñ ðàçëè÷íûìè è íåçàêîíîìåðíûìè ñóòî÷íûìè êîëåáàíèÿìè. Îòìå÷àåòñÿ ïðè ìåíèíãèòå, ãðèïïå, ñèáèðñêîé ÿçâå è íåêîòîðûõ äðóãèõ çàáîëåâàíèÿõ.
Ïðè ìíîãèõ èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèÿõ îòäåëüíûå òèïû òåìïåðàòóðíûõ êðèâûõ ìîãóò âñòðå÷àòüñÿ êàê â ÷èñòîì âèäå, òàê è â ðàçíûõ êîìáèíàöèÿõ.
Ñòàäèè òåìïåðàòóðíîé êðèâîé. Âûäåëÿþò ñëåäóþùèå ñòàäèè òåìïåðàòóðíîé êðèâîé. Ñòàäèÿ íàðàñòàíèÿ òåìïåðàòóðû (stadium incrementi) ìîæåò ïðîäîëæàòüñÿ îò íåñêîëüêèõ ÷àñîâ (ìàëÿðèÿ, ðîæà, ñûïíîé òèô, êðóïîçíàÿ ïíåâìîíèÿ) äî íåñêîëüêèõ ñóòîê (áðþøíîé òèô, áðóöåëëåç è äð.).
Ñòàäèÿ ðàçãàðà ëèõîðàäêè (stadium fastigii) äëèòñÿ îò íåñêîëüêèõ ÷àñîâ (ìàëÿðèÿ) äî ìíîãèõ ñóòîê è äàæå íåäåëü (áðþøíîé òèô, áðóöåëëåç, ñåïñèñ).
Ñòàäèÿ ñíèæåíèÿ òåìïåðàòóðû (stadium decrementi) ìîæåò áûòü êîðîòêîé èëè áîëåå ïðîäîëæèòåëüíîé. Ïðè êîðîòêîé ñòàäèè òåìïåðàòóðà ïàäàåò ñ âûñîêèõ öèôð äî íîðìû êðèòè÷åñêè, â òå÷åíèå 1-3 ÷ (ìàëÿðèÿ, âîçâðàòíûé òèô). Ïðè íåêîòîðûõ çàáîëåâàíèÿõ ñíèæåíèå òåìïåðàòóðû äî íîðìû ïðîèñõîäèò íà ïðîòÿæåíèè 4-8 äíåé — òàê íàçûâàåìîå ëèòè÷åñêîå ïàäåíèå òåìïåðàòóðû (áðþøíîé òèô), ïðè÷åì èíîãäà ñ áîëüøèìè ñóòî÷íûìè ðàçìàõàìè (àìôèáîëè÷åñêèé ïåðèîä). Âñòðå÷àåòñÿ è âàðèàíò óêîðî÷åííîãî ëèçèñà, êîãäà òåìïåðàòóðà íîðìàëèçóåòñÿ â òå÷åíèå 2-3 ñóòîê (ñûïíîé òèô).
Íà îñíîâàíèè äèíàìèêè ëèõîðàäî÷íîé ðåàêöèè è ÿâëåíèé èíòîêñèêàöèè ìîæíî ñóäèòü î õàðàêòåðå íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ. Îñòðîå íà÷àëî îòëè÷àåòñÿ ïîâûøåíèåì òåìïåðàòóðû â òå÷åíèå 1-3 äíåé, ÷àñòî ñ ñèëüíûì îçíîáîì è ïàðàëëåëüíî ñ ýòèì áûñòðûì íàðàñòàíèåì ÿâëåíèé èíòîêñèêàöèè. Ïðè ïîñòåïåííîì íà÷àëå áîëåçíè òåìïåðàòóðà òåëà ïîâûøàåòñÿ ìåäëåííî íà ïðîòÿæåíèè 4-7 äíåé, ñîïðîâîæäàåòñÿ ëåãêèì îçíîáîì, óìåðåííî âûðàæåííîé èíòîêñèêàöèåé. Ñëåäóåò ïîìíèòü, ÷òî ïðè ðàííåì ïðèìåíåíèè ýòèîòðîïíîé òåðàïèè òåìïåðàòóðíàÿ êðèâàÿ ìîæåò ñóùåñòâåííî èçìåíÿòüñÿ. Ýòî íåîáõîäèìî ó÷èòûâàòü ïðè åå äèàãíîñòè÷åñêîé îöåíêå.
Îñîáåííîñòè ëèõîðàäêè ïðè îñíîâíûõ èíôåêöèÿõ.
Òèôîïàðàòèôîçíûå çàáîëåâàíèÿ. Ëèõîðàäêà — ïîñòîÿííûé è íàèáîëåå õàðàêòåðíûé ñèìïòîì áðþøíîãî òèôà è ïàðàòèôîâ À è Â. Ïîäðîáíóþ õàðàêòåðèñòèêó òåìïåðàòóðíîé êðèâîé ïðè áðþøíîì òèôå âïåðâûå äàë íåìåöêèé âðà÷ Âóíäåðëèõ â ñåðåäèíå ïðîøëîãî ñòîëåòèÿ. Ñîãëàñíî åãî îïèñàíèþ, ñõåìàòè÷åñêè òåìïåðàòóðíàÿ êðèâàÿ íàïîìèíàåò òðàïåöèþ, â êîòîðîé ïåðâàÿ ôàçà (íàðàñòàíèå òåìïåðàòóðû) äëèòñÿ îêîëî íåäåëè, âòîðàÿ ôàçà (ðàçãàðà) — äî äâóõ íåäåëü è òðåòüÿ (ïàäåíèå òåìïåðàòóðû) — îêîëî íåäåëè. Íåðåäêî â òðåòüåé ôàçå ïåðåä íîðìàëèçàöèåé òåìïåðàòóðà ïðèîáðåòàåò õàðàêòåð àìôèáîëû. Ñ. Ï. Áîòêèí (1880) èñõîäÿ èç ñâîèõ íàáëþäåíèé ïîêàçàë, ÷òî òàê íàçûâàåìàÿ «êëàññè÷åñêàÿ» òåìïåðàòóðíàÿ êðèâàÿ Âóíäåðëèõà âñòðå÷àåòñÿ ëèøü â 6,1 % ñëó÷àåâ.  îñíîâíîì æå äëÿ áðþøíîãî òèôà õàðàêòåðíî âîëíîîáðàçíîå òå÷åíèå, ïðè êîòîðîì òåìïåðàòóðíûå âîëíû êàê áû íàêàòûâàþòñÿ îäíà íà äðóãóþ. Ïðè áðþøíîì òèôå íåðåäêî ïðîèñõîäèò íå ïîñòåïåííîå, à áûñòðîå «ðàçîãðåâàíèå» îðãàíèçìà. Óæå â áëèæàéøèå 3 äíÿ îò íà÷àëà áîëåçíè ëèõîðàäêà äîñòèãàåò ìàêñèìóìà, çàòåì ïîñòåïåííî íà÷èíàåò ñíèæàòüñÿ, è òåìïåðàòóðíàÿ êðèâàÿ ïðèîáðåòàåò âèä íàêëîííîé ïëîñêîñòè.
Øèðîêîå ïðèìåíåíèå àíòèáèîòèêîâ êàê ïî íàçíà÷åíèþ âðà÷à, òàê è ñàìèìè áîëüíûìè ïðèâîäèò ê óìåíüøåíèþ äëèòåëüíîñòè òåìïåðàòóðíîé ðåàêöèè. Îáû÷íî íà 4-5é äåíü îò íà÷àëà àíòèáèîòèêîòåðàïèè òåìïåðàòóðà ñíèæàåòñÿ.  ïîñëåäíèå ãîäû ïðè áðþøíîì òèôå äàæå áåç ïðèìåíåíèÿ àíòèáèîòèêîâ ïðîäîëæèòåëüíîñòü òåìïåðàòóðíîé ðåàêöèè ñîêðàòèëàñü äî 2-3 íåäåëü. Çíà÷èòåëüíûå èçìåíåíèÿ ïðåòåðïåëà è èíòåíñèâíîñòü òåìïåðàòóðíîé ðåàêöèè. Åñëè â ïðîøëîì áðþøíîé òèô, êàê ïðàâèëî, ñîïðîâîæäàëñÿ òåìïåðàòóðîé 40 °Ñ è âûøå, òî â íàñòîÿùåå âðåìÿ îíà êîëåáëåòñÿ îò 38 äî 39,5-40 °Ñ è â îòäåëüíûõ ñëó÷àÿõ ìîæåò áûòü ñóáôåáðèëüíîé . Íàðÿäó ñ ïîñòåïåííûì «ðàçîãðåâàíèåì» îðãàíèçìà âñòðå÷àåòñÿ áûñòðîå íàðàñòàíèå ëèõîðàäî÷íîé ðåàêöèè.
 íàñòîÿùåå âðåìÿ òåìïåðàòóðíûå êðèâûå ïðè áðþøíîì òèôå îòëè÷àþòñÿ âàðèàáåëüíîñòüþ, ðåäêî ðåãèñòðèðóþòñÿ èõ êëàññè÷åñêèå âàðèàíòû. ×àùå âñåãî ðàçâèâàåòñÿ ðåìèòòèðóþùàÿ èëè íåïðàâèëüíî ðåìèòòèðóþùàÿ ëèõîðàäêà è ëèøü ïðè òÿæåëûõ ôîðìàõ çàáîëåâàíèÿ ïîñòîÿííîãî òèïà. Ðàçðåøåíèå áîëåçíè âñå ðåæå ïðîèñõîäèò ïîñòåïåííî, à åñëè è íàáëþäàåòñÿ ëèòè÷åñêîå ïàäåíèå òåìïåðàòóðû, òî áåç àìôèáîëè÷åñêèõ ðàçìàõîâ. Áîëåå ÷åì ó ïîëîâèíû áîëüíûõ ëèõîðàäêà çàêàí÷èâàåòñÿ óêîðî÷åííûì ëèçèñîì. Òàêèì îáðàçîì, ñîâðåìåííûé áðþøíîé òèô õàðàêòåðèçóåòñÿ ïîäúåìîì òåìïåðàòóðû, ñðàâíèòåëüíî íåáîëüøîé ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ ïåðèîäà âûñîêîé ëèõîðàäêè è óêîðî÷åííûì ëèòè÷åñêèì ñíèæåíèåì òåìïåðàòóðû.
Ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû ó áîëüíûõ òèôîïàðàòèôîçíûìè çàáîëåâàíèÿìè ñîïðîâîæäàåòñÿ ñèìïòîìàìè èíòîêñèêàöèè (ãîëîâíàÿ áîëü, çàòîðìîæåííîñòü, îòñóòñòâèå àïïåòèòà, íàðóøåíèå ñíà), êîòîðûå íàðàñòàþò ïàðàëëåëüíî ïîäúåìó òåìïåðàòóðû. Äëÿ ðàçãàðà çàáîëåâàíèÿ õàðàêòåðíû ãèïîòîíèÿ, îòíîñèòåëüíàÿ áðàäèêàðäèÿ, èíîãäà áûâàåò äèêðîòèÿ ïóëüñà. Âûðàæåíû ñèìïòîìû ïîðàæåíèÿ îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ: ÿçûê ñóõîé, ïîòðåñêàâøèéñÿ, óòîëùåí, ñ îòïå÷àòêàìè çóáîâ ïî êðàþ, ïîêðûò ïëîòíûì ãðÿçíîáóðûì èëè êîðè÷íåâûì íàëåòîì (ôóëèãèíîçíûé ÿçûê). Æèâîò âçäóò âñëåäñòâèå ìåòåîðèçìà, âîçíèêàþò óð÷àíèå è áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè, ñèìïòîì Ïàäàëêè ïîëîæèòåëåí, ñòóë ÷àùå âñåãî çàäåðæàí. Ê êîíöó ïåðâîé íåäåëè çàáîëåâàíèÿ âûÿâëÿåòñÿ ãåïàòîëèåíàëüíûé ñèíäðîì. Íà 8-10é äåíü áîëåçíè íà êîæå ïîÿâëÿåòñÿ õàðàêòåðíàÿ ðîçåîëåçíàÿ ñûïü. Íà âûñîòå áîëåçíè îòìå÷àþòñÿ ëåéêîïåíèÿ ñ îòíîñèòåëüíûì ëèìôîöèòîçîì, íîðìàëüíàÿ èëè ñëåãêà ïîâûøåííàÿ ÑÎÝ.
Ñûïíîé òèô. Ëèõîðàäêà — îäèí èç âàæíûõ êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé ñûïíîãî òèôà. Íàèáîëåå õàðàêòåðíîå íà÷àëî ëèõîðàäêè — ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 39- 40 °Ñ â òå÷åíèå 2-3 äíåé. Òåìïåðàòóðà íàðàñòàåò êàê âå÷åðîì, òàê è óòðîì ïðè íåçíà÷èòåëüíîì ïîçíàáëèâàíèè. Ðåæå íàáëþäàåòñÿ áûñòðûé ïîäúåì òåìïåðàòóðû äî âûñîêèõ öèôð (39-40 °Ñ), îáû÷íî ïîñëå îçíîáà, íà ïðîòÿæåíèè îäíèõ ñóòîê. Åùå ðåæå âñòðå÷àåòñÿ ìåäëåííîå, ëåñòíèöåîáðàçíîå ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû â òå÷åíèå 3-4 äíåé ñ ðåìèññèÿìè ïî óòðàì, áåç îçíîáà. Ïðè ðàçíîîáðàçèè ëèõîðàäêè â íà÷àëüíîé ôàçå ñûïíîãî òèôà ïîñëåäóþùàÿ äèíàìèêà åå îäèíàêîâà ïî÷òè ó âñåõ áîëüíûõ. Îáû÷íî ñ 4-5ãî äíÿ áîëåçíè íàáëþäàåòñÿ ïîñòîÿííûé òèï ëèõîðàäêè. Ýòèì õàðàêòåðèçóåòñÿ ðàçãàð áîëåçíè ó ëèö, íå ïîëó÷àâøèõ àíòèáèîòèêè. Ëèøü ó íåêîòîðûõ áîëüíûõ áûâàåò ðåìèòòèðóþùàÿ òåìïåðàòóðà. Èçâåñòíî, ÷òî ÷åì ìåíüøå ñóòî÷íûå êîëåáàíèÿ òåìïåðàòóðû, ñîîòâåòñòâóþùèå ïîñòîÿííîìó òèïó òåìïåðàòóðíîé êðèâîé, òåì òÿæåëåå òå÷åíèå áîëåçíè è õóæå ïðîãíîç. Ïðè ðåìèòòèðóþùåé òåìïåðàòóðå ïðîãíîç ÷àùå âñåãî áëàãîïðèÿòíûé.
Èíîãäà ïðè ñûïíîì òèôå ìîãóò áûòü òàê íàçûâàåìûå òåìïåðàòóðíûå «âðåçû». Ïåðâûé èç íèõ èìååò ìåñòî íà 3-4é äåíü áîëåçíè, ò.å. íàêàíóíå ïîÿâëåíèÿ ñûïè. Òåìïåðàòóðà ïðè ýòîì âíåçàïíî ïîíèæàåòñÿ íà 1,5- 2 °Ñ, íî ñàìî÷óâñòâèå áîëüíûõ íå óëó÷øàåòñÿ. Ñ ïîÿâëåíèåì ñûïè òåìïåðàòóðà âíîâü ñòàíîâèòñÿ âûñîêîé, ïðåâûøàåò ïðåæíèå öèôðû, è îñòàåòñÿ òàêîé îïðåäåëåííîå âðåìÿ, çíàìåíóÿ ðàçãàð áîëåçíè. Ýòîò «âðåç», õîòÿ è íå âñåãäà âñòðå÷àåòñÿ, ñ÷èòàåòñÿ ãðàíèöåé ìåæäó íà÷àëüíûì ïåðèîäîì áîëåçíè è åå ðàçãàðîì.
Âòîðîé òåìïåðàòóðíûé «âðåç» ïðèõîäèòñÿ ïðèìåðíî íà 8-10é äåíü áîëåçíè.  ýòî âðåìÿ ìîæíî íàáëþäàòü òó æå êàðòèíó ïîíèæåíèÿ òåìïåðàòóðû íà 1,5 è äàæå 2 °Ñ (íî íå äî íîðìû). Íà ñëåäóþùèé äåíü òåìïåðàòóðà âíîâü ïîâûøàåòñÿ ïî÷òè äî ïðåæíèõ öèôð, à ÷åðåç 3-4 äíÿ ïàäàåò è âñêîðå íîðìàëèçóåòñÿ. Ýòîò òåìïåðàòóðíûé «âðåç» ïðè ñïîðàäè÷åñêîé çàáîëåâàåìîñòè, îñîáåííî ïðè ëå÷åíèè áîëüíûõ àíòèáèîòèêàìè, ïî ñóùåñòâó âñåãäà îòñóòñòâóåò.
Ïðè íåîñëîæíåííîì ñûïíîì òèôå òåìïåðàòóðà ïàäàåò îáû÷íî â òå÷åíèå 2-3 äíåé ïî òèïó óêîðî÷åííîãî ëèçèñà. Ðåäêî ëèçèñ äëèòñÿ 4 äíÿ è áîëüøå.
Îñòðîå íà÷àëî ñûïíîãî òèôà ñî çíà÷èòåëüíûì ïîâûøåíèåì òåìïåðàòóðû òåëà óæå â ïåðâûé äåíü è íàðàñòàþùèìè öèôðàìè åå íà ïðîòÿæåíèè ïîñëåäóþùèõ äâóõ äíåé, æàëîáû íà ñèëüíóþ è âñå óñèëèâàþùóþñÿ ãîëîâíóþ áîëü è ñëàáîñòü, áåññîííèöó; ëåãêàÿ âîçáóäèìîñòü áîëüíûõ, óìåðåííàÿ ãèïåðåìèÿ êîæè ëèöà è îäóòëîâàòîñòü åãî («ëèöî ÷åëîâåêà, âûøåäøåãî èç áàíè»), ãèïåðåìèÿ êîíúþíêòèâ è ïîâûøåííûé áëåñê ãëàç («êðîëè÷üè ãëàçà»), âûÿâëÿåìûå ñ 3ãî äíÿ áîëåçíè ïîëîæèòåëüíûå ñèìïòîìû ùèïêà, Êèàðè — Àâöûíà, ÐîçåíÁåðãà, Àäåñìàíà, Ãîâîðîâà-Ãîäåëüå, îäûøêà, ñîîòâåòñòâèå ïóëüñà òåìïåðàòóðå, ãèïîòîíèÿ, ÿâëåíèå îáùåãî òðåìîðà — âñå ýòî îòëè÷àåò åãî îò áðþøíîãî òèôà â ïåðâûå 3-4 äíÿ áîëåçíè. Áîëüíûå áðþøíûì òèôîì áëåäíû, àäèíàìè÷íû, ó íèõ ðàíî ïîÿâëÿþòñÿ áðàäèêàðäèÿ ñ âîçìîæíîé äèêðîòèåé ïóëüñà, ïîëîæèòåëüíûå ñèìïòîìû Ïàäàëêè, óð÷àíèå â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ïðè ïàëüïàöèè.
Âàæíîå äèôôåðåíöèàëüíî-äèàãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå èìååò ñûïü, êîòîðàÿ ïðè ñûïíîì òèôå âîçíèêàåò ìåæäó 4ì è 6ì äíåì áîëåçíè, îáèëüíàÿ è íîñèò ðîçåîëåçíîïåòåõèàëüíûé õàðàêòåð. Ïðè áðþøíîì òèôå ñûïü ïîÿâëÿåòñÿ íà 8-10é äåíü áîëåçíè, íåîáèëüíàÿ, ðîçåîëåçíàÿ è ëîêàëèçóåòñÿ íà æèâîòå è áîêîâûõ ïîâåðõíîñòÿõ ãðóäíîé êëåòêè.
Ïðè áîëåçíè Áðèëëà — Öèíññåðà òåìïåðàòóðà, êàê ïðàâèëî, íå ïðåâûøàåò 38-39 °Ñ. Òåìïåðàòóðíàÿ êðèâàÿ ÷àùå áûâàåò ðåìèòòèðóþùåãî, ðåæå ïîñòîÿííîãî òèïà. Ñðåäíÿÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòü ëèõîðàäî÷íîãî ïåðèîäà-8-10 äíåé. Òåìïåðàòóðà ñíèæàåòñÿ êðèòè÷åñêè èëè â âèäå êîðîòêîãî ëèçèñà. Ñèìïòîìû ïîðàæåíèÿ ÖÍÑ âûðàæåíû óìåðåííî: ãîëîâíàÿ áîëü, èíîãäà ñèëüíàÿ, áåññîííèöà, íåêîòîðàÿ âîçáóæäåííîñòü è ïîâûøåííàÿ ãîâîðëèâîñòü, ñîçíàíèå ñîõðàíåíî, ïîëîæèòåëüíûé ñèìïòîì Ãîâîðîâà — Ãîäåëüå, ìåíèíãåàëüíûå ñèìïòîìû ðåäêè. Ïðåîáëàäàåò íå ïåòåõèàëüíàÿ, êàê ïðè ýïèäåìè÷åñêîì ñûïíîì òèôå, à ðîçåîëåçíàÿ ñûïü, êîòîðàÿ ñîõðàíÿåòñÿ â òå÷åíèå 5-7 äíåé è áåññëåäíî èñ÷åçàåò.
Ãðèïï. Íåðåäêî áîëüíûì ñûïíûì è áðþøíûì òèôîì â íà÷àëüíîì ïåðèîäå áîëåçíè îøèáî÷íî ñòàâèòñÿ äèàãíîç ãðèïïà èëè àäåíîâèðóñíîé èíôåêöèè. Îäíàêî ãðèïï íà÷èíàåòñÿ íàñòîëüêî îñòðî, ÷òî áîëüíûå îáû÷íî óêàçûâàþò íå òîëüêî äåíü, íî äàæå ÷àñ íà÷àëà áîëåçíè. Òåìïåðàòóðà ïîâûøàåòñÿ è ïðàêòè÷åñêè â ïåðâûå äâîå ñóòîê çàáîëåâàíèÿ äîñòèãàåò ñâîåãî ìàêñèìóìà — 39- 40 °Ñ.  ïåðâûå äâà äíÿ óæå èìååòñÿ ðàçâåðíóòàÿ êàðòèíà áîëåçíè, â êîòîðîé ïðåîáëàäàþò ÿâëåíèÿ îáùåé èíòîêñèêàöèè (ñèëüíàÿ ãîëîâíàÿ áîëü â îáëàñòè ëáà è íàäáðîâíûõ äóã, ðàçáèòîñòü, ëîìîòà â òåëå).Ëèõîðàäî÷íûé ïåðèîä ïðè íåîñëîæíåííîì òå÷åíèè ãðèïïà äëèòñÿ 1-5 äíåé, ïîñëå ÷åãî òåìïåðàòóðà êðèòè÷åñêè . èëè â âèäå êîðîòêîãî ëèçèñà óñòàíàâëèâàåòñÿ íîðìàëüíîé, èíîãäà ñ ñèëüíûì ïîòîîòäåëåíèåì è äàæå ñ êîëëàïñîì. Äëÿ ãðèïïà õàðàêòåðíû ñèìïòîìû ïîðàæåíèÿ äûõàòåëüíûõ ïóòåé: ðèíèò, ðàçëèòàÿ ãèïåðåìèÿ ñëèçèñòîé çåâà, çåðíèñòîñòü ìÿãêîãî íåáà, òðàõåèò ëèõîðàäêà èíôåêöèîííûé àäåíîâèðóñíûé àíòèáèîòèê
Àäåíîâèðóñíàÿ èíôåêöèÿ. Ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ íà÷èíàåòñÿ îñòðî, òåìïåðàòóðà êî 2-3ìó äíþ äîñòèãàåò 38-39 °Ñ, ðåäêî 40 °Ñ.  íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ çàáîëåâàíèå íà÷èíàåòñÿ ïîñòåïåííî è âûñîêàÿ òåìïåðàòóðà ïîÿâëÿåòñÿ ëèøü ê 3-4ìó äíþ áîëåçíè. Ëèõîðàäêà ìîæåò ñîïðîâîæäàòüñÿ îçíîáîì è äëèòñÿ ÷àùå âñåãî îêîëî íåäåëè, èíîãäà äî 2-3 íåäåëü. Òåìïåðàòóðíàÿ êðèâàÿ íîñèò ïîñòîÿííûé èëè ðåìèòòèðóþùèé õàðàêòåð Íà âûñîòå çàáîëåâàíèÿ ñèìïòîìû èíòîêñèêàöèè âûðàæåíû ñëàáî èëè óìåðåííî: íåçíà÷èòåëüíûå îáùàÿ ñëàáîñòü, ãîëîâíûå, ìûøå÷íûå è ñóñòàâíûå áîëè. Ðàííèìè ñèìïòîìàìè àäåíîâèðóñíîé èíôåêöèè â îòëè÷èå îò ãðèïïà ÿâëÿþòñÿ óìåðåííàÿ çàëîæåííîñòü íîñà è íàñìîðê ñ îáèëüíûìè ñåðîçíûìè èëè ñåðîçíîãíîéíûìè âûäåëåíèÿìè. Êîíúþíêòèâèò ÷àùå áûâàåò êàòàðàëüíûì, ðåæå ôîëëèêóëÿðíûì è ïëåí÷àòûì. Ïðè îñìîòðå ïîëîñòè ðòà îòìå÷àþòñÿ ãèïåðåìèÿ è çåðíèñòîñòü ìÿãêîãî íåáà, à òàêæå çàäíåé ñòåíêè ãëîòêè. Õàðàêòåðåí òîíçèëëèò ñ ïîä÷åëþñòíûì è øåéíûì ëèìôàäåíèòîì, ìîæåò âûÿâëÿòüñÿ ãåïàòîëèåíàëüíûé ñèíäðîì.
Ïðè ðàçâèòèè ïíåâìîíèè ðåçêî óõóäøàåòñÿ îáùåå ñîñòîÿíèå, óñèëèâàåòñÿ èíòîêñèêàöèÿ, íàðàñòàåò òåìïåðàòóðà. Èçìåíåíèÿ â ëåãêèõ (ïðèòóïëåíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà, íàëè÷èå ñóõèõ è ðàçíîêàëèáåðíûõ âëàæíûõ õðèïîâ) îïðåäåëÿþòñÿ ñ 3-4ãî äíÿ áîëåçíè.
Àäåíîâèðóñíîé èíôåêöèåé ïîðàæàþòñÿ ïðåèìóùåñòâåííî ëèöà ìîëîäîãî âîçðàñòà è äåòè. Òÿæåëåå çàáîëåâàíèå ïðîòåêàåò ó äåòåé.
 îòëè÷èå îò áðþøíîãî è ñûïíîãî òèôà ïðè àäåíîâèðóñíîé èíôåêöèè íà ôîíå ëèõîðàäêè ÿâëåíèÿ èíòîêñèêàöèè âûðàæåíû ñëàáî, à ïðåîáëàäàþò ñèìïòîìû îñòðîãî ðåñïèðàòîðíîãî çàáîëåâàíèÿ â ñî÷åòàíèè ñ êîíúþíêòèâèòîì, òîíçèëëèòîì è ëèìôàäåíèòîì. Ìåíèíãîêîêêîâàÿ èíôåêöèÿ. Ê ÷èñëó çàáîëåâàíèé, ñîïðîâîæäàþùèõñÿ ëèõîðàäêîé, îòíîñèòñÿ ìåíèíãîêîêêîâàÿ èíôåêöèÿ. Ïðè íåé òåìïåðàòóðà ìîæåò âàðüèðîâàòü îò ñóáôåáðèëüíîé äî ÷ðåçâû÷àéíî âûñîêîé (42 °Ñ). Òåìïåðàòóðíàÿ êðèâàÿ áûâàåò ïîñòîÿííîãî òèïà, èíòåðìèòòèðóùàÿ è ðåìèòòèðóþùàÿ. Îäíè àâòîðû ïîëàãàþò, ÷òî ïîñòîÿííàÿ ëèõîðàäêà ïðåäâåùàåò íåáëàãîïðèÿòíîå òå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ, äðóãèå ñ÷èòàþò, ÷òî îñîáåííîñòè òåìïåðàòóðíîé êðèâîé íå èìåþò ïðîãíîñòè÷åñêîãî çíà÷åíèÿ. Íà ôîíå ýòèîòðîïíîé òåðàïèè ó áîëüøåé ÷àñòè áîëüíûõ òåìïåðàòóðà ñíèæàåòñÿ äî íîðìû óæå ÷åðåç 1-3 äíÿ ïîñëå íà÷àëà ëå÷åíèÿ, è ëèøü ó íåêîòîðûõ áîëüíûõ åùå â òå÷åíèå 1-2 äíåé ïðîäîëæàåòñÿ ñóáôåáðèëèòåò.
Äëÿ ìåíèíãîêîêêîâîãî ìåíèíãèòà õàðàêòåðíà î÷åíü ñèëüíàÿ ãîëîâíàÿ áîëü, êîòîðàÿ áûñòðî ñòàíîâèòñÿ íåâûíîñèìîé è ÷àñòî ñîïðîâîæäàåòñÿ ïîâòîðíîé ðâîòîé. Íåðåäêî ìîæíî íàáëþäàòü ñâîåîáðàçíóþ äëÿ ýòîé áîëåçíè ïîçó, êîãäà â ïîëîæåíèè íà áîêó ãîëîâà ó áîëüíûõ çàïðîêèíóòà íàçàä, à ñîãíóòûå íîãè ïðèâåäåíû ê æèâîòó. Ãîëîâà îáû÷íî çàïðîêèíóòà íàçàä è â ïîëîæåíèè áîëüíîãî íà ñïèíå. Ðåçêî âûðàæåíû ðèãèäíîñòü ìûøö çàòûëêà, ñèìïòîìû Êåðíèãà è Áðóäçèíñêáãî. Çíà÷èòåëüíû ëåéêîöèòîç (äî 20 25*109) è íåéòðîôèëåç. Äèàãíîç óñòàíàâëèâàåòñÿ ïîñëå ëþìáàëüíîé ïóíêöèè. Âûñîêîå äàâëåíèå â ñïèííîìîçãîâîì êàíàëå, ìóòíûé èëè ãíîéíûé öâåò æèäêîñòè, âûñîêèé öèòîç (6000-10 000 êëåòîê â 1 ìêë è äàæå áîëåå) ñ ïðåîáëàäàíèåì íåéòðîôèëîâ è âêëþ÷åíèÿìè â íèõ ãðàìîòðèöàòåëüíûõ äèïëîêîêêîâ, ïîâûøåííîå êîëè÷åñòâî áåëêà (0,45-3 ã/ë), ïîëîæèòåëüíûå ðåàêöèè Ïàíäè è Íîííå — Àïåëüòà ãîâîðÿò î çàáîëåâàíèè ìåíèíãèòîì.
Ëèõîðàäêà ïðè ìåíèíãîêîêöåìèè ÷àùå âñåãî èíòåðìèòòèðóþùàÿ, íî òåìïåðàòóðíàÿ êðèâàÿ îñîáûì ïîñòîÿíñòâîì íå îòëè÷àåòñÿ.  òå÷åíèå 1-2 ñóòîê áîëåçíè òåìïåðàòóðà âñåãäà âûñîêàÿ (39-41 °Ñ), â äàëüíåéøåì îíà ìîæåò áûòü ïîñòîÿííîé, ãåêòè÷åñêîé, èçðåäêà ñóáôåáðèëüíîé, ïðè øîêå — íîðìàëüíîé. Ñ ïåðâîãî äíÿ áîëåçíè âûðàæåíà èíòîêñèêàöèÿ: áëåäíîñòü, ñóõîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ, îáëîæåííûé ÿçûê, ïîâûøåííàÿ æàæäà, îòñóòñòâèå àïïåòèòà. Îñíîâíîé êëèíè÷åñêèé ñèìïòîì, ïîçâîëÿþùèé ðàñïîçíàòü ìåíèíãîêîêöåìèþ,- õàðàêòåðíàÿ ãåìîððàãè÷åñêàÿ ñûïü. Ýëåìåíòû ãåìîððàãèé ó îäíîãî è òîãî æå áîëüíîãî áûâàþò ðàçíîé âåëè÷èíû — îò ìåëêîòî÷å÷íûõ ïåòåõèé äî îáøèðíûõ êðîâîèçëèÿíèé.
Ñî÷åòàíèå ìåíèíãîêîêöåìèè ñ ìåíèíãèòîì ïîìîãàåò îòäèôôåðåíöèðîâàòü ìåíèíãîêîêêîâûé ìåíèíãèò îò ìåíèíãèòîâ äðóãîé ýòèîëîãèè. Äèàãíîñòèêà çíà÷èòåëüíî îñëîæíÿåòñÿ ïðè «÷èñòîé» ìåíèíãîêîêöåìèè. Ìåíèíãîêîêöåìèþ ïðèõîäèòñÿ äèôôåðåíöèðîâàòü ñ ãðèïïîì, êîðüþ, ñêàðëàòèíîé, êðàñíóõîé, ñûïíûì òèôîì, ãåìîððàãè÷åñêèìè ëèõîðàäêàìè, ñåïòèöåìèåé è íåêîòîðûìè äðóãèìè çàáîëåâàíèÿìè (òðîìáîöèòîïåíè÷åñêàÿ ïóðïóðà, ãåìîððàãè÷åñêèé âàñêóëèò).
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник
Общие сведения. В работе врача, особенно инфекциониста, важное место занимает диагностика заболеваний, сопровождающихся синдромом лихорадки. Известно, что лихорадочная реакция — это не только проявление болезни, но и один из путей ее купирования. В период лихорадки у человека активизируется деятельность различных органов и систем. Это обеспечивает работу организма как саморегулирующей системы в более измененных, трудных условиях. Установлено, что репродукция микроорганизмов при повышении температуры резко снижается. Тем самым в генезе лихорадки заложено диалектическое единство ее двоякой природы и роли в организме: с одной стороны, патологическое влияние на макроорганизм, с другой — санирующее действие.
Лихорадка — наиболее частое проявление инфекционной болезни. Неинфекционные лихорадочные заболевания встречаются редко. Патогенез лихорадки обусловлен нарушением нейрогуморальной регуляции теплообразования и теплоотдачи, возникающих под воздействием микробных токсинов и пирогенных веществ, образующихся при распаде тканей, форменных элементов крови и других компонентов. В норме продукция и отдача тепла уравновешиваются, что поддерживает температуру тела человека около 37 °С. Для диагностики большинства инфекционных заболеваний врач должен детализировать характер лихорадки. Лихорадочные реакции различаются по продолжительности, высоте и типу температурной кривой. По продолжительности лихорадка бывает острая (до 2 недель), подострая (до 6 недель) и хроническая (более 6 недель). По степени повышения температуры различают субфебрильную температуру (37-38 °С), умеренно высокую, или фебрильную (38-39 °С), высокую, или пиретическую (39-41 °С), и сверхвысокую, или гиперпиретическую (выше 41 °С).
Типы температурных кривых. Постоянная лихорадка (febris continua) проявляется умеренно высокой или высокой температурой с суточными колебаниями в пределах 1 °С. Характерна для разгара заболевания брюшным или сыпным тифом, чумой, корью.
При послабляющей, или ремиттирующей, лихорадке (febris remittens) суточные колебания температуры превышают 1 °С, нередко достигая 2-2,5 °С. Встречается при гнойных заболеваниях, паратифе А, Кулихорадке, клещевом возвратном тифе, мелиоидозе.
Перемежающаяся, или интермиттирующая, лихорадка (febris intermittens) характеризуется большими размахами температуры с правильным чередованием лихорадочных приступов (пароксизмов) и периодов апирексии (2-3 суток). Типична для трех и четырехдневной малярии.
Гектическая, или истощающая, лихорадка (febris hectica) характеризуется большими суточными размахами температуры, еще большими, чем при ремиттирующей лихорадке (3-5 °С), с резким падением до нормы или ниже. Наблюдается при сепсисе, тяжелых формах туберкулеза.
Возвратная лихорадка (febris recurrens) проявляется чередованием лихорадочных приступов продолжительностью в несколько дней с безлихорадочными периодами различной длительности. Лихорадочный период начинается внезапно и также внезапно заканчивается. Бывает при возвратном тифе. Волнообразная лихорадка (febris indulans) проявляется постепенным нарастанием температуры изо дня в день до высоких цифр с последующим снижением ее и повторным формированием отдельных волн (бруцеллез) . Отличается от возвратной лихорадки постепенным повышением температуры и таким же постепенным ее спадом.
Извращенная лихорадка (febris inversa) характеризуется более высокой утренней температурой по сравнению с вечерней. Встречается при туберкулезе, сепсисе и других заболеваниях.
Неправильная лихорадка (febris irregularis et atipiса) проявляется высокой или умеренно высокой температурой с различными и незакономерными суточными колебаниями. Отмечается при менингите, гриппе, сибирской язве и некоторых других заболеваниях.
При многих инфекционных заболеваниях отдельные типы температурных кривых могут встречаться как в чистом виде, так и в разных комбинациях.
Стадии температурной кривой. Выделяют следующие стадии температурной кривой. Стадия нарастания температуры (stadium incrementi) может продолжаться от нескольких часов (малярия, рожа, сыпной тиф, крупозная пневмония) до нескольких суток (брюшной тиф, бруцеллез и др.).
Стадия разгара лихорадки (stadium fastigii) длится от нескольких часов (малярия) до многих суток и даже недель (брюшной тиф, бруцеллез, сепсис).
Стадия снижения температуры (stadium decrementi) может быть короткой или более продолжительной. При короткой стадии температура падает с высоких цифр до нормы критически, в течение 1-3 ч (малярия, возвратный тиф). При некоторых заболеваниях снижение температуры до нормы происходит на протяжении 4-8 дней — так называемое литическое падение температуры (брюшной тиф), причем иногда с большими суточными размахами (амфиболический период). Встречается и вариант укороченного лизиса, когда температура нормализуется в течение 2-3 суток (сыпной тиф).
На основании динамики лихорадочной реакции и явлений интоксикации можно судить о характере начала заболевания. Острое начало отличается повышением температуры в течение 1-3 дней, часто с сильным ознобом и параллельно с этим быстрым нарастанием явлений интоксикации. При постепенном начале болезни температура тела повышается медленно на протяжении 4-7 дней, сопровождается легким ознобом, умеренно выраженной интоксикацией. Следует помнить, что при раннем применении этиотропной терапии температурная кривая может существенно изменяться. Это необходимо учитывать при ее диагностической оценке.
Источник