Дифференциальная диагностика по гематурическому синдрому
Глава 3. СИНДРОМ ГЕМАТУРИИ
Гематурия — это примесь крови к моче.
Выделяют макрогематурию (видна невооруженным глазом) и микрогематурию (эритроциты обнаруживают под микроскопом или с помощью тест-полосок).
Гематурия наблюдается при многих заболеваниях. В выборе дополнительных исследований помогают подробный анамнез и тщательное физикальное исследование.
Общие сведения о гематурии
• Для возникновения макрогематурии достаточно 1 мл крови на 1 л мочи.
• Патологическим (микрогематурия) считается наличие более 1000 эритроцитов в 1 мл мочи или более 5 эритроцитов в поле зрения (под микроскопом при большом увеличении).
• Преходящая микрогематурия часто наблюдается после тяжелой физической нагрузки.
Макрогематурия — это всегда признак болезни (за исключением примеси крови к моче во время менструации). Основные источники макрогематурии — мочевой пузырь, мочеиспускательный канал, предстательная железа и почки. При раке почки макрогематурия наблюдается в 40% случаев, а при раке мочевого пузыря — в 70% случаев.
Среди новообразований, сопровождающихся гематурией, 70% составляет рак мочевого пузыря, 17% — рак почки, 7% — рак почечной лоханки и мочеточника, 5% — рак предстательной железы.
При гематурии всегда исключают гломерулонефрит. Для этого измеряют АД, определяют уровень белка в моче и уровень креатинина сыворотки.
Всем больным с макрогематурией или рецидивирующей микрогематурией показаны экскреторная урография, УЗИ почек и цистоскопия.
Наиболее информативный метод исследования верхних мочевыводчщих путей — экскреторная урография. При аллергии к препаратам йода, тяжелой бронхиальной астме и других противопоказаниях к экстренной урографии выполняют УЗИ почек.
Дифференциальная диагностика при гематурии
Самая вероятная причина
1. Инфекция мочевыводящих путей:
— цистит и уретротригонит (у женщин);
— уретрит (у мужчин);
— простатит.
2. Мочекаменная болезнь (камни почки, мочеточника, мочевого пузыря).
Наиболее опасные заболевания, сопровождающиеся гематурией
1. Сердечно-сосудистые заболевания:
— инфаркт почки;
— тромбоз почечных вен.
2. Злокачественные новообразования:
— рак почки;
— рак почечной лоханки, мочеточника и мочевого пузыря;
— рак предстательной железы.
3. Инфекции:
— инфекционный эндокардит;
— туберкулез;
— малярия.
4. Гломерулонефрит.
5. Разрыв расширенных вен при аденоме предстательной железы.
6. Некроз почечных сосочков.
Источники неверного диагноза
• Выпадение стенок мочеиспускательного канала, карункула.
• Ложная гематурия (употребление в пищу свеклы, порфирия).
• Разрыв расширенных вен при аденоме предстательной железы.
• Травма.
• Инородные тела.
• Болезни крови, проявляющиеся кровоточивостью.
• Гематурия при физической нагрузке.
• Лучевой цистит.
Редкие причины гематурии:
— гидронефроз;
— геморрагический васкулит;
— шистосомоз;
— поликистоз почек;
— киста почки;
— эндометриоз мочевого пузыря;
— системные васкулиты. Гематурию вызывают различные заболевания (табл. 198).
Таблица 198. Некоторые заболевания, приводящие к развитию гематурии, классифицированные по степени тяжести
Патогенез
• Механические повреждения и деструктивные процессы в почечной ткани (рак, туберкулез, абсцесс, некротический папиллит).
• Почечная венозная гипертензия (тромбоз почечных вен).
• Иммунное или метаболическое повреждение базальной мембраны (гломерулонефриты, диабетический гломерулосклероз, амилоидоз почек).
• Почечная внутрисосудистая коагуляция (узелковый периартериит, волчаночный нефрит, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, гемолитико-уремический синдром).
• Наследственное поражение базальной мембраны клубочков (синдром Олпорта).
• Токсическое или воспалительное поражение интерстиция (геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, пиелонефрит, интерстициальный нефрит).
Патоморфология
1. Почечная гематурия определяется основным заболеванием.
— Иммунное воспаление при гломерулонефритах.
— Отложение амилоидных масс при амилоидозе почек.
— Утолщение базальной мембраны клубочков, экспансия мезангиума при диабетическом гломерулосклерозе.
— Специфические изменения базальной мембраны при наследственных поражениях, тубулярном некрозе.
— Инфекционное воспаление при туберкулезе, пиелонефрите, папиллите.
2. Внепочечная гематурия — изменения могут отсутствовать.
При сборе анамнеза необходимо выяснить
• При каких обстоятельствах была отмечена гематурия (лихорадка, физическая активность и т.д.).
• Были ли другие признаки или симптомы (учащение мочеиспусканий, дизурия, боль в животе или в пояснице).
• Возникает ли гематурия в начале, в конце или в течение всего акта мочеиспускания. Появление крови в начале мочеиспускания предполагает поражение уретры, гематурия в течение всего акта мочеиспускания — поражение почек или мочеточников, кровь в конце мочеиспускания — поражение мочевого пузыря или простаты.
• Имеются ли наследственные заболевания или склонность к образованию камней.
• Зарубежные путешествия (шистосомоз, малярия и т.д.).
• Лекарственное лечение: применение НПВС или химиотерапевтических средств (циклофосфамид). Эти лекарства могут вызвать интерстициальный нефрит или некротический папиллит (НПВС), геморрагический цистит или рак мочевого пузыря (циклофосфамид).
Основные вопросы, которые необходимо задать пациентам с гематурией
• Не было ли у вас травмы поясницы, промежности?
• Окрашивание мочи кровью появляется в начале или в конце мочеиспускания?
• Нет ли у вас носовых кровотечений? Часто ли у вас образуются синяки?
• Нет ли боли в пояснице или в животе?
• Не учащалось ли мочеиспускание в последнее время? Нет ли рези и жжения во время мочеиспускания?
• Как изменилась струя мочи?
• Едите ли вы свеклу, красные ягоды?
• Не связываете ли вы свою болезнь с половыми контактами?
• Не были ли вы недавно в других странах?
• Не изменилось ли ваше общее состояние?
• Беспокоит ли вас еще что-нибудь?
• Занимаетесь ли вы спортом? Каким?
• Были ли у вас раньше заболевания почек?
Физикальное исследование
Измеряют АД, пульс, температуру тела. Тщательно осматривают кожу, возможны бледность и геморрагическая сыпь. Затем исследуют сердечно-сосудистую систему: гематурия наблюдается при инфаркте почки (одно из осложнений инфекционного эндокардита). Плевральный выпот возможен при пиелонефрите и паранефрите (носит реактивный характер). Затем проводят пальпацию живота. Объемное образование левых отделов живота может оказаться как увеличенной левой почкой, так и увеличенной селезенкой (табл. 199). Увеличение почки наблюдается при раке почки, гидронефрозе и поликистозе, увеличение селезенки — при болезнях крови.
Таблица 199. Отличия левой почки и селезенки при пальпации живота
При пальпации надлобковой области можно обнаружить болезненность и увеличение мочевого пузыря.
Мужчинам обязательно проводят ректальное исследование. Оно позволяет выявить увеличение предстательной железы (аденома или рак) и болезненность предстательной железы при пальпации (острый простатит). Женщинам проводят гинекологическое исследование, при нем можно обнаружить объемное образование малого таза. При осмотре наружных половых органов можно также выявить выпадение стенок мочеиспускательного канала или карункулу.
Клиническое обследование
• Выявление петехий, кровоизлияний или увеличенных лимфатических узлов.
• Измерение АД.
• Пальпация органов брюшной полости (печени, селезенки, почек).
• В лабораторные исследования необходимо включить определение
параметров свертывающей системы крови, основные лабораторные тесты оценки функций почек; возможно проведение специальных исследований, направленных на выявление заболеваний предстательной железы, IgA-нефропатии, системных заболеваний или нарушений обмена веществ (анализы крови, СОЭ, СРБ, содержание креатинина сыворотки крови, простатспецифический антиген, IgA и т.д.).
• Пальпацию предстательной железы и дальнейшие специализированные исследования проводит уролог.
Клинические проявления гематурии
1. Обусловлены основным заболеванием.
2. Жалобы на выделение красной (бурой, темной, цвета кофе или чая) мочи — макрогематурия:
— Гематурия в начале мочеиспускания (инициальная) — поражение начальной части мочеиспускательного канала.
— Гематурия в конце мочеиспускания (терминальная) — поражение простаты, пришеечной части мочевого пузыря, внутреннего отверстия мочеиспускательного канала.
— Тотальная гематурия (во всех порциях мочи) — заболевания мочевого пузыря, мочеточников, почечных лоханок, паренхимы почек.
3. Гематурия сопровождается болью — геморрагический цистит, камни мочевого пузыря, мочекислые кризы.
4. Гематурия без боли — необходимо исключать опухоль мочевого пузыря и почки.
5. Наличие кровяных сгустков в моче:
— Червеобразные сгустки характерны для кровотечения из почки или лоханки.
— Крупные бесформенные сгустки, выделяющиеся с трудом, формируются в мочевом пузыре.
6. Гематурия как признак остронефритического или нефротического синдромов при относительно быстром, скачкообразном повышении, оценивается как симптом активности гломерулонефрита.
Необходимые при гематурии исследования приведены в табл. 200.
Лабораторные и инструментальные исследования
Чтобы установить причину гематурии, выполняют следующие исследования.
1. Исследование мочи с помощью тест-полосок, например Гемастикс (на результаты исследования влияет прием аскорбиновой кислоты),
Таблица 200. Исследования при гематурии
2. Микроскопия мочевого осадка позволяет выявить:
— неизменные эритроциты;
— эритроцитарные цилиндры и измененные эритроциты (при гломерулонефрите);
— отсутствие эритроцитов (при ложной гематурии);
— посев мочи (гематурия часто наблюдается при инфекции мочевыводящих путей), при подозрении на туберкулез почек и мочевыводящих путей посев проводят трижды, для исследования берут мочу, собранную утром, посев проводят на специальные среды;
— цитологическое исследование мочевого осадка (показано при подозрении на опухоль нижних мочевыводящих путей, при раке почки малоинформативно);
— общий анализ крови;
— исследование СОЭ;
— исследование азота мочевины крови и креатинина сыворотки крови;
— определение титра антистрептолизин О и уровня компонентов комплемента в сыворотке (при подозрении на гломерулонефрит);
3. Методы визуализации:
— экскреторная урография — главный метод;
— ультразвуковое исследование почек (для исследования нижних мочевыводящих путей малоинформативно);
— компьютерная томография;
— ангиография почек;
— восходящая пиелография;
4. Эндоскопические методы, уретроскопию, цистоскопию, уретероскопию, цистоскопию, проводят всем больным с гематурией независимо от результатов экскреторной урографии;
5. Биопсия почки (при подозрении на гломерулонефрит, особенно если в моче есть измененные эритроциты).
Цитологическое исследование мочи: лучше использовать образцы, полученные при промывании мочевого пузыря, однако может быть использована моча и после случайного мочеиспускания. Для получения достоверного результата нужно исследовать три отдельные пробы. До 80-90% всех случаев рак мочевого пузыря может быть диагностирован при проведении цитологического исследования мочи!
Все случаи гематурии со стерильной пиурией — показание для бактериологического исследования мочи на туберкулез.
Ложная гематурия
В отличие от истинной, ложная гематурия обусловлена окрашиванием мочи в красный цвет не эритроцитами, а другими веществами. Это могут быть:
— антоцианы (свекла, красные ягоды);
— пищевые красители красного цвета (кондитерские изделия);
— порфирины;
— сводный гемоглобин;
— миоглобин (моча при миоглобинурии имеет красно-бурый цвет);
— некоторые лекарственные средства, например фенолфталеин (при щелочной реакции мочи), феназопиридин.
Гематурия при физической нагрузке
Гематурия возможна во время или сразу после тяжелой физической нагрузки, она наблюдается у многих спортсменов. Возможная ее причина — трение задней стенки мочевого пузыря о его дно. При постоянной гематурии, особенно если в моче обнаруживаются измененные эритроциты, следует исключать другие причины гематурии, в первую очередь гломерулонефрит.
Симуляция гематурии
Симуляция гематурии наблюдается при наркомании (симуляция почечной колики) и синдроме Мюнхгаузена. При подозрении на симуляцию собирают мочу при свидетелях.
Лечение гематурии
• Микрогематурия при нефропатиях, урологических заболеваниях специального лечения не требует, необходимо лечение основного заболевания.
• Макрогематурия при нефропатиях — дополнительно проводят гемостатическое лечение. При урологической патологии помимо гемостатического лечения по показаниям — оперативное лечение: резекцию, нефрэктомию, ушивание сосуда. Гематурия при нарушениях гемостаза — переливание компонентов крови, плазмы.
Классификация по МКБ-10
• N02 Рецидивирующая и устойчивая гематурия
• R31 Неспецифическая гематурия
Приложение к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ ГЕМАТУРИЕЙ
1. Модель пациента.
• Категория возрастная: взрослые и дети.
• Нозологическая форма: неспецифическая гематурия.
• Код по МКБ-10: R31.
• Фаза: острое состояние.
• Стадия: первое обращение.
• Осложнения: вне зависимости от наличия или отсутствия осложнений.
• Условия оказания: скорая медицинская помощь.
1.1. Диагностика
1.2. Лечение из расчета 20 минут
1.3. Лекарственные препараты
*АТХ — анатомо-терапевтическо-химическая классификация. **ОДД — ориентировочная дневная доза. ***ЭКД — эквивалентная курсовая доза.
КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР
Больная Б., 37 лет, поступила в урологическое отделение с жалобами на примесь крови в моче. Отмечает, что примесь крови в моче появилась в течение последних 7 дней. Пробовала лечиться самостоятельно, но улучшения не отметила.
Из анамнеза
У пациентки хронический пиелонефрит.
Объективно: рост 172 см, масса тела 63 кг. Состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычной окраски, периферические лимфатические узлы не определяются. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Сердечные тоны ясные, ритмичные. ЧСС 74 в минуту. АД 130/70 мм рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный над лоном. Область почек визуально не изменена. Пальпация области почек безболезненна. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Область мочевого пузыря визуально не изменена, при пальпации незначительно болезненна над лоном. Мочеиспускание с примесью крови.
Обследование
Общий анализ крови
Гемоглобин — 116 г/л, эритроциты — 3,5х1012/л, цветовой показатель — 0,95, лейкоциты — 4,9х109/л, базофилы — 1, эозинофилы — 13, палочкоядерные — 3, сегментноядерные — 56, лимфоциты — 25, моноциты — 2, тромбоциты — 189х109/л.
Общий анализ мочи
Количество — 100 мл, цвет — кровянистая, мутная; реакция — кислая; удельный вес — 1015; белок — 0,15 г/л; лейкоциты — 1-2 в поле зрения, эритроциты — густо на все поле зрения.
Моча по Нечипоренко: эритроциты на все поле зрения.
Трехстаканная проба мочи: лейкоциты — 5-6 в поле зрения, эритроциты — густо на все поле зрения, эпителий — 1-2 в поле зрения.
Моча на бактерии Коха: не обнаружены.
Мочевина крови — 4,7 ммоль/л, креатинин — 126 мкмоль/л, клиренс — 162 мл/мин, процент реабсорбции — 98%. Коагулограмма — все показатели в пределах нормы. Бактериологический посев мочи — роста нет.
УЗИ органов брюшной полости
Заключение: правосторонний нефроптоз (I степени), паренхиматозная киста левой почки. Киста синуса левой почки.
Рентгенологическое исследование (экскреторная урография на 10, 20 мин и 12 мин «стоя»). Заключение: нефроптоз справа I степени.
Рентгенологическое исследование (восходящая пиелография).
Заключение: киста левой почки в области нижнего полюса.
Цистоскопия
Емкость мочевого пузыря 300 мл. Моча с примесью крови. Слизистая оболочка мочевого пузыря инъецирована. Патологических образований не выявлено. Устья симметричны, выброс мочи из обоих устьев, из левого устья с примесью крови.
МРТ почек
Заключение: парапельвикальная киста левой почки. Кисты левой почки.
Компьютерная томография брюшной полости
Заключение: признаки кистозного образования в/з почки (цистаденома?). Паренхиматозная киста левой почки.
После проведенного обследования был поставлен диагноз: опухоль левой почки. Продолжающееся кровотечение из левой почки. Учитывая наличие опухоли левой почки и продолжающееся кровотечение, больной была произведена радикальная нефрэктомия слева.
Данные гистологического исследования. Заключение: малигнизированная папиллома. Папиллярная цистаденома почки.
Клинический диагноз
Рак левой почки Т1N0М0. Макрогематурия. Хронический пиелонефрит, латентное течение. Киста левой почки. Нефроптоз справа I степени.
Источник
Ìèíèñòåðñòâî îáðàçîâàíèÿ Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè
Ïåíçåíñêèé Ãîñóäàðñòâåííûé Óíèâåðñèòåò
Ìåäèöèíñêèé Èíñòèòóò
Êàôåäðà Òåðàïèè
íà òåìó:
«Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà ãåìàòóðèè â íåôðîëîãèè»
Ïåíçà 2010
ÏËÀÍ
Ââåäåíèå
1. Îñíîâíûå ïðè÷èíû è ïîíÿòèå
2. Îòäåëüíûå ïðè÷èíû ãåìàòóðèè
· Ìî÷åêàìåííàÿ áîëåçíü
· Îïóõîëè ïî÷êè è ìî÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé
· Ãëîìåðóëîíåôðèò
· Ñèñòåìíûå âàñêóëèòû
· Êîëëàãåíîçû
· Àðòðîïàòèè
· Àíêèëîçèðóþùèé ñïîíäèëîàðòðèò (áîëåçíü Áåõòåðåâà)
· Ïîäàãðà
· Ãèïåðêàëüöèéóðèÿ è ãèïåðóðèêîçóðèÿ
· Ïñîðèàç
· Ñåïñèñ
Ëèòåðàòóðà
ÂÂÅÄÅÍÈÅ
Ãåìàòóðèÿ ÿâëÿåòñÿ îäíèì èç âåäóùèõ ñèìïòîìîâ â êëèíèêå ïàòîëîãèè ïî÷åê. Ìíîæåñòâî ïðè÷èí, âûçûâàþùèõ ãåìàòóðèþ, òðåáóåò ïðîâåäåíèÿ ñêðóïóëåçíîãî äèàãíîñòè÷åñêîãî ïîèñêà.  íîðìå â ìî÷å ýðèòðîöèòîâ íåò ëèáî èõ êîëè÷åñòâî íå ïðåâûøàåò 1-2 â ïîëå çðåíèÿ. Èíîãäà ìîæåò îòìå÷àòüñÿ è áîëüøåå ÷èñëî ýðèòðîöèòîâ, îäíàêî òàêèå ýïèçîäû äîëæíû áûòü íå÷àñòûìè è íîñèòü ýïèçîäè÷åñêèé õàðàêòåð. Ïîÿâëåíèå â ïîëå çðåíèÿ 3 è áîëåå ýðèòðîöèòîâ ñ÷èòàåòñÿ ýðèòðîöèòóðèåé.
Ðàñïðîñòðàíåííîñòü ýðèòðîöèòóðèè â ïîïóëÿöèè êîëåáëåòñÿ îò 0,18 äî 16,1%. Ïî íàøèì äàííûì, ïîëó÷åííûì â õîäå îäíîìîìåíòíîãî èññëåäîâàíèÿ 1446 ïàöèåíòîâ ñîìàòè÷åñêèõ ñòàöèîíàðîâ Ðîñòîâà-íà-Äîíó (â èññëåäîâàíèå íå âîøëè áîëüíûå îòäåëåíèé íåôðîëîãèè è óðîëîãèè), ýðèòðîöèòóðèÿ áûëà îáíàðóæåíà â 3,7% ñëó÷àåâ. Ïðè îáñëåäîâàíèè ìîëîäûõ ñîëäàò îáíàðóæèëè ýðèòðîöèòóðèþ â 39% ñëó÷àåâ. Îäíàêî îíà íîñèëà òðàíçèòîðíûé õàðàêòåð, ïîñêîëüêó ïðè ïîñëåäóþùèõ îáñëåäîâàíèÿõ âñòðå÷àëàñü ñ ÷àñòîòîé, íå ïðåâûøàþùåé 16%. Ó æåíùèí â ïîñòìåíîïàóçå ýðèòðîöèòóðèÿ âñòðå÷àåòñÿ ñ ÷àñòîòîé 13%.
Ïðè ñêðèíèíãîâûõ èññëåäîâàíèÿõ â ïîïóëÿöèè äåòåé ãåìàòóðèÿ âñòðå÷àåòñÿ ñ ÷àñòîòîé 1-4% è óâåëè÷èâàåòñÿ ñ âîçðàñòîì, äîñòèãàÿ 12-18%.
1. ÎÑÍÎÂÍÛÅ ÏÐÈ×ÈÍÛ È ÏÎÍßÒÈÅ
Îñíîâíîé ïðè÷èíîé ãåìàòóðèè ó äåòåé ÿâëÿåòñÿ ïàòîëîãèÿ ïî÷åê, çíà÷èòåëüíî ðåæå âñòðå÷àþòñÿ óðîëîãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ.
Ïîíÿòèå ãåìàòóðèè âêëþ÷àåò â ñåáÿ ýðèòðîöèòóðèþ; èçâåñòíû òàêæå è òàêèå ñîñòîÿíèÿ, êàê ãåìîãëîáèíóðèÿ è ãåìîãëîáèíîâàÿ öèëèíäðóðèÿ (âûäåëåíèå ñ ìî÷îé ãåìîãëîáèíîâûõ öèëèíäðîâ). Ïîä ìèêðîãåìàòóðèåé (ïðàâèëüíåå ìèêðîýðèòðîöèòóðèåé) ïîíèìàþò ýðèòðîöèòóðèþ, íå ñîïðîâîæäàþùóþñÿ èçìåíåíèåì öâåòà ìî÷è, îöåíèâàåìîãî íà ãëàç. Ïðè ìàêðîãåìàòóðèè ìî÷à ïðèîáðåòàåò êðàñíûé öâåò (îò ñâåòëî-ðîçîâîãî äî âèøíåâîãî). Ïðè ìàêðîããìàòóðèè ìî÷à ìîæåò áûòü äèôôóçíî îêðàøåíà èëè èìåòü ñãóñòêè êðîâè.  íàñòîÿùåå âðåìÿ îáùåïðèçíàíî, ÷òî âûùåëà÷èâàíèå ýðèòðîöèòîâ íàõîäèòñÿ â ñâÿçè ñ ôèçèêî-õèìè÷åñêèìè ñâîéñòâàìè ìî÷è. Íåðåäêî ïðè íåñîìíåííîì ïî÷å÷íîì ãåíåçå ãåìàòóðèè îáíàðóæèâàþòñÿ ñâåæèå ýðèòðîöèòû, ñ äðóãîé ñòîðîíû, ïîñòåïåííîå âûùåëà÷èâàíèå ýðèòðîöèòîâ ìîæåò ïðîèñõîäèòü ïðè ñòîÿíèè ìî÷è äî èññëåäîâàíèÿ.  ñâÿçè ñ ýòèì ôåíîìåí âûùåëî÷åííûõ ýðèòðîöèòîâ íå äîëæåí áûòü âåäóùèì ïðè ïðîâåäåíèè äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè.
Ïîêðàñíåíèå ìî÷è, íå ñîïðîâîæäàþùååñÿ ýðèòðîöèòóðèåé è/èëè ãåìîãëîáèíóðèåé, íàçûâàåòñÿ ïñåâäîãåìàòóðèåé. Ïñåâäîãåìàòóðèÿ ìîæåò áûòü îáóñëîâëåíà ïðèåìîì ðÿäà ìåäèêàìåíòîâ, ïèùåâûõ íóòðèåíòîâ, õèìè÷åñêèõ âåùåñòâ, îêðàøèâàþùèõ åå â êðàñíûé öâåò.
 ðÿäå ñëó÷àåâ èìååò ìåñòî ôèçèîëîãè÷åñêàÿ èëè äîáðîêà÷åñòâåííàÿ ýðèòðîöèòóðèÿ. Î ôèçèîëîãè÷åñêîé ýðèòðîöèòóðèè ìîæíî ãîâîðèòü â ñëó÷àÿõ îòñóòñòâèÿ äðóãèõ èçìåíåíèé ìî÷åâîãî îñàäêà, êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé áîëåçíè, à òàêæå ýïèçîäè÷íîñòè åå ïîÿâëåíèÿ.  ïîëüçó äàííîãî ôåíîìåíà ìîæíî îòíåñòè òàêæå íåáîëüøîå êîëè÷åñòâî ýðèòðîöèòîâ â ïîëå çðåíèÿ ïðè ìèêðîñêîïèè ìî÷åâîãî îñàäêà, à òàêæå îòñóòñòâèå ãèñòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé ïðè ìèêðîñêîïèè áèîïòàòà. Ïî äàííûì Òîðhàm Ð.S. è ñîàâò. (1994), â 52,7% ñëó÷àåâ èçîëèðîâàííîé ìèêðîãåìàòóðèè ãèñòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ â íåôðîáèîïòàòå îòñóòñòâóþò. Îäíàêî ýòè äàííûå íå ïîäêðåïëåíû ýëåêòðîííîé ìèêðîñêîïèåé, êîòîðàÿ íåðåäêî âûÿâëÿåò áîëåçíü òîíêèõ áàçàëüíûõ ìåìáðàí, ÿâëÿþùóþñÿ âðîæäåííîé ïàòîëîãèåé, ñîïðîâîæäàþùåéñÿ ðàçâèòèåì ýðèòðîöèòóðèè.
Ïðè÷èí ðàçâèòèÿ ýðèòðîöèòóðèè ìíîãî. Åùå áîëüøå ïîïûòîê êëàññèôèöèðîâàòü äàííûé ôåíîìåí. Ïîÿâëåíèå ýðèòðîöèòîâ â ìî÷å ìîæåò ñâèäåòåëüñòâîâàòü î ïàòîëîãèè ïî÷åê è ìî÷åâûâîäÿùèõ îðãàíîâ, à òàêæå ïîëîâûõ îðãàíîâ. Ó 65 % áîëüíûõ ýðèòðîöèòóðèÿ èìååò ïî÷å÷íîå ïðîèñõîæäåíèå. Ñðåäè ïðè÷èí ãåìàòóðèè âûäåëÿþò èíôåêöèîííûå, òðàâìàòè÷åñêèå, àóòîèììóííûå, òîêñè÷åñêèå îïóõîëåâûå è ñìåøàííûå.
Îáðàùàåò íà ñåáÿ âíèìàíèå òîò ôàêò, ÷òî ãåìàòóðèÿ ÿâëÿåòñÿ ëèøü îäíèì èç ñèìïòîìîâ çàáîëåâàíèÿ. Ïîÿâëåíèå äðóãèõ ñèìïòîìîâ ÷àñòî ñîïóòñòâóåò ãåìàòóðèè è çàñòàâëÿåò âðà÷à àíàëèçèðîâàòü èõ âçàèìîñâÿçü è äèàãíîñòè÷åñêóþ çíà÷èìîñòü. Êëàññèôèêàöèÿ ãåìàòóðèè ñ âûäåëåíèåì ñèìïòîìíûõ è áåññèìïòîìíûõ ôîðì âåñüìà óñëîâíà è íîñèò èñêëþ÷èòåëüíî ïðèêëàäíîé õàðàêòåð. Áåññèìïòîìíàÿ ãåìàòóðèÿ âñòðå÷àåòñÿ âî âçðîñëîé ïîïóëÿöèè ñ ÷àñòîòîé 0,19-21%. Ïðèìåðíî â 10-12,1% ñëó÷àåâ îíà îáóñëîâëåíà îíêîëîãè÷åñêèì çàáîëåâàíèåì ïî÷åê è ìî÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé. Ïðè ýòîì â 3/4 ñëó÷àåâ èìååò ìåñòî ìàêðîãåìàòóðèÿ. Êàê ïîêàçûâàþò äàííûå ëèòåðàòóðû, â 39-90% ñëó÷àåâ îáíàðóæåíèå áåññèìïòîìíîé ãåìàòóðèè â äàëüíåéøåì íå ñîïðîâîæäàåòñÿ äèàãíîñòè÷åñêèì ïîèñêîì. Ïî íàøèì äàííûì, òîëüêî â 8% ñëó÷àåâ îáíàðóæåíèå Áåññèìïòîìíîé ãåìàòóðèè ïðèâîäèëî ê äîîáñëåäîâàíèþ ïàöèåíòîâ (n=1446).  äåòñêîì âîçðàñòå áåññèìïòîìíàÿ ãåìàòóðèÿ íàèáîëåå ÷àñòî îáóñëîâëåíà áîëåçíüþ òîíêèõ ìåìáðàí (27,5% âñåõ ñëó÷àåâ áåññèìïòîìíîé ãåìàòóðèè) IgÀ-íåôðîïàòèåé (26,2% âñåõ ñëó÷àåâ áåññèìïòîìíîé ãåìàòóðèè). Èç ãëîìåðóëîïàòèé íàèáîëåå ÷àñòî âûçûâàþò ìàêðîãåìàòóðèþ ó äåòåé IgÀ-íåôðîïàòèÿ (54,2%) è ñèíäðîì Àëüïîðòà (25%). Ñðåäè íåãëîìåðóëÿðíûõ ïðè÷èí ãåìàòóðèè ÷àùå âñòðå÷àþòñÿ ãèïåðêàëüöèóðèÿ (16%), óðåòðîððàãèÿ, ãåìîððàãè÷åñêèé öèñòèò (12,5%). Íåóñòàíîâëåííàÿ ïðè÷èíà ôèãóðèðóåò â 46% ñëó÷àåâ.
2. ÎÒÄÅËÜÍÛÅ ÏÐÈ×ÈÍÛ ÃÅÌÀÒÓÐÈÈ
Ìî÷åêàìåííàÿ áîëåçíü
Ìî÷åêàìåííàÿ áîëåçíü ÿâëÿåòñÿ ïðè÷èíîé 20% âñåõ ñëó÷àåâ ãåìàòóðèè. Ãåìàòóðèÿ ïðè íåé íîñèò èíòåðìèòòèðóþùèé èëè ïåðñèñòèðóþùèé õàðàêòåð è ìîæåò áûòü ïðåäñòàâëåíà êàê ìèêðî-, òàê è ìàêðîãåìàòóðèåé. Ïðè ìî÷åêàìåííîé áîëåçíè îïèñàí ñèíäðîì Ïàñòåðíàöêîãî â âèäå ïîÿâëåíèÿ ýðèòðîöèòóðèè ïîñëå õîäüáû èëè ïîêîëà÷èâàíèÿ ïî ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè. ×àùå ãåìàòóðèÿ ñî÷åòàåòñÿ ñ áîëåâûì ñèíäðîìîì â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè èëè ôëàíêàõ. Ïðè÷èíîé ðàçâèòèÿ ãåìàòóðèè ÿâëÿåòñÿ òðàâìàòèçàöèÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ìî÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé.
Îïóõîëè ïî÷êè è ìî÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé
Íà äîëþ îïóõîëè ïî÷êè ïðèõîäèòñÿ îêîëî 3% âñåõ íîâîîáðàçîâàíèé ÷åëîâåêà. 85-90% âñåõ ñëó÷àåâ îïóõîëè ïî÷êè ïðåäñòàâëåíî ïî÷å÷íî-êëåòî÷íûì ðàêîì, êîòîðûé ðàçâèâàåòñÿ èç ýïèòåëèÿ ïðîêñèìàëüíûõ êàíàëüöåâ. Èç äîáðîêà÷åñòâåííûõ íîâîîáðàçîâàíèé ïðåîáëàäàþò àíãèîìèîëèïîìà, àäåíîìà è îíêîöèòîìà (6-8%).  40-70% ñëó÷àåâ çàáîëåâàíèå ïðîòåêàåò áåññèìïòîìíî.
 5% ñëó÷àåâ ïðè÷èíîé ìèêðîãåìàòóðèè ÿâëÿåòñÿ ðàê ïî÷êè è ìî÷åâûõ ïóòåé. Ðèñê ïîñëåäíåãî âîçðàñòàåò ñ âîçðàñòîì ïàöèåíòà, à òàêæå ïðè íàëè÷èè òàêèõ ôàêòîðîâ ðèñêà, êàê êóðåíèå, ïðèìåíåíèå ôåíàöåòèíà, òðàâ, ñîäåðæàùèõ àðèñòîëîõîâóþ êèñëîòó, öèêëîôîñôàìèäà â âûñîêèõ äîçàõ.  èññëåäîâàíèè Messing Å.Ì. è ñîàâò. (1992) ó 1340 ìóæ÷èí â âîçðàñòå ñòàðøå 50 ëåò ïðè åæåäíåâíîì èññëåäîâàíèè íà ãåìàòóðèþ ïîñëåäíÿÿ îáíàðóæèâàëàñü õîòÿ áû îäíîêðàòíî â 21% ñëó÷àåâ. Ó áîëüøèíñòâà èç ýòèõ îáñëåäîâàííûõ (192 ÷åëîâåêà) ïðîâîäèëîñü ïîëíîå óðîëîãè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå, ïîçâîëèâøåå âûÿâèòü ó 16 ÷åëîâåê ðàê (ó 9 ìî÷åâîãî ïóçûðÿ, 6 ïðîñòàòû, 1 ïî÷å÷íî-êëåòî÷íûé ðàê).  èññëåäîâàíèè Britton Ð.J. è ñîàâò. (1992) ïðè ïðîâåäåíèè åæåíåäåëüíîãî òåñòà íà ãåìàòóðèþ 3152 ìóæ÷èíàì ñòàðøå 60 ëåò íà ïðîòÿæåíèè 10 íåäåëü ãåìàòóðèÿ áûëà âûÿâëåíà â 20% ñëó÷àåâ. Äåòàëüíîå óðîëîãè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå 319 ÷åëîâåê ïîçâîëèëî ó 22 èç íèõ âûÿâèòü ðàêîâîå çàáîëåâàíèå (ó 17 ðàê ìî÷åâîãî ïóçûðÿ, ó 5 ðàê ïðîñòàòû). Çàáîëåâàåìîñòü ðàêîì ïî÷êè ñîñòàâëÿåò 4 íà 100 òûñ. íàñåëåíèÿ. Ãåìàòóðèÿ ÿâëÿåòñÿ òèïè÷íûì ñèìïòîìîì îïóõîëè. Ìîæåò íàáëþäàòüñÿ êàê ìèêðî-, òàê è ìàêðîãåìàòóðèÿ, èçîëèðîâàííàÿ èëè — ðåæå — â ñî÷åòàíèè ñ íåâûñîêîé ïðîòåèíóðèåé. Ïðè ìàêðîãåìàòóðèè íåðåäêî â ìî÷å íàáëþäàþòñÿ ñãóñòêè êðîâè. Ãåìàòóðèÿ ìîæåò ñîïðîâîæäàòüñÿ áîëåâûì ñèíäðîìîì (áîëü âî ôëàíêå, ïîäðåáåðüå, ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè, ïî õîäó ìî÷åòî÷íèêà), ìîæåò ïðîòåêàòü áåññèìïòîìíî. Ïðè ðàêå ïî÷êè ó ìóæ÷èí ìîæåò íàáëþäàòüñÿ âàðèêîöåëå, îáóñëîâëåííîå ñäàâëåíèåì ÿè÷êîâîé âåíû îïóõîëüþ. Âîçìîæíî ðàçâèòèå ïàðàíåîïëàñòè÷åñêîãî ñèíäðîìà, íàáëþäàåìîãî ó 35% ïàöèåíòîâ (Áàòþøèí Ì.Ì. è ñîàâò., 2003).
Ïðè ñòðîìàëüíûõ îïóõîëÿõ ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû ãåìàòóðèÿ âñòðå÷àåòñÿ ïðèìåðíî â 14% ñëó÷àåâ. Çàáîëåâàíèå ðàçâèâàåòñÿ ãëàâíûì îáðàçîì ó ïîæèëûõ ìóæ÷èí. Âåðîÿòíîñòü îáíàðóæåíèÿ ðàêà ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû ó ìóæ÷èíû â âîçðàñòå îò 60 äî 70 ëåò — 15,6 % .  öåëîì îêîëî 3% ìóæ÷èí èìåþò ðèñê óìåðåòü îò ðàêà ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû.  5-14% ñëó÷àåâ â âîçðàñòå 60-80 ëåò ðàê ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû ïðîòåêàåò ëàòåíòíî.  òàêîì ñëó÷àå îí ïðîÿâëÿåòñÿ òîëüêî ìèêðîãåìàòóðèåé. Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ ðàêà ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû îáóñëîâëåíû ðîñòîì îïóõîëè è èíôðàâåçèêàëüíîé îáñòðóêöèåé è ïðîÿâëÿþòñÿ ìèêðî- è ìàêðîãåìàòóðèåé, õðîíè÷åñêîé èøóðèåé, ñòðàíãóðèåé, áîëÿìè â ïðîìåæíîñòè è íàäëîáêîâîé îáëàñòè. Öåííûìè äèàãíîñòè÷åñêèìè ìåòîäàìè ÿâëÿþòñÿ ïàëüïàöèÿ æåëåçû, òðàíñðåêòàëüíîå óëüòðàçâóêîâîå èññëåäîâàíèå è îïðåäåëåíèå â ñûâîðîòêå êðîâè ïðîñòàòñïåöèôè÷åñêîãî àíòèãåíà.  íîðìå êîíöåíòðàöèÿ ïðîñòàòñïåöèôè÷åñêîãî àíòèãåíà íå ïðåâûøàåò 4 íã/ìë. Ðîñò óðîâíÿ ÏÑÀ â êðîâè ÿâëÿåòñÿ ñëåäñòâèåì ìàëèãíèçàöèè è ïîçâîëÿåò èñêëþ÷èòü äîáðîêà÷åñòâåííóþ ãèïåðïëàçèþ.
 äåòñêîì âîçðàñòå äî 1 ãîäà íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àåòñÿ îïóõîëü Âèëüìñà (ìåçîáëàñòíàÿ ãèïåðíåôðîìà), ðåæå âñòðå÷àåòñÿ ðàáäîèäíàÿ îïóõîëü.
Âîçìîæíû òàêæå îïóõîëè äðóãîé ëîêàëèçàöèè: ìî÷åâîãî ïóçûðÿ, ìî÷åòî÷íèêà, óðåòðû. Îïóõîëè èìåþò íåôðîóðèíàëüíîå ïðîèñõîæäåíèå èëè ÿâëÿþòñÿ ìåòàñòàòè÷åñêèìè.
 öåëîì êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ îïóõîëåâîé áîëåçíè ïîäðàçäåëÿþòñÿ íà íåîïëàñòè÷åñêèå è ïàðàíåîïëàñòè÷åñêèå.
Íåîïëàñòè÷åñêèé ñèíäðîì:
· Ãåìàòóðèÿ ñ ïðîòåèíóðèåé è áåç
· Îñòðàÿ ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü
· Èøóðèÿ
· Ñòðàíãóðèÿ
· Ïîëëàêèóðèÿ
· Ïàëüïèðóåìîå îáðàçîâàíèå
· Ïî÷å÷íàÿ êîëèêà
· Ôëàíêîâàÿ, ïîÿñíè÷íàÿ, ïðîìåæíîñòíàÿ áîëü
· Ëèõîðàäêà
· Ìåòàñòàòè÷åñêèå ïîðàæåíèÿ
· Îáñòðóêòèâíûé ïèåëîíåôðèò
Ïàðàíåîïëàñòè÷åñêèé ñèíäðîì:
· Ïîâûøåíèå ÑÎÝ
· Ãëîìåðóëîíåôðèò
· Ñèñòåìíûé âàñêóëèò
· Òðîìáîôëåáèò
· Êàõåêñèÿ
· Íåéðîïàòèÿ
· Àíåìèÿ, òðîìáîöèòîïåíèÿ
· Êðàïèâíèöà
Ïðè èñêëþ÷åíèè îïóõîëåâîé áîëåçíè ïðîâîäèòñÿ ðÿä èññëåäîâàíèé:
· Îáùèé àíàëèç êðîâè
· Óëüòðàçâóêîâîå èññëåäîâàíèå ïî÷åê, ìî÷åâîãî ïóçûðÿ, ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû
· Óðåòåðîöèñòîñêîïèÿ
· Ýêñêðåòîðíàÿ óðîãðàôèÿ
· Êîïìüþòåðíàÿ èëè ìàãíèòíîðåçîíàíñíàÿ òîìîãðàôèÿ
· Èññëåäîâàíèå êðîâè íà ïðîñòàòñïåöèôè÷åñêèé àíòèãåí
· Áèîïñèÿ îáðàçîâàíèÿ ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû.
Ïîòðåáíîñòü â òåõ èëè èíûõ èññëåäîâàíèÿõ âîçíèêàåò ïî ìåðå ïðèáëèæåíèÿ ê ïðàâèëüíîìó äèàãíîçó.
Ãëîìåðóëîíåôðèò
Ãåìàòóðèÿ ÿâëÿåòñÿ îäíèì èç êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé îñòðîãî, õðîíè÷åñêîãî è áûñòðîïðîãðåññèðóþùåãî ãëîìåðóëîíåôðèòà. Îíà ÿâëÿåòñÿ ñîñòàâíîé ÷àñòüþ íåôðèòè÷åñêîãî ñèíäðîìà. Ïðè òîì ÷òî îñòðûé ïîñòñòðåïòîêîêêîâûé ãëîìåðóëîíåôðèò âñåãäà ïðîÿâëÿåòñÿ èçîëèðîâàííîé ãåìàòóðèåé èëè ãåìàòóðèåé â ñî÷åòàíèè ñ ïðîòåèíóðèåé, ìî÷åâîé ñèíäðîì ïðè õðîíè÷åñêîì èëè áûñòðîïðîãðåññèðóþùåì ãëîìåðóëîíåôðèòå ìîæåò ïðîòåêàòü è áåç ãåìàòóðèè (ïðîòåèíóðè÷åñêèé âàðèàíò, íåôðîòè÷åñêèé ñèíäðîì). Ãåìàòóðèÿ âñòðå÷àåòñÿ ïðè ðàçëè÷íûõ ìîðôîëîãè÷åñêèõ âàðèàíòàõ íåôðèòà, ðåæå ïðè ëèïîèäíîì íåôðîçå è ìåìáðàíîçíîì ãëîìåðóëîíåôðèòå. Ãåìàòóðèþ ïðè ãëîìåðóëîíåôðèòå îáû÷íî ñîõðàíèÿþò â òîì ñëó÷àå, åñëè îñòàëüíûå ïðè÷èíû ãåìàòóðèè èñêëþ÷åíû, à òàêæå ïðè íàëè÷èè êðèòåðèåâ íåôðèòè÷åñêîãî ñèíäðîìà (ãèïåðòåíçèÿ, ãèïåðãèäðàòàöèÿ). Ãåìàòóðèÿ íàáëþäàåòñÿ êàê ïðè èäèîïàòè÷åñêèõ âàðèàíòàõ ãëîìåðóëîíåôðèòà, òàê è ïðè åãî ðàçâèòèè â ðàìêàõ ñèñòåìíûõ çàáîëåâàíèé ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè (êîëëàãåíîçîâ, ñèñòåìíûõ âàñêóëèòîâ, àðòðîïàòèé).
Ñèñòåìíûå âàñêóëèòû
Ïîðàæåíèå ïî÷åê âñòðå÷àåòñÿ ó 70-80% ïàöèåíòîâ è ïðîÿâëÿåòñÿ ãåìàòóðèåé è/èëè ïðîòåèíóðèåé, ïîâûøåíèåì óðîâíÿ êðåàòèíèíà â êðîâè.  îñíîâå ëåæèò âàñêóëèò ïî÷å÷íûõ ñîñóäîâ, ãëîìåðóëîíåôðèò èëè ïèíòåðñòèöèàëüíûé íåôðèò. Âàñêóëèò ñîïðîâîæäàåòñÿ ðàçâèòèåì îñòðîé ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Èç ìîðôîëîãè÷åñêèõ âàðèàíòîâ íàèáîëåå ÷àñòî íàáëþäàåòñÿ ìåìáðàíîïðîëèôåðàòèâíûé ãëîìåðóëîíåôðèò. Ïðè äëèòåëüíîì òå÷åíèè çàáîëåâàíèÿ ôîðìèðóåòñÿ õðîíè÷åñêàÿ ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü. Íåôðîòè÷åñêèé ñèíäðîì ðàçâèâàåòñÿ ðåäêî è îáû÷íî íàáëþäàåòñÿ â ñî÷åòàíèè ñ àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèåé (ñìåøàííûé êëèíè÷åñêèé âàðèàíò íåôðèòà).
Êîëëàãåíîçû
Ñèñòåìíàÿ êðàñíàÿ âîë÷àíêà. Íåôðèò ðàçâèâàåòñÿ ïðèìåðíî ó 50% áîëüíûõ, ñòðàäàþùèõ ñèñòåìíîé êðàñíîé âîë÷àíêîé. Ïðè ýòîì íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àåòñÿ äèôôóçíûé ïðîëèôåðàòèâíûé íåôðèò. Íàëè÷èå ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè â äåáþòå íåôðèòà, à òàêæå âûñîêîå àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå, öèòîïåíèÿ, âûñîêîå çíà÷åíèå èíäåêñà õðîíèçàöèè ïðè íåôðîáèïñèè, íàëè÷èå ýêñòðàêàïèëÿðíîãî ãëîìåðóëîíåôðòà, âûñîêàÿ ïðîòåèíóðèÿ ÿâëÿþòñÿ ôàêòîðàìè ðèñêà ïðîãðåññèðîâàíèÿ íåôðèòà.  33-49% ñëó÷àåâ ïðè íåôðîáèïñèè îáíàðóæèâàþòñÿ ïîëóëóíèÿ. Ó 100% áîëüíûõ ëþïóñ-íåôðèòîì íàáëþäàåòñÿ ïðîòåèíóðèÿ, ó 45-65% îíà ïðèâîäèò ê ðàçâèòèþ íåôðîòè÷åñêîãî ñèíäðîìà. Ìèêðîãåìàòóðèÿ íàáëþäàåòñÿ â 80% ñëó÷àåâ.
Äåðìàòîìèîçèò. Ðàçâèâàåòñÿ â âîçðàñòå ïðèìåðíî 40 ëåò. Ïîðàæåíèå ïî÷åê ïðîòåêàåò ïî òèïó õðîíè÷åñêîãî ãëîìåðóëîíåôðèòà. Êëèíè÷åñêèìè ïðîÿâëåíèÿìè ÿâëÿþòñÿ íåôðèòè÷åñêèé èëè íåôðîòè÷åñêèé ñèíäðîìû. Ó 41,5% ïàöèåíòîâ îòìå÷àåòñÿ òðàíçèòîðíàÿ ïðîòåèíóðèÿ ñ ìèêðîãåìàòóðèåé è öèëèíäðóðèåé. Õðîíè÷åñêàÿ ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü ðàçâèâàåòñÿ ïîñòåïåííî.
Ñèñòåìíàÿ ñêëåðîäåðìèÿ. Ðàçâèâàåòñÿ â âîçðàñòå 20-45 ëåò. Æåíùèíû ñòðàäàþò â 2 ðàçà ÷àùå, ÷åì ìóæ÷èíû. ×àñòîòà ïîðàæåíèÿ ïî÷åê êîëåáëåòñÿ îò 10 äî 50%. Ïðè ýòîì ìîðôîëîãè÷åñêèå íàõîäêè ïî÷å÷íîé ïàòîëîãèè äîñòèãàþò 90-100%. Îñòðîå ïîðàæåíèå ïî÷åê, îáîçíà÷àåìàÿ êàê «èñòèííàÿ ñêðåëîäåðìè÷åñêàÿ ïî÷êà», ïðîÿâëÿåòñÿ ðàçâèòèåì ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè, âàñêóëèòîì ñ ïîðàæåíèåì àðòåðèîë è êàïèëëÿðîâ ïàðåíõèìû ïî÷åê è ðàçâèòèåì òðîìáîçîâ. Íàáëþäàþòñÿ çîíû êîðòèêàëüíîãî íåêðîçà. Ïîðàæåíèå íîñèò çëîêà÷åñòâåííûé õàðàêòåð è áûñòðî ïðèâîäèò ê âûðàæåííîìó ñíèæåíèþ ñêîðîñòè êëóáî÷êîâîé ôèëüòðàöèè. Õðîíè÷åñêàÿ ñêëåðîäåðìè÷åñêàÿ íåôðîïàòèÿ õàðàêòåðèçóåòñÿ ñòîéêîé ïðîòåèíóðèåé è ýðèòðîöèòóðèåé, ðàçâèòèåì ãèïåðòåíçèâíîãî ñèíäðîìà. Ñêëåðîòè÷åñêèå èçìåíåíèÿ, ðàçâèâàþùèåñÿ â ïî÷êå (ãëîìåðóëîñêëåðîç, èíòåðñòèöèàëüíûé ôèáðîç), ñî÷åòàþòñÿ ñ ïðèçíàêàìè âîñïàëåíèÿ ñòåíêè ñîñóäîâ è èíòåðñòèöèÿ êëóáî÷êîâ.
Àðòðîïàòèè
Ðåâìàòîèäíûé àðòðèò. Ïîðàæåíèåèïî÷åê ïðè ðåâìàòîèäíîì àðòðèòå âñòðå÷àåòñÿ â 15-30% ñëó÷àåâ. Ïðè ïðîâåäåíèè ñêðèíèíãîâûõ èññëåäîâàíèé (îáùèé àíàëèç ìî÷è, óðîâåíü êðåàòèíèíà ñûâîðîòêè êðîâè) ïî÷å÷íàÿ ïàòîëîãèÿ âûÿâèëàñü íàìè â 35% ñëó÷àåâ. Ïðè ýòîì ó ÷àñòè áîëüíûõ, èìåâøèõ ïàòîëîãè÷åñêèé ìî÷åâîé îñàäîê, ïðåäïîëîæèòåëüíî ðàçâèâàëñÿ ëåêàðñòâåííûé íåôðèò. Òàêèì îáðàçîì, øèðîêîå ïðèìåíåíèå ÍÏÂÏ è àíàëüãåòèêîâ ïðè ðåâìàòîèäíîì àðòðèòå íå ïîçâîëÿåò ïðîâåñòè ÷åòêîé äèôôåðåíöèàöèè ïîðàæåíèÿ ïî÷åê ñ âûäåëåíèåì åãî ïðè÷èíû. Áîëåå ÿñíîé âûãëÿäèò ãèñòîëîãè÷åñêàÿ êàðòèíà ïî÷å÷íîãî áèîïòàòà. Íàëè÷èå âûðàæåíî ýîçèíîôèëüíîé èíôèëüòðàöèè è ïðåîáëàäàíèå èíòåðñòèöèàëüíûõ ïîâðåæäåíèé îáû÷íî ïîçâîëÿåò ñêëîíèòüñÿ â ïîëüçó ëåêàðñòâåííîãî ïîðàæåíèÿ. Ïðè ìîðôîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè ïðè íàëè÷èè ãåìàòóðèè â 71% ñëó÷àåâ îáíàðóæèâàþò ìåçàíãèîïðîëèôåðàòèâíûé ãëîìåðóëîíåôðèò. Ðåæå âñòðå÷àåòñÿ àìèëîèäîç ïî÷åê è ìåìáðàíîçíûé ãëîìåðóëîíåôðèòè, êàê ïðàâèëî, ïðîÿâëÿþòñÿ ãåìàòóðèåé.
Àíêèëîçèðóþùèé ñïîíäèëîàðòðèò (áîëåçíü Áåõòåðåâà)
Ïðè àíêèëîçèðóþùåì ñïîíäèëîàðòðèòå ïî÷êè ïîðàæàþòñÿ ïðèìåðíî â 30% ñëó÷àåâ. Îáû÷íî ýòî íàáëþäàåòñÿ íàðàâíå ñ äðóãèìè ñèñòåìíûìè âíåàðòèêóëÿðíûìè ïîðàæåíèÿìè. Ïîñêîëüêó ïðè äàííîì çàáîëåâàíèè øèðîêî ïðèìåíÿþòñÿ íåñòåðîèäíûå ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûå ïðåïàðàòû è íåíàðêîòè÷åñêèå àíàëüãåòèêè, ïî÷å÷íàÿ ïàòîëîãèÿ íåðåäêî îáóñëîâëåíà ëåêàðñòâåííûìè ïîðàæåíèÿìè. ×àùå âñåãî ïðè àíêèëîçèðóþùåì ñïîíäèëîàðòðèòå íàáëþäàåòñÿ IgÀ-íåôðîïàòèÿ. Èíòåðñòèöèàëüíûé íåôðèò, êàê ïðàâèëî, ëåêàðñòâåííîãî ãåíåçà.
Ïîäàãðà
×àñòîòà ïîðàæåíèÿ ïî÷åê ïðè ïîäàãðå êîëåáëåòñÿ îò 50 äî 100%. Ïî äàííûì Ñèíÿ÷åíêî Î.Â. è ñîàâò. (1986), â 18% ñëó÷àåâ ïåðâûì ïðèçíàêîì áîëåçíè ÿâëÿåòñÿ ïî÷å÷íàÿ êîëèêà, â 7,9% ñëó÷àåâ ìî÷åâîé ñèíäðîì (â 82% ïðîòåèíóðèÿ, â 18% ýðèòðîöèòóðèÿ).
Ïðè àíàëèçå ìî÷è ÷àñòî íàáëþäàþòñÿ ïðîòåèíóðèÿ (80,6%), ëåéêîöèòóðèÿ 78,4%), ýðèòðîöèòóðèÿ (57,6%). Ó 5,4% ïàöèåíòîâ ðàçâèâàåòñÿ íåôðîòè÷åñêèé ñèíäðîì (Ñèíÿ÷åíêî Î.Â. è ñîàâò., 1986).
Ãèïåðêàëüöèóðèÿ è ãèïåðóðèêîçóðèÿ
Ðàçâèòèå ýðèòðîöèòóðèè ïðè ãèïåðêàëüöèóðèè èëè ãèïåðóðèêîçóðèè âîçìîæíî è áåç îáðàçîâàíèÿ êàìíåé. Ïðè÷èíîé ÿâëÿåòñÿ ïîâðåæäåíèå êàíàëüöåâ êðèñòàëëàìè ýòèõ ñîëåé. Ó ïàöèåíòîâ ñ èçîëèðîâàííîé ãåìàòóðèåé ãèïåðêàëüöèóðèÿ èëè ãèïåðóðèêîçóðèÿ îáíàðóæèâàåòñÿ â 37% ñëó÷àåâ. Íàçíà÷åíèå ýòèì áîëüíûì òèàçèäíûõ äèóðåòèêîâ â ñëó÷àå ãèïåðêàëüöèóðèè èëè àëëîïóðèíîëà â ñëó÷àå óðèêîçóðèè â 60% ñëó÷àåâ ñîïðîâîæäàåòñÿ ïðåêðàùåíèåì ãåìàòóðèè, ÷òî ñëóæèò ïîäòâåðæäåíèåì äèàãíîçà (Øèëîâ Å.,