Дифференциальная диагностика гепатомегалии и гепатолиенальный синдром
Заболевания, проявляющиеся преимущественно увеличением печени, можно разделить на три группы.
Болезни печени и ее сосудов: острый вирусный гепатит, хронический гепатит В, С, D, аутоиммунный гепатит, цирроз печени (латентная форма), эхинококкоз печени, рак печени, доброкачественные опухоли печени, непаразитарные кисты печени, туберкулезный гранулематоз, туберкулома печени, болезнь Бадда-Киари.
Болезни накопления: жировой гепатоз, гемохроматоз, гепатолентикулярная дегенерация, амилоидоз.
Болезни сердечно-сосудистой системы: констриктивный перикардит, недостаточность кровообращения II и III степени («застойная печень»).
Дифференциальная диагностика при гепатомегалии
При диагностике заболеваний, проявляющихся увеличением печени, следует помнить, что за край правой доли печени можно принять новообразование желчного пузыря, толстой кишки, правой почки; кроме того, от гепатомегалии необходимо отграничить гепатоптоз. Дифференцировать истинное увеличение печени от этих состояний позволяет пальпация печени в различных положениях и УЗИ.
Для распознавания заболеваний, проявляющихся преимущественно гепатомегалией, важно помнить их диагностические критерии.
Начинать диагностику при гепатомегалии необходимо с выявления опасной для окружающих патологии — безжелтушной и стертой форм острого вирусного гепатита.
Для диагностики острого вирусного гепатита важны сведения о переливании крови и ее препаратов, парентеральных манипуляциях, хроническом гемодиализе, многократных инъекциях, длительном пребывании больного в стационаре, принадлежность больного к группам риска или неблагоприятный эпидемиологический анамнез.
При биохимическом исследовании сыворотки крови выявляется повышение активности аминотрансфераз, альдолазы. Характерно большее повышение активности АЛТ, чем ACT.
Критериями достоверной диагностики служит обнаружение маркеров гепатита А — анти-HAV; гепатита В — HBsAg, HBeAg, анти-HBcIgM; гепатита С — анти-HCV; гепатита D — анти-HDVIgM; гепатита Е — анти-HEVIgM(IgG); гепатита G — PHK-HGV.
После исключения острого вирусного гепатита необходимо исследовать сывороточные маркеры вирусов В, С, D, G для выявления хронического вирусного гепатита — частой причины синдрома гепатомегалии. Данные анамнеза и результаты исследования серологических маркеров позволяют определить этиологический вариант хронического вирусного гепатита и установить фазу репликации вируса. Исследование пунктатов печени выявляет различную степень гистологической активности — от минимальной до резко выраженной.
Хронический гепатит В может протекать бессимптомно, но чаще наблюдаются признаки поражения печени у некоторых больных с системными проявлениями (артралгия, уртикарная сыпь, гломерулонефрит и др.). Характерно наличие маркеров вируса гепатита В в сыворотке крови (HBsAg, HBeAg, анти-НВс класса IgM) и пунктатах печени при окраске орсеином по Шиката. В фазу репликации вируса в сыворотке обнаруживаются HBeAg и/или анти-НВс класса IgM, ДНК-полимераза, ДНК-HBV.
Хронический гепатит С. Характерно бессимптомное или малосимптомное течение заболевания. Типично колебание активности аминотрансфераз в 1,5-5 раз по сравнению с нормой, однако она часто не отражает гистологическую активность заболевания и не коррелирует со стадией фиброза.
Серологическим маркером являются антитела к HCV; PHK-HCV можно обнаружить в сыворотке крови и в ткани печени.
Хронический гепатит D. Присоединение инфекции HDV к гепатиту В приводит к клиническому обострению, ухудшению лабораторных показателей, часто ассоциированных с гистологической картиной хронического гепатита умеренной и тяжелой степени активности. Наличие в сыворотке анти-HDVIgM или PHK-HDV; HDAg можно обнаружить в инфицированных гепатоцитах.
В лечении хронического вирусного гепатита ведущую роль играет противовирусная терапия. При определении показаний учитывают активность процесса, клинико-биохимические и гистологические изменения печени.
Хронический гепатит В. Показанием для назначения препаратов а-интерферона (ИНФ-2Ь, ИНФ-2а) является наличие маркеров репликации вируса (HBeAg, ДНК-HBV). Препарат назначают по 5-10 млн ME З раза в неделю подкожно или внутримышечно в течение 4-6 мес.
Альтернативный препарат для лечения хронического гепатита В — ингибитор вирусной ДНК-полимеразы — ламивудин в дозе 100 мг/сут в течение 12-18 мес. Препарат эффективен и в лечении пациентов с мутантным штаммом HBV (HBeAg, ДHK-HBV+).
Наличие HDV-инфекции снижает возможности противовирусной терапии. Основные трудности возникают при HBV/HDV-суперинфекции хронического течения.
Хронический гепатит С. Показанием для противовирусной терапии является наличие PHK-HCV в сыворотке и выраженной гистологической активности или фиброза. Лечение а-интерфероном проводится в дозе 3 млн ME 3 раза в неделю на протяжении 16-24 мес. Стойкое исчезновение PHK-HCV наблюдается в 25-30% случаев. Повысить эффективность терапии и добиться успеха при наличии lb-генотипа HCV позволяет комбинированная терапия интерфероном с аналогами нуклеозидов (а-интерферон + ребетол) или ингибиторами обратной транскриптазы (а-интерферон + ремантадин). Курс лечения 6 мес. при генотипе lb — 12 мес.
Аутоиммунный гепатит характеризуется наличием значительного титра циркулирующих тканевых аутоантител. В анамнезе и при обследовании отсутствуют другие известные причины хронического гепатита, такие как гепатотропные вирусы, лекарства, токсичные вещества, алкоголь и наследственные метаболические заболевания (болезнь Вильсона-Коновалова и дефицит а,-антитрипсина). Обычно заболевание наблюдается у женщин в возрасте 12-25 лет или в периоде менопаузы после 50 лет. Возможны и другие аутоиммунные расстройства: артралгия, лихорадка, синовит, гломерулонефрит.
Активность аминотрансфераз сыворотки обычно повышена в 10 раз и более, отмечается поликлональная у-глобулинопатия с преимущественным повышением уровня IgG.
I тип характеризуется наличием SMA в титрах 1:40 или выше, ANA гомогенного типа; II тип — наличием анти-LKMl; III тип — наличием анти-SLA.
Гистологическая картина: воспалительные инфильтраты портальных трактов содержат большое количество плазматических клеток; часто наблюдаются полимостовидный некроз и псевдогландулярная трансформация печеночных клеток — так называемые розетки. Даже на ранней стадии заболевания часто присутствуют признаки цирроза.
Цирроз печени представляет хроническое прогрессирующее заболевание с выраженной функциональной недостаточностью печени и портальной гипертензией. У 33% больных выраженная клиническая симптоматика возникает лишь на стадии декомпенсации процесса. Первым симптомом часто является увеличенная, уплотненная печень.
Для диагностики имеют значение указание на острый вирусный гепатит или алкоголизм в анамнезе, внепеченочные сосудистые знаки, гинекомастия, а при биохимическом исследовании — повышение содержания у-глобулинов, активности аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, сниженное содержание альбуминов, протромбина сыворотки крови; обнаружение серологических маркеров вирусов гепатита В, С, D. На эхограмме определяются очагово-диффузная акустическая неоднородность ткани, увеличение диаметра портальной селезеночной вены и селезенки. При радионуклидном исследовании отмечается активное накопление 198Аu в селезенке — симптом сканирующейся селезенки.
Для подтверждения портальной гипертензии важна гастроскопия, выявляющая расширение вен пищевода, желудка.
При необходимости выполняют биопсию печени.
Лечение. При компенсированном циррозе печени необходимы ограничение нагрузки, сбалансированная диета с достаточным количеством белка и витаминов, воздержание от приема алкоголя. Ограничивают прием лекарственных средств.
При активном вирусном циррозе В и С с репликацией вируса терапия a-интерфероном улучшает функциональные показатели и предотвращает развитие гепатокарциномы.
У пациентов с активным циррозом печени аутоиммунной природы применяют глюкокортикостероиды.
Больные субкомпенсированным циррозом печени нуждаются в щадящем режиме, диете с ограничением поваренной соли, назначении препаратов, улучшающих обмен печеночных клеток.
При печеночноклеточной недостаточности с асцитом наряду с ограничением натрия хлорида в пище назначают диуретики; у больных с энцефалопатией следует наряду с ограничением белка в пище до 20-40 г/сут применять лактулозу и препараты, усиливающие метаболизм аммиака (гепа-мерц, или орнитина аспартат)). При прогрессирующей и трудно контролируемой печеночной недостаточности на фоне цирроза печени неалкогольной этиологии в возрасте до 60 лет обсуждается возможность трансплантации печени.
Осложнения портальной гипертензии требуют специальной терапии.
Болезни накопления — жировой гепатоз, гемохроматоз, гепатоцеребральная дистрофия, амилоидоз печени могут не иметь в начальной стадии характерных клинических симптомов и гепатомегалия в этих случаях — единственный видимый признак заболевания.
В выявлении жирового гепатоза решающее значение имеют УЗИ и КТ. В диагностике гемохроматоза существенную помощь оказывает значительное повышение содержания железа в сыворотке крови, повышенное насыщение железом трансферрина, резкое повышение уровня ферритина сыворотки. Для диагноза гепатоцеребральной дистрофии важна неврологическая симптоматика: дрожательно-ригидный синдром или гиперкинезы. Осмотр роговицы с помощью щелевой лампы выявляет кольцо Кайзера-Флейшера. Характерны сниженное содержание сывороточного церулоплазмина < 200 нг/л, увеличение содержания не связанной с церулоплазмином меди в сыворотке крови и повышение экскреции меди с мочой. Однако достоверными диагностическими критериями болезней накопления являются данные пунктатов печени.
Источник
Гепатолиенальный синдром – сочетанное увеличение печени (гепатомегалия) и селезенки (спленомегалия), обусловленное вовлечением в патологический процесс обоих органов.
Основные группы заболеваний, при которых встречается гепатолиенальный синдром:
1) острые и хронические заболевания печени (диффузные и очаговые), заболевания, протекающие с расстройствами кровообращения в системах воротной и селезеночной вен (вследствие тромбоза или облитерации сосудов, врожденных и приобретенных дефектов, тромбофлебита, эндофлебита печеночных вен)
Для заболеваний данной группы чаще всего характерны: боль и чувство тяжести в правом подреберье, диспептические расстройства, астенический синдром, кожный зуд, желтуха, печеночные знаки (телеангиэктазии на коже, гинекомастия, пальмарная эритема, «печеночный» язык, контрактура Дюпюитрена, пальцы в виде барабанных палочек, ногти в виде часовых стекол, выпадение волос), признаки портальной гипертензии и геморрагического синдрома.
При эндофлебите печеночных вен наблюдается стойкий асцит, гепатомегалия преобладает над спленомегалией; при тромбофлебите селезеночной вены, стенозе воротной и селезеночной вен спленомегалия преобладает над гепатомегалией, при этом желтуха и признаки печеночной недостаточной отсутствуют.
2) болезни накопления (гемохроматоз, гепато-церебральная дистрофия, болезнь Гоше и др.), амилоидоз
При гемохроматозе симптомы заболевания могут обнаруживаться у нескольких членов семьи, преимущественно у мужчин, характерны гиперпигментация кожи и слизистых, признаки цирроза печени и сахарного диабета, гипогонадизм; печеночные знаки встречаются редко; выраженные симптомы портальной гипертензии и печеночной недостаточности развиваются в терминальной стадии.
При гепатоцеребральной дистрофии к жалобам «печеночного» характера присоединяются признаки поражения нервной системы (гиперкинезы, ригидность мышц, снижение интеллекта и др.); характерно кольцо Кайзера – Флейшера по периферии роговицы; отмечается семейный характер заболевания.
При болезни Гоше синдром имеет прогрессирующий характер; у больных наблюдаются боли в костях, остеолиз большеберцовой и плечевой костей; отставание в физическом и психическом развитии; поражение ЦНС; гиперспленизм, гипохромная анемия.
При амилоидозе гепатолиенальный синдром сочетается с сухой, бледной, «фарфоровой» кожей, макроглоссией, реже – с желтухой холестатического характера (кожный зуд, ахоличный кал).
3) инфекционные и паразитарные заболевания (инфекционный мононуклеоз, малярия, висцеральный лейшманиоз, альвеококкоз, затяжной септический эндокардит, сифилис, бруцеллез, абдоминальный туберкулез и др.)
При заболеваниях данной группы гепатолиенальный синдром протекает на фоне повышенной температуры тела (от субфебрильных до фебрильных цифр) и других признаков интоксикации; отмечаются анемия, артралгии, миалгии.
4) болезни крови и лимфоидной ткани (гемолитические анемии, лейкозы, парапротеинемический гемобластоз, лимфогранулематоз и др.)
При заболеваниях данной группы гепатолиенальный синдром в зависимости от основного заболевания сочетается со слабостью, недомоганием, бледностью или желтушностью кожи, геморрагическим синдромом, лихорадкой, системным или регионарным увеличением лимфатических узлов, изменениями свойств эритроцитов и др.
При острых лейкозах селезенка мало увеличена, при хроническом миелолейкозе селезенка огромных размеров, причем спленомегалия предшествует увеличению печени, при хроническом лимфолейкозе печень увеличивается раньше, чем селезенка.
5) заболевания сердечно-сосудистой системы, протекающие с ХСН (пороки сердца, констриктивный перикардит, ишемическая болезнь сердца)
При заболеваниях данной группы гепатолиенальный синдром сопровождается выраженной одышкой, тахикардией, нарушением ритма сердца, периферическими отеками, накоплением жидкости в полости перикарда, плевральных полостях, асцитом; при пороках сердца, кардиомиопатии, ишемической болезни сердца отмечаются увеличение и изменение конфигурации сердца, при констриктивном перикардите выраженные симптомы хронического венозного полнокровия сочетаются с нормальными или несколько уменьшенными размерами сердца.
Источник
1.
АО Медицинский университет Астана
Кафедра: Внутренние болезни интернатуры
СРС
На тему: Дифференциальная диагностика при гепатомегалии.
Выполнила: Амангелдиева А.
Группа: 688
Проверила: Горлова Т. Н.
Астана-2016 г.
2.
Содержание:
1. Определение гепатомегалии
2. Этиология гепатомегалии
3. Патогенез гепатомегалии
4. Классификация гепатомегалии
5. Жалобы при гепатомегалии
6. Физикальные данные
7. Дифференциальная диагностика при гепатомегалии
8. Диагностика гепатомегалии
9. Список литературы.
3.
Гепатомегалия – патологический синдром, диффузное изменение ее тканей. заключающийся в
истинном увеличении печени (размер по правой среднеключичной линии превышает 12 см или
левая доля пальпируется в эпигастральной области).
4.
Причины гепатомегалии
1. Дистрофии (жировая болезнь печени)
2. Воспаление с инфильтрацией (гепатит вирусный, аутоиммунный)
3. Фиброз (цирроз печени)
4. Холестаз (первичный билиарный цирроз)
5. Болезни обмена веществ и накопления: гликогенозы (в основе – нарушение биосинтеза гликогена),
гемохроматоз (пигментный цирроз печени, в основе – дефект белка, регулирующего захватывание
железа клетками), (гемохроматоз, амилоидоз, болезнь Вильсона-Коновалова)
6. Объемные процессы (кисты, гемангиомы, добро- и злокачественные опухоли, метастатическое поражение
печени, эхонококкоз)
7. Застой крови (болезнь Бадда-Киари, СН).
К печёночным причинам относятся:
Патологические изменения в сосудах (болезнь Киари, или облитерирующий эндофлебит; означает
воспаление внутренней стенки вен печени).
Опухоли и кисты печени (доброкачественные и злокачественные новообразования в печени, поликистоз).
Дистрофия печени (накопление в клетках избытка продуктов обмена, что провоцирует гепатомегалию
печени; это стеатоз (отложение жира) и цирроз (появление в паренхиме фиброзной соединительной ткани).
Внепечёночные причины гепатомегалии:
Болезнетворные микроорганизмы и паразиты (гепатомегалия обязательно появляется при малярии,
брюшном тифе, эхинококкозе).
Изолированный воспалительный процесс (чаще всего это холангит, то есть воспаление жёлчных
протоков).
Воздействие токсинов, поступающих из внешней среды (алкоголь, некоторые виды лекарств в
неправильных дозах, химикаты, использующиеся как пестициды, гербициды и фунгициды).
Опухоли, расположенные не в печени (лейкозы или лимфогранулематоз).
5.
Инфекционные заболевания: малярия,
мононуклеоз.
Алкогольная интоксикация печени.
Неалкогольная и алкогольная жировая
дистрофия.
Раковые метастазы в печень из других органов и
кисты, заполненные жидкостью.
Заболевание Гоше, то есть накопление жировых
веществ в печени.
Необратимые фиброзные изменения органа в
результате цирроза.
Непроходимость желчных протоков и закупорка
печеночных вен.
Перикардит.
Лейкемия.
Рак лимфатической системы.
Доброкачественные опухоли печени: аденома,
гемангиома
Нарушения обмена веществ.
Заболевание Вильсона, то есть отложение меди
в печени.
6.
Патогенез гепатомегалии.
Является следствием гипертрофии гепатоцитов, жирового или иного
перерождения печени. Некроз паренхиматозных клеток индуцирует
регенеративный процесс и разрастание соединительной ткани.
7.
Классификация гепатомегалии
Этиологическая классификация в зависимости от заболеваний, вызвавших увеличение печени,
различают гепатомегалии вследствие нарушения кровообращения, расстройства обмена веществ,
первичных болезней печени, инфильтративных процессов в органе, некоторых гематологических
заболеваний и локальных поражений.
Анатомо-морфологическая классификация гепатомегалий: поражение паренхимы, желчных
протоков, соединительной ткани или сосудистой сети. Для проведения дифференциального диагноза
в классификации отражают, сочетается ли данный симптом со спленомегалией (увеличением
селезенки), желтухой или асцитом.
В зависимости от степени увеличения органа выделяют гепатомегалию:
•умеренную (незначительное изменение размеров и структуры, не укладывающееся в показатели
нормы); *выраженную (увеличение на 10 см от нормы)
• диффузную (более чем на 10 сантиметров).
•Отдельной формой является парциальная гепатомегалия, когда печень увеличивается неравномерно
— только ее часть или одна доля.
Жалобы
Астеновегетативный синдром: слабость, даже при незначительных физических нагрузках,
утомляемость, головокружение, частые перепады настроения.
Диспепсический синдром: отсутствие аппетита, тошнота, рвота, расстройства стула, анорексия
(снижение массы тела).
Болевой синдром: ощущение тяжести и боль в правом подреберье.
Желтуха различной степени выраженности, кожный зуд.
Асцит (наличие жидкости в брюшной полости). Появление «печеночных звездочек» на коже.
Умеренная гепатомегалия печени асцитом и анорексией не сопровождается.
8.
Физикальное исследование
При осмотре больного оценивают окраску кожных покровов и слизистых оболочек (желтушность
склер, пигментация кожи), выявляют печеночные знаки («сосудистые звездочки», «печеночные»
ладони), гинекомастию, а также оценивают пульсацию яремных вен и гепатоюгулярный феномен.
Значительная гепатомегалия обнаруживается уже при визуальном осмотре в виде смещающегося
при дыхании опухолевидного образования в эпигастральной области или правом подреберье;
пальпируемый край печени может быть плотным — при паразитарных поражениях, циррозе, раке,
гемохроматозе, бугристым — при циррозе, раке, поликистозе, сифилитическом поражении и др.,
мягким – при ХСН с застойными явлениями в печени и др.)
Дифференциальная диагностика гепатомегалии
Существует ряд состояний, которые можно принять за гепатомегалию:
1) опущение печени (при эмфиземе легких, общем спланхноптозе): в отличие от нее при
гепатомегалии увеличено расстояние между верхней и нижней границами абсолютной печеночной
тупости по окологрудинной, среднеключичной и передне-подмышечной линиям, нет признаков
эмфиземы легких (перкуторных, рентгенологических) или спланхноптоза (дряблости, выпячивания
брюшной стенки, признаков опущения желудка и др.)
2) злокачественные опухоли желудка и поперечной ободочной кишки – в их пользу говорят малая
смещаемость образований при дыхании, данные рентгенологического и эндоскопического
исследований.
Гепатомегалия при сердечной недостаточности
Функциональное взаимодействие всех систем организма настолько тесное, что увеличение печени
при сердечной недостаточности является показателем снижения выброса крови правым желудочком
сердца и следствием нарушения кровообращения.
При этом замедляется циркуляция крови в сосудах печени, образуется венозный застой
(гемодинамическая дисфункция), и печень отекает, увеличиваясь в размерах. Поскольку сердечная
недостаточность чаще всего бывает хронической, длительный дефицит кислорода неизбежно
приводит к гибели части клеток печени.
9.
Дифференциальная диагностика при гепатомегалии
На их месте разрастаются клетки соединительной ткани, образуя целые участки, которые
нарушают работу печени. Эти зоны увеличиваются и уплотняются, а вместе с этим происходит
увеличение печени (чаще всего ее левой доли).
В клинической гепатологии это именуется гепатоцеллюлярным некрозом и диагностируется как
кардиальный цирроз либо кардиальный фиброз. А врачи-кардиологи в таких случаях ставят
диагноз — кардиогенный ишемический гепатит, что, по сути, и есть увеличение печени при
сердечной недостаточности.
Гепатомегалия и спленомегалия возникают при таких заболеваниях организма:
Хронические поражения печени (очаговые, диффузные), а также заболевания, вызывающие
расстройства кровообращения в системах печеночных и селезеночных вен.
Гемохроматоз, амилоидоз, болезнь Гоше, гепато-церебральная дистрофия и другие заболевания.
Паразитарные и инфекционные заболевания: абдоминальный туберкулез, малярия,
альвеококкоз, инфекционный мононуклеоз и другие.
Заболевания лимфоидной ткани и крови: лейкозы, лимфогранулематоз, гемолитические анемии.
Болезни сердечно-сосудистой системы, сопровождающиеся хронической недостаточностью
кровообращения: ишемическая болезнь сердца, пороки сердца, перикардит.
Вовлечение в патологический процесс селезенки объясняется тесной функциональной связью
органов. Гепатолиенальный синдром чаще встречается у пациентов детского возраста, нежели у
взрослых. Это обусловлено анатомическими и физиологическими особенностями растущего
организма. Наследственные заболевания, инфекционные болезни и врожденные аномалии,
также могут провоцировать гепатомегалию и спленомегалию.
Гепатомегалия при начальной стадии первичного билиарного цирроза печени характерный признак, выявляется у большинства больных. Печень выступает из-под края
реберной дуги на 2-3 см, она плотна, край ее гладкий, заострен. В развернутой стадии ПБЦ
печень резко увеличивается, становится плотной, край ее заостряется. Значительно
увеличивается размеры селезенки.
10.
Дифференциальная диагностика гепатомегалии
Гепатомегалия на фоне жирового гепатоза
Гепатомегалия на фоне жирового гепатоза , вызванное перерождением клеток органа в жировые. Чаще
всего данное заболевание возникает при накоплении в клетках печени (гепатоцитах) простых жиров.
Патология развивается из-за воздействия на организм алкоголя, жирной пищи, лекарственных препаратов
и других негативных факторов. Все токсические вещества попадают в печень, где обезвреживаются и
перерождаются в простые жиры. Но поскольку с пищей поступает достаточное количество жира, то его
избыток накапливается в клетках печени, вызывая медленную гепатомегалию.
Со временем клетки могут перерождаться. Это говорит о том, что оставленный без лечения жировой
гепатоз порождается в фиброз и цирроз печени. Существует несколько стадий данного заболевания:
На первой стадии появляются очаги клеток с высокой концентрацией простых жиров. Если очагов
несколько, то они могут вызвать диффузные изменения ткани печени.
На второй стадии увеличивается количество жировых клеток, а между клетками начинает разрастаться
соединительная ткань.
На последней стадии появляются ярко выраженные полоски соединительной ткани, которые впоследствии
приводят к фиброзу и выраженной гепатомегалии.
Одна из причин гепатомегалии на фоне жирового гепатоза – это обменные нарушения и ожирение. Но
существуют и другие факторы, которые могут стать причиной заболевания, рассмотрим их:
Заболевания, вызывающие нарушения липидного обмена: сахарный диабет второго типа, ожирение,
гипертриглицеридемия и другие.
Токсическое воздействие на печень. Из-за постоянного обезвреживания токсических веществ, печень
перестает полностью выполнять свои функции, что приводит к ее воспалению и увеличению. Существует
такое понятие, как алкогольный жировой гепатоз, вызванный систематическим употреблением алкоголя.
Нарушения пищеварения и сопутствующие заболевания. Печень принимает активное участие в процессе
пищеварения, но если происходит нарушение всасывания жиров или выведения желчных кислот, то это
приводит к серьезным патологиям.
Заболевания эндокринной системы. Жировой гепатоз возникает при избыточной выработке гормонов коры
надпочечников и при недостатке гормона щитовидной железы.
11.
В некоторых случаях увеличенная печень видна уже при осмотре живота как смещающееся при
дыхании образование в правом подреберье или в подложечной области. Иногда при осмотре можно
обнаружить деформацию грудной клетки (межреберные промежутки при этом не заполняются) — при
длительном и значительном увеличении печени.
Перкуссия органа дает весьма приблизительные результаты. В норме верхняя граница абсолютной
тупости печени соответствует положению нижнего края правого легкого. Нижняя граница абсолютной
тупости печени в горизонтальном положении у здорового человека при нормостенической форме
грудной клетки проходит по l. axillaris anterior dextra на X ребре, по l. medioclavicularis dextra — по
нижнему краю правой реберной дуги, по l. parasternalis dextra — на 2 см ниже правой реберной дуги, по
l. mediana anterior — на 3–6 см ниже края мечевидного отростка. Положение нижнего края печени
может изменяться в зависимости от конституции и формы грудной клетки, но это в основном изменения
по l. mediana anterior. Граница левой доли печени определяется в сантиметрах по l. parasternalis sinistra
ниже края реберной дуги и влево от этой линии (по ходу реберной дуги). Размеры печеночной тупости
между верхней и нижней границами составляют по l. axillaris anterior dextra 10–12 см, по l.
medioclavicularis dextra — 9–11 см, по l. parasternalis dextra — 8–10 см.
12.
«Пальпацию печени проводят по принципу образования «кармана», в который во время выдоха
входит опускающаяся печень, затем выскальзывающая из него на высоте глубокого вдоха.
С этой целью больного укладывают на спину с вытянутыми ногами и положенными друг на
друга на груди кистями рук, которые до некоторой степени в силу тяжести ограничивают
расширение грудной клетки кпереди. Левой рукой исследующий охватывает область правого
подреберья так, чтобы задняя поверхность нижнего отдела грудной клетки легла на
подведенных под нее четырех пальцах, а большим пальцем левой руки, наложенным на боковую
поверхность того же отдела грудной клетки, оказывает давление, стремясь свести вместе
пальцы левой кисти. Этим приемом достигается значительное сдавление заднебокового отдела
нижней части грудной клетки, что препятствует ее расширению в сторону при глубоком вдохе.
Поэтому расширяющиеся при вдохе легкие, не имея возможности полностью увеличить свой
объем за счет расширения грудной клетки кзади, кпереди или в сторону, надавливают с большей
силой на диафрагму, а стало быть, и на печень, заставляя ее опускаться ниже на высоте
глубокого вдоха.
Правая рука исследователя в то же время образует «карман», в котором находится во время
выдоха или при спокойном неглубоком дыхании печень. С этой целью четырьмя пальцами правой
руки, сложенными вместе так, чтобы их кончики находились на одной линии, стараются
поглубже пройти в правое подреберье. В этом случае печень будет находиться в пространстве
между передней грудной стенкой (реберной дугой) и кожной складкой, образованной
охарактеризованным выше пальпаторным приемом (рис. 2). При вдохе печень выскальзывает из
«кармана» и тогда, когда она обходит пальцы исследователя, получается пальпаторное
ощущение, дающее возможность определить печень, в частности, составить представление о
ее нижнем крае. При пальпации нижнего края печени обращают внимание на его локализацию,
форму (острый, закругленный, тупой), консистенцию (мягкий, умеренно плотный, очень
твердый), наличие в нем вырезок, чувствительность к ощупыванию и, наконец, выясняют, гладок
ли край или же зазубрен, бугрист.
13.
Алгоритм лабораторной диагностики при гепатомегалии
• общий анализ крови, тромбоциты, ретикулоциты
• общий анализ мочи, уробилин, желчные пигменты
• копрограмма, анализ кала на скрытую кровь;
• биохимия крови: АЛТ, АСТ, ГГТП, ЩФ, амилаза, билирубин и его фракции, мочевая
кислота, сахар, креатинин, мочевина,
протеинограмма, липидограмма • протромбин, фибриноген
• вирусологическая диагностика, скрининг: антиНСV, HBsAg, антиHBcorAg
Алгоритм инструментальной диагностики при гепатомегалии
• ФГДС, RRS
• УЗИ брюшной полости (что позволяет оценить?)
• КТ брюшной полости • МРТ брюшной полости и магнитно- резонансная
холангиопанкреатография (МРХПГ).
• Сцинтиграфия печени
• Пункционная биопсия печени и гистологическое исследование печени
14.
Метод радиоизотопного сканирования основан на различной способности элементов печеночной ткани
(гепатоцитов, купферовских клеток, клеток злокачественной опухоли или участка воспаления) захватывать
специфические радионуклиды и используется для оценки структуры печени. Очаговые поражения печени
выявляют на сканограммах в виде участков с резко пониженным накоплением радионуклидов. Кроме
дефектов накопления радиофармпрепаратов, для очаговых поражений характерны изменения
топографического положения печени и ее размеров, а также изменения в структуре печеночных сегментов.
Сканирование с коллоидными растворами радионуклидов помогает определить также и локализацию
очаговых изменений печени. При этом исследовании можно выявить наличие таких очаговых поражений
печени, как первичный и метастатический рак, эхинококкоз, гемангиомы, кисты, абсцессы,
доброкачественные опухоли, если диаметр патологических очагов превышает 2 см.
Ультразвуковое исследование «увеличение печени однородной гиперэхогенной структуры со смещением к
желудку, контуры нечеткие» или что «выявлены диффузная гиперэхогенность печени и нечеткость
сосудистого рисунка и границ печени». Кстати, у взрослого человека здоровая печень имеет следующие
параметры (на УЗИ): передне-задний размер правой доли — до 12,5 см, левой доли — до 7 см.
Компьютерная томография оценить структуру печени, выявить характерные признаки стеатоза и
гемохроматоза печени, дифференцировать цирроз печени и портальную гипертензию. КТ с внутривенным
введением контрастного вещества является надежным методом идентификации и оценки опухолей и
опухолевидных поражений печени: кист, солидных очагов, абсцессов. После внутривенного болюсного
введения контрастного вещества можно достаточно точно диагностировать кавернозные гемангиомы с их
характерными проявлениями и очаги неопластической васкуляризации. Этот метод диагностики имеет
преимущества перед УЗИ при выявлении патологического процесса на границе печени и соседних органов,
когда важно установить его первичную локализацию, а также при обнаружении очагов размерами до 5 мм.
Магнитно-резонансная томография служит диагностическим методом выбора для подтверждения
сосудистых изменений, в частности гемангиом, играет важную роль в дифференциации регенераторного
узла печени и гепатоцеллюлярной карциномы. Этот метод позволяет очень точно оценить кровоток, а также
выявить перегрузку печени железом.
15.
Список литературы.
1. Болезни печени и желчевыводящих путей / Под ред. В.Т. Ивашкина. — М.: М-Вести, 2005.
— 536 с.
2. Григорьев П.Я., Яковенко А.В. Клиническая гастроэнтерология. — М.: Мед. информ.
агентство, 1998. — 647 с.
3. Губергриц А.Я. Непосредственное исследование больного. — М.: Медицина, 1972. — 375 с.
4. Дегтярева И.И. Клиническая гастроэнтерология. — М.: Мед. информ. агентство, 2004. —
616 с.
5. Подымова С.Д. Болезни печени. — М.: Медицина, 2005. — 768 с.
6. Скрипник І.М., Мельник Т.В., Потяженко М.М. Клиническая гепатомегалия. — Полтава:
2007. — 424 с.
Источник