Дифференциальная диагностика суставного синдрома лекция
Большинство болей в плече носят околосуставной характер – это бурситы или тендениты
Определение
Суставной синдром – это клинический симптомокомплекс, обусловленный поражением анатомических структур суставов при различных заболеваниях (до 200 болезней и синдромов).
План диагностического поиска
- Поражены ли суставы или околосуставные ткани?
- Определить характер поражения суставов: воспалительный или невоспалительный.
- Острое это или хроническое поражение?
- Сколько суставов поражено и какие?
- Есть ли деформации суставов?
- Характер внесуставных проявлений.
Клинические проявления поражения суставов
- Местные признаки воспаления (припухлость, гипертермия, гиперемия)
- Боль и ограничение подвижности при активных и пассивных движениях
- Деформации
- Блокада сустава, крепитация
Эти симптомы наблюдаются в разных сочетаниях в зависимости от характера поражения суставов, активности процесса и стадии заболевания
Клинические проявления поражения околосуставных тканей
- Боль возникает при активных, а не пассивных движениях
- Точечная или локальная болезненность при пальпации
- Ограниченная припухлость
- Отсутствие местных признаков воспаления
- Ограничение пассивных движений
- ( активные — ограничиваются избирательно)
Признаки воспалительного поражения суставов
- Длительная утренняя скованность ( больше 1 часа), провоцируемая продолжительным отдыхом.
- Проходит после двигательной активности и приёма противовоспалительных препаратов.
- Местные признаки воспаления
- Общие признаки воспаления ( утомляемость, лихорадка, похудание)
- Увеличение CОЭ и СРБ.
Воспалительные поражения суставов
-Инфекционные
-Кристаллические – подагра, псевдоподагра
-Иммунные – РА, СКВ, СКД
-Реактивные – ревматическая атака и синдром Рейтера
Признаки невоспалительного поражения суставов
-Скованность появляется после короткого отдыха, длится меньше часа (20 минут), усиливается при физической активности
-Боль не сопровождается местными, общими и лабораторными признаками воспаления
-Отсутствие синовита (низкая эффективность противовоспалительных препаратов)
-Костная крепитация и образование остеофитов
Невоспалительные заболевания
-Травмы
-Дегенеративные (деформирующий остеоартроз)
-Гиперпластические процессы (доброкачественная гигантоклеточная синовиома)
Острое воспаление суставов
-Заболевание длится менее 6-ти недель ( по Тинсли Р. Харрисону)
-Полное обратное развитие симптомов
-Характерно для инфекционного артрита, подагры, псевдоподагры, синдрома Рейтера, ревматического полиартрита, начала хронического артрита
Хроническое воспаление суставов
-Более 6-ти недель
-Суставной синдром характеризуется длительно текущим, прогрессирующим артритом
-Характерно для ревматоидного артрита, остеоартроза, псориатического артрита, подагры, синдрома Рейтера
Патогномоничность локализации поражения суставов
-Острый моноартрит первого плюсне-фалангового сустава требует исключения подагры
-Артрит крестцово-подвздошного сочленения (анкилозирующий спондилоартрит или др. серонегативные артриты)
-Хронический моноартрит коленного сустава- требует исключения туберкулёзного поражения
Характер внесуставных поражений
Может быть ключом к расшифровке суставного синдрома.
-Тофусы при подагре
-Ревматоидные узелки при РА
-Ириты и иридоциклиты пр анкилозирующем спондилоартрите
Ревматоидный артрит
(диагностические критерии)
Ревматоидный артрит (РА) — системное соединительнотканное заболевание с преимущественным поражением суставов. Существуют диагностические критерии РА, к которым относятся:
- артрит 3 суставов и более длительностью более 3 мес;
- артрит суставов кисти;
- симметричный артрит мелких суставов;
- утренняя скованность (не менее 1 ч);
- ревматоидные узелки;
- ревматоидный фактор в сыворотке крови (титр 1/4 и выше);
- рентгенологические признаки (эрозивный артрит, околосуставной остеопороз).
Клинические варианты суставного синдрома при РА
-Симметричный полиартрит с поражением суставов кистей (II и III пястно-фаланговые и проксимальные межфаланговые), плюсне-фаланговых, коленных, лучезапястных, голеностопных
-Моно- или олигоартрит (чаще коленного сустава), имеющий стойкое, подострое и доброкачественное течение
Суставы «исключения» при РА
-Дистальные межфаланговые
-Пястно-фаланговый сустав I пальца
-Проксимальный межфаланговый V пальца
-Редко поражается позвоночник. Возможно поражение шейного отдела
Артрит при СКВ
-Острый или подострый мигрирующий полиартрит, подобный ревматическому
-Возникают резкие, иногда «морфинные» боли в первом плюснефаланговом суставе подобно -подагре
-Поражение мелких суставов кисти, как при ревматоидном артрите
Артрит при системной склеродермии
С фиброзно-индуративными изменениями. Имеет сходство с РА: ранние стойкие сгибательные контрактуры и подвывихи, редко анкилозы. Не характерны узуры. Сочетание с остеолизом и кальцинозом.
Подагра
Подагра – хроническое заболевание, связанное с нарушением мочекислого обмена- повышением содержания в крови мочевой кислоты и отложением в тканях кристаллов натриевой соли мочевой кислоты (уратов), что клинически проявляется рецидивирующим острым артритом и образованием подагрических узлов (тофусов).
Артрит при подагре
- Приступ развивается внезапно (обычно ночью)
- Характерны сильные боли, чаще всего в I-ом плюснефаланговом суставе, его припухлость, яркая гиперемия кожи с последующим шелушением
- Лихорадка (иногда до 40 градусов), озноб, лейкоцитоз, увеличение СОЭ
- Через 5-6 дней признаки воспаления полностью исчезают
- Продолжительность приступов от 3 дней до 1,5 месяцев
- Острые приступы повторяются с различными интервалами, захватывая всё большее количество суставов, развивается хронический подагрический артрит со стойкой припухлостью и деформацией
Очерёдность поражения суставов при подагре
1. Раньше всего – мелкие суставы стоп
2. Суставы кистей
3. Локтевые и коленные суставы
4. Тазобедренные суставы ( вовлекаются относительно редко)
Болезни группы серонегативных спондилоартропатий
- Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева)
- Болезнь Рейтера
- Псориатический артрит
- Артриты, ассоциированные с заболеваниями кишечника.
- Определение анкилозирующего спондилоартрита
- Хроническое воспаление суставов с преимущественным поражением суставов позвоночника, ограничением его подвижности за счёт анкилозирования, образования синдесмофитов и кальцификации спинальных связок
- Двусторонний сакроилеит – обязательный признак заболевания.
Клинические формы заболевания
Центральная – поражается только позвоночник
Ризомелическая – позвоночник, плечевые, тазобедренные суставы
Периферическая – позвоночник и периферические суставы
Скандинавская – позвоночник, мелкие суставы кистей и стоп
Семейный анамнез
Рентгенологические признаки
-Двусторонний сакроилеит
-Симптом «квадратизации» тел позвонков
-Оссификация передней продольной связки
-Образование синдесмофитов – костных мостиков между позвонками
Псориатический артрит
Хроническое воспалительное заболевание суставов, ассоциированное с псориазом
Выделяют 5 его клинических форм:
1. Асимметричный олигоартрит ( 70 %) Асимметричность – наиболее характерная черта
2. Артрит дистальных межфаланговых суставов
3. Симметричный ревматоидоподобный артрит
4. Мутилирующий артрит
5. Псориатический спондилит
Мутилирующий артрит
-Тяжёлый деструктивный артрит дистальных отделов пальцев кистей и стоп, их остеолиз
-Наблюдается укорочение фаланг с их деформацией по типу «пера в чернильнице»
-Возникает патологическая подвижность фаланг
-Часто сочетается с поражением позвоночника
Псориатический спондилит
-В 5% изолированное поражение, в 40% — сочетается с артритом периферических суставов
-Изменения аналогичны АС с формированием позы «просителя»
-Отличия от АС: нет строгой последовательности ( снизу вверх) вовлечения разных отделов позвоночника, сакроилеит односторонний, нет боли и скованности в спине, асимметричные синдесмофиты
Болезнь Рейтера
Триада: артрит, конъюнктивит, уретрит ;
при присоединении к ним поражений кожи и слизистых оболочек (помимо глаз), говорят о тетраде Рейтера. Наиболее частый возбудитель — хламидии
Суставной синдром при БР
- Чаще полиартрит – 3 и более суставов (65%)
- Олигоартрит (29%)
- Моноартрит (6%)
- Начало острое или подострое
- Чаще поражаются суставы нижних конечностей
- Артрит всегда асимметричный с частым вовлечением суставов большого пальца стоп, имитирующим псевдоподагрический приступ
- Часты артриты межфаланговых суставов стоп с диффузным их припуханием в виде сосисок
- Односторонний сакроилеит
- Очень характерны тендиты и бурситы (ахиллобурситы, подпяточные бурситы, периоститы пяточных бугров – «рыхлые пяточные шпоры»). Их выявление всегда позволяет заподозрить у молодых мужчин болезнь Рейтера, даже при отсутствии других клинических проявлений
Артрит при болезни Крона и НЯК
-Асимметричный моно- или олигоартрит крупных суставов (чаще ног)
-Односторонний сакроилеит, редко анкилозирующий спондилоартрит по типу болезни Бехтерева (обычно предшествует кишечным проявлениям)
-Узловатая эритема
-Иридоциклит, увеит
-Язвы полости рта
«Золотые правила» ревматологии
- Хорошо собранный анамнез и объективный осмотр
- Не назначайте лабораторных анализов, если не знаете, зачем это надо сделать
- При остром воспалении одного сустава необходима аспирация суставной жидкости для исключения гнойного и кристаллического артрита
- Любому пациенту с хроническим воспалением одного сустава, длящемуся более 8 недель, необходима биопсия синовиальной оболочки, если не удалось выяснить этиологию артрита
Источник
Суставной синдром — сложный симптомокомплекс, представляющий собой клиническое проявление дисфункциональных расстройств опорно-двигательного аппарата. Это причина частого посещения людьми лечебно-профилактических учреждений. Именно артралгия заставляет человека обратиться к врачу. Синдром распространен преимущественно среди женщин в возрасте 30-50 лет, занимающихся тяжелой трудовой деятельностью или непосильной физической активностью.
Причины патологии весьма разнообразны. К ним относятся инфекционные процессы и дистрофические изменения в суставах, приводящие к ослаблению и утрате функций органа, а также аутоиммунное поражение соединительнотканных волокон. Суставной синдром – признак воспаления непосредственно самого сустава или системного поражения всего организма. Недуг может протекать в острой, подострой, затяжной или хронической форме. Патогенез синдрома основан на воспалительно-дистрофических процессах в суставах, связках, околосвязочном аппарате, мышцах, кожном покрове, нервно-сосудистых пучках, костях.
пример поражения сустава при артрите
У больных возникает суставная боль – артралгия, скованность движений по утрам, деформация воспаленного сочленения, неправильное или непривычное его положение. В отдельных случаях изменяется цвет кожи над зоной поражения, она становится красной, отечной и горячей на ощупь. Возможно заклинивание сустава, появление узелков под кожей и других нарушений. Болевой синдром, местные признаки воспаления, суставная дисфункция и деформация имеют различную степень выраженности и наблюдаются в разнообразных сочетаниях. Постоянная и интенсивная суставная боль заставляет забыть о полноценной жизни и часто приводит к развитию хронической депрессии.
Специалисты в ходе осмотра больного оценивают характер суставного синдрома, определяют количество поврежденных суставов, тяжесть и стадию патологии. Для диагностики недуга большое значение имеют внесуставные проявления. Согласно статистическим данным, суставной синдром диагностируется у каждого пятого больного, обратившегося за медицинской помощью к врачу общей практики. После установления причины поражения суставов и верификации нозологического диагноза переходят к лечению синдрома. Общетерапевтические мероприятия направлены на первопричину недуга или основное заболевание.
Этиология
Суставной синдром — проявление различных заболеваний, среди которых самыми распространенными являются:
- Реактивный артрит и воспаление прилегающих тканей,
- Аутоиммунные патологии — васкулиты, коллагенозы, полиартериит,
- Подагра,
- Псориаз,
- Деформирующий остеоартроз,
- Травматическое повреждение суставов и окружающей кожно-мышечной ткани,
- Постинфекционный артрит при гепатите, сифилисе, ВИЧ-инфекции, токсоплазмозе, боррелиозе,
- Паранеопластический артрит,
- Спондилоартрит,
- Остеохондроз позвоночника,
- Врожденные болезни суставов.
Существует ряд тяжелых хронических заболеваний, которые часто проявляются суставным синдромом. У лиц, страдающих сахарным диабетом, гипо- или гипертиреозом, гормональным дисбалансом в пубертатном периоде и при климаксе, часто болят суставы.
Артралгия может быть не связана с артропатией. Иногда причиной боли становятся внесуставные процессы, которые протекают по типу бурсита, тендовагинита, лигаментита, фиброзита, миозита, фасциита, флебита.
У взрослых синдром чаще всего связывают с ревматизмом, а у детей – с вирусными инфекциями: корью, краснухой, ветряной оспой и прочими детскими болезнями. Артралгия часто становится следствием иммунизации. У детей воспаляются мелкие и крупные суставы конечностей, что проявляется болью и скованностью движений по утрам.
Симптоматика
Воспаление суставов проявляется пятью основными признаками — болезненными ощущениями, отеком, покраснением кожи, гипертермией и двигательной дисфункцией.
Боль
Суставная боль или артралгия – важный субъективный признак, о котором пациент сообщает на приеме у врача. Он указывает на место ее локализации и распространенность. Врач должен определить причину боли и условия ее возникновения, оценить длительность и изменение ее интенсивности в течение суток. Периодически возникающая боль обусловлена физическими нагрузками на суставы, перерастяжением связочно-сухожильного каркаса, раздражением оболочек, микроциркуляторными и обменными нарушениями, воспалением. В суставах и пораженных тканях скапливаются биологически активные вещества — медиаторы воспаления, которые воздействуют на болевые рецепторы и формируют болевой рефлекс.
Дисфункция сустава
Изменение двигательной активности – субъективный признак, степень выраженности которого напрямую зависит от тяжести структурных изменений. Дисфункциональные признаки при воспалении суставов проявляются ограничением подвижности или гипермобильностью суставов.
Анкилоз – заболевание, представляющее собой выраженное ограничение или полную неподвижность сустава. Он бывает истинным — срастание суставных концов, а также ложным — спаивание концов суставов фиброзной тканью. При внезапной тугоподвижности диагностируется блокада суставов.
Скованность движений в сочленении – затрудненное выполнение определенных действий, возникающее обычно по утрам или после дневного сна. Часто боли у пациентов отсутствуют.
Чрезмерная подвижность суставов диагностируется:
- Если у больного пассивно сгибаются в суставах все пять пальцев,
- Если локтевые и коленные суставы сгибаются в противоположную сторону,
- Если пациент способен при наклоне вперед коснуться ладонями пола, не сгибая ноги в коленях.
Чрезмерное разгибание суставов в другую сторону наблюдается из-за слабости связочного аппарата, который больше не справляется со своей задачей.
Отек
Отечность и припухлость сустава связана со скоплением экссудата или транссудата в суставной полости.
Выделяют три формы отечности суставов при воспалении:
- Легкая — скопление 10 мл жидкости в суставной полости, сглаживающее контур сустава и приводящее к его асимметричности.
- Средняя — скопление до 50 мл выпота, изменяющее внешний вид сустава и делающее его очертания нечеткими.
- Выраженная – до 150 мл: шаровидный сустав с потерей работоспособности.
Местные признаки воспаления
Гипертермия обнаруживается специалистами путем прикладывания к суставу тыльной стороны кисти. Локальное увеличение температуры тела над пораженным суставом — типичный признак синдрома.
Гиперемия кожи возникает при воспалении самого сочленения или периартикулярных тканей.
Артрит сопровождается появлением посторонних звуков при движении или пальпации. При воспалительных изменения хруст в суставах слабый, а при деструктивных — грубый и громкий. Схлопывающиеся внутрисуставные газовые пузырьки и щелчки можно услышать во время приседания.
Особенности клиники синдрома при основных нозологиях
Суставной синдром — клинический признак собственно заболеваний костно-суставного аппарата, при которых у больных обнаруживаются перечисленные выше проявления. Одним из основных составляющих звеньев большинства системных аутоиммунных патологий является суставной синдром, сопровождающийся прочими симптомами поражения организма.
- Ревматоидный артрит проявляется скованностью в суставах по утрам, длящейся более 30 минут. Обычно при ревматизме поражаются сразу несколько мелких суставов кистей и стоп, крайне редко — один. Они деформируются, воспаляются и плохо функционируют. Если заболевание протекает по типу острого артрита, оно отличается доброкачественным течением. Хроническое прогрессирующее течение сопровождается поражением периартикулярных структур и тканей.
- Ревматический полиартрит развивается спустя 2-3 недели после инфекционной ангины. В патологический процесс последовательно вовлекаются крупные суставы. Для заболевания характерна летучесть и симметричность поражения. Возбудителем патологии является гемолитический стрептококк. К внесуставным проявлениям относятся: поражение миокарда, нервных волокон, кожного покрова. Лечебный эффект связан с приемом НПВС.
- Синдром Рейтера проявляется триадой симптомов — признаками воспаления суставов, конъюнктивы и уретры. У больных обычно развивается артрит колена или голеностопа, в редких случаях – локтя. К внесуставным проявлениям болезни кроме уретрита и конъюнктивита относится поражение кожи на ладонях и подошвах, слизистых оболочек, миокарда. Прогноз патологии благоприятный: признаки бесследно исчезают после курса интенсивной терапии. Возможно рецидивирование, а крайне редко — хронизация процесса.
- Болезнь Бехтерева проявляется поражением суставов позвоночника и конечностей. Их подвижность ограничивается, образуются синдесмофиты и кальцификаты. У больных развивается нестойкий и асимметричный спондилоартрит с признаками сакроилеита, поражения глаз, аорты, почек.
- При подагре воспаляются суставы, возникает деструктивное поражение хряща, деформация суставных поверхностей, выраженная суставная дисфункция. При обострении процесса поднимается температура тела, возникает озноб, расстройство пищеварения, нервозность. Под кожей появляются подагрические плотные узлы около ушных раковин, суставов, на веках.
- Инфекционные артриты имеют разнообразную этиологию — вирусную, бактериальную, микоплазменную, хламидийную. Микробы могут попадать в суставную жидкость или ткани сустава с током крови или лимфы из очагов инфекции. У таких больных наблюдаются признаки воспаления легких, септической инфекции, менингита. Внутрисуставные лечебно-диагностические мероприятия, проведенные с нарушением правил асептики, могут стать причиной инфицирования суставов. Острый артрит редко прогрессирует и не вызывает грубых деформаций. Под воздействием противомикробной терапии заболевание бесследно проходит. Состояние больных улучшается после приема антибактериальных средств и НПВС.
- Псориатический артрит — проявление псориаза, являющегося системным заболеванием с поражением различных внутренних органов. У больных асимметрично воспаляются сразу несколько суставов: коленный, голеностопный, межфаланговый. Возможно поражение суставов одного пальца. Протекает недуг тяжело, часто артрит заканчивается развитием анкилоза. У больных развивается односторонний сакроилеит или спондилоартрит. Внесуставные проявления псориаза: поражение кожи, конъюнктивы, слизистой оболочки рта и гениталий.
- При деформирующем остеоартрозе разрушается суставной хрящ и субхондральная кость, воспаляется синовиальная оболочка сочленения. Недуг проявляется усилением болезненных ощущений при нагрузке, изменением формы сустава, признаками синовита. Остеоартроз развивается у пожилых женщин, имеющих лишний вес и страдающих варикозным расширением вен.
- Туберкулезный артрит развивается в результате проникновения микобактерий в сустав с током крови из имеющегося в организме очага инфекции. Синдром протекает по типу вторичного хронического моноартрита. В суставе утолщается синовиальная оболочка, скапливается выпот, в котором обнаруживают множество микобактерий туберкулеза. Синдром отличается упорным течением.
- Гонококковый артрит — специфическое воспаление сустава, возникающее преимущественно у женщин, страдающих гонококковым вульвовагинитом или перенесших гонорею. Гонококковый артрит сопровождается высокой температурой тела, ознобом, увеличением лейкоцитов в крови. Обычно поражаются коленные, голеностопные, лучезапястные суставы с быстрым развитием атрофии окружающих мышц. На коже вокруг суставов появляются узелки, папулы, везикулы и пустулы. В синовиальной жидкости обнаруживаются гонококки.
- Клещевой боррелиоз — трансмиссивная инфекция, возбудителем которой является спирохета, проникающая в организм человека при укусах иксодовых клещей. У больных развивается острый, рецидивирующий моно- или олигоартрит, который сочетается с хронической эритемой, лихорадкой, миалгией, лимфаденопатией, миокардитом, перикардитом, невритами. Кроме артралгии у больных появляются неврологические признаки менингоэнцефалита.
- Импинджмент-синдром проявляется резкой болью в плечевом суставе при подъеме руки. Патология диагностируется у людей после 30 лет. Боль усиливается при движении и пальпации плечевого сустава, который щелкает при опускании руки. Постепенно нарастает малоподвижность и атрофия связанных с плечом мышц.
Диагностические мероприятия
Диагностика патологии начинается с последовательного и систематизированного обследования пациента: с внимательного изучения жалоб, сбора анамнеза и получения результатов объективного обследования.
После выяснения жалоб больного необходимо определить характер боли, ее длительность и локализацию. Следует обратить внимание на общие симптомы: лихорадку, озноб, лимфаденит.
- Гемограмма — типичные признаки воспаления.
- Биохимия крови – определение уровня мочевой кислоты, холестерина, трансаминаз, креатинина, щелочной фосфатазы, кальция, фосфора, железа, белковых фракций, фибриногена, С-реактивного белка, сиаловой кислоты.
- Иммунограмма — В- и Т-лимфоциты, моноциты, фагоциты, комплемент.
- Исследование суставной жидкости – определение цвета, консистенции, вязкости, прозрачности и клеточного состава.
- Гониометрия — метод исследования, предназначенный для оценки двигательных функций суставов.
- Рентгенография – наиболее достоверный метод диагностики, который выявляет имеющиеся изменения в пораженном суставе.
- Радиоизотопная сцинтиграфия — метод выявления воспалительно-дистрофических изменений в суставе. Остеотропные радиофармпрепараты скапливаются в пораженных зонах суставов, что отображается на сцинтиграмме.
- Артроскопия — метод исследования суставов, позволяющий осмотреть их полость и выявить имеющиеся дефекты.
- Биопсия пораженного участка обычно проводится во время артроскопии.
На основании жалоб, анамнестических данных и полученных результатов исследований проводится дифференциальная диагностика патологий, проявляющихся суставным синдромом.
Лечебные мероприятия
Лечение суставного синдрома проводится в амбулаторных условиях после посещения специалиста. Медикаментозная терапия заключается в назначении больным следующих групп препаратов:
- НПВС – «Мелоксикам», «Ибупрофен», «Диклофенак», «Кетопрофен».
- Глюкокортикостероидные препараты – «Преднизолон», «Дексаметазон».
- Хондропротекторы – «Алфлутоп», «Хондроитин сульфат».
- Спазмолитики для снятия боли – «Но-шпа», «Спазмалгон».
- Миорелаксанты – «Сердалуд», «Мидокалм».
- С целью улучшения обменных процессов в кости и хряще назначают АТФ, алоэ, стекловидное тело.
- Витаминотерапия – жирорастворимые витамины А, Д, Е, аскорбиновая и фолиевая кислоты.
- Инфекционный артрит лечат антибиотиками широкого спектра.
- Внутрисуставно вводят «Гидрокортизон», «Кеналог», «Дипроспан». Применяют новокаиновые блокады.
Для уменьшения болевых ощущений показаны холодовые аппликации, тепловые процедуры, диатермия, погружение в ванну с теплой водой, чрезкожная электронейростимуляция.
Хирургическое лечение заключается в эндопротезировании пораженных суставов. Оно проводится при наличии выраженного болевого синдрома, не поддающегося консервативному лечению, с серьезным нарушением двигательной функции.
Специалисты дают своим пациентам следующие клинические рекомендации:
- вести здоровый образ жизни,
- нормализовать массу тела,
- выполнять посильные физические упражнения,
- носить удобную обувь,
- пользоваться ортопедическими стельками, ортезами, наколенниками и фиксаторами.
Своих больных специалисты обучают правильным стереотипам повседневных движений, снижающим нагрузку на суставы.
Видео: лекция по принципам диагностики и лечения суставного синдрома
Источник