Дифференциальная диагностика суставного синдрома при ревматоидном артрите
Ревматоидный артрит – это системное аутоимунное заболевание, характеризующееся болями в суставах, их деформацией и нарушением функции. Подобные проявления есть у многих других суставных заболеваний. Чтобы различать все патологии и назначать правильное лечение, проводится дифференциальная диагностика ревматоидного артрита от артрозов.
Суть патологии
Ревматоидный артрит (РА) – это системная патология, при которой в первую очередь страдают суставы. Заболевание имеет аутоимунное происхождение. Могут поражаться как крупные, так и мелкие сочленения. Первыми проявлениями становятся боль и утренняя скованность. Постепенно костное сочленение изменяет форму, теряет свою функцию.
Важно!
Отсутствие лечения быстро приводит к потере трудоспособности, человек становится инвалидом.
У ревматоидного артрита есть несколько диагностических критериев, на основании которых определяется диагноз и назначается лечение:
- Первоначальное поражение мелких сочленений,
- Обязательное воспаление фаланг пальцев,
- Длительность заболевания более 3 месяцев,
- Наличие утренней скованности продолжительностью не менее получаса,
- Образование вокруг фаланг ревматоидных узелков,
- Наличие в крови специфического ревматоидного фактора,
- Характерные изменения на рентгеновском снимке.
Для постановки диагноза необходимо наличие не менее четырех из перечисленных критериев. Суставной синдром при ревматоидном артрите может протекать по типу моно- или полиартрита. Подобная симптоматика имеется при некоторых других воспалительных заболеваниях. С целью разграничения патологий проводится дифференциальная диагностика, которая включает определение симптомов, проведение лабораторных и инструментальных исследований.
Схожие заболевания
Хронические воспалительные заболевания суставов имеют схожую симптоматику. Диф диагностика в первую очередь основывается на различиях в клинической картине.
Болезнь Бехтерева
Другое название этой болезни – анкилозирующий спондилоартрит. Она характеризуется поражением суставов позвоночника и крестцового сочленения. Первоначально страдает именно крестцово-копчиковое сочленение, поэтому болезнь следует отличать от поражения тазобедренного сустава при РА.
Болезнь Бехтерева характеризуется болями в пояснице и тазобедренных суставах. Постепенно развивается суставная контрактура, в результате которой тело человека приобретает сгорбленный вид. Заболевают в основном молодые мужчины. От ревматоидного артрита патология отличается отсутствием поражения мелких суставов, нет утренней скованности.
Псориатический артрит
Псориатический артрит —, это одно из клинических проявлений псориаза. Первоначально поражаются крупные суставы по типу моно- или олигоартрита. Затем в воспалительный процесс вовлекаются межфаланговые сочленения.
Отличия от РА:
- Первоначальное воспаление крупных, а не мелких сочленений,
- Наличие кожных проявлений псориаза,
- Поражение слизистых оболочек.
Внимание!
Трудность в дифференциальной диагностике заключается в том, что воспаление суставов может возникать при отсутствии специфических кожных признаков псориаза.
Болезнь Рейтера
Это воспаление суставов, развивающееся на фоне хламидийной инфекции. Само воспаление имеет не инфекционный, а реактивный характер – возникает от действия антител к хламидиям. Обычно поражаются крупные суставы конечностей – тазобедренный, коленный, голеностопный.
Суставные боли возникают через 2-3 недели после проявлений хламидиоза. Суставной синдром держится в течение нескольких недель, затем проходит самостоятельно. Отличиями от РА являются:
- Связь с хламидийной инфекцией,
- Кратковременное воспаление,
- Отсутствие утренней скованности,
- Признаки воспаления уретры и конъюнктивы.
При болезни Рейтера часто возникают синовиты – воспаления сухожилий.
Остеоартроз
Это хроническое невоспалительное заболевание суставов, для которого характерно поражение хрящевой ткани. Заболевают обычно женщины среднего возраста, с избыточной массой тела. Может поражаться один крупный сустав, либо несколько мелких.
Отличия остеоартроза от РА – преобладание нарушения двигательной функции над болевыми ощущениями, наличие хруста при движениях.
Ревматизм
Это острый инфекционный процесс, вызванный бета-гемолитическим стрептококком. Чаще развивается у детей и подростков. Воспалению подвергаются все крупные сочленения, патологический процесс носит мигрирующий характер. Отличием ревматизма от РА является острое течение, признаки поражения сердца, нервной системы.
Подагра
Заболевание связано с нарушением обмена мочевой кислоты. Почки не могут выводить мочевину полностью, в результате этого ее соли откладываются в тканях. При подагре страдают обычно мелкие фаланги, особенно большого пальца стопы.
Болезнь характеризуется хроническим течением с периодами ремиссий и обострений. Отличиями от РА являются поражение одного сочленения, наличие специфических подагрических узелков (тофусов) на ушной раковине.
Травматический артрит
В данном случае обычно развивается односторонний артрит голеностопного сустава. Прослеживается связь с перенесенной травмой. Для посттравматического синдрома характерно кратковременное течение, поражение не только костных структур, но и мышечно-связочного аппарата. Дифференциальная диагностика с РА не вызывает затруднений.
Остеопороз
Это патологический процесс, связанный со снижением прочности костной ткани. При остеопорозе поражаются не столько костные сочленения, сколько сами кости. Боли для этой патологии нехарактерны. Диагностика остеопороза основывается на повышении частоты переломов даже при незначительной нагрузке.
Методы диагностики
Кроме клинической картины, дифференциальный диагноз ревматоидного артрита проводится с помощью лабораторных и инструментальных методов обследования. Для ревматоидного артрита лабораторная диагностика выявляет следующие критерии:
- Наличие специфического ревматоидного фактора,
- Признаки воспаления,
- Значительный рост СОЭ.
Диагностика при других суставных патологиях:
- Болезнь Рейтера – выявление антител к хламидиям,
- Подагра – повышение уровня мочевой кислоты,
- Ревматизм – обнаружение антител к стрептококку,
- Остеопороз – снижение уровня кальция.
Интересно!
В 20% случаев при РА не выявляется специфического фактора. Такой вариант называется серонегативным, его следует учитывать при проведении дифференциальной диагностики.
Большое значение в диагностике имеет рентгенологическое обследование:
- При ревматоидном артрите обнаруживаются специфические деформации по типу «паучьих пальцев» или «лебединой шеи»,
- Остеоартроз суставов характеризуется истончением костной ткани, уменьшением толщины хрящевой прослойки,
- При травме обнаруживаются признаки перенесенного перелома или вывиха.
Другие патологии имеют неспецифические изменения при рентгенодиагностике.
Ревматоидный артрит —, болезнь, требующая проведения тщательной дифференциальной диагностики с другими суставными патологиями. От правильности постановки диагноза зависит эффективность лечения и прогноз для пациента.
Источник
Развернутая клиническая картина ревматоидного артрита при наличии типичных рентгенографических изменений суставов, как правило, не вызывает затруднений в постановке диагноза. Формы болезни с атипичным началом при сочетании ревматоидного артрита с другими болезнями соединительной ткани вызывают значительные трудности, что требует проведения дифференциального диагноза с другими заболеваниями, при которых также наблюдается поражение суставов. Достаточно часто дифференциальный диагноз ревматоидного артрита проводится с реактивными артритами и остеоартрозом.
Клинико-лабораторная характеристика ревматоидного артрита, реактивных артритов и остеоартроза
| Признак | Ревматоидный артрит | Реактивные артриты | Остеоартроз |
| Возраст | Средний | Молодой | Старший |
| Боли в суставах | Интенсивные | Интенсивные | Умеренные |
| Утренняя скованность | Выражена | Умеренная | Отсутствует |
| Симметричность поражения | Выражена | Отсутствует | Не выражена |
| Признаки воспаления суставов | Постоянно выражены | Выражены в острой фазе | Не выражены |
| Преимущественная локализация артрита | Мелкие суставы | Крупные суставы нижних конечностей | Крупные/мелкие суставы |
| Течение болезни | Прогрессирующее | Часто купируется в первые месяцы | Медленно прогрессирующее |
| Атрофия мышц | Выражена, прогрессирует | Слабо выражена | Слабо выражена |
| Конъюнктивит | Отсутствует | Часто при болезни Рейтера | Отсутствует |
| Связь с инфекцией | Не выражена | Как правило, всегда | Отсутствует |
| Рентгенография суставов | Околосуставной стеопороз, сужение суставных щелей, узуры, анкилозы | Околосуставной остеопороз, сужение суставных щелей только при хроническом течении | Сужение суставных щелей, экзостозы |
| Сакроилеит | Отсутствует | Имеется (чаще односторонний) | Отсутствует |
| СОЭ | Значительно повышена | Повышена | В норме |
| Ревматоидные факторы | Выявляются при серопозитивном РА | Отсутствуют | Отсутствуют |
| Антиген HLA В27 | Отсутствует | Положительный в 70-90 % случаев | Отсутствуют |
Кроме того, ревматоидного артрита необходимо дифференцировать с другими воспалительными артритами, системной красной волчанкой и др..
Псориатический артрит. Для этого заболевания, как и для ревматоидного артрита, характерным является стойкий суставной синдром, но при псориазе поражаются, наряду с пястно-фаланговыми и проксимальными межфаланговыми, и дистальные суставы пальцев («осевой» тип поражения). Отличительными признаками псориаза являются характерные изменения кожи, значительные суставные деформации, рентгенологически диагностируется остеолиз и разрушение костей.
Подагрический артрит возникает преимущественно у мужчин в возрасте 40-50 лет. Симметричности поражения суставов не наблюдается, выраженные клинические проявления артрита, чаще I пальцев стоп, сохраняются от 3 дней до 2 недель, причем они могут проходить самостоятельно. Для острого приступа подагры характерна высокая интенсивность суставных болей. Характерным проявлением поражения суставов при подагре является наличие дефектов костной ткани в эпифизах пальцев стоп по типу «пробойников», выявляемых рентгенологически. Диагноз подтверждается высоким уровнем мочевой кислоты в сыворотке крови (более 0,42 ммоль/л у мужчин и 0,36 ммоль/л у женщин), наличием тофусов, а также обнаружением в синовиальной жидкости и биоптатах синовиальной оболочки суставов характерных кристаллов мочевой кислоты.
Синдром Фелти. Для синдрома Фелти характерно снижение массы тела, генерализованная лимфоаденопатия, спленомегалия и лейкопения, пигментация кожи лица и конечностей, развитие язвенного поражения кожи голеней. У 90 % больных выявляется РФ в высоких титрах и эрозивные изменения костей на рентгенограммах. Часто выявляются антинуклеарные антитела (AHA) и LE-клетки. Степень увеличения селезенки варьирует от умеренной до резко выраженной. Лейкопения обусловлена прежде всего уменьшением количества нейтрофилов в периферической крови и может быстро прогрессировать вплоть до развития агранулоцитоза (менее 500 клеток в 1 мкл), тогда как значительных изменений со стороны миелограммы не наблюдается. При синдроме Фелти часто возникают инфекционные осложнения, которые не сопровождаются увеличением количества лейкоцитов в периферической крови. Возможно развитие тромбоцитопении и гемолитической анемии различной степени выраженности. Одним из методов лечения является спленэктомия.
Системная красная волчанка (СКВ). Первые проявления заболевания весьма часто напоминают ревматоидный артрит, что нередко приводит к диагностическим ошибкам. Встречается преимущественно у женщин детородного возраста. Клиническая картина системной красной волчанки характеризуется высокой лихорадкой (39-40 °С), поражением кожи (симптом «бабочки»), развитием полисерозита, частым вовлечением почек уже в начальном периоде болезни (люпус-нефрит), гематологическими нарушениями (лейкопения, анемия, тромбоцитопения), наличием диагностических титров антинуклеарных антител и антител к ДНК и LE-клеток в крови. Отличительной чертой системной красной волчанки является отсутствие узураций суставов на рентгенограммах даже при длительном течении артрита.
Формулировка диагноза. Примерная формулировка диагноза:
- серопозитивный ревматоидный артрит: полиартрит, 2 степень активности, рентгенологическая стадия II, функциональный класс На;
- серопозитивный ревматоидный артрит: полиартрит, ревматоидные узлы, полинейропатия, 3 степень активности, рентгенологическая стадия III, функциональный класс IIIа;
- серонегативный ревматоидный артрит: полиартрит, анемия, 3 степень активности, рентгенологическая стадия IV, функциональный класс IVb. Асептический некроз головки левой бедренной кости.
Болезни суставов
В.И. Мазуров
Источник
Большинство болей в плече носят околосуставной характер – это бурситы или тендениты
Определение
Суставной синдром – это клинический симптомокомплекс, обусловленный поражением анатомических структур суставов при различных заболеваниях (до 200 болезней и синдромов).
План диагностического поиска
- Поражены ли суставы или околосуставные ткани?
- Определить характер поражения суставов: воспалительный или невоспалительный.
- Острое это или хроническое поражение?
- Сколько суставов поражено и какие?
- Есть ли деформации суставов?
- Характер внесуставных проявлений.
Клинические проявления поражения суставов
- Местные признаки воспаления (припухлость, гипертермия, гиперемия)
- Боль и ограничение подвижности при активных и пассивных движениях
- Деформации
- Блокада сустава, крепитация
Эти симптомы наблюдаются в разных сочетаниях в зависимости от характера поражения суставов, активности процесса и стадии заболевания
Клинические проявления поражения околосуставных тканей
- Боль возникает при активных, а не пассивных движениях
- Точечная или локальная болезненность при пальпации
- Ограниченная припухлость
- Отсутствие местных признаков воспаления
- Ограничение пассивных движений
- ( активные – ограничиваются избирательно)
Признаки воспалительного поражения суставов
- Длительная утренняя скованность ( больше 1 часа), провоцируемая продолжительным отдыхом.
- Проходит после двигательной активности и приёма противовоспалительных препаратов.
- Местные признаки воспаления
- Общие признаки воспаления ( утомляемость, лихорадка, похудание)
- Увеличение CОЭ и СРБ.
Воспалительные поражения суставов
-Инфекционные
-Кристаллические – подагра, псевдоподагра
-Иммунные – РА, СКВ, СКД
-Реактивные – ревматическая атака и синдром Рейтера
Признаки невоспалительного поражения суставов
-Скованность появляется после короткого отдыха, длится меньше часа (20 минут), усиливается при физической активности
-Боль не сопровождается местными, общими и лабораторными признаками воспаления
-Отсутствие синовита (низкая эффективность противовоспалительных препаратов)
-Костная крепитация и образование остеофитов
Невоспалительные заболевания
-Травмы
-Дегенеративные (деформирующий остеоартроз)
-Гиперпластические процессы (доброкачественная гигантоклеточная синовиома)
Острое воспаление суставов
-Заболевание длится менее 6-ти недель ( по Тинсли Р. Харрисону)
-Полное обратное развитие симптомов
-Характерно для инфекционного артрита, подагры, псевдоподагры, синдрома Рейтера, ревматического полиартрита, начала хронического артрита
Хроническое воспаление суставов
-Более 6-ти недель
-Суставной синдром характеризуется длительно текущим, прогрессирующим артритом
-Характерно для ревматоидного артрита, остеоартроза, псориатического артрита, подагры, синдрома Рейтера
Патогномоничность локализации поражения суставов
-Острый моноартрит первого плюсне-фалангового сустава требует исключения подагры
-Артрит крестцово-подвздошного сочленения (анкилозирующий спондилоартрит или др. серонегативные артриты)
-Хронический моноартрит коленного сустава- требует исключения туберкулёзного поражения
Характер внесуставных поражений
Может быть ключом к расшифровке суставного синдрома.
-Тофусы при подагре
-Ревматоидные узелки при РА
-Ириты и иридоциклиты пр анкилозирующем спондилоартрите
Ревматоидный артрит
(диагностические критерии)
Ревматоидный артрит (РА) – системное соединительнотканное заболевание с преимущественным поражением суставов. Существуют диагностические критерии РА, к которым относятся:
- артрит 3 суставов и более длительностью более 3 мес;
- артрит суставов кисти;
- симметричный артрит мелких суставов;
- утренняя скованность (не менее 1 ч);
- ревматоидные узелки;
- ревматоидный фактор в сыворотке крови (титр 1/4 и выше);
- рентгенологические признаки (эрозивный артрит, околосуставной остеопороз).
Клинические варианты суставного синдрома при РА
-Симметричный полиартрит с поражением суставов кистей (II и III пястно-фаланговые и проксимальные межфаланговые), плюсне-фаланговых, коленных, лучезапястных, голеностопных
-Моно- или олигоартрит (чаще коленного сустава), имеющий стойкое, подострое и доброкачественное течение
Суставы «исключения» при РА
-Дистальные межфаланговые
-Пястно-фаланговый сустав I пальца
-Проксимальный межфаланговый V пальца
-Редко поражается позвоночник. Возможно поражение шейного отдела
Артрит при СКВ
-Острый или подострый мигрирующий полиартрит, подобный ревматическому
-Возникают резкие, иногда «морфинные» боли в первом плюснефаланговом суставе подобно -подагре
-Поражение мелких суставов кисти, как при ревматоидном артрите
Артрит при системной склеродермии
С фиброзно-индуративными изменениями. Имеет сходство с РА: ранние стойкие сгибательные контрактуры и подвывихи, редко анкилозы. Не характерны узуры. Сочетание с остеолизом и кальцинозом.
Подагра
Подагра – хроническое заболевание, связанное с нарушением мочекислого обмена- повышением содержания в крови мочевой кислоты и отложением в тканях кристаллов натриевой соли мочевой кислоты (уратов), что клинически проявляется рецидивирующим острым артритом и образованием подагрических узлов (тофусов).
Артрит при подагре
- Приступ развивается внезапно (обычно ночью)
- Характерны сильные боли, чаще всего в I-ом плюснефаланговом суставе, его припухлость, яркая гиперемия кожи с последующим шелушением
- Лихорадка (иногда до 40 градусов), озноб, лейкоцитоз, увеличение СОЭ
- Через 5-6 дней признаки воспаления полностью исчезают
- Продолжительность приступов от 3 дней до 1,5 месяцев
- Острые приступы повторяются с различными интервалами, захватывая всё большее количество суставов, развивается хронический подагрический артрит со стойкой припухлостью и деформацией
Очерёдность поражения суставов при подагре
1. Раньше всего – мелкие суставы стоп
2. Суставы кистей
3. Локтевые и коленные суставы
4. Тазобедренные суставы ( вовлекаются относительно редко)
Болезни группы серонегативных спондилоартропатий
- Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева)
- Болезнь Рейтера
- Псориатический артрит
- Артриты, ассоциированные с заболеваниями кишечника.
- Определение анкилозирующего спондилоартрита
- Хроническое воспаление суставов с преимущественным поражением суставов позвоночника, ограничением его подвижности за счёт анкилозирования, образования синдесмофитов и кальцификации спинальных связок
- Двусторонний сакроилеит – обязательный признак заболевания.
Клинические формы заболевания
Центральная – поражается только позвоночник
Ризомелическая – позвоночник, плечевые, тазобедренные суставы
Периферическая – позвоночник и периферические суставы
Скандинавская – позвоночник, мелкие суставы кистей и стоп
Семейный анамнез
Рентгенологические признаки
-Двусторонний сакроилеит
-Симптом «квадратизации» тел позвонков
-Оссификация передней продольной связки
-Образование синдесмофитов – костных мостиков между позвонками
Псориатический артрит
Хроническое воспалительное заболевание суставов, ассоциированное с псориазом
Выделяют 5 его клинических форм:
1. Асимметричный олигоартрит ( 70 %) Асимметричность – наиболее характерная черта
2. Артрит дистальных межфаланговых суставов
3. Симметричный ревматоидоподобный артрит
4. Мутилирующий артрит
5. Псориатический спондилит
Мутилирующий артрит
-Тяжёлый деструктивный артрит дистальных отделов пальцев кистей и стоп, их остеолиз
-Наблюдается укорочение фаланг с их деформацией по типу «пера в чернильнице»
-Возникает патологическая подвижность фаланг
-Часто сочетается с поражением позвоночника
Псориатический спондилит
-В 5% изолированное поражение, в 40% – сочетается с артритом периферических суставов
-Изменения аналогичны АС с формированием позы «просителя»
-Отличия от АС: нет строгой последовательности ( снизу вверх) вовлечения разных отделов позвоночника, сакроилеит односторонний, нет боли и скованности в спине, асимметричные синдесмофиты
Болезнь Рейтера
Триада: артрит, конъюнктивит, уретрит ;
при присоединении к ним поражений кожи и слизистых оболочек (помимо глаз), говорят о тетраде Рейтера. Наиболее частый возбудитель – хламидии
Суставной синдром при БР
- Чаще полиартрит – 3 и более суставов (65%)
- Олигоартрит (29%)
- Моноартрит (6%)
- Начало острое или подострое
- Чаще поражаются суставы нижних конечностей
- Артрит всегда асимметричный с частым вовлечением суставов большого пальца стоп, имитирующим псевдоподагрический приступ
- Часты артриты межфаланговых суставов стоп с диффузным их припуханием в виде сосисок
- Односторонний сакроилеит
- Очень характерны тендиты и бурситы (ахиллобурситы, подпяточные бурситы, периоститы пяточных бугров – «рыхлые пяточные шпоры»). Их выявление всегда позволяет заподозрить у молодых мужчин болезнь Рейтера, даже при отсутствии других клинических проявлений
Артрит при болезни Крона и НЯК
-Асимметричный моно- или олигоартрит крупных суставов (чаще ног)
-Односторонний сакроилеит, редко анкилозирующий спондилоартрит по типу болезни Бехтерева (обычно предшествует кишечным проявлениям)
-Узловатая эритема
-Иридоциклит, увеит
-Язвы полости рта
«Золотые правила» ревматологии
- Хорошо собранный анамнез и объективный осмотр
- Не назначайте лабораторных анализов, если не знаете, зачем это надо сделать
- При остром воспалении одного сустава необходима аспирация суставной жидкости для исключения гнойного и кристаллического артрита
- Любому пациенту с хроническим воспалением одного сустава, длящемуся более 8 недель, необходима биопсия синовиальной оболочки, если не удалось выяснить этиологию артрита
Источник