Дифференциальная диагностика по синдрому запора
Запоры диагностируются на основании тщательно собранного анамнеза и при необходимости – лабораторно-инструментальных исследований. В первую очередь, проводится дифференциальная диагностика между запорами функционального и органического происхождения.
Сбор анамнеза
При расспросе обязательно уточняется:
- время начала заболевания;
- кратность дефекации;
- характер каловых масс (количество кала, диаметр, длина калового столба);
- консистенция;
- наличие патологических примесей, прежде всего, крови в стуле;
- ощущения при дефекации (болезненная дефекация).
У детей раннего возраста (чаще, чем у детей более старшего возраста) при сборе анамнеза уточняют течение беременности их матерями (формирование пороков развития, гиперплазии толстой кишки).
Обращают внимание на наличие энкопреза / каломазания, провоцирующие факторы (нарушение диеты, режима питания), невротические реакции.
Расспрашивают, проводилась ли коррекция питания, назначалась ли терапия (диета, седативная или иная терапия, применение слабительных, желчегонных и ферментных препаратов, клизм, свечей и т.п.).
При назначении лечения уточняется его эффективность, наличие сопутствующих симптомов дисфункции пищеварительного тракта (отрыжка, изжога, боли в животе, ахоличный или иного цвета стул, «овечий» / «козий» кал, неустойчивый стул), психосоматических расстройств и др.
Обращают внимание на жалобы и анамнез:
- немотивированная потеря массы тела;
- ночная симптоматика;
- постоянные интенсивные боли в животе как единственный ведущий симптом поражения ЖКТ;
- рак толстой кишки у родственников.
Осмотр при запорах у детей
Проводится тщательный физикальный осмотр с оценкой общего состояния ребенка, физического развития, состояния кожи, подкожно-жирового слоя и слизистых, объема живота, видимых изменений в проекции передней брюшной стенки живота. С помощью перкуссии живота можно определить наличие вздутия кишечника.
Пальпация живота позволяет определить спазмированный кишечник, каловые камни (каловый «завал») в проекции сигмовидной кишки. В некоторых ситуациях, у детей необходим осмотр крестцовой области и промежности / перианальной области для исключения атрезии ануса, порока развития анальной области и мочеполовой системы и др., выявление патологических образований (опухоль, геморрой, трещина, пролапс).
Для дифференциальной диагностики возможно проведение пальцевого ректального исследования с оценкой состояния ампулы прямой кишки, силы сфинктерного аппарата, наличия зияния после извлечения пальца.
Лабораторные методы диагностики запоров
Лабораторные методы диагностики запоров у детей включают:
- общеклинический анализ крови с лейкоцитарной формулой;
- биохимический анализ крови (общий белок, С-реактивный белок, сиаловые кислоты, общий билирубин и фракции, холестерин, АЛТ, АСТ и т.п.);
- кальций, электролиты, магний, свинец в сыворотке крови;
- тиреоидные гормоны (Т4, ТТГ);
- общий IgE, RAST (молоко, яйца, рыба, пшеница и др.);
- общий анализ мочи и посев мочи на микрофлору;
- копрологическое исследование;
- кал на микрофлору;
- анализ кала и крови на яйца глистов, цисты лямблий;
- кал на скрытую кровь;
- углеводы в кале;
- серологический скрининг на целиакию.
Инструментальные методы диагностики запоров
Из лучевых методов исследования всем детям рекомендуется проведение УЗИ органов брюшной полости (печени, желчного пузыря, поджелудочной железы). Из лучевых методов диагностики наиболее распространенным является ирригография / ирригоскопия – метод диагностики заболеваний толстой кишки с использованием контрастной бариевой взвеси. С помощью ирригографии определяется форма, расположение и диаметр просвета толстой кишки, растяжимость и эластичность кишечной стенки, наличие цеко-илеального рефлюкса, длительность задержки воды, состояние контуров и гаустр, рельеф слизистой оболочки. Этот показатель имеет решающее значение в диагностике врожденных аномалий развития и рубцовых сужений толстой кишки, а также язвенных поражений, дивертикулеза, свищей, опухолей. Проведение ирригоскопии позволяет оценить подвижность различных отделов кишечника в брюшной полости.
С помощью рентгенорадиологического исследования оценивается структурное и функциональное состояние кишечника, определяется положение петель кишечника, вздутие живота. Рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника и магнитно-резонансная томография необходима для исключения пороков развития спинного мозга.
Энтероколоно-сцинтиграфия демонстрирует показатели продвижения каловых масс по отдельным сегментам толстой кишки, определение локализации функциональных нарушений и степень их выраженности.
По показаниям проводятся эндоскопические исследования (ректороманоскопия, колоноскопия, фиброгастродуоденоскопия) с биопсией.
Для оценки работы сфинктерного аппарата дистальных отделов кишечника может быть рекомендована аноректальная манометрия, которая позволяет провести функциональное исследование тонуса аноректального мышечного кольца, а также оценить характеристики сократительной способности внутреннего и внешнего анальных сфинктеров, и прямой кишки путем регистрации давления в данных отделах. Аноректальная манометрия показана при функциональных запорах, синдроме раздраженного кишечника, энкопрезе, мегаколоне, болезни Гиршпрунга и др. патологии, а также с целью мониторинга эффективности консервативного и оперативного лечения. С помощью аноректальной манометрии определяется порог ректальной чувствительности (минимальный объем, необходимый для появления ощущения заполнения кишечника, расслабления анального сфинктера, максимально переносимый объем).
Таблица. Рекомендации по диагностике запоров и уровень их доказательности [12]
Рекомендации | Уровень доказательности |
Изучение анамнеза и физикальное обследование достаточны для диагностики функциональных запоров в большинстве случаев | III |
У отдельной группы пациентов абдоминальная радиография помогает в диагностике фекальной задержки | II-2 |
Биопсия слизистой прямой кишки – единственное исследование для исключения болезни Гиршпрунга | II-1 |
Сбалансированная диета, содержащая возрастную норму овощей, фруктов, волокон, является одним из компонентов лечения запоров | III |
Освобождение прямой кишки от каловых масс у младенцев достигается путем применения свечей с глицеролом | II-3 |
Освобождение прямой кишки от каловых масс у детей более старшего возраста достигается с помощью как оральных, так и ректальных медикаментов, включая клизмы | II-3 |
Использование медикаментов, в сочетании с поведенческой терапией, уменьшает время достижения ремиссии | I |
Лактулоза, сорбитол (осмотические слабительные), минеральные масла – безопасные и эффективные средства | I |
Короткие курсы стимулирующих слабительных – терапия исключения – могут использоваться у некоторых пациентов | II-3 |
Биологическая обратная связь – эффективный метод краткосрочной терапии рефрактерных запоров | II-2 |
Примечание: Категории уровня доказательности:
I – Доказательства получены по крайне мере в одном рандомизированном контролируемом исследовании.
II-1 – Доказательства получены в правильно спланированном когортном или «случай-контроль» исследовании без рандомизации.
II-2 – Доказательства получены в правильно спланированных когортных или «случай-контроль» аналитических исследованиях, предпочтительно из нескольких исследовательских центров.
II-3 – Доказательства получены из многочисленных пилотных исследований.
III – Доказательства представляют мнение экспертов, групп экспертов.
Дополнительные мероприятия
С целью уточнения диагноза и дифференциальной диагностики с различными заболеваниями, сопровождающихся с запором, может потребоваться консультация:
- психоневролога и/или невропатолога, и/ или психолога (психогенные запоры, нейропатические запоры);
- эндокринолога (патология гипофиза, надпочечников, щитовидной и паращитовидных желез);
- хирурга / проктолога (врожденные пороки развития, заболевания аноректальной области и т.п.);
- по показаниям – другие специалисты;
В ходе дифференциальной диагностики функциональных и органических причин запоров принципиально важно исключать т.н. симптомы «тревоги», указывающие на органический характер патологии. Для исключения симптомов «тревоги» учитываются данные физикального обследования (лихорадка, гепатомегалия, спленомегалия) и изменения лабораторных показателей (кровь в кале; лейкоцитоз; анемия; увеличение СОЭ; изменения в биохимическом анализе крови).
Таблица. Диагностика запоров у детей разного возраста
Младенцы / дети раннего возраста | Дети / подростки / взрослые |
Запор функционального происхождения | |
Анамнез | |
|
|
Осмотр | |
| |
Психологические причины | |
Боязнь горшка
| Сексуальное насилие в анамнезе
|
Депрессия
| |
Алиментарные причины | |
Нерациональное питание: | |
Метаболические расстройства | |
Гипотиреоидизм
| |
Сахарный диабет
| |
Гиперкальциемия, гипокалиемия
| |
Побочное действие лекарственных препаратов и токсических веществ
| |
Рахит, гипервитаминоз D, железодефицитная анемия
| |
Запоры органической природы | |
Болезнь Гиршпрунга
| |
Крестцовая тератома | |
Врожденные пороки развития
| |
Гастрошизис, синдром Дауна
| |
Нейрогенные причины | |
Спинномозговая аномалия, миеломенингоцеле Неврологические симптомы в зависимости от уровня и характера поражения:
| |
Данные КТ, МРТ спинного мозга | |
Травма спинного мозга
| |
Рассеянный склероз | |
Болезнь Паркинсона | |
Различные причины | |
Псевдообструкция
| Псевдообструкция, множественная эндокринная неоплазия типа 2В
|
Глистные инвазии (в т.ч. аскаридоз, цестодозы)
| |
Аллергия к пищевому белку
| |
Муковисцидоз
| |
Целиакия
| |
По материалам Р.А.Файзуллина
Список литературы
- Сорвачева Т.Н., Пашкевич В.В. Функциональные нарушения ЖКТ у грудных детей: методы коррекции Лечащий врач. 2006. № 4. с. 40-46.
- Johanson JF, Kralstein J. Chronic constipation: a survey of the patient perspective. Aliment Pharmacol Ther. 2007 Mar 1;25(5):599-608.
- van Tilburg MA, Hyman PE, Walker L, Rouster A, Palsson OS, Kim SM, Whitehead WE. Prevalence of functional gastrointestinal disorders in infants and toddlers. J Pediatr. 2015 Mar;166(3):684-9.
- Xinias I, Mavroudi A. Constipation in Childhood. An update on evaluation and management. Hippokratia. 2015 Jan-Mar; 19(1): 11-19.
- Сичинава И.В., Горелов АВ. Запоры у детей. Детский доктор. 2001;4:40-4.
- Захарова И.Н., Андрюхина Е.Н. Запоры у детей раннего возраста: современные подходы к терапии. Мед. совет. 2011; 9-10: 122-129.
- Захарова И.Н., Сугян Н.Г., Москвич И.К. Российские и международные рекомендации по ведению детей с запорами. Вопросы современной педиатрии. 2014; 13(1): 74-83.
- Кущ, Н. Л. Запоры у детей. Киев: Здоров’я, 1976. — 167 с.
- Хавкин А.И. Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста. Пособие для врачей. М.: «Правда», 2000.
- Хавкин А.И., Бабаян М.Л. Комплексная терапия запоров у детей. Российский вестник перинатологии и педиатрии, 2011. 1:62-65.
- Ленюшкин А.И. Хирургическая колопроктология детского возраста. М.: Медицина, 1999. — 366 с.
- Rasquin A, Di Lorenzo С, Forbes D. Childhood functional gastrointestinal disorders: Child/adolescent. Gastroenterology. 2006; 130:1527-37.
- Диетотерапия при запорах функционального происхождения
- Медикаментозная терапия при запорах функционального происхождения у детей
- Хронические запоры у детей
- Острый запор как предпосылка к развитию хронического запора
- Особенности акта дефекации у детей
- Кишечная микрофлора и моторика толстой кишки
- Можливості в терапії хронічних закрепів: що повинен знати лікар загальної практики?
- Запоры функционального происхождения у детей (взгляд через призму Римского консенсуса IV)
- Этиология и патогенез нарушений дефекации. Классификация запоров
- Диагностика и лечение запоров
Видео:
Действие препарата Микролакс
Источник
Учитывая значительное место рефлекторных влияний на акт дефекации, на первом этапе необходимо исключить расстройства нервной системы, приводящее к запорам.
1. Психиатрическая патология: депрессивные состояния, хронические психозы, анорексия невроза, наркомания.
2. Индивидуальные психосоматические расстройства: игнорирование позывов к акту дефекации, волевое прерывание акта дефекации, неблагоприятные условия для дефекации.
3. Неврологические заболевания: параплегии, центральный паралич, рассеянный склероз.
В дальнейшем, в процессе анализа жалоб и лабораторных исследований относительно легко исключить следующие причины запоров:
4. Самоиндуцируемые: диетические, гиподинамические, особые условия работы, частые командировки.
5. Эндокринная патология: гипотиреоз, гиперпаратиреоз, сахарный диабет.
6. Индуцированные внешними факторами: лекарственные, сокращение употребляемого объема жидкости в сутки, вынужденная иммобилизация (переломы, острый период инфаркта миокарда), употребление «утки», постнаркозные, постхирургические.
Для дальнейшего диагностического поиска необходимо провести осмотр и исследование параанальной области, пальцевое исследование прямой кишки и ректоскопию. Эти исследования позволяет исключить (или подтвердить) следующие виды патологии, приводящие к запорам:
1. Заболевания аноректальной зоны: перианальные абсцессы, эндотелиальный копчиковый ход, перианальные фистулы, парапроктит.
2. Заболевания прямой кишки: геморрой, стриктура прямой кишки, аномальные развития прямой кишки, выпадения прямой кишки, опухоли прямой кишки, трещины заднего прохода.
Особое значение имеет ректоскопия у лиц мужского пола в возрасте старше 50 лет, с запорами менее 2 лет, так как при этом высока частота онкологических заболеваний. При проведении ректоскопии нельзя удовлетворяться осмотром менее 15 см.
Только после проведения вышеуказанных исследований прибегают к ирригоскопии или колоноскопии. Учитывая высокую лучевую нагрузку при проведении ирригоскопии, необходимо проведение полноценного исследования с характеристиками всех параметров: положение кишечника, наличие цекоилеального рефлюкса, размеры различных отделов толстой кишки, состояние моторики и т.д.
Проведение этих исследований позволяет проводить дальнейшую дифференциальную диагностику заболевания толстой кишки, неопластические, ахалазия анального сфинктера, дивертикулёз, долихо- и мегаколон, медленный транзит, спастическая дискинезия, НЯК в фазе ремиссии.
При исключении всех перечисленных выше состояний необходимо иметь в виду, что запоры возникают при некоторых метаболических расстройствах (порфирия, метаболический гипотиреоз) или отравлениях (свинец).
Мегаколон острый: расширение всей или части толстой кишки (острый токсический мегаколон) – осложнение БК, НЯК, псевдомембранозного колита.
Мегаколон хронический: дилятация прямой кишки (семейные случаи; идиопатическая псевдообструкция толстой кишки).
Долихосигма — врожденное или приобретенное удлинение сигмовидной кишки. Клиника. Упорные запоры, вздутие живота. 3 стадии: Компенсация — запоров нет; субкомпенсация – стул 1 раз в 2-3 дня; декомпенсация – стул 1 раз в 5 дней. Диагностика – ирригоскопия. Лечение. Диета №3. Слабительные.
Копростаз механический. Сдавление кишки извне образованием в малом тазу (фиброаденома матки, киста яичника). Пальпаторно — увеличенная матка, придатки. Жалобы на запор и периодические тянущие боли внизу живота, отдающие в крестец. Усиление венозного рисунка в нижних отделах поясницы (нарушение местного кровообращения). Диагностика: УЗИ ОБП и малого таза, колоноскопия.
Дивертикулит: явления кишечной непроходимости вместе с неясными болями в животе, задержкой стула, вздутием живота около года, тошнотой, а иногда и рвотой. Возможно кровотечение со слизистыми испражнениями. Диагностика: ирригоскопия и эндоскопия — дивертикулит.
Системная склеродермия с висцеритом — поражение пищевода (сужение в нижней трети, расширение выше места сужения, рефлюкс-эзофагит и пр.) и кишечника с упорным запором. Типичны неопределенные боли в животе, вздутие. Рентгенография кишечника выявляет нарушение перистальтики до атонии, локальные сужения или расширения просвета, пульсионные дивертикулы. В сложных случаях — биопсия кожи.
Спаечная болезнь. Запоры обусловлены механическим препятствием продвижению кала в толстой кишке. Дилятация отделов кишки, расположенных проксимальнее места сдавления спайками. Приступообразные боли в животе, метеоризм, асимметрия живота. В анамнезе — полостные операции на органах брюшной полости.Диагностика: пассаж бария по кишечнику, колоноскопия.
Рак толстой кишки — чаще поперечной и нисходящей. Возраст средний и пожилой. Запор упорный — при частичном сужении просвета кишки. Боли — часто схваткообразные, при акте дефекации; метеоризм, уплотнение участка кишки. Слабость, анемия, редко — рвота, кровотечение, субфебрилитет. В кале — скрытая кровь. Ирригоскопия — дефект наполнения или концентрическое сужение просвета кишки. Диагностика: ректороманоскопия, колоноскопия с прицельной биопсией.
Стриктуры толстой кишки с запорами: при рубцевании язв чаще туберкулезных, межкишечных и ректальных свищей, параректальных абсцессов и травматических повреждений. Стул 1 раз в два-три дня, иногда раз в неделю или в три недели. Редко отмечаются схваткообразные боли в животе, вздутие, напряжение в прямой кишке, тяжесть в животе и горечь во рту. Общее состояние: слабость, головокружение. Пальцевое исследование прямой кишки. В кале: слизь, лейкоциты, дисбактериоз. Диагностика: ректо- колоноскопия.
Сегментарный колит (сигмоидит) задержка каловых масс — всасывание воды, уплотнение кала (копролитиаз), усиливают запор. Определяется пальпаторно. От ракового инфильтрата отличается безболезненностью, легкой смещаемостью.Диагностика. Пальцевое исследование, ирригоскопия и колоноскопия.
Копростаз эндокринный.
Сахарный диабет — запор различной степени выраженности. Полинейропатия обусловливает колоностаз. При адекватной коррекции углеводного обмена, запоры ослабляются или даже исчезают совсем.
Гипотиреоз — запоры, плотный отек кожи, грубый голос, гипотония, брадикардия. Ранний симптом — упорный запор из-за замедления перистальтики и кишечной гипосекреции. Диагностика. Определение в крови Т3 и Т4, йодсвязанного белка, УЗИ и радионуклидное исследование щитовидной железы.
Климакс — изменение гормонального гомеостаза и общие причины (гиподинамия, ожирение, медикаментозные влияния а также др).
Беременность — запор при беременности вызывается: гиподинамией, прогестероном, метаболитами, компрессией матки на кишку. Возможно обострение геморроя.
Эндометриоз — сосудистые элементы у больных могут локализоваться в прямой кишке или сигмовидной кишке, располагаясь в самой кишечной стенке или снаружи (вызывая сдавление). Обострение процесса во время менструации. Дизурия. Увеличение размеров матки и ее придатков. Ректально — мягкие подвижные болезненные узлы, без изменения слизистой, увеличиваются в период менструации, которых видны рентгенологически, эндоскопически.
Копростаз неврогенный.
Запоры при миелитах, спинной сухотке, миелопатии сифилитического, а также другого происхождения. У больных выявляются соответствующие неврологические симптомы: парастезии, парезы, расстройства разных видов чувствительности.
Задержка стула бывает обусловлена чисто психогенными причинами. Так, не каждый человек может осуществить дефекацию в грязной уборной, при шуме рядом с туалетом и прочее.
Копростаз фукциональныйный.
Группа дискинетических запоров (синдром раздраженной кишки, функциональный запор), является проявлением расстройства функций центральной нервной системы. Чаще всего он возникает в возрасте 20-30 лет.Больные мнительны, страхи за здоровье, за жизнь. Сильные запоры могут нередко сменяться сильными болями, похожими на кишечную колику, сопровождающиеся позывами на дефекацию. При повторных позывах, а также дефекации полный кишечник часто совсем опорожняется. Нередко эти острые эпизоды вызываются эмоциональным напряжением, приемом больших количеств пищи. Использование строгих диет способствует усилению запора. Пальпация живота выявляет спастически сокращенную кишку (сигма). Пальцевое исследование прямой кишки затруднительно из-за резкого сдавления ануса. Ирригоскопия выявляет значительный спазм и симптом «карандаша».
Копростаз рефлекторный.
Может быть обусловлен патологическими процессами, в том числе воспалительными, в иных органах. Запоры такого рода зависят от резких спазмов анального сфинктера.Спазмы ануса вызываются воспалительными процессами в половых органах, раздражением заднего прохода острицами или экзематизацией кожного покрова заднего прохода.
Дата публикования: 2014-10-25; Прочитано: 5726 | Нарушение авторского права страницы
studopedia.org — Студопедия.Орг — 2014-2020 год. Студопедия не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования
(0.003 с)…
Источник