Дифференциальная диагностика синдром бронхиальной обструкции
Количество часов: 7.
Место проведения: учебная комната, палаты пульмонологического отделения.
Цель: научиться диагностировать заболевания, ведущим клиническим синдромом которых является бронхообструктивный, проводить их дифференциальную диагностику и лечение.
Профессиональная ориентация студентов: растет заболеваемость специфическими и неспецифическими поражениями легких. Это приводит к значительному экономическому и социальному ущербу: временной нетрудоспособности утрате трудоспособности, инвалидизации пациентов, больших затрат на лечение, психологического дискомфорта пациентов. Среди этих заболеваний наиболее распространены те, которые протекают с бронхообструктивным синдромом.
Базовый уровень знаний и умений:
Студент должен знать:
1. Особенности анатомического строения дыхательных путей.
2. Основы патогенеза, клинических проявлений бронхообструктивного синдрома.
3. Методику исследования функции внешнего дыхания.
4. Инструментальные методы диагностики бронхообструктивного синдрома.
5. Методологию постановки диагноза.
6. Принципы терапии заболеваний с бронхообструктивным синдромом.
7. Дифференциальную диагностику заболеваний с бронхообструктивным синдромом.
Студент должен уметь:
1. Оценивать данные объективного обследования больного.
2. Интерпретировать данные инструментальных обследований.
3. Проводить дифференциальную диагностику.
4. Сформулировать диагноз.
5. Назначить индивидуализированное лечение.
Программа самоподготовки студентов:
1. Дать определение понятия обструкции и бронхообструкции.
2. Этиология и патогенез заболеваний с бронхообструктивным синдромом.
3. Алгоритм диагностики заболеваний с бронхообструктивным синдромом.
4. Лечение и оказание первичной помощи при проявлениях бронхообструктивного синдрома.
Синдром бронхиальной обструкции – симптомокомплекс нарушений бронхиальной проходимости функционального или органического происхождения, проявляется приступообразным кашлем, экспираторной одышкой, приступами удушья.
Ведущие патогенетические механизмы бронхиальной обструкции:
1. Спастический – один из самых частых вариантов бронхообструктивного синдрома, ведущее место в развитии которого принадлежит бронхоспазму. Он обусловлен дисфункцией в системах контроля тонуса бронхов.
2. Воспалительный – этот механизм обусловлен отеком, клеточной инфильтрацией воздухоносных путей, гиперемией слизистой оболочки бронхов.
3. Дискриничний – наблюдается при чрезмерной стимуляции бокаловидных клеток и желез подслизистого слоя бронхов, что приводит к ухудшению реологических свойств мокроты, нарушению функции мукоцилиарного клиренса.
4. Дискинетичний – бронхиальную возбуждено за счет врожденного недоразвития мембранозной части трахеи и бронхов, что приводит к спадению дыхательных путей во время вдоха.
5. Эмфизематозный – сопровождается коллапсом мелких бронхов в результате снижения эластичности легких.
6. Гемодинамический – возникает вторично на фоне нарушений гемодинамики малого круга кровообращения (гипертензия пре- и пост капилляров, гипертензивном кризисе малого круга и застое в легочных венах).
7. Гиперосмолярный – наблюдается при астме физических усилий, при дыхании холодным сухим воздухом, когда уменьшение гидратации слизистых оболочек создает повышенную осмотическую концентрацию на их поверхности, раздражение рецепторов и бронхоспазм.
Обычно клинические проявления бронхиальной обструкции не вызывают сомнения в диагнозе. Однако требует повышенного внимания дифференциальная диагностика бронхиальной обструкции со стенозом (сужением) верхних дыхательных путей (чаще гортани) и трахеи. Последняя патология наиболее часто встречается при истинном (дифтерийном) и ложном крупе, опухолях гортани и трахеи, рубцовом стенозе трахеи, который чаще всего возникает после проведения ИВЛ с длительной интубацией трахеи. Дифтерийный и ложный круп встречаются преимущественно у детей в связи с анатомическими особенностями детской гортани.
В клинической картине заболеваний с поражением гортани и трахеи преобладает одышка, в основном смешанная. Во многих случаях клинически трудно определить характер одышки. Кашель беспокоит редко, чаще сухой, «лающий». Предшествовать заболеванию могут изменения голоса, его осиплость. При проведении физикального обследования над легкими выявляется так называемое стридорозное дыхание – громкое бронхиальное дыхание, которое «накладывается» на везикулярное дыхание. Выслушиваются также сухие свистящие хрипы в обе фазы дыхани . Правильной диагностике в этих сложных случаях помогают тщательно собранный анамнез (изменения голоса, его осиплость, длительная интубация трахеи и искусственная вентиляция легких, трахеотомия в недалеком прошлом, и др.), проведение спирографии с регистрацией и анализом кривой «поток-объем» форсированного дыхания, а также фибробронхоскопии.
В клинической практике большое значение имеет также дифференциация синдрома бронхиальной обструкции при двух основных заболеваниях – бронхиальной астме и хроническом обструктивном заболевании легких.
При бронхиальной астме бронхиальная обструкция лабильна в течение суток, ее симптомы быстро возникают, длятся несколько часов и так же быстро самопроизвольно или под действием лечения проходят. Клинически это проявляется приступами удушья – тяжелой приступообразной экспираторной одышкой. В период между приступами больные чувствуют себя удовлетворительно и жалоб со стороны органов дыхания, как правило, не предъявляют. Поэтому основными признаками бронхиальной астмы считаются вариабельна и обратимая бронхиальная обструкция в сочетании с гиперреактивностью бронхов – повышенной их чувствительностью к различным триггерных факторов (аллергенов, холода, физической нагрузке, сильным эмоциям, медикаментов, запахов химических веществ и др.).
При хроническом обструктивном заболевании легких (XОЗЛ) бронхиальная обструкция более постоянна в течение суток, менее подвержена изменениям при воздействии холода, физической нагрузки и других раздражающих факторов. При каждом обострении воспалительного процесса в трахеобронхиальном дереве она постепенно растет из года в год. Такая бронхиальная обструкция более рефрактерная (стойкая) к проводимой бронходилатационный терапии. Течение заболевания чаше проявляется эмфиземой легких и легочно-сердечной недостаточностью.
Дифференциальной диагностике существенно помогают лабораторные и функциональные методы исследования. В анализе мокроты при бронхиальной астме аллергического происхождения часто встречаются кристаллы Шарко-Лейдена и спирали Куршмана. Среди лейкоцитов преобладают эозинофилы, а не нейтрофилы и макрофаги, присутствие которых в мокроте более характерно для ХОБЛ.
Рисунок 1. Формы петли «поток-объем», полученные при нормальной проходимости дыхательных путей и при фиксированной обструкции верхних дыхательных путей и трахеи. При увеличении степени фиксированной обструкции скорости инспираторного и экспираторного потоков прогрессивно уменьшаются.
Из функциональных методов исследования для дифференциальной диагностики обструкции дыхательных путей наиболее часто применяют спирографию с регистрацией кривой «поток-объем» форсированного дыхания. Свидетельством обструктивного типа нарушения вентиляции является снижение объемной скорости воздушного потока. При этом , как правило , определяется снижение <80 % от должных величин ФЖЕЛ, ОФВ1 а также индекса Тиффно – соотношение ОФB1/ФЖЕЛ.
В зависимости от преимущественного места ограничения дыхательного потока различают обструкцию верхних дыхательных путей и трахеи, а также нарушения бронхиальной проходимости (бронхиальной обструкции).
Обструкция верхних дыхательных путей и трахеи на основе анализа петли «поток-объем» делится на три основных функциональных типа: фиксированная обструкция (стеноз трахеи), переменная внутригрудная обструкция (опухоли трахеи) и переменная внегрудная обструкция (опухоли голосовых связок, паралич голосовых связок).
При фиксированной обструкции, геометрия которой остается неизменной (постоянной) в обеих фазах дыхания, ограничивается воздушный поток как на вдохе, так и на выдохе (рис. 2). При этом контур экспираторного потока совпадает с инспираторным. Экспираторная кривая становится плоской и лишена верхушки.
Переменная внегрудная обструкция вызывает избирательное ограничение объемной скорости потока воздуха при вдохе (ослабление сотрясение потока). Форсированный выдох увеличивает внутритрахеальное давление (Ptr), которое становится выше атмосферного (Patm) Во время вдоха Ptr становится меньше Рatm обусловливая падение стенок дыхательных путей и снижение сотрясение потока (рис. 2).
При переменной внутригрудной обструкции компрессия воздухоносных путей избирательно усиливается во время выдоха. Форсированный выдох увеличивает внутриплевральное давление (Ppl) выше Ptr, вызывая компрессию внутригрудного участка трахеи. Развивается обструкция дыхательных путей на выдохе (рис. 2, б). Вследствие этого экспираторный поток снижается, а его кривая уплощается. Во время вдоха объемная скорость потока и форма петли остаются в норме.
Нарушение бронхиальной проходимости (бронхиальная обструкция) проявляются так называемым провисанием кривой «поток-объем» форсированного выдоха сразу после достижения пика потока в сочетании с другими признаками обструктивного типа дыхательной недостаточности (снижение ОФВ1).
Рисунок 2. Переменная обструкция верхних дыхательных путей и трахеи:
а – переменная внегрудная обструкция, Ptr> Patm на выдохе; Patm> Ptr на вдохе – ограничение инспираторного потока б – переменная Внутригрудная обструкция Ptr> Ppl на вдохе; Ppl> Ptr на выдохе – ограничение экспираторного потока.
В зависимости от конфигурации кривой в этой области можно выделить два варианта бронхиальной обструкции: обструкция центральных (крупных) бронхов и обструкция периферических (мелких) бронхов. Для первого варианта бронхиальной обструкции характерно резкое снижение объемной скорости форсированного выдоха в начале нисходящей ветви кривой «поток-объем». При этом максимальная объемная скорость на уровне выдоха 75 % ФЖЕЛ (МОС 75 или FEF 25), оставшейся в легких, снижается сильнее, чем максимальная объемная скорость на уровне выдоха 50 % ФЖЕЛ (МОС 50 или FEF50) и максимальная объект емкая скорость на уровне выдоха 25 % ФЖЕЛ (МОС 25 или FEF75), оставшихся в легких. Обструкция мелких бронхов, наоборот, характеризуется преимущественным снижением МОС 25 (или FEF75) и МОС 50 (или FEF 50), а также смещением экспираторной кривой влево (рис.3).
Рисунок 3. Изменения формы петли «поток-объем» при бронхиальной обструкции различной степени тяжести: а – начальные проявления б – значительные нарушения; в – значительные нарушения бронхиальной проходимости в сочетании со снижением ЖЕЛ – смешанные нарушения легочной вентиляции.
Для оценки обратимости бронхиальной обструкции чаще применяется фармакологический бронходилатационный тест с β2-агонистами короткого действия. Из последних препаратов в Украине применяются сальбутамол и фенотерол. Перед проведением теста пациенту необходимо в течение минимум 6 часов воздерживаться от применения бронхолитиков короткого действия. Сначала записывается исходная кривая «поток-объем». Затем пациент вдыхает 4 разовые дозы β2-агониста короткого действия. Через 10-30 минут снова записывается кривая «поток-объем». Обструкция считается обратной, если показатель ОФВ1 увеличивается на 12 % и более от исходного. Обратимая бронхиальная обструкция является наиболее характерной для бронхиальной астмы.
В алгоритме дифференциальной диагностики обструктивных поражений верхних и нижних дыхательных путей (рис. 4) экспираторная или недифференцированная одышка является основанием для назначения спирографии с регистрацией кривой «поток-объем» форсированного дыхания. Результаты и тщательный анализ этого исследования, которое при необходимости включает бронходилатационный тест, дают возможность проведения топической диагностики уровня и оборачиваемости обструктивных нарушений. На определенных этапах диагностического поиска необходимо проведение фибробронхоскопии, которая в большинстве случаев дает возможность уточнить характер и причину выявленных изменений.
Рисунок 4. Алгоритм дифференциальной диагностики обструктивных поражений дыхательных путей.
Источник
Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà áðîíõîîáñòðóêòèâíîãî ñèíäðîìà
Áðîíõîîáñòðóêòèâíûé ñèíäðîì (ÁÎÑ) ýòî ñèìïòîìîêîìïëåêñ, âñòðå÷àþùèéñÿ â êëèíè÷åñêîé êàðòèíå ðàçëè÷íûõ âðîæäåííûõ è ïðèîáðåòåííûõ, èíôåêöèîííûõ è íåèíôåêöèîííûõ, àëëåðãè÷åñêèõ è íåàëëåðãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé ðàííåãî äåòñêîãî âîçðàñòà êàê îäíî èç ïðîÿâëåíèé äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè (ÄÍ), êîòîðûé îáóñëîâëåí îáñòðóêöèåé ìåëêèõ áðîíõîâ è áðîíõèîë çà ñ÷¸ò ãèïåðñåêðåöèè, îò¸êà ñëèçèñòîé è/èëè áðîíõîñïàçìà.
Áîëåå, ÷åì ó ïîëîâèíû äåòåé ðàííåãî âîçðàñòà, ïåðåíîñÿùèõ îñòðûé áðîíõèò, íàáëþäàåòñÿ â òîé èëè èíîé ñòåïåíè âûðàæåííîñòè áðîíõèàëüíàÿ îáñòðóêöèþ, êîòîðàÿ ïðèìåðíî ó òðåòè õàðàêòåðèçóåòñÿ ðåöèäèâèðóþùèì òå÷åíèåì.
ÁÎÑ ÿâëÿåòñÿ íåáëàãîïðèÿòíûì ôîíîì äëÿ ôîðìèðîâàíèÿ õðîíè÷åñêîé àëëåðãè÷åñêîé è áðîíõîëåãî÷íîé ïàòîëîãèè. Òàê, õðîíè÷åñêàÿ îáñòðóêòèâíàÿ ïàòîëîãèÿ âçðîñëûõ âî ìíîãèõ ñëó÷àÿõ áåðåò íà÷àëî â ïåðèîäå ðàííåãî äåòñòâà, ïðîäîëæàåòñÿ â ñòàðøåì äåòñêîì âîçðàñòå è óæå â ïåðèîäå çðåëîñòè ÿâëÿåòñÿ îäíîé èç ïðè÷èí íåòðóäîñïîñîáíîñòè è èíâàëèäíîñòè.
Îñîáóþ òðåâîãó âûçûâàåò ÁÎÑ èíôåêöèîííîãî ãåíåçà ó äåòåé ñ àëëåðãè÷åñêè èçìåí¸ííîé ðåàêòèâíîñòüþ è/èëè ïðîÿâëåíèÿìè ëèìôàòèêî-ãèïîïëàñòè÷åñêîãî äèàòåçà (âåäóùèé ïðèçíàê — òèìîìåãàëèÿ), à òàêæå â ñëó÷àÿõ, êîãäà ñèíäðîì ðàçâèâàåòñÿ ôîíå âðîæä¸ííîé èëè íàñëåäñòâåííîé ïàòîëîãèè áðîíõîë¸ãî÷íîé ñèñòåìû.
Áðîíõîîáñòðóêòèâíûé ñèíäðîì â çàâèñèìîñòè îò âîçðàñòà ðåáåíêà èìååò ðàçëè÷íûé ïàòîãåíåç. Òàê, ó äåòåé ðàííåãî âîçðàñòà îáñòðóêöèÿ ÷àùå îáóñëîâëåíà ãèïåðñåêðåöèåé âÿçêîé è ãóñòîé ñëèçè, ãèïåðïëàçèåé ñëèçèñòîé áðîíõîâ, è â ìåíüøåé ìåðå áðîíõîñïàçìîì, êîòîðûé ïðåîáëàäàåò â êëèíè÷åñêîé êàðòèíå ó ñòàðøèõ äåòåé. Óêàçàííûå ïðîÿâëåíèÿ ÁÎÑ ñâÿçàíû ñ àíàòîìî-ôèçèîëîãè÷åñêèìè îñîáåííîñòÿìè äûõàòåëüíîé ñèñòåìû ó äåòåé ýòîãî âîçðàñòà. Ïðîñâåò áðîíõîâ ó ìàëåíüêèõ äåòåé ìåíüøå, ñëèçèñòàÿ èõ áîãàòî âàñêóëÿðèçèðîâàíà, ñàìè áðîíõè êîðîòêèå. Ðàçâèòèå ãëàäêîé ìóñêóëàòóðà áðîíõîâ, ýëàñòè÷íîñòü ëåãêèõ è ïîäàòëèâîñòü õðÿùåé íåäîñòàòî÷íû. Ïîýòîìó äàæå íåçíà÷èòåëüíîå âîñïàëåíèå ëþáîãî ïðîèñõîæäåíèÿ ïðèâîäèò ê áûñòðîìó óìåíüøåíèþ äèàìåòðà áðîíõîâ, ÷òî âûðàæàåòñÿ â óâåëè÷åíèè àýðîäèíàìè÷åñêîãî ñîïðîòèâëåíèÿ äûõàòåëüíûõ ïóòåé, êëèíè÷åñêè ïðîÿâëÿþùåãî èõ îáñòðóêöèåé. Èíîãäà ïðè÷èíîé îáñòðóêöèè ìîãóò áûòü ðàçëè÷íûå îïóõîëåâûå îáðàçîâàíèÿ êàê âíå, òàê è âíóòðè áðîíõîâ. ×àñòî ÁÎÑ îáóñëîâëåí èíîðîäíûìè òåëàìè ðàçëè÷íîãî ïðîèñõîæäåíèÿ.
Íåçàâèñèìî îò ìåõàíèçìà âîçíèêíîâåíèÿ ÁÎÑ õàðàêòåðèçóåòñÿ ñëåäóþùèìè äîñòàòî÷íî îäíîòèïíûìè êëèíè÷åñêèìè ïðîÿâëåíèÿìè:
· ýêñïèðàòîðíàÿ èëè ñìåøàííàÿ îäûøêà;
· øóìíîå ñâèñòÿùåå äûõàíèå ñ óäëèíåííûì âûäîõîì;
· äèñòàíöèîííûå õðèïû;
· ýìôèçåìàòîçíîå âçäóòèå ãðóäíîé êëåòêè;
· êîðîáî÷íûé îòòåíîê ïåðêóòîðíîãî çâóêà;
· ðàññåÿííûå êðóïíî- è ñðåäíåïóçûð÷àòûå âëàæíûå, ðåæå ñóõèå õðèïû íà ôîíå æåñòêîãî èëè îñëàáëåííîãî äûõàíèÿ.
Ðåíòãåíîëîãè÷åñêè âûÿâëÿþò:
· ïîâûøåííóþ ïðîçðà÷íîñòü òêàíè ëåãêîãî;
· ãîðèçîíòàëüíîå ïîëîæåíèå ðåáåð;
· íèçêîå ðàñïîëîæåíèå äèàôðàãìû.
Âàæíî ïîä÷åðêíóòü, ÷òî â ïåäèàòðè÷åñêîé ïðàêòèêå íåîáõîäèìà ðàííÿÿ äèàãíîñòèêà çàáîëåâàíèé, êîòîðûå õàðàêòåðèçóþòñÿ îáñòðóêòèâíûìè íàðóøåíèÿìè. Èìåííî òàêîé ïîäõîä ïîçâîëÿåò îñóùåñòâèòü ðàöèîíàëüíóþ òåðàïèþ, ïîñêîëüêó ïðîèñõîæäåíèå ÁÎÑ îïðåäåëÿåò íåîáõîäèìîñòü äèôôåðåíöèðîâàííîãî ïîäõîäà ê âûáîðó è îáúåìó ïðîâîäèìîãî ëå÷åíèÿ.  òî æå âðåìÿ ñïîðíîñòü, ïðîòèâîðå÷èâîñòü, à ïîðîé, è íåëîãè÷íîñòü ãðóïïèðîâîê îáñòðóêòèâíûõ áîëåçíåé ëåãêèõ, îòðàæåííûõ â ìåæäóíàðîäíîé ñòàòèñòè÷åñêîé êëàññèôèêàöèè áîëåçíåé, íå ìîæåò íå âûçâàòü çàòðóäíåíèé ïðè å¸ èñïîëüçîâàíèè â ïåäèàòðè÷åñêîé ïðàêòèêå.
Ïðè÷èíû ÁÎÑ â äåòñêîì âîçðàñòå ìîæíî ñãðóïïèðîâàòü ñ ó÷åòîì ñâÿçè ñ âåäóùèìè ïàòîãåíåòè÷åñêèìè ìåõàíèçìàìè:
Ñâÿçü ñ èíôåêöèåé:
· îñòðûé îáñòðóêòèâíûé áðîíõèò;
· õðîíè÷åñêèé áðîíõèò;
· ðåöèäèâèðóþùèé áðîíõèò;
· áðîíõèò ïîñëå êîêëþøà;
· îñòðûé áðîíõèîëèò;
· ïíåâìîíèÿ.
Ñâÿçü ñ àëëåðãèåé:
· áðîíõèàëüíàÿ àñòìà;
· àëëåðãè÷åñêàÿ ðåàêöèÿ íà ìåäèêàìåíòû;
· ñèíäðîì ˸ôôëåðà.
Ñâÿçü ñ íàñëåäñòâåííûìè è âðîæäåííûìè çàáîëåâàíèÿìè:
· ìóêîâèñöèäîç;
· äåôèöèò a1
-àíòèòðèïñèíà;
· ëåãî÷íûé ãåìîñèäåðîç;
· ïåðâè÷íàÿ öèëèàðíàÿ äèñêèíåçèÿ (ñèíäðîì Êàðòàãåíåðà);
· ñèíäðîì Âèëüÿìñà-Êýìïáåëëà (ñèíäðîì áàëëîíèðóþùèõ áðîíõîýêòàçîâ);
· òðàõåîìàëÿöèÿ è áðîíõîìàëÿöèÿ;
· ëîáàðíàÿ ýìôèçåìà;
· îáëèòåðèðóþùèé áðîíõèîëèò;
· ïåðâè÷íûå èììóííîäåôèöèòíûå ñîñòîÿíèÿ;
· âðîæäåííûå ïîðîêè ñåðäöà;
· áðîíõîýêòàçèè.
Ñâÿçü ñ ïàòîëîãèåé ïåðèîäà íîâîðîæäåííîñòè:
· áðîíõîëåãî÷íàÿ äèñïëàçèÿ;
· òðàõåîýçîôàãàëüíàÿ ôèñòóëà;
· ñòðèäîð;
· ãðûæà ïèùåâîäà.
Ñâÿçü ñ äðóãèìè çàáîëåâàíèÿìè:
· èíîðîäíûå òåëà äûõàòåëüíûõ ïóòåé;
· îïóõîëè;
· àäåíîèäíûå âåãåòàöèè, àäåíîèäèò (ñèíäðîì ïîñòíàçàëüíîãî ñòåêàíèÿ ñëèçè);
· ãàñòðîýçîôàãàëüíûé ðåôëþêñ âñëåäñòâèå ðàçëè÷íûõ ôóíêöèîíàëüíûõ èëè àíàòîìè÷åñêèõ ïðè÷èí;
· ýïèñèíäðîì è äð.
Íàèáîëåå ÷àñòî ÁÎÑ ó äåòåé ñâÿçàí ñ èíôåêöèåé, à â ýòîé ãðóïïå ïðè÷èí ïî ÷àñòîòå ëèäèðóåò îñòðûé îáñòðóêòèâíûé áðîíõèò.
Îñòðûé îáñòðóêòèâíûé áðîíõèò — ýòî îñòðûé ïðîñòîé áðîíõèò, òå÷åíèå êîòîðîãî êëèíè÷åñêè õàðàêòåðèçóåòñÿ âûðàæåííûìè ïðèçíàêàìè áðîíõèàëüíîé îáñòðóêöèè. Îñíîâíûìè ýòèîëîãè÷åñêèìè ôàêòîðàìè áðîíõèòà ÿâëÿþòñÿ âèðóñû, à èç íèõ íàèáîëåå ÷àñòûì ðåñïèðàòîðíî-ñèíöèòèàëüíûé.
Ïîðàæåíèå ðåñïèðàòîðíîãî ýïèòåëèÿ âèðóñàìè ïðèâîäèò ê åãî ãèïåðïëàçèè, îòåêó, ãèïåðñåêðåöèè ñëèçè. Ïðè ýòîì ïðîèñõîäèò ïàðåç ìóêîöèëèàðíîãî êëèðåíñà è, êàê ñëåäñòâèå, âîçíèêàåò íàðóøåíèå ïðîõîäèìîñòè áðîíõîâ, êîòîðîå ó ðåáåíêà ïðîÿâëÿåòñÿ êàøëåì è ïðîÿâëåíèÿìè äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè.
Îñòðûé îáñòðóêòèâíûé áðîíõèò âñòðå÷àåòñÿ ïðåèìóùåñòâåííî ó äåòåé ïåðâûõ òðåõ ëåò æèçíè ñ îòÿãîùåííûì ïðåìîðáèäíûì ôîíîì (ïåðèíàòàëüíàÿ ýíöåôàëîïàòèÿ, àíîìàëèè êîíñòèòóöèè è ò.ï.) è ðàçâèâàåòñÿ íà 3 5-é äåíü ÎÐÂÈ, íàáëþäàåòñÿ íåñêîëüêî äíåé è èìååò öèêëè÷åñêîå âîëíîîáðàçíîå òå÷åíèå. Ñòåïåíü ÄÍ îáû÷íî I II. Ó íåêîòîðûõ äåòåé 4 6-òè ëåòíåãî âîçðàñòà ââèäó èõ èíäèâèäóàëüíûõ àíàòîìî-ôèçèîëîãè÷åñêèõ îñîáåííîñòåé áðîíõîëåãî÷íîé ñèñòåìû, òàêæå ìîæåò èìåòü ìåñòî îáñòðóêòèâíûé áðîíõèò, îäíàêî óæå ïåðâûé ýïèçîä îáñòðóêöèè â ýòîì âîçðàñòå, äàæå âîçíèêøèé íà ôîíå ÎÐÂÈ, òðåáóåò èñêëþ÷åíèÿ äåáþòà áðîíõèàëüíîé àñòìû. Ó ïàöèåíòîâ ñòàðøå 6-òè ëåò äèàãíîç «îñòðûé îáñòðóêòèâíûé áðîíõèò» îøèáî÷åí.
Ó äåòåé ïåðâîãî ïîëóãîäèÿ æèçíè ÎÐÂÈ èíîãäà îñëîæíÿåòñÿ îñòðûì áðîíõèîëèòîì, â êëèíè÷åñêîé êàðòèíå êîòîðîãî òàêæå íàáëþäàåòñÿ ÁÎÑ. Îñòðîìó áðîíõèîëèòó ïðèñóùå òÿæåëîå ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî çà ñ÷åò áûñòðîãî ðàçâèòèÿ ÄÍ (II III ñò.) è èíòîêñèêàöèè. Îäûøêà ïðè ýòîì ñìåøàííîãî õàðàêòåðà, èíîãäà ñ ïðåîáëàäàíèåì çàòðóäíåííîãî âûäîõà. Àóñêóëüòàòèâíî îïðåäåëÿåòñÿ îáèëèå ïîñòîÿííûõ ìåëêîïóçûð÷àòûõ âëàæíûõ è êðåïèòèðóþùèõ õðèïîâ íà âäîõå ñ îáåèõ ñòîðîí, ðåíòãåíîëîãè÷åñêè ïðèçíàêè âçäóòèÿ ëåãêèõ, óñèëåíèå ëåãî÷íîãî ðèñóíêà, ãîðèçîíòàëüíîå ðàñïîëîæåíèå ðåáåð, îïóùåíèå êóïîëà äèàôðàãìû è ò.í. âàòíûå ëåãêèå (êîãäà ìåëêèå ó÷àñòêè çàòåìíåíèé ÷åðåäóþòñÿ ñ âîçäóøíûìè).
Ïíåâìîíèÿ ñ ÁÎÑ îòìå÷àåòñÿ, êàê ïðàâèëî, ó äåòåé ñ îòÿãîùåííûì àíàìíåçîì ïî àòîïèè è õàðàêòåðèçóåòñÿ íàëè÷èåì èíòîêñèêàöèè, â ò.÷. ïîâûøåíèåì òåìïåðàòóðû òåëà, àñèììåòðèåé ôèçèêàëüíûõ äàííûõ (ìåëêîïóçûð÷àòûå âëàæíûå è êðåïèòèðóþùèå õðèïû, ïðåèìóùåñòâåííî îäíîñòîðîííèå, íî êîòîðûå âûñëóøèâàþòñÿ íà ôîíå æåñòêîãî äûõàíèÿ, íåðåäêî ñ äèôôóçíûìè ñóõèìè èëè ñðåäíå- è êðóïíîïóçûð÷àòûìè âëàæíûìè õðèïàìè) è õàðàêòåðíûìè ðåíòãåíîëîãè÷åñêèìè äàííûìè (íàëè÷èå èíôèëüòðàòèâíûõ òåíåé).
Äèàãíîç äåáþòà áðîíõèàëüíîé àñòìû ó ðåáåíêà ñ àòîíèåé ïðè íàëè÷èè òèïè÷íîãî ïðèñòóïà óäóøüÿ, âîçíèêøåãî ïîñëå êîíòàêòà ñ àëëåðãåíîì, íå ïðåäñòàâëÿåò ñëîæíîñòè â ïîñòàíîâêå äàæå ïîñëå ïåðâîãî ïîäîáíîãî ýïèçîäà. Ñëîæíåå áûâàåò îïðåäåëèòüñÿ ïðè ðåöèäèâèðîâàíèè ÁÎÑ íà ôîíå ÎÐÂÈ, ïîñêîëüêó ïðè ýòîì îòñóòñòâóþò îäíîçíà÷íûå äèàãíîñòè÷åñêèå êðèòåðèè è äèàãíîç àñòìû â ýòîì ñëó÷àå óñòàíàâëèâàåòñÿ ïî ñîâîêóïíîñòè ïðèçíàêîâ. Òàê, â ïîëüçó àñòìû ñâèäåòåëüñòâóþò:
· òðè è áîëåå ýïèçîäîâ îáñòðóêöèè çà ãîä;
· âîçðàñò 4 è áîëåå ëåò;
· íàëè÷èå àòîïèè ó ðåáåíêà;
· íàëè÷èå îòÿãîùåííîãî ñåìåéíîãî àíàìíåçà ïî àëëåðãèè, îñîáåííî ïî àñòìå;
· óõóäøåíèå ñîñòîÿíèÿ â íî÷íûå è ïðåäóòðåííèå ÷àñû;
· ëàáèëüíîñòü àóñêóëüòàòèâíûõ äàííûõ â òå÷åíèå äíÿ;
· âûñîêàÿ ýôôåêòèâíîñòü áðîíõîëèòèêîâ;
· ïîâûøåíèå óðîâíÿ ýîçèíîôèëîâ â êðîâè, ìîêðîòå;
· ïîâûøåíèå óðîâíÿ îáùåãî igÅ â ñûâîðîòêå êðîâè;
· ïîâûøåíèå óðîâíÿ àëëåðãåíñïåöèôè÷åñêîãî igÅ â ñûâîðîòêå êðîâè.
Ñëåäóåò ïîìíèòü, ÷òî â ðÿäå ñëó÷àåâ áðîíõèò è ïíåâìîíèÿ, ïðîòåêàþùèå ñ ÁÎÑ, ìîãóò áûòü ïðîÿâëåíèåì ðåñïèðàòîðíîãî õëàìèäèîçà, ïîýòîìó âî âñåõ ñëó÷àÿõ çàòÿíóâøåãîñÿ áðîíõîñïàçìà (áîëåå òðåõ äíåé) ñëåäóåò èñêëþ÷àòü ýòó èíôåêöèþ.
Êðîìå òîãî, âî âñåõ ñëó÷àÿõ ðåöèäèâèðóþùåãî ÁÎÑ (â òîì ÷èñëå è ó áîëüíûõ àñòìîé) ñëåäóåò èñêëþ÷àòü âåðîÿòíîñòü ìóêîâèñöèäîçà, îñîáåííî åãî ñòåðòûõ ôîðì.
 òèïè÷íûõ ñëó÷àÿõ â ïîëüçó ìóêîâèñöèäîçà ñâèäåòåëüñòâóåò îòÿãîùåííûé ñåìåéíûé àíàìíåç, ðàçâèòèå ñèìïòîìîâ ñðàçó èëè âñêîðå ïîñëå ðîæäåíèÿ, ïðîãðåäèåíòíîå òå÷åíèå áîëåçíè. Ïðè ýòîì ñèìïòîìàòèêà ñî ñòîðîíû áðîíõîëåãî÷íîé ñèñòåìû íå èìååò ñïåöèôè÷åñêèõ ÷åðò. Ðåíòãåíîëîãè÷åñêàÿ êàðòèíà õàðàêòåðèçóåòñÿ ñî÷åòàíèåì àòåëåêòàçîâ è ýìôèçåìû ñ ðàñïðîñòðàíåííûìè âîñïàëèòåëüíûìè èçìåíåíèÿìè, íà êîìïüþòåðíîé òîìîãðàììå óäàåòñÿ îïðåäåëèòü áðîíõîýêòàçû. Õàðàêòåðåí habitus: ãèïîòðîôèÿ, áî÷êîîáðàçíàÿ ãðóäíàÿ êëåòêà, öèàíîç ðàçëè÷íîãî õàðàêòåðà, ñèìïòîì «áàðàáàííûõ ïàëî÷åê». Ó áîëüøèíñòâà ïàöèåíòîâ èìååò ìåñòî ñìåøàííàÿ ôîðìà ìóêîâèñöèäîçà ñ íàëè÷èåì êèøå÷íîãî ñèíäðîìà ñî ñòåàòîðååé è êðåàòîðååé.
Îáíàðóæåíèå ïîâûøåííîãî ñîäåðæàíèå íàòðèÿ è õëîðà â ïîòå è íîãòåâûõ ïëàñòèíêàõ âî âñåõ ñëó÷àÿõ ïîçâîëÿåò ñôîðìóëèðîâàòü ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç. Êðîìå òîãî â ïîëüçó ìóêîâèñöèäîçà ñâèäåòåëüñòâóåò íèçêîå ñîäåðæàíèå ïàíêðåàòè÷åñêîé ýëàñòàçû â êàëå. Îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç íà ìîëåêóëÿðíî-ãåíåòè÷åñêîì óðîâíå óñòàíàâëèâàþò â ñïåöèàëèçèðîâàííûõ öåíòðàõ.
Ê âðîæäåííîé ïàòîëîãèè áðîíõîëåãî÷íîé ñèñòåìû, ïðîÿâëÿþùåéñÿ ÁÎÑ, ñ âåäóùèì çâåíîì ïàòîãåíåçà â âèäå äèñêèíåçèè òðàõåîáðîíõèàëüíîãî äåðåâà, îòíîñÿò òðàõåîìàëÿöèþ, áðîíõîìàëÿöèþ, ñèíäðîì Âèëüÿìñà-Êåìáåëëà (âðîæäåííàÿ ãèïîïëàçèÿ èëè àïëàçèÿ õðÿùåé ñåãìåíòàðíûõ áðîíõîâ è èõ âåòâåé) è íåêîòîðûå äðóãèå. Íàçâàííàÿ ïàòîëîãèÿ áðîíõî-ëåãî÷íîé ñèñòåìû ïðèâîäèò ê ðàçâèòèþ ýìôèçåìû è âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà ñ çàòÿæíûì õàðàêòåðîì ÁÎÑ, íåðåäêèì îòñóòñòâèåì ýôôåêòà îò ïðèìåíåíèÿ áðîíõîäèëàòàòîðîâ. Ïðè àóñêóëüòàöèè â ïîäîáíûõ ñëó÷àÿõ íàáëþäàåòñÿ ïðåîáëàäàíèå âëàæíûõ õðèïîâ. Äèàãíîç óñòàíàâëèâàåòñÿ ïî äàííûì ðåíòãåíîãðàôèè îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè è ëå÷åáíî-äèàãíîñòè÷åñêîé áðîíõîñêîïèè.
Íàáëþäåíèå çà äåòüìè ðàííåãî âîçðàñòà ñ êëèíè÷åñêèìè ïðîÿâëåíèÿìè áðîíõîîáñòðóêöèè ïîçâîëÿåò ãîâîðèòü î ÷àñòûõ äèàãíîñòè÷åñêèõ îøèáêàõ. Ðàñïîçíàâàíèå ïðè÷èíû ÁÎÑ èíîãäà ïðåäñòàâëÿåò ñóùåñòâåííûå òðóäíîñòè. Òàê, ÁÎÑ íåèíôåêöèîííîãî ïðîèñõîæäåíèÿ ó äåòåé ðàííåãî âîçðàñòà ìîæåò ïðîòåêàòü ñ ñóáôåáðèëüíîé òåìïåðàòóðîé. Âñòðå÷àþòñÿ îøèáêè â äèàãíîñòèêå èíîðîäíûõ òåë äûõàòåëüíûõ ïóòåé, îñîáåííî â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà ïîâåðõíîñòíî ñîáðàí è íåäîñòàòî÷íî ïðîàíàëèçèðîâàí àíàìíåç. Íåñìîòðÿ íà ìíîãîêðàòíî ðåöèäèâèðóþùèé õàðàêòåð áðîíõîîáñòðóêöèè, â ò.÷. íà ôîíå àòîïèè, áîëüøèíñòâî äåòåé íàïðàâëÿþòñÿ â ñòàöèîíàð ñ äèàãíîçîì îáñòðóêòèâíûé áðîíõèò, êîòîðûé áîëåå ÷åì â 50% ñëó÷àåâ, êâàëèôèöèðóåòñÿ â äàëüíåéøåì êàê áðîíõèàëüíàÿ àñòìà.
Âûÿñíåíèå ïðîèñõîæäåíèÿ ÁÎÑ ó ðåáåíêà — ýòî îòâåòñòâåííûé è êðîïîòëèâûé òðóä.
 êîìïëåêñ îáñëåäîâàíèÿ äåòåé ñ ÁÎÑ, îñîáåííî ñ ðåöèäèâèðóþùèì, ñëåäóåò ïîñëåäîâàòåëüíî âêëþ÷àòü: ðåíòãåíîãðàôèþ îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè, ýõîêàðäèîãðàôèþ (âðîæäåííûå ïîðîêè ñåðäöà è ìàãèñòðàëüíûõ ñîñóäîâ), ÓÇÈ âèëî÷êîâîé æåëåçû (òèìîìåãàëèÿ), ñåðîëîãè÷åñêèå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ äëÿ èñêëþ÷åíèÿ ðåñïèðàòîðíîãî õëàìèäèîçà, êîêëþøà; ðåàêöèþ Ìàíòó ñ 2 ÒÅ (ñïåöèôè÷åñêèé ïðîöåññ), îïðåäåëåíèå ñîäåðæàíèÿ ýëåêòðîëèòîâ â ïîòå (ìóêîâèñöèäîç), áðîíõîñêîïèþ (âðîæäåííûå ïîðîêè ðàçâèòèÿ áðîíõî-ëåãî÷íîé ñèñòåìû, èíîðîäíûå òåëà áðîíõîâ), ôèáðîýçîôàãîãàñòðîäóîäåíîñêîïèþ (ïàòîëîãèÿ ãàñòðîýçîôàãåàëüíîé çîíû), îïðåäåëåíèå àëüôà1- àíòèòðèïñèíà â ñûâîðîòêå êðîâè, ãåíåòè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå, êîíñóëüòàöèè ËÎÐ-âðà÷à è äåòñêîãî íåâðîëîãà.
Ëå÷åíèå ÁÎÑ ó äåòåé ðàííåãî âîçðàñòà íàõîäèòñÿ â ïðÿìîé çàâèñèìîñòè îò åãî ïðîèñõîæäåíèÿ. Ëèêâèäàöèÿ áðîíõèàëüíîé îáñòðóêöèè ïðîõîäèò ïàðàëëåëüíî ñ ëå÷åíèåì îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ (ïíåâìîíèÿ, ìóêîâèñöèäîç è äð.).
Ëå÷åíèå äåòåé ñ ÁÎÑ âî ìíîãîì ñîîòâåòñòâóåò ïðîòîêîëó ÌÎÇ Óêðàèíû ïî ëå÷åíèþ îñòðîãî îáñòðóêòèâíîãî áðîíõèòà. Áîëüíîãî ñëåäóåò ãîñïèòàëèçèðîâàòü. Åìó íàçíà÷àåòñÿ ïîëíîöåííàÿ, ñîîòâåòñòâóþùàÿ âîçðàñòó ðåáåíêà, ãèïîàëëåðãåííàÿ äèåòà. Èç ìåäèêàìåíòîçíûõ ñðåäñòâ èñïîëüçóþò ìèîòðîïíûå ñïàçìîëèòèêè (íî-øïà, ïàïàâåðèí è äð.), áðîíõîëèòèêè, â ïåðâóþ î÷åðåäü β2
-àãîíèñòû (ñàëüáóòàìîë, ôåíîòåðîë, òåðáóòàëèí) èíãàëÿöèîííî èëè âíóòðü, â òîì ÷èñëå â âèäå êîìáèíèðîâàííûõ ìóêîàêòèâíûõ ïðåïàðàòîâ (áðîíõîðèë, ñåäàðèë è äð.). Ðåæå ïðèìåíÿþò ñåëåêòèâíûå Ì-õîëèíîëèòèêè (èïðàòðîïèóìà áðîìèä).  ñëó÷àÿõ âûðàæåííîãî èëè óïîðíîãî ÁÎÑ èñïîëüçóþò ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäû (÷àùå ïàðåíòåðàëüíî). Âîçìîæíî èõ ñî÷åòàíèå ñ ââåäåíèåì ìåòèëêñàíòèàíîâ êîðîòêîãî äåéñòâèÿ (ýóôèëëèí âíóòðèâåííî â äîçå 4 — 6 ìã/êã íà ââåäåíèå 2 ðàçà â äåíü). Óñèëèâàþò ýôôåêòèâíîñòü íàçâàííûõ ïðåïàðàòîâ èíãàëÿöèîííûå ñòåðîèäû (ôëþòèêàçîí, áóäåñîíèä), îñîáåííî ïðè èñïîëüçîâàíèè íåáóëàéçåðà â êà÷åñòâå äîñòàâî÷íîãî óñòðîéñòâà.
Íàëè÷èå ÁÎÑ îïðåäåëÿåò íåîáõîäèìîñòü íàçíà÷åíèÿ ìóêîàêòèâíûõ ïðåïàðàòîâ. Ïðèíöèïèàëüíî èõ ïîäðàçäåëåíèå íà äâå ãðóïïû: «îò êàøëÿ» è «äëÿ êàøëÿ». Ïðîòèâîêàøëåâûå ñðåäñòâà áûâàþò öåíòðàëüíîãî (êîäåèí, áóòàìèðàò, îêñåëàäèí, ãëàóöèí è äð.) è ïåðèôåðè÷åñêîãî (ïðåíîêñäèàçèí, äèáóíàò íàòðèÿ, ïîäîðîæíèê è äð.) äåéñòâèÿ. Íàçíà÷åíèå ïðîòèâîêàøëåâûõ ïðåïàðàòîâ çàìåäëÿåò îñâîáîæäåíèå äûõàòåëüíûõ ïóòåé îò ñåêðåòà è óõóäøàåò àýðîäèíàìèêó ðåñïèðàòîðíîãî òðàêòà, ÷òî îïðåäåëÿåò íåîáõîäèìîñòü êðàéíå âçâåøåííîãî ïîäõîäà ïðè èõ èñïîëüçîâàíèè âîîáùå è òåì áîëåå ïðè ÁÎÑ. Ñëåäóåò ïîìíèòü î òîì, ÷òî ðÿä êîìáèíèðîâàííûõ ìóêîàêòèâíûõ ïðåïàðàòîâ ñîäåðæàò ïðîòèâîêàøëåâóþ ñîñòàâëÿþùóþ (áðîíõîëèòèí, áðîíõî-áðþ, òóññèí-ïëþñ, ñòîïòóññèí è äð.).
Ñðåäñòâà «äëÿ êàøëÿ» îáëàäàþò ìóêîëèòè÷åñêèìè (àöåòèëöèñòåèí, ôåðìåíòû), ñåêðåòîëèòè÷åñêèìè (àììîíèÿ õëîðèä, êàëèÿ éîäèä, íàòðèÿ ãèäðîêàðáîíàò, íàòðèÿ éîäèä, ÷àáðåö) èëè ìóêîêèíåòè÷åñêèìè (ñîëîäêà, àëòåé, àíèñ) ñâîéñòâàìè, íî ÷àùå îíè îáëàäàþò êîìáèíèðîâàííûì äåéñòâèåì. Òàê, àìáðîêñîë, áðîìãåêñèí, ãâàéôåíàçèí, ïåðâîöâåò ñåêðåòîëèòèêè è ìóêîêèíåòèêè, êàðáîöèñòåèí, ïëþù ìóêîëèòèêè è ìóêîêèíåòèêè è ò.ä.
Ïðèìåíåíèå êàæäîãî èç ìóêîàêòèâíûõ ïðåïàðàòîâ èìååò ñâîè îñîáåííîñòè, î êîòîðûõ ñëåäóåò ïîìíèòü. Òàê, ïðîòåîëèòè÷åñêèå ôåðìåíòû ýôôåêòèâíî ðàçæèæàþò âÿçêóþ ìîêðîòó, îäíàêî ýòè ïðåïàðàòû, âêëþ÷àþùèå áåëêîâûå ñòðóêòóðû, ÿâëÿþòñÿ ïîòåíöèàëüíûìè àëëåðãåíàìè è èõ ïðèìåíåíèå íà ñåãîäíÿ ðåçêî îãðàíè÷åíî.
Ëå÷åíèå àöåòèëöèñòåèíîì ñëåäóåò íà÷èíàòü ñ íåáîëüøèõ äîç, ò.ê. ýôôåêò áîëüøèõ äîç áûâàåò íåïðåäñêàçóåìûì è ìîæåò ïðèâîäèòü ê âûðàæåííîé ãèïåðñåêðåöèè. Êðîìå òîãî, àöåòèëöèñòåèí ìîæåò íàðóøàòü ôóíêöèþ ïå÷åíè è ïî÷åê, à ïðè áðîíõèàëüíîé àñòìå — ïðîâîöèðîâàòü áðîíõîñïàçì. Ïðè ïðèåìå àöåòèëöèñòåèíà àíòèáèîòèêè íàçíà÷àþòñÿ íå ðàíåå, ÷åì ÷åðåç 2 ÷àñà ïîñëå åãî ïðèåìà.
Êàðáîöèñòåèí íå ðåêîìåíäóåòñÿ íàçíà÷àòü ëèöàì ñ ýðîçèâíî-ÿçâåííûì ïîðàæåíèåì æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà.
Àìáðîêñîë óâåëè÷èâàåò ïðîíèêíîâåíèå àíòèáèîòèêîâ â áðîíõèàëüíûé ñåêðåò è ñëèçèñòóþ áðîíõîâ. Àìáðîêñîë è áðîìãåêñèí ìîãóò ïîâûøàòü àêòèâíîñòü òðàíñàìèíàç ïå÷åíè, âûçâàòü òàêæå âÿëîñòü è ñîíëèâîñòü ó ðåáåíêà. Àìáðîêñîë è áðîìãåêñèí íåñîâìåñòèìû ñî ùåëî÷íûìè ðàñòâîðàìè, ñ ïðåïàðàòàìè, ñîäåðæàùèìè êîäåèí, à òàêæå ñ õîëèíîëèòèêàìè. Áðîìãåêñèí íå íàçíà÷àþò äåòÿì äî 3 ëåò.
Ñîëîäêà, òåðìîïñèñ, êàëèÿ éîäèä è äð. â çíà÷èòåëüíîé ìåðå óñèëèâàþò ñåêðåöèþ ñëèçè è ñóùåñòâåííî óâåëè÷èâàþò îáúåì ìîêðîòû, ïîâûøàÿ ðâîòíûé è êàøëåâîé ðåôëåêñû (ãàñòðîïóëüìîíàëíûé ðåôëåêñ), ÷òî íå æåëàòåëüíî ïðè ÁÎÑ. Êðîìå òîãî, ó ïàöèåíòîâ ñ àëëåðãè÷åñêîé ðåàêòèâíîñòüþ «íåî÷èùåííûå» ðàñòèòåëüíûå ýêñïåêòîðàíòû ìîãóò ïðîâîöèðîâàòü îáîñòðåíèå àëëåðãè÷åñêîãî ïðîöåññà, ÷òî òàêæå îãðàíè÷èâàåò èõ èñïîëüçîâàíèå ïðè ÁÎÑ. Íàêîíåö, áîëüøèíñòâî ìóêîàêòèâíûõ ñðåäñòâ äëÿ äåòåé ñåé÷àñ âûïóñêàþòñÿ â ñèðîïàõ, ñîäåðæàùèõ àðîìàòèçàòîðû è äåòè ÷àñòî ñåíñèáèëèçèðóþòñÿ íå ñîáñòâåííî ê ëåêàðñòâó, à ê åãî íàïîëíèòåëÿì.
ñîäåðæàíèå ..
98
99
100 ..
Источник