Дифференциальная диагностика синдрома раздраженной кишки

Синдром раздражённого кишечника относится к функциональным заболеваниям. «Функциональное» означает, что анализы и результаты обследований в норме, но человек все равно ощущает дискомфорт в кишечнике, боли, вздутие, нарушение стула. При этом, интенсивность болевых ощущений при синдроме раздражённого кишечника иногда выше, чем даже при воспалительных заболеваниях кишки. ⠀

В его формировании важную роль играют наследственная предрасположенность и психологические факторы:

1. Стрессовые ситуации, нарушение способности преодолевать напряжение и недостаточная социальная поддержка.
2. Сочетание генетических и психологических факторов приводит к развитию повышенной чувствительности слизистой оболочки кишечника и нарушению ее двигательной активности. ⠀

Поскольку женщины более подвержены стрессам, чем мужчины, то и частота развития синдрома раздражённого кишечника у них выше. ⠀

Важно знать, что наличие синдрома не сопровождается повышением риска развития воспалительных заболеваний или рака кишки, а также увеличением риска смерти. ⠀

Один из классических примеров синдрома раздражённого кишечника: молодая девушка-студентка, во время учебы живет в общежитии университета, один туалет на несколько комнат, жалуется на боли в животе и запоры по 5-6 дней, все результаты обследований в норме, Когда приезжает домой на каникулы, стул нормализуется, ходит в туалет ежедневно, болей в животе нет.

Действительно ли Синдром раздражённого кишечника, мы ничего не упустили?

Под маской срк могут скрываться серьезные заболевания. Прежде чем с уверенность говорить о синдром раздражённого кишечника исключаются:

1. Целиакия (глютеновая энтеропатия). Необходимым исследованием для исключения целиакии является определение антител IgA к тканевой трансглутаминазе.

2. Лактазная и дисахаридазная недостаточность. Диагностика проводится при помощи дыхательного водородного теста с нагрузкой лактозой или фруктозой.

3. Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы. Диагностика — определение панкреатической эластазы кала.

4. Нарушение функции щитовидной железы (гипертиреоз, гипотиреоз). Диагностика — исследование гормонов щитовидной железы.

5. Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона и язвенный колит). Первичная диагностика — анализ кала на кальпротектин, колоноскопия.

6. Лимфоцитарный или коллагенозный колит (микроскопические колиты), как правило, протекающие без боли и являющиеся причиной 23-30% случаев хронической диареи. Диагностика — проведение колоноскопии с биопсией слизистой оболочки ободочной кишки.

7. Колит, ассоциированный с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов.

8. Рак толстой кишки. Диагностика — анализ кала на скрытую кровь, колоноскопия.

9. Острая инфекционная диарея, антибиотико-ассоциированная диарея и псевдомембранозный колит. Диагностика — исследование бактерий кишечной группы (Shigella spp., Salmonella spp., Yersinia spp.), токсинов А и В Cl. dificile.

10. Лямблиоз. Диагностика — ИФА кала на антигены лямблий, IG M, lG G крови к лямблиям.

11. Синдром избыточного бактериального роста (СИБР) в тонкой кишке. Диагностика — дыхательный водородный тест на СИБР.

12. Дивертикулит, при котором может отмечаться лихорадка, определяться инфильтрат в виде пальпируемого мягкого образования в левой подвздошной области, а боль носит локализованный характер (как правило, в левой подвздошной области).

13. Гинекологические заболевания протекающие под маской срк:

• Эндометриоз, сопровождающийся болью в нижних отделах живота, связанной с фазами менструального цикла.
• Рак яичника, являющийся обязательным для исключения диагнозом для женщин старше 40 лет.
• Воспалительные заболевания органов малого таза, для которых характерно наличие неострых болей в нижних отделах живота, необъяснимой лихорадки, давящей боли с иррадиацией вверх при влагалищном исследовании придатков, а также набухание придатков.

При подозрение на срк консультация гинеколога обязательна.

7 рекомендаций по питанию при синдроме раздражённого кишечника

1. Принимать пищу в спокойной обстановке (избегая ее приема в спешке, в процессе работы). Оптимально питаться 5-6 раз в сутки, небольшими порциями. Если это сложно, хотя бы, стараться не допускать длительных перерывов между приемами пищи.

2. Отказаться от курения, употребления алкоголя и газированных напитков.

3. Даже при наличии запора провести тест с исключением продуктов, содержащих пищевые волокна (хлеба из муки грубого помола, зерновых хлопьев, необработанного риса). Уменьшению вздутия может способствовать прием семян льна (до одной столовой ложки в день).

4. Провести тест с исключением лактозы из рациона. Больше всего лактозы содержится в коровьем молоке (5 г в 100 мл), творожном сыре (1 г в столовой ложке), плавленом сыре (1 г в 18-граммовом ломтике) и йогуртах (4 г в 100 г).

5. При наличии вздутия живота ограничить прием: животных жиров и продуктов, приготовленных на нем, капусту, молоко, мучные изделия.

6. При диарее и метеоризме:

• ограничить свежие фрукты тремя порциями в день (по 80 г каждая);
• исключить сорбитол (входит в состав подсластителей в продуктах, напитках, жевательной резинке, а также в средствах для похудения).

7. Начать вести пищевой дневник для выявления продуктов, употребление которых приводит к усилению вздутия и изменению стула.

Влияние гипоаллергенной диеты на уменьшение симптомов срк не доказано. При подозрении на непереносимость конкретного продукта следует провести иммунологические тесты (выявление антител IgG к определенным пищевым белкам), хотя сведения об эффективности диеты, подобранной на основании анализа уровня антител, остаются противоречивыми.

Случай из практики

Что бы вы сказали, услышав от 18-летней девушки, что ее иногда беспокоят боли в левом подреберье?

Молодая, активная, красивая девушка, 18 лет, обратилась ко мне на приём с жалобами на периодические боли в левом подреберье. Беспокоили в течении нескольких месяцев, с питанием или стрессом не связывала. Никаких других симптомов не было.

При осмотре живот у девушки безболезненный. В анализах (общий анализ крови, мочи, биохимия крови, анализ кала на скрытую кровь) отклонений нет. УЗИ органов брюшной полости — норма.

Я решила, что нужно продолжать обследование. И, хотя по международным стандартам диагностики синдрома раздражённого кишечника (Рим IV), при отсутствии симптомов тревоги, до 50 лет колоноскопия не является обязательным исследованием, в Российских рекомендациях подчёркнуто, что срк — диагноз исключения, поэтому проведение и колоноскопии и гастроскопии необходимо.

Молодая девушка не хотела выполнять эти исследования и собиралась написать отказ, однако, через 2 недели решилась и сделала колоноскопию и гастроскопию под наркозом.

Во время колоноскопии в поперечно-ободочной кишке был обнаружен 2х-сантиметровый полип, на 2х-сантиметровой ножке. Эндоскопист, за 20 лет работы, впервые видел полип такого размера у столь молодой пациентки. После удаления полипа боли в животе перестали беспокоить девушку.

Синдром раздраженного кишечника – это состояние, которое определяют как функциональное расстройство кишечника, имеющее биопсихосоциальный характер. Основой проявления данного недуга считается взаимодействие двух разных механизмов.

Это психосоциальное действие и сенсоромоторная дисфункция, для которой характерны проблемы с двигательной активностью и висцеральной чувствительностью кишечника. Чтобы обеспечить качественное лечение данного состояния, требуется осуществление особого подхода к диагностике, дифференциальный диагноз, а также обеспечение правильного курса терапии заболевания.

Таким образом, синдром раздраженного кишечника не является заболеванием, а представляет собой именно синдром – комплекс симптомов, характерных для функционального расстройства этого отдела ЖКТ. Они тревожат человека больше месяца. Больные жалуются на боли в животе, трудности с дефекацией, запоры, диарею, слизь в кале, метеоризм.

Причины

Почему возникает синдром раздраженного кишечника, и что это такое? Расстройства желудочно-кишечной системы при СРК не является самостоятельным заболеванием. Если раздражён кишечник, то причины кроются в различных функциональных нарушениях работы пищеварительной системы. 

В случае рецидива или возобновления такого патологического состояния, как раздражённый кишечник, лечение которого уже проводилось, может иметь совсем иные причинно-следственные связи расстройства органа пищеварения.

К развитию этого синдрома нередко предрасполагают:

• частые стрессы;
• физическое или сексуальное насилие;
• кишечные инфекции;
• генетическая предрасположенность.

Пик заболеваемости синдромом раздраженного кишечника припадает на молодую часть населения 24-40 лет, хотя нередки случаи проявления патологии в юношеском или даже в детском возрасте. Женщин, страдающих СРК, в два больше, чем мужчин.

Симптомы раздраженного кишечника

Синдром раздраженного кишечника может иметь три типа симптомов: с преобладанием жалоб на боли в животе и повышенное газообразование, с преобладанием запоров, с преобладанием жидкого стула. В то же время у большинства пациентов симптомы СРК могут встречаться в различных сочетаниях и меняться с течением времени.

Следовательно, эта градация носит достаточно условный характер. К особенностям течения патологии относят: длительное, не прогрессирующее со временем течение болезни, разнообразие проявлений, изменчивость симптомов, связь между ухудшением самочувствия и стрессовыми ситуациями, а также с погрешностями в диете.

Основные симптомы синдрома раздраженного кишечника у взрослых:

1. Спазмы и боль в животе, которые проходят после дефекации. Характер боли блуждающий, пациент не может точно определить место ее локализации.
2. Запоры (стул менее трех раз в неделю) или диарея (стул более трех раз в день), в ряде случаев эти состояния могут чередоваться.
3. Излишнее газообразование (метеоризм).
4. Отечность и вздутие живота.
5. Внезапные и интенсивные позывы к дефекации.
6. Ощущение неполного опорожнения кишечника после стула.
7. Появление слизи в каловых массах.

Все эти признаки могут сочетаться друг с другом. К примеру, синдром раздраженного кишечника, сопровождающийся диареей, нередко сменяется запором и наоборот. Симптомы, как правило, тревожат человека больше трех месяцев в году.

Из-за того что недуг возникает на фоне эмоционального потрясения, к вышеуказанным симптомам нередко присоединяются головная боль, слабость, сердечные боли, боль в пояснице, утрата сна, болезненное мочеиспускание и др. Некоторые патологии, например, язвенный колит или заболевание Крона, могут замаскироваться под синдром раздраженного кишечника, поэтому без дифференциального диагноза здесь не обойтись.

Выделяют четыре возможных варианта синдрома раздраженного кишечника:

• синдром раздраженного кишечника с запорами (твердый или фрагментированный стул в >25%, жидкий или водянистый стул в <25% всех актов дефекации (опорожнения прямой кишки));
• синдром раздраженного кишечника с диареей (жидкий или водянистый стул в >25%, твердый или фрагментированный стул в >25%);
• смешанная форма синдрома раздраженного кишечника (твердый или фрагментированный стул в >25%, жидкий или водянистый стул в >25% всех актов дефекации);
• неопределяемая форма синдрома раздраженного кишечника (недостаточное изменение консистенции стула для установления диагноза синдрома раздраженного кишечника с запором, диареей или смешанной формой заболевания).

Очень часто признаки раздражения кишечника возникают после приема пищи, в момент стресса, у женщин в период менструации (или непосредственно перед началом месячного кровотечения).

Диагностика

Экспертами Rome Foundation предложены диагностические критерии СРК: рецидивирующая боль или дискомфорт в животе (появились не менее, чем 6 месяцев назад) не менее 3 дней в месяц в последние 3 месяца, связанные с 2 или более из следующих симптомов:

1. Боль и неприятные ощущения ослабевают после дефекации;
2. Появление боли и дискомфорта совпало по времени с изменением частоты стула;
3. Появление боли и дискомфорта совпало по времени с изменением формы (внешнего вида) стула.
4. Под дискомфортом подразумеваются любые неприятные ощущения, кроме боли.

Как лечить синдром раздраженного кишечника

Данное заболевание состоит из целого набора симптомов, поэтому при лечении синдрома раздраженного кишечника необходима комплексная терапия, которая включает в себя:

• диетотерапию;
• изменения жизненного стиля;
• фармакотерапию;
• психотерапию;
• физиотерапию;
• массаж (живота или общий, самомассаж);
• лечебную физкультуру.

В первую очередь нужно наладить режим жизни, т.к. основной причиной заболевания является стресс. Необходимо избегать стрессовых ситуаций, больше времени уделить отдыху, сну, активным прогулкам на свежем воздухе. Диета при синдроме раздраженного кишечника тоже является важным фактором. Питание зависит от формы болезни.

Если вас чаще беспокоит диарея, необходимо исключить из рациона питания сырые овощи и фрукты, кофе, алкоголь, черный хлеб, чеснок, бобовые. При метеоризме (вздутии живота) ограничивают прием газированных напитков, бобовых, капусты. Если вас чаще беспокоит запор, следует увеличить количество потребляемых овощей и фруктов, также рекомендуется выпивать не менее 1,5 литра жидкости в день. Следует исключать ту пищу, после которой обычно возникает дискомфорт.

Препараты для лечения СРК

Выбор средств медикаментозной поддержки зависит от симптомов синдрома раздраженного кишечника у конкретного пациента. Лечебный комплекс может включать назначение таких препаратов:

1. Спазмолитики, устраняющие боль, если она обусловлена кишечным гипертонусом (дротаверин, пинаверия бромид, мебеверин и др.).
   М-холинолитики, уменьшающие спазм и обладающие некоторым противопоносным эффектом (бускопан, беллоид, платифиллин, риабал, метацин и др.).
2. Антидепрессанты («Имипрамин», «Флуксетин», «Циталопрам»). Предназначены для устранения депрессивного состояния, невропатических болей и раздраженном кишечнике.
3. Прокинетики – регуляторы кишечной моторики (метоклопрамид, тримедат, тегасерод, итоприд, алосетрон, дебридат и др.).
4. Вяжущие препараты (Смекта, Танальбин). Назначают при обострении диареи. С этой же целью принимают Маалокс, Альмагель.
5. Слабительные — антрагликозиды (препараты сенны, кофранил, рамнил, регулакс, тисасен и др., могут вызвать привыкание).
6. Пробиотики — («Хилак-Форте», «Лактовит», «Бифиформ»). При помощи полезных бактерий налаживают работу кишечника.

Как лечить синдром раздраженного кишечника, развитый на почве нарушений нервной системы? В этом случае, специалисты рекомендуют повышать стрессоустойчивость через метод релаксации, занятия йогой и выполнение специальной дыхательной гимнастики.

Режим дня

Недостаток сна и физической активности заметно ухудшает течение заболевания. В то же время сформированная привычка опорожнять кишечник утром после завтрака предотвращает привычные запоры. Способствует регулярному стулу стакан холодной воды сразу после пробуждения в сочетании с утренней гимнастикой, особенно упражнения «ножницы» и «велосипед».

Психотерапия

Поскольку частое перенесение стресса является одной из причин развития СРК, больным рекомендуется избегать ситуаций, вызывающих сильные эмоциональные потрясения, стараться не вступать в конфликты и освоить методики, помогающие повысить собственную стрессоустойчивость.

Поэтому больным рекомендуют освоить и применять на практике:

• дыхательную гимнастику;
• искусство медитации;
• йогу;
• Тай-Чи и так далее.

Гипнотерапия с успехом уменьшает воздействие подсознания на появление определенных клинических симптомов заболевания. Психологические тренинги с использованием методов релаксации позволяют успокоить и укрепить нервную систему. Занятия йогой, специальные дыхательные упражнения и медитации научат быстрому и правильному расслаблению. А занятия физкультурой и лечебной гимнастикой помогут укрепить организм и оздоровить нервную систему.

Профилактика

В качестве профилактических мер для синдрома раздраженного кишечника стоит отметить нормализацию питания и образа жизни (сбалансированная диета, регулярные приемы пищи, избегание гиподинамии, злоупотребления алкоголем, кофе, газированными напитками, острыми и жирными продуктами), поддержание положительной эмоциональной обстановки, прием лекарственных средств строго по показаниям.

Прогноз

Состояние больных с синдромом раздраженного кишечника, эффективность лечения и прогноз во многом зависят от тяжести сопутствующих нарушений со стороны нервной системы. В достижении выздоровления решающее значение часто имеет преодоление конфликтов, являющихся причиной формирования невроза у больного.

Трудоспособность больных с синдромом раздраженного кишечника и прогноз при данном заболевании в значительной степени зависят от степени выраженности сопутствующих психоэмоциональных нарушений.