Дифференциальная диагностика синдромов экзантемы и энантемы

ЭКЗАНТЕМЫ И ИХ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ.

При многих инфекционных заболеваниях определённое диагностическое значение имеют характер экзантемы, сроки её появления, преимущественная локализация сыпи и её динамика в процессе развития болезни, а также порядок исчезновения сыпи. Это уже отмечалось в предыдущей статье. В группе кожных болезней экзантемные состояния часто относят к разряду “неотложной дерматологии”. Приводим основные дифференциально-диагностические критерии наиболее актуальных экзантемных заболеваний и энантем.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ПРИ “НЕОТЛОЖНЫХ”
ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ ИНФЕКЦИОННОЙ ПРИРОДЫ.

   ■ Петехиальная пурпура (выраженная):  септицемия, вызываемая Neisseria gonorrhoeae; — септицемия, вызываемая Neisseria meningitides; — болезни, вызываемые Borrelia spp. (возвратный тиф); — геморрагические лихорадки: денге, Крым–Конго, долины Рифт; — краснуха; — острый/подострый бактериальный эндокардит (золотистый стафилококк, стрептококки); — риккетсиоз, вызываемый Rickettsia rickettsii (пятнистая лихорадка Скалистых гор); — тропическая малярия; —  трихинеллёз; — вирусный гепатит В; — цитомегаловирусный гепатит; — жёлтая лихорадка.
       ■ Изменение цвета кожи на фиолетовый: — инфекционная гангрена; — мукоромикоз; — некротизирующий фасциит (одна из форм инфекционной гангрены, целлюлита с поражением подкожной клетчатки: стафилококки, Сlostridium perfringens).
       ■ Молниеносная пурпура при сепсисе (вторичная по отношению к ДВС). Возбудители: — Neisseria meningitidis; — стрептококки; — кишечная палочка; — брюшнотифозная палочка; — другие кишечные Грам– микроорганизмы; — Vibrio vulnificus.
       ■ Везикулёзные высыпания: — простой герпес новорожденных.
       ■ Пустулёзные высыпания: — герпетический менингоэнцефалит; — диссеминированный кандидоз; — стафилококковый эндокардит (сепсис).
       ■ Пятнисто-папулёзные высыпания: — болезнь укуса крыс; — вирусные инфекции; — диссеминированная грибковая инфекция; — лептоспироз; — риккетсиозы; — токсоплазмоз; -туляремия.
       ■ Кольцевидная эритема: — болезнь Лайма (возбудитель – Borrelia burgdorferi).
       ■ Геморрагические поражения кожи (не инфекционные): — васкулиты (лейкоцитопластический васкулит и др.); — отравление спорыньёй; — синдром Рейно; — нарушение коагуляции (недостаточность факторов свёртывания); — токсический эпидермальный некролиз Лайелла.

ВИРУСНЫЕ ЭКЗАНТЕМЫ.

Чаще всего вирусные экзантемы наблюдаются при энтеровирусной инфекции, далее следуют корь, ветряная оспа, простой герпес и парвовирус В 19. Для вирусной сыпи характерны пятна, папулы, кореподобные элементы. Наблюдаются высыпания в виде отдельных пузырьков на красном фоне (“капли росы на лепестке розы”) или в виде сгруппированных пузырьков.
       ■ «Кореподобная» сыпь характерна для: — кори; — краснухи; — инфекционного мононуклеоза; — герпеса человека 6 типа (розеола); — цитомегаловирусной и энтеровирусной инфекций.
       ■ Вирусы, вызывающие пузырьковые высыпания: — вирус ветряной оспы/опоясывающего герпеса; — вирус простого герпеса; — вирусы Коксаки группы А (пузырчатка полости рта и конечностей).
       ■ Парвовирус В 19 приводит к высыпаниям, напоминающим кружева: “пятнистая болезнь”.
       ■ Энтеровирусные, аденовирусные заболевания, вирусные гепатиты В и С (часто скарлатиноподобная сыпь).
       ■ Вирус гепатита В, цитомегаловирусы, возбудитель инфекционного мононуклеоза (вирус Эпштейна-Барр), а также вирус Коксаки 16 вызывают высыпания на местах, где температура кожной поверхности низкая (сакральные участки кожи): нос, ушные раковины, кисти, стопы, ягодицы.

УКУСЫ ЧЛЕНИСТОНОГИХ НАСЕКОМЫХ.

    Членистоногие насекомые, как самая распространённая и процветающая часть беспозвоночных на Земле, интересуют врачей по нескольким причинам: 1) человек может быть укушен этими животными; 2) членистоногие переносят различные инфекционные болезни.
       Диагностика укуса, ужаления. Пострадавший обычно жалуется на резко возникшую боль после укуса пчелы, москита, муравья и т. п. Укус насекомого часто не ощущается, хотя на коже может появиться отёк и/или папула – элементы “неспецифической сыпи”. В таком случае необходимы тщательный опрос, осмотр и физикальное обследование.
Яд пчелы, осы, некоторых пауков может быть очень вредоносен для человека! Для постановки правильного диагноза врач должен иметь чёткую информацию о паразитологической ситуации в конкретной местности. Он должен знать о контактах с домашними животными, дикими и синантропными грызунами (мыши, крысы и т. п.).
       Знать и уметь оказать первичную медицинскую помощь таким пострадавшим должен не только врач, но и средний медицинский работник. В первую очередь – это удаление насекомого, обработка места укуса и применение десенсибилизирующих препаратов внутрь и парентерально (вплоть до введения преднизолона в/м или в/в капельно).

КЛЕЩИ КАК ПЕРЕНОСЧИКИ БОЛЕЗНЕЙ.

    Иксодовые клещи известны людям, часто посещающим лесистую местность. Эти кровососущие паразиты – эктопаразиты млекопитающих, птиц, рептилий, амфибий. Человек – случайный хозяин клещей (иксодовых и др.), которые способны заражать как инфекциями, так и паразитозами.
       Быстрое удаление впившегося клеща может предотвратить передачу возбудителя инфекционной или паразитарной болезни. Пациентам следует избегать таких методов удаления клеща, как удушение клеща с помощью вазелина, подогревание клеща спичками. Они должны чётко знать, что правильное удаление клеща производится захватом его пинцетом в месте прикрепления и осторожным непрерывным подтягиванием. В связи с опасностью передачи инфекции должен быть исключён прямой контакт с клещом.
       Клеща необходимо сохранять для его идентификации и проведения анализа на наличие возбудителя той или иной инфекции в специализированных лабораториях (это должны знать как врачи, так и их пациенты).

ЧЛЕНИСТОНОГИЕ И СВЯЗАННЫЕ С НИМИ БОЛЕЗНИ ЧЕЛОВЕКА.

    Инфекционные заболевания, передающиеся членистоногими достаточно разнообразны и многочисленны (Клинтон П. Сойрес, 1999). Платяная вошь – переносчик эпидемического сыпного тифа. Москиты переносят филяриидозы (Wuchereria bancrofti, Brugia malayi), лейшманиозы, некоторые арбовирусные заболевания (лихорадка денге и др.). Камары – малярию, слепни – лоаоз (Loa loa), кроличьи блохи – клещевую средиземноморскую лихорадку (Rickettsia conorrii). Клещи передают заболевания,  разнообразные как по ареалу распространения, так и по клиническим проявлениям: арбовирусные менингиты и энцефалиты, бабезиоз, колорадская лихорадка, эрлихиозы, болезнь Лайма, эндемическая возвратная лихорадка (Borrelia duffoni), ку-лихорадка (Coxiella burnetii) пятнистая лихорадка Скалистых гор (Rickettsia rickettsii), лихорадка цуцугамуши (Rickettsia tsutsugamushi), везикулёзный риккетсиоз (R. akari).

ЭКЗАНТЕМНЫЕ МАСКИ.

    Сыпь на коже имеют диагностическое значение не только при инфекциях, но и при многих не инфекционных болезных. Появление кожной сыпи может сопровождаться кожным зудом, что приводит к ошибкам диагностики и позднему выявлению кожных болезней, к ним относятся: — буллёзный пемфигоид; — герпетиформный дерматит Дюринга; — зудящие дерматозы, контактный, атопический и себорейный дерматиты, (нейродермит, экзема); — ксеродермия; — крапивница; — потница; — простой лишай; — красный плоский лишай; — паразитозы (чесотка, педикулёз); — фолликулит; — псориаз; — микозы; — укусы насекомых. Ниже приводятся отдельные нозологические формы не инфекционных болезней с которыми приходится дифференцировать инфекционные заболевания с экзантемами; указываются их опорные диагностические признаки.
       Острая экзема характеризуется серозным воспалением преимущественно сосочкового слоя дермы (проявляется микровезикулёзными высыпаниями). Экзему следует дифференцировать с рожей, особенно с рожей лица. Опорные диагностические признаки: — возникновение воспалительных изменений при отсутствии общетоксического синдрома (удовлетворительное самочувствие, нормальная температура тела); — зуд в поражённых местах (без жжения и боли); — появление обширной эритемы, быстро приобретающей синюшные тона, при незначительной отёчности и инфильтрации; — полиморфизм изменений: наличие на фоне эритемы множественных пузырьков, эрозий, мокнутий, корочек; — волнообразное течение с тенденцией к хронизации; — отсутствие регионарного лимфаденита; — нет воспалительных изменений крови (нет лейкоцитоза, нормальная СОЭ).
       Дерматиты аллергические – следствие воздействия экзогенных раздражителей. Возникают из-за изменения реактивности организма и его аллергической перестройки, чем отличаются от простого контактного дерматита. Опорные диагностические признаки: — вызываются раздражителями, которые дают аллергизирующий эффект (пенициллин, стрептомицин, скипидар, аминазин, сульфаниламиды, соли ртути, аспирин и др.); — чаще возникают при соответствующем преморбидном фоне (переутомление, нерациональное питание, нервно-психические травмы, гормональные дисфункции и др.); — клинически напоминают начальную стадию экземы; — в отличие от экземы, протекают непродолжительно; — чаще локализуются в месте бывшего контакта с раздражителем.
       Дерматиты лекарственные, или токсикодермии: характеризуются разнообразными высыпаниями, возникающими после приёма лекарств внутрь, после парентерального их введения или наружного применения. Экзантема – один из симптомов лекарственной болезни. Она возникает вследствие непереносимости определённого лекарственного препарата. По своей сути – это гиперергическая реакция. Опорные диагностические признаки: — полиморфизм сыпи; — нередко полилимфаденит; — общетоксические симптомы: слабость, повышение температуры тела; — нередко увеличение печени, потемнение мочи. Эти больные часто поступают в инфекционный стационар с предварительными диагнозами корь, краснуха, инфекционный мононуклеоз.
       Дерматиты контактные простые – острые воспалительные заболевания кожи, возникающие из-за действия экзогенного раздражителя: механического (трение, давление) или физического (радиоактивное излучение), или УФО, или Rg-лучей и др. Опорные диагностические признаки: — в зависимости от раздражителя воспаление может проявиться эритемой, эритемой с пузырями, а при интенсивном воздействии – появлением очагов некроза; — редко развивается  общетоксический синдром   (например, только при ожогах II и III степеней); — распознаются вследствие установления связи заболевания с каким-либо экзогенным раздражителем.
       Крапивница – аллергическое заболевание, характеризующееся зудом и экзантемой вследствие отёка сосочкового слоя кожи. Крапивница бывает острой и хронической. Опорные диагностические признаки острой крапивницы: — внезапное начало; — мучительный зуд кожи и волдыри; — в отдельных случаях возникает отёк на лице и половых органах (отёк Квинке); — нередко нарушается общее состояние (“крапивная лихорадка” – температура тела достигает 38,0–39,0°С), но лихорадки часто нет; — уртикарная сыпь исчезает бесследно, прекращается зуд.
    Опорные диагностические признаки хронической крапивницы: — возникает после первого приступа через различные промежутки времени; — рецидивирует в течение нескольких лет; — при рецидивах – мучительный зуд, бессонница, невротические расстройства.
      Пузырчатка. Пузырчатка представляет собой группу пузырчатых заболеваний неизвестной природы, характеризуется тяжёлым течением и частой летальностью. Имея в виду характер её начала, наличие мелких пузырей (похожих на везикулы), выраженный синдром общей интоксикации, проводят дифференцировку с ветряной оспой и везикулёзным риккетсиозом. Пузырчатка протекает в вульгарной, листовидной и вегетирующей формах, которые трудно дифференцируются. Опорные диагностические признаки: — острое начало, — тяжёлое течение с высокой лихорадкой; — появление напряжённых пузырей, которые затем заполняются серозно-гнойным содержимым; — положительный симптом Никольского – при потягивании пинцетом за покрытие пузыря эпидермис легко отслаивается на значительном расстоянии от пузыря в пределах видимо здоровой кожи; при протирании видимо здоровой кожи начинается отслойка эпидермиса; — болезнь начинается со слизистой полости рта, где пузыри вскрываются с образованием язв (афт); — в мазках-отпечатках – акантолитические клетки.
       Лишай красный плоский (часто ошибочно принимают за краснуху или корь). Опорные диагностические признаки: — мономорфная папулёзная сыпь с преимущественной локализацией на сгибательных поверхностях предплечий, слизистой полости рта, на половых органах; — высыпания характеризуются как мелкие (с булавочную головку), плоские, блестящие папулы, склонные к периферическому росту; постепенно цвет высыпаний становится красным, с синюшным оттенком; на пике развития отмечается шелушение; в центре, нередко, пупковидное вдавление; — иногда бывает незначительная интоксикация; — нередко отмечается субфебрилитет.

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ (ГД).

    Довольно часто в инфекционный стационар поступают больные с геморрагическими диатезами под “маской” инфекционных болезней. Диагнозы направления у этих больных разнообразные: “корь”, “краснуха”, “псевдотуберкулёз”, “инфекционный мононуклеоз” и т. д. ГД – группа наследственных и приобретенных болезней, основным клиническим признаком которых является повышенная кровоточивость, склонность к повторным кровотечениям и кровоизлияниям (самопроизвольным или после незначительных травм). Наличием этих кровоизлияний на коже и слизистых объясняются “неправильные инфекционные диагнозы”.
       Факторы, определяющие возникновение геморрагического синдрома: -нарушения тромбоцитарного звена гемостаза (уменьшение числа тромбоцитов или возникновение их функциональной недостаточности); — нарушения плазменного звена гемостаза (дефицит факторов свёртывающей системы) – коагулопатии; — иммунологическое или инфекционно-токсическое повреждение сосудистой стенки.
       ■ Тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа). Опорные диагностические признаки: — кровоизлияния в кожу (петехии, обширные кровоподтёки); — кровотечения из слизистых (носовое, маточное, лёгочное, почечное); — анемия постгеморрагическая; — уменьшение тромбоцитов (менее 50 000 в 1 мкл); — отсутствует ретракция сгустка крови; — удлинено время кровотечения (по Дуке до 10 мин и >; в норме 3– 4 мин); — положительный симптом жгута (симптом Кончаловского); — время свёртывания крови не изменено (!); — рецидивирующее течение. Исключает диагноз снижение мегакориоцитов в пунктате костного мозга.
       ■ Тромбастения Геанумана-Негели. Опорные диагностические признаки: — кровотечения (маточные, кишечные, почечные); — кожные геморрагии (непостоянно); — отсутствие ретракции кровяного сгустка (!); — увеличение времени кровотечения; — нормальное количество тромбоцитов, — нет азурофильной зернистости, — есть гигантские формы тромбоцитов.
      ■ Геморрагический васкулит (Болезнь Шенлейна-Геноха) – гиперэргическое воспаление мелких сосудов и капилляров. Опорные диагностические признаки: — чаще встречается у молодых; — сыпь сопровождается кожным зудом; — симметричные кожные высыпания различной величины, чаще на ногах; — иногда наблюдаются некрозы кожи; — бывает одновременно отёк Квинке; — нередко кровавая рвота; — повышенная СОЭ, лейкоцитоз c палочкоядерным сдвигом лейкоцитов; — умеренное снижение или нормальное количество тромбоцитов; — время кровотечения и ретракция кровяного сгустка не изменены; — кожные пробы (щипка, Кончаловского) не изменены.
      ■ Тромбогеморрагическая, тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Мошковича) — относится к синдрому с аутоиммунным механизмом образования антиэритроцитарных, антитромбоцитарных и антиэндотелиальных аутоантител. Опорные диагностические признаки: — начинается остро, с лихорадкой и выраженной общей интоксикацией; — развиваются острая гемолитическая анемия и тромбоцитопения с распространёнными геморрагическими проявлениями; — васкулит геморрагический  с частым некрозом стенок артериол и капилляров; — тромбоцитопения, — гемолитическая анемия; — тромбы в поражённых участках слизистой оболочки (гистологически).

ЭНАНТЕМНЫЕ МАСКИ.

    При инфекционных болезнях энантемы встречаются реже, чем экзантемы, поэтому имеют относительно меньшее дифференциально-диагностическое значение. Однако при некоторых инфекциях, особенно в начальном периоде заболевания, время появления и характер энантемы могут позволить установить диагноз (при кори пятна Филатова-Коплика, симптом Мурчу при эпидемическом паротите, при краснухе пятна Форсгеймера). При проведении дифференциального диагноза важное практическое значение — поражение слизистых оболочек ротовой полости и глаз.
       Перед постановкой инфекционного диагноза часто проводится дифференциальная диагностика с не инфекционными болезнями, при которых есть высыпания на слизистых. Они приводятся ниже.
       ■ Гингивиты могут принимать за аденовирусное или герпетическое поражение слизистой полости рта. Опорные диагностические признаки: — чаще протекают в хронической форме, особенно при нарушении питания и обмена веществ, а также при неправильно изготовленных зубных протезах; — характерны катаральное воспаление с отёком, гиперемией и кровоточивостью дёсен, жжение и боль при приёме пищи; — иногда обнаруживаются изъязвления; — при хроническом течении наблюдаются гиперпластические гингивиты.
       ■ Лейкоплакия. В её основе – изменения слизистой полости рта нервно-трофического характера. Сегодня она расценивается как предраковая болезнь ЖКТ. Опорные диагностические признаки: — хронический воспалительный процесс полости рта с гиперкератозом поверхностных слоёв эпителия и образованием неравномерной зернистой структуры; — поражение языка, углов рта, губ, твёрдого нёба; — уточнение диагноза биопсией. Поражение слизистой при лейкоплакии несколько похоже на изменения слизистой полости рта при болезни Рейтера и Педжета.
      ■ Пародонтоз (альвеолярная пиорея, болезнь Фошара, пародонтит) чаще сопутствует заболеваниям внутренних органов. На первом этапе распознавание затруднено. На последующих этапах пародонтоз диагностируется на основании наличия дёсневых карманов, атрофии дёсен, гноетечения, расшатывания и смещения зубов.
       ■ Стоматиты – поражение слизистой полости рта как воспалительного, так и дистрофического характера. Часто протекают как афтозный стоматит. Опорные диагностические признаки: — повышение температуры тела до 39,0° С; — вокруг афт имеется инфильтрация ткани; — язвы покрыты фибринозным налётом; — афты болезненные, эпителизируются более 2-х нед.

Более детально и подробно приведенные энантемные «маски» обсуждаются и изучаются
стоматологами, оториноларингологами и гематологами. Кроме того, по этой проблеме есть публикации с фото,
которые можно найти через Internet.
+   +   +