Дифференциальная диагностика синдрома мэллори вейса
Синдром Мэллори-Вейса (Маллори-Вейсса) – острая хирургическая патология, обусловленная разрывом или продольной трещиной стенки пищевода и желудка. Это неотложное состояние, требующее оказания экстренной медицинской помощи. Заболевание преимущественно встречается у представителей сильного пола в возрасте 45-60 лет, употребляющих чрезмерное количество алкоголя. Надрыв слизистой пищеварительного тракта происходит при резком увеличении внутрибрюшного давления: при частых и сильных позывах к рвоте, во время рвотного рефлекса, сопровождающегося кровотечением. Впервые морфологические признаки заболевания описали ученые Мэллори и Вейс, основываясь на результатах вскрытия. Они обнаружили недуг у лиц, больных алкоголизмом.
Синдром Мэллори-Вэйса имеет еще одно название – «банкетный пищевод». Чаще всего патология развивается у любителей обильных застолий. Это одна из самых частых причин госпитализации пациентов в хирургический стационар. Клинические признаки появляются после чрезмерного употребления спиртных напитков. По МКБ 10 патологии присвоен код К22.6 и официальное название «Желудочно-кишечный разрывно-геморрагический синдром».
Синдром Мэллори-Вейса – причина каждого десятого желудочного кровотечения. Длительная и обильная кровопотеря резко ухудшает общее состояние пациента. В крайне редких случаях патология протекает скрыто многие месяцы.
Этиология
Синдром Мэллори-Вейса развивается при повышении внутрибрюшного давления. Причины патологии:
- Рвота, спровоцированная перееданием, чрезмерным приемом алкоголя, «интересным» положением больной, воспалением поджелудочной железы или желчного пузыря,
- Икота,
- Кашель,
- Подъем тяжестей,
- Повреждение пищевода при ФГДС,
- Диафрагмальная грыжа,
- Хронический гастрит и эзофагит,
- Цирроз печени,
- Приступ эпилептических конвульсий,
- Травматическое повреждение живота.
Во время сильной и многократной рвоты в брюшной полости создается избыточное давление. Стенки желудка и пищевода перерастягиваются, истончаются и разрываются в самом уязвимом месте. Обычно разрывается слизистая оболочка пищеварительного тракта, иногда — средний мышечный слой. Под воздействием провоцирующих факторов разрыв происходит быстро и полностью. При этом содержимое выходит в брюшную полость или средостение, у больных развивается перитонит или медиастенит.
Одним из основных провоцирующих факторов является регулярное употребление спиртных напитков. Алкоголь способствует воспалению слизистой желудка и пищевода. Длительно текущий гастрит и эзофагит приводит к дистрофическим или атрофическим процессам. Пораженная слизистая оболочка теряет свою устойчивость к разрывам.
Кроме хронического алкоголизма к предрасполагающим факторам относится неправильное питание и прием лекарственных средств из группы НПВС. Гипертоническая болезнь также является фактором риска для развития внутреннего кровотечения.
У детей синдром Мэллори — Вейса развивается крайне редко. Патология обусловлена снижением устойчивости слизистой оболочки пищеварительного тракта к внешнему и внутреннему неблагоприятному воздействию. Спровоцировать разрыв пищевода или желудка могут следующие факторы: переедание, прием «Аспирина» и кортикостероидных препаратов, хроническое воспаление пищевода, болезни сердца и сосудов, органов дыхательной системы.
Симптоматика
Симптоматика синдрома Мэллори-Вейса определяется величиной кровопотери и воздействием провоцирующих факторов.
- Гематемезис — основной симптом синдрома Мэллори-Вейса, представляющий собой упорную рвоту со свежей, еще не свернувшейся кровью. Ярко-красная, алая кровь в рвотных массах – признаком профузного кровотечения. Рвота «кофейной гущей» возникает после взаимодействия крови с соляной кислотой.
- Больные с данным недугом жалуются на постоянную острую боль в животе и черный кал. Дегтеобразный стул – наличие крови в каловых массах. В результате внутреннего кровотечения фекалии окрашиваются в черный цвет, становятся блестящими, жидкими и зловонными. Мелена является непостоянным симптомом заболевания и возникает только про большой потере крови.
- У больных бледнеют кожные покровы, появляется вялость, слабость, тахикардия, прохладный, липкий пот, шум в ушах, потемнение и «мушки» в глазах, одышка, слабый пульс, падение артериального давления, обмороки, спутанность сознания, может развиться шок. Резкая боль в области желудка постепенно распространяется по всему животу. Симптомы астении обусловлены анемией, развившейся вследствие обширной кровопотери.
Выраженность клинических признаков часто колеблется в зависимости от скорости и объема кровопотери. Слабое кровотечение сопровождается незначительными проявлениями, учащением сердцебиения, нормальным артериальным давлением, что обусловлено частичной компенсацией кровопотери. При отсутствии своевременной и адекватной медицинской помощи у больного развиваются опасные для жизни осложнения: инфаркт миокарда и гиповолемический шок.
Синдром Мэллори-Вейса — опасное заболевание, отличающееся достаточно агрессивной симптоматикой и высоким риском развития осложнений, угрожающих жизни больного.
Диагностика
Диагностика синдрома Мэллори-Вейса основывается на эндоскопических данных. Эндоскопия пищеварительного тракта — основной и самый информативный метод исследования, позволяющий увидеть линию разрыва пищеварительного тракта, определить характер поражения, поставить диагноз и начать лечение.
При синдроме Мэллори-Вейса обнаруживают линейную трещину слизистой оболочки верхней части желудка. Обычно у больных определяется один разрыв. В крайне редких случаях их может быть 2 и более. Очаг поражения имеет длину около 3 см и расстояние между краями трещины – несколько мм. Если во время фиброгастроскопии обнаруживают кровоточащий сосуд, кровотечение сразу же останавливают.
примеры эндоскопии синдрома Мэллори-Вейса
Специалистам необходимо собрать анамнез и выяснить, как пациенты относятся к спиртным напиткам, в каком количестве употребляют алкоголь? При осмотре обнаруживают признаки анемии: бледность кожи и холодный пот. Затем переходят к оценке характера рвотных масс и испражнений. Пальпацию и перкуссию живота проводят очень осторожно, чтобы избежать усиления кровотечения. В крови обнаруживают тромбоцитоз и эритропению, снижение гемоглобина. Это признаки кровотечения.
Инструментальная диагностика включает обзорную рентгенографию брюшной полости, электрокардиографию, ангиографию, МРТ.
Диагностическую лапаротомию проводят в тех случаях, когда невозможно определить причину боли в животе и источник кровотечения. Если симптомы патологии сохраняются или нарастают, диагностическая лапаротомия и ревизия органов брюшной полости крайне необходимы.
Пациентам с высоким операционным риском показано динамическое наблюдение, во время которого больные обследуются повторно у одного и того же врача через равные промежутки времени. Операционный риск считается максимально высоким у пациентов с заболеваниями органов дыхания, сердца и сосудов, обмена веществ. Если состояние больного остается стабильным, специалисты продолжают наблюдать за пульсом и температурой тела.
Видео: эндоскопия при синдроме Мэллори-Вейса
Лечение
Больных с синдромом Мэллори-Вейса госпитализируют в стационар хирургического профиля. Им назначают строгий постельный режим, поскольку любые движения, а тем более активные, усиливают кровотечение. В остром периоде кровотечения показан голод. После прекращения кровотечения назначают диету, состоящую из охлажденных и жидких блюд: супов, пюре, каши, йогуртов, киселя. Постепенно рацион больных расширяют, добавляя мясное суфле, яйца всмятку, запеченные яблоки. Пищу рекомендуют принимать через каждые два часа, объем одной порции должен быть не более 200 грамм.
На живот кладут лед, промывают желудок ледяной водой, заставляют проглатывать кусочки льда. От холода сосуды спазмируются, кровотечение останавливается. Эти простые скоропомощные методы позволяют избавиться от кровотечения.
Самостоятельно лечение синдрома Мэллори-Вейса в домашних условиях недопустимо. Без оказания профессиональной медицинской помощи больной может погибнуть.
Консервативное лечение
Терапия синдрома Мэллори-Вейса заключается в применении холода, антацидов, коагулянтов, зондирования. В редких случаях кровотечение может прекратиться самостоятельно в течение двух-трех суток.
- Коллоидные и кристаллоидные растворы вводят внутривенно капельно: физиологический раствор, глюкозу, раствор Рингера, «Реополиглюкин», альбумин.
- Антацидные препараты нейтрализуют действие соляной кислоты – «Ренни», «Маалокс», «Гастал», «Алмагель».
- Ингибиторы протонной помпы блокируют выработку соляной кислоты – «Омепразол», «Нольпаза», «Рабепразол».
- Гемотрансфузию проводят лицам, потерявшим много крови. Обычно переливают эритроцитарную массу и свежезамороженную плазму.
- «Вазопрессин» и «Соматостатин» назначают для уменьшения кровоснабжения слизистых оболочек
- Для уменьшения тошноты и позывов к рвоте назначают «Церукал».
- Коагулянты прямого действия помогают остановить кровотечение – «Викасол», «Дицинон».
- Зонд Блэкмора вводят в желудок, фиксируют нижний баллон и раздувают верхний, который находится в нижней части пищевода. Механическое сдавление пораженных сосудов обеспечивает стойкий гемостатический эффект.
Эндоскопия
Существует несколько эндоскопических способов лечения болезни:
- Место кровотечения обкалывают адреналином или норадреналином. Благодаря резкому спазму сосудов наступает гемостатический эффект.
- Аргоноплазменная коагуляция — прижигание кровоточащего сосуда аргоном. Это технически сложный, современный и высокоэффективный метод лечения, позволяющий добиться стойкого гемостаза. Его применяют при продолжающихся кровотечениях средней и малой интенсивности. При интенсивных кровотечениях аргоноплазменная коагуляция является заключительным этапом эндоскопического лечения, которому предшествует выполнение инъекционных методик.
- Электрокоагуляция не менее эффективный метод, особенно в сочетании с введением адреналина. Температурное воздействие на кровоточащий сосуд осуществляется с помощью переменного или постоянного высокочастотного электрического тока.
- Криовоздействие на источник кровотечения, использование лазерного облучения.
- Введение в очаг поражения склерозирующих веществ позволяет добиться остановки кровотечения. «Этоксисклерол» – новый и весьма эффективный препарат, который применяется для проведения процедуры склерозирования кровоточащих сосудов. Действие склерозантов основано на формировании внутрисосудистого тромба, утолщении интимы и появлении фиброзной ткани.
- Лигирование и клипирование сосудов — наложение на кровоточащий сосуд лигатуры или металлической клипсы.
ушивание разрыва при синдроме Мэллори-Вейса
При отсутствии эффекта от консервативной и эндоскопической терапии, при наличии глубоких разрывов и частых рецидивов переходят к оперативному вмешательству. Проводят срединную лапоротомию, гастротомию, прошивают кровоточащие сосуды, ушивают слизистую оболочку в месте разрыва. Хирургическое лечение — единственно возможный способ спасти жизнь пациента при профузных и обильных кровотечениях.
Чтобы предупредить развитие синдрома Мэллори-Вейса, необходимо устранить все провоцирующие факторы. Прежде всего, следует отказаться от злоупотребления спиртными напитками, не допускать переедания, вовремя лечить заболевания пищеварительного тракта.
Небольшое повреждение слизистой оболочки делает прогноз патологии относительно благоприятным. Летальный исход при синдроме Мэллори-Вейса регистрируется крайне редко.
Источник
В настоящее время известно более 100 заболеваний, вызывающих острые желудочно-кишечные кровотечения. Значительное их количество обусловлено развитой сосудистой сетью желудка и начального отдела двенадцатиперстной кишки, легкой ранимостью слизистой оболочки.
Все заболевания, с которыми следует проводить дифференциальный диагноз, объединяют в две большие группы:
- 1. Кровотечения, обусловленные заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки (язвы, геморрагические эрозивные гастриты, новообразования, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы).
- 2. Кровотечения, не связанные с заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки (цирроз печени, заболевания крови, сосудов, носоглотки и др.).
В экстренной хирургии важное дифференциально-диагностическое значение имеют кровотечения неязвенного происхождения: из опухолей желудка, варикозно расширенных вен пищевода при циррозе печени; кровотечения, обусловленные геморрагическим эрозивным гастритом, заболеваниями крови и др. Все другие виды профузных гастродуоденальных кровотечений наблюдаются крайне редко.
Основные принципы дифференциальной диагностики желудочно-кишечных кровотечений базируются на тщательном анализе данных анамнеза, физикального, лабораторного и инструментального методов исследования.
С позиций правильного выбора лечебной тактики чрезвычайно важно дифференцировать желудочное кровотечение из язвы и изъязвившейся раковой опухоли. Кровотечение из опухоли желудка развивается у 2-3% больных, преимущественно при запущенном раковом процессе, в период распада. Заподозрить кровотечение из раковой опухоли желудка можно на основании прогрессирующей слабости, снижения аппетита, значительного уменьшения массы тела больного, наличия пальпируемой опухоли в проекции желудка. Массивное кровотечение развивается у больных язвенной формой рака, когда имеются благоприятные условия для возникновения аррозии сосуда. Кровотечение из опухоли желудка, как правило, не сопровождается болевым синдромом. Возникновение боли перед развившимся кровотечением и последующее ее уменьшение свидетельствует o язвенной этиологии кровотечения. Уточнить причину кровотечения позволяет выполнение фиброэзофагогастродуоденоскопии, биопсии.
Синдром Мэллори – Вейса – симптомокомплекс, обусловленный продольным разрывом слизистой оболочки абдоминального отдела пищевода и кардиального отдела желудка, также проявляется кровотечением. При
1 степени заболевания повреждается только слизистая оболочка, при II – слизистая, подслизистая и мышечная оболочки с возникновением субсерозных гематом, при III – происходит разрыв всех стенок пищеводно-кардиальной зоны, возникновение перитонита. В распознавании желудочно-кишечного кровотечения, обусловленного синдромом Мэллори – Вейса, большое значение имеет изучение анамнеза. Довольно часто кровотечение сопровождается выраженным болевым синдромом, возникающим после интенсивной рвоты преимущественно у лиц мужского пола молодого и среднего возраста после чрезмерного употребления алкоголя и пищи. При фиброэзофагогастроскопии у таких больных выявляют одну или несколько глубоких линейных трещин, которые локализуются в слизистом и подслизистом слоях нижней трети пищевода с переходом на кардиальный отдел желудка.
Кровотечение при грыже пищеводного отверстия диафрагмы редко бывает значительным. У таких больных оно является следствием повышенного внутрижелудочного давления, венозной гипертензии, механической травмы, рефлюкс-эзофагита, язвенных изменений слизистой пищевода, употребления грубой пищи. Для диагностики кровотечения при диафрагмальной грыже преимущественно используют фиброэзофагогастродуоденоскопию, с помощью которой устанавливают причину и источник кровотечения.
Массивное кровотечение из расширенных вен пищевода развивается у больных синдромом портальной гипертензии, обусловленным циррозом печени. Диагностика указанного состояния не представляет трудностей в случаях наличия выраженных клинических признаков цирроза печени и синдрома портальной гипертензии (увеличение и уплотнение печени, желтушность слизистых оболочек и кожных покровов, наличие асцита, сосудистых звездочек на передней брюшной стенке, боковых стенках груди и живота). Значительную помощь в установлении причины кровотечения, обнаружения кровоточащих варикозно-расширенных вен нижней трети пищевода и кардиального отдела желудка оказывает выполнение фиброэзофагогастродуоденоскопии.
Болезнь Рандю – Ослера – геморрагический ангиоматоз семейно-наследственного генеза, основным проявлением которого является геморрагия из многочисленных телеангиоэктазий и ангиом, чаще локализующихся на слизистой оболочке губ, носа, полости рта, пищевода и кишечника. Главным и довольно частым симптомом заболевания является носовое кровотечение, которое впервые возникает в детстве. В дальнейшем носовые кровотечения учащаются, становятся более интенсивными. Картина крови при этом не изменяется. Показатели свертывания крови, времени кровотечения, ретракции кровяного сгустка остаются без существенных изменений.
Дегтеподобный стул может быть следствием гемобилии – кровотечения из желчных путей, клинически проявляющегося кровавой рвотой из-за попадания крови из холедоха в двенадцатиперстную кишку. Гемобилия может быть следствием травмы печени, для которой характерна триада Оуэна: боль в правом подреберье, желтуха, острое желудочно-кишечное кровотечение. Иногда гемобилия возникает при желчнокаменной болезни, абсцессах, эхинокок- козе, туберкулезе печени, раке желчных путей.
Болезнь Верльгофа (тромбоцитопеническая пурпура), как причина желудочно-кишечного кровотечения, наблюдается у 0,5-2 % больных. Значительные трудности в диагностике возникают в остром периоде заболевания, когда диагноз неизвестен. Клиника заболевания проявляется множественными подкожными и подслизистыми кровоизлияниями. Иногда кровавая рвота и мелена при болезни Верльгофа обусловлены заглатыванием крови, выделяющейся из десен, носоглотки, пищевода. Характерно выделение крови из сосудов слизистой оболочки желудка и кишечника. Патогномоничным лабораторным признаком болезни Верльгофа является тромбоцитопения. В период геморрагии наблюдается значительное увеличение времени свертывания крови. Вероятность диагностической ошибки значительно уменьшается, если при синдроме желудочно-кишечного кровотечения целенаправленно исследовать систему свертывания крови, определять количество тромбоцитов.
Болезнь Шенлейна – Геноха (геморрагический васкулит) характеризуется кровоизлияниями в кожу, слизистые и подслизистые оболочки в результате повышенной проницаемости сосудистой стенки. Заболевание проявляется геморрагическими высыпаниями, которые чаще локализуются в области нижних конечностей, преимущественно вокруг суставов. При указанном заболевании нередко возникают схваткообразные боли в животе, которые обусловлены наличием субсерозных кровоизлияний. Признаки нарушения свертывающей и противосвертывающей системы крови при этом не наблюдаются. При фиброэзофагогастродуоденоскопии выявляют эрозивные и геморрагические изменения в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки.
Таким образом, дифференциальная диагностика желудочно-кишечных кровотечений является сложным и, вместе с тем, ответственным этапом перед выбором оптимальной лечебной тактики.
Источник