Диф диагностика при отечном синдроме

Ìèíèñòåðñòâî îáðàçîâàíèÿ Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè

Ïåíçåíñêèé Ãîñóäàðñòâåííûé Óíèâåðñèòåò

Ìåäèöèíñêèé Èíñòèòóò

Êàôåäðà Òåðàïèè

íà òåìó:

«Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà îòå÷íîãî ñèíäðîìà»

Ïåíçà 2010

Ïëàí

Ââåäåíèå

1. Ìåõàíèçìû îòåêîâ

2. Ïðè÷èíû ðàçâèòèÿ îòå÷íîãî ñèíäðîìà

Ëèòåðàòóðà

Ââåäåíèå

Îòåêè ÿâëÿþòñÿ îäíèì èç ñàìûõ ÷àñòûõ ñèìïòîìîâ ñîìàòè÷åñêîé ïàòîëîãèè è âñòðå÷àþòñÿ ïðè öåëîì ðÿäå çàáîëåâàíèé è ïàòîëîãè÷åñêèõ ñîñòîÿíèé.  íàñòîÿùåå âðåìÿ íåò îáùåïðèíÿòîé êëàññèôèêàöèè îòåêîâ, íî â ïðåäñòàâëåííîé êëèíè÷åñêîé êëàññèôèêàöèè îòåêîâ îáîáùåíû îñíîâíûå õàðàêòåðèñòèêè ýòîãî ñèìïòîìà:

· Õðîíè÷åñêàÿ ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü

· Ñòåíîç èëè íåäîñòàòî÷íîñòü ñåðäå÷íîãî êëàïàíà

· Âðîæäåííûå íåêëàïàííûå ïîðîêè ñåðäöà

· Âûñîêîîáúåìíûå èíôóçèè êðèñòàëëîèäîâ

· Ãèïåðòîíè÷åñêèé êðèç

· Äèñãîðìîíàëüíûå îòåêè

· Íåôðîòè÷åñêèé ñèíäðîì

· Áåëêîâîå ãîëîäàíèå

· Ïå÷åíî÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü

· Ãèïåðàëüäåñòåðîíèçì

· Àñåïòè÷åñêîå âîñïàëåíèå

· Ïàòîëîãèÿ ëèìôàòè÷åñêèõ ñîñóäîâ

· ÕÂÍ

· Àíàôèëàêñèÿ

· Íåôðèòè÷åñêèé ñèíäðîì

· Èçáûòî÷íîå ïåðîðàëüíîå ïîòðåáëåíèå ïîâàðåííîé ñîëè

· Ìèêðîáíîå âîñïàëåíèå

· Èäèîïàòè÷åñêèå îòåêè

1. Ìåõàíèçìû îòåêîâ

Ïàòîôèçèîëîãè÷åñêèìè ìåõàíèçìàìè îòåêîâ ÿâëÿþòñÿ ïîíèæåíèÿ îíêîòè÷åñêîãî äàâëåíèÿ (ò.å. äàâëåíèÿ, ôîðìèðóþùåãîñÿ âñëåäñòâèå îñìîòè÷åñêîé àêòèâíîñòè àëüáóìèíà) è îñìîòè÷åñêîãî äàâëåíèÿ ïëàçìû êðîâè (äàâëåíèå, îáóñëîâëåííîå îñìîëÿðíîñòüþ ïëàçìû, îäíèì èç êîìïîíåíòîâ åãî ÿâëÿåòñÿ îíêîòè÷åñêîå äàâëåíèå). Òàêæå îòåêè ðàçâèâàþòñÿ ïðè ïîâûøåíèè ãèäðîñòàòè÷åñêîãî äàâëåíèÿ êðîâè â êàïèëëÿðå. Ïðîòèâîäåéñòâóþùèìè ñèëàìè Ð ãèäÿâëÿþòñÿ Ð îíê, Ð îñì è Ð ò. Òêàíåâîå äàâëåíèå ñêëàäûâàåòñÿ èç îñìîëÿðíîñòè ìåæóòî÷íîãî ïðîñòðàíñòâà è äàâëåíèÿ ìåæóòî÷íîé òêàíè íà ñòåíêó êàïèëëÿðà. Âàæíûì ôàêòîðîì ïîÿâëåíèÿ îòåêîâ ÿâëÿåòñÿ ïîâûøåíèå ïðîíèöàåìîñòè êàïèëëÿðíîé ñòåíêè, ðàçâèâàþùååñÿ ïðè ãèïîêñèè, ãèïåðêàïíèè, àöèäîçå, âîñïàëåíèè, ïîâûøåíèè Ð ãèä.

 ñâÿçè ñ âûøåîïèñàííûì ïåðå÷èñëåííûå ïàòîëîãè÷åñêèå ïðîöåññû çàïóñêàþò ðàçíûå ïàòîôèçèîëîãè÷åñêèå ìåõàíèçìû ðàçâèòèÿ îòåêîâ. Ýòî îòðàæàåòñÿ íà õàðàêòåðå äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè è ëå÷åáíûõ ìåðîïðèÿòèé. Äèàãíîñòè÷åñêàÿ çàäà÷à ïðè âèäå îòåêîâ ôîðìèðóåòñÿ íà îñíîâàíèè ïåðå÷èñëåííûõ îñíîâíûõ ïðè÷èí îòåêîâ, ïàòîôèçèîëîãè÷åñêèõ ìåõàíèçìîâ è êëèíè÷åñêîé êëàññèôèêàöèè. Äëÿ òîãî ÷òîáû îïðåäåëèòü, ñîîòâåòñòâóåò ëè âûäåëåííûé ïàòîôèçèîëîãè÷åñêèé ìåõàíèçì, íåîáõîäèìî èìåòü â âèäó äèàãíîñòè÷åñêèé àëãîðèòì. Áåçóñëîâíî, êàæäîå èç ïàòîëîãè÷åñêèõ ñîñòîÿíèé, ïðèâîäÿùèõ ê ôîðìèðîâàíèþ îòåêîâ, èìååò ñâîþ êëèíè÷åñêóþ êàðòèíó, îòðàçèòü êîòîðóþ â àëãîðèòìå çíà÷èò ñäåëàòü åãî ãðîìîçäêèì è íåôóíêöèîíàëüíûì.

2. Ïðè÷èíû îòå÷íîãî ñèíäðîìà

Íåôðîòè÷åñêèé ñèíäðîì

Ãåíåç îòåêîâ ïðè íåôðîòè÷åñêîì ñèíäðîìå ñâÿçàí ñî ñíèæåíèåì îíêîòè÷åñêîãî äàâëåíèÿ ïëàçìû êðîâè âñëåäñòâèå óìåíüøåíèÿ êîíöåíòðàöèè àëüáóìèíà. Ýòè îòåêè åùå íàçûâàþòñÿ áåçáåëêîâûìè. Õàðàêòåðíûìè ÿâëÿþòñÿ èõ ñèììåòðè÷íîñòü, à òàêæå ëîêàëèçàöèÿ íà íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ. Ïîñëåäíåå íàáëþäàåòñÿ ó ïàöèåíòîâ, áîëüøóþ ÷àñòü âðåìåíè ïðåáûâàþùèõ â ïîëîæåíèè ñòîÿ èëè ñèäÿ ñ îïóùåííûìè âíèç íîãàìè. Îòå÷íûå òêàíè èìåþò ñâîéñòâî ôîðìèðîâàòüñÿ â òåõ ó÷àñòêàõ òåëà, âåíîçíîå äàâëåíèå êðîâè â êîòîðûõ ïîçèöèîííî ïîâûøåíî. Îòåêè ñïîñîáíû ïîçèöèîííî ìèãðèðîâàòü, ò.å. â çàâèñèìîñòè îò ïîëîæåíèÿ òåëà ïàöèåíòà, îòåêàòü ìîãóò ðóêè, ëèöî è øåÿ, êîðïóñ. Ïðè äëèòåëüíîì ïîëîæåíèè ëåæà îòåêè íèæíèõ êîíå÷íîñòåé óìåíüøàþòñÿ, ïîÿâëÿþòñÿ îòåêè âåðõíèõ êîíå÷íîñòåé è ëèöà. Íåðåäêî èíòåíñèâíîñòü îòåêîâ íîñèò àñèììåòðè÷íûé õàðàêòåð. Ïðè äëèòåëüíîì ëåæàíèè íà áîêó áîëüøå îòåêàþò êîíå÷íîñòè ëàòåðàëüíîé ñòîðîíû. Îáÿçàòåëüíûìè ñïóòíèêàìè îòåêîâ ïðè íåôðîòè÷åñêîì ñèíäðîìå ÿâëÿþòñÿ âûñîêàÿ ïðîòåèíóðèÿ è ãèïîàëüáóìèíåìèÿ. Îòñóòñòâèå îäíîãî èç ýòèõ ïðèçíàêîâ ñòàâèò ïîä ñîìíåíèå íåôðîòè÷åñêèé ñèíäðîì.

Íåôðèòè÷åñêèé ñèíäðîì

Ïðè íåôðèòè÷åñêîì ñèíäðîìå ÷àùå âñåãî îòåêè ðàñïîëàãàþòñÿ íà ëèöå, à èìåííî â ïåðèîðáèòàëüíîé çîíå, à òàêæå â îáëàñòè ôàëàíã ïàëüöåâ è ïðåäïëå÷èé. Ýòî îáúÿñíÿåòñÿ òåì, ÷òî ïðè íåôðèòè÷åñêîì ñèíäðîìå ñíèæàåòñÿ ýêñêðåöèÿ íàòðèÿ ñ ìî÷îé, ÷òî ñîïðîâîæäàåòñÿ ðàçâèòèåì ãèïåðíàòðèåìèè. Êîìïåíñàòîðíîé ðåàêöèåé ÿâëÿåòñÿ ïåðåðàñïðåäåëåíèå íàòðèÿ ñ åãî ïåðåõîäîì èç ñîñóäèñòîãî ïðîñòðàíñòâà âî âíåñîñóäèñòîå. Òàêèì îáðàçîì ôîðìèðóåòñÿ òêàíåâîé ãèïåðíàòðèîç, ïðèâîäÿùèé ê ïîâûøåíèþ îñìîëÿðíîñòè ìåæóòî÷íîé òêàíè è ðîñòó Ð ò, ýòî ïðèâîäèò ê ïåðåõîäó âîäû â ìåæóòî÷íîå ïðîñòðàíñòâî. Äàííûé ïðîöåññ íàáëþäàåòñÿ âî âñåõ ó÷àñòêàõ òåëà, îäíàêî áîëüøå îòåêàþò ðûõëûå ãèäðîôèëüíûå ó÷àñòêè êëåò÷àòêè. Ýòèì îáúÿñíÿåòñÿ ëîêàëèçàöèÿ îòåêîâ. Îòåêè ÿâëÿþòñÿ ñëàáîâûðàæåííûìè è â áîëüøåé ñòåïåíè çàìåòíû íà ëèöå. Ñëåäóåò ïîìíèòü, ÷òî íåôðèòè÷åñêèé ñèíäðîì ïîìèìî îòåêîâ âêëþ÷àåò â ñåáÿ ìî÷åâîé è ãèïåðòåíçèîííûé ñèíäðîìû. Äëÿ òîãî ÷òîáû íàïîìíèòü âàì êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ íåôðèòè÷åñêîãî ñèíäðîìà, íåîáõîäèìî âñïîìíèòü ìàòåìàòèêó:

Íåôðèòè÷åñêèé ñèíäðîì = Ìî÷åâîé ñèíäðîì + Ãèïåðòåíçèîííûé ñèíäðîì + Ãèïåðãèäðàòàöèÿ

Ìî÷åâîé ñèíäðîì
= Ýðèòðîöèòóðèÿ è/èëè Ïðîòåèíóðèÿ < 3,5 ã/ñó ò

Ãèïåðòåíçèîííûé ñèíäðîì = Àà (ïðè õðîíè÷åñêîì íåôðèòè÷åñêîì ñèíäðîìå) èëè îñòðàÿ ãèïåðòåíçèâíàÿ ðåàêöèÿ (ïðè îñòðîì íåôðèòè÷åñêîì ñèíäðîìå)

Ãèïåðãèäðàòàöèÿ = Ïåðèôåðè÷åñêèå, ïîëîñòíûå è ïàðåíõèìàòîçíûå îòåêè Ãèïåðâîëåìèÿ

Ãèïåðàëüäîñòåðîíèçì

Ãèïåðàëüäîñòåðîíèçì âñòðå÷àåòñÿ ÷àñòî â êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå è â îñíîâíîì ñâÿçàí ñ òðåìÿ îñíîâíûìè ïðîáëåìàìè: ïðèìåíåíèåì äèóðåòèêîâ, ÕÑÍ è íåôðîòè÷åñêèì ñèíäðîìîì.  äàííîì ñëó÷àå Ãèïåðàëüäîñòåðîíèçì îáîçíà÷àåòñÿ êàê âòîðè÷íûé. Âûäåëÿþò òàêæå ñèíäðîì Êîíà, îáóñëîâëåííûé äîáðîêà÷åñòâåííîé îïóõîëüþ íàäïî÷å÷íèêà (àëüäîñòåðîìà) ñ ãèïåðïðîäóêöèåé àëüäîñòåðîíà.  äàííîì ñëó÷àå èìååò ìåñòî ïåðâè÷íûé Ãèïåðàëüäîñòåðîíèçì. Óäàëåíèå îïóõîëè ñîïðîâîæäàåòñÿ êóïèðîâàíèåì êëèíèêè çàáîëåâàíèÿ.

 äèàãíîñòèêå ãèïåðàëüäîñòåðîíèçìà èñïîëüçóåòñÿ îïðåäåëåíèå óðîâíÿ àëüäîñòåðîíà êðîâè. Ïðè çàáîðå êðîâè â ïîëîæåíèè ëåæà êîíöåíòðàöèÿ àëüäîñòåðîíà â íîðìå ñîñòàâëÿåò 8-172, ïðè çàáîðå â ïîëîæåíèè ñòîÿ — 30-355 ìã/ìë.

Ïðè ïåðâè÷íîì ãèïåðàëüäîñòåðîíèçìå êîíöåíòðàöèÿ àëüäîñòåðîíà â êðîâè ïðåâûøàåò íîðìàëüíóþ â 5-10 ðàç. Îòìå÷àåòñÿ çàäåðæêà íàòðèÿ è âîäû, óñèëèâàåòñÿ ýêñêðåöèÿ êàëèÿ ñ ìî÷îé. Îòåêè íîñÿò ñèììåòðè÷íûé õàðàêòåð. Îòåêàþò ëèöî, êîíå÷íîñòè. Íåðåäêî ðàçâèâàåòñÿ àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ.

 îòëè÷èå îò ïåðâè÷íîãî ãèïåðàëüäîñòåðîíèçìà âòîðè÷íûé íå ïðèâîäèò ê ðàçâèòèþ ãèïåðòåíçèîííîãî ñèíäðîìà. Çíà÷èòåëüíî ìåíåå âûðàæåí îòå÷íûé ñèíäðîì (ïàñòîçíîñòü ëèöà, ïàëüöåâ ðóê è íîã). Ãèïåðàëüäîñòåðîíèçì íå ÿâëÿåòñÿ ñàìîñòîÿòåëüíîé ïðè÷èíîé àíàñàðêè, îäíàêî âûðàæåííûå îòåêè, íàïðèìåð, ïðè íåôðîòè÷åñêîì ñèíäðîìå èëè õðîíè÷åñêîé ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè ïðîòåêàþò, êàê ïðàâèëî, ñ ÿâëåíèÿìè âòîðè÷íîãî ãèïåðàëüäîñòåðîíèçìà. Ýòî îáóñëîâëåíî ìíîãèìè ïðè÷èíàìè. Ãëàâíûìè ñðåäè íèõ ÿâëÿþòñÿ ïðèìåíåíèå ïåòëåâûõ äèóðåòèêîâ äëÿ áîðüáû ñ îòåêàìè ñ ðàçâèòèåì ãèïîíàòðèåìèè, ôîðìèðîâàíèå ãèïîâîëåìèè (íåôðîòè÷åñêèé ñèíäðîì), öèðêóëÿòîðíàÿ ãèïîêñèÿ (õðîíè÷åñêàÿ ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü). Îíè ÿâëÿþòñÿ ìîùíûì ñòèìóëîì ñåêðåöèè ðåíèíà, àêòèâèðóþùåãî ïðåîáðàçîâàíèå àíãèîòåíçèíîãåíà â àíãèîòåíçèí I, ÷òî ïðèâîäèò ê óâåëè÷åíèþ êîíöåíòðàöèè àíãèîòåíçèíà II è àëüäîñòåðîíà. Ñåêðåöèÿ àëüäîñòåðîíà óñèëèâàåòñÿ òàêæå íàïðÿìóþ ïðè âîçäåéñòâèè äàííûõ ôàêòîðîâ.

Ïðè ïðèåìå äèóðåòèêîâ, â îñîáåííîñòè ïåòëåâûõ (ôóðîñåìèä, òîðàñåìèä, ýòàêðèíîâàÿ êèñëîòà), íàáëþäàåòñÿ ãèïîíàòðèîç, ÿâëÿþùèéñÿ ìîùíûì ñòèìóëîì ñåêðåöèè àëüäîñòåðîíà.  ñâÿçè ñ ýòèì åæåäíåâíûé ïðèåì ôóðîñåìèäà â îäíîé è òîé æå äîçå ñîïðîâîæäàåòñÿ ïîñòåïåííûì ñíèæåíèåì äèóðåçà, íåñìîòðÿ íà îòñóòñòâèå ïîëíîãî êóïèðîâàíèÿ ÿâëåíèé ãèïåðãèäðàòàöèè. Ïðè ïñåâäîñèíäðîìå Áàðòòåðà îñíîâíûì ïàòîãåíåòè÷åñêèì çâåíîì ðàçâèâàþùèõñÿ èçìåíåíèé âñëåäñòâèå äëèòåëüíîãî çëîóïîòðåáëåíèÿ ôóðîñåìèäîì ÿâëÿåòñÿ ãèïåðàëüäîñòåðîíèçì.

Õðîíè÷åñêàÿ ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü

Ïðè õðîíè÷åñêîé ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè îòåêè ñâÿçàíû ñ ïîâûøåíèåì Ð ãèä è óâåëè÷åíèåì ïðîíèöàåìîñòè ñîñóäèñòîé ñòåíêè âñëåäñòâèå öèðêóëÿòîðíîé ãèïîêñèè. Ïîñêîëüêó ðîñò Ð ãèä îáóñëîâëåí ñíèæåíèåì ñîêðàòèòåëüíîé àêòèâíîñòè ïðàâîãî æåëóäî÷êà, ãèïåðòåíçèÿ â ñèñòåìå ïîëûõ âåí ïðèâîäèò ê ïîâûøåíèþ äàâëåíèÿ â âåíóëàõ è êàïèëëÿðàõ ìèêðîöèðêóëÿòîðíîãî ðóñëà. Ïåðèôåðè÷åñêèå îòåêè îáóñëîâëåíû èçîëèðîâàííîé ïðàâîæåëóäî÷êîâîé ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ èëè åå ñî÷åòàíèåì ñ ëåâîæåëóäî÷êîâîé. Ïîìèìî ãåìîäèíàìè÷åñêèõ ïðè÷èí ñëåäóåò óêàçàòü íà ðàçâèòèå âòîðè÷íîãî ãèïåðàëüäîñòåðîíèçìà ñ çàäåðæêîé âîäû è íàòðèÿ ïðè ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè, ÷òî ÿâëÿåòñÿ ôàêòîðîì, ñàìîñòîÿòåëüíî âûçûâàþùèì èëè óñèëèâàþùèì îòåêè.

Ïîñêîëüêó â ãåíåçå îòåêîâ ãëàâíóþ ðîëü èãðàåò ãèäðîñòàòè÷åñêèé êîìïîíåíò, îíè íàáëþäàþòñÿ â òåõ ÷àñòÿõ òåëà, â êîòîðûõ ïîçèöèîííî Ð ãèä âûøå (íèæíèå êîíå÷íîñòè). Îòåêè íîã èìåþò ñâîéñòâî óìåíüøàòüñÿ â ïîëîæåíèè ëåæà, ïðè ýòîì óñèëèâàþòñÿ îòåêè ëèöà è âåðõíèõ êîíå÷íîñòåé. Îáû÷íî îòåêè óìåíüøàþòñÿ ïðè òåðàïèè ïåòëåâûìè äèóðåòèêàìè. Âîçìîæíî ðàçâèòèå àíàñàðêè, à òàêæå ïîëîñòíûõ è ïàðåíõèìàòîçíûõ îòåêîâ, ÷àñòî ñîïóòñòâóþùèõ ïåðèôåðè÷åñêèì îòåêàì. Îòåêè ïðè ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè âñåãäà ñîïðîâîæäàþòñÿ äðóãèìè åå ñèìïòîìàìè â âèäå îáùåé ñëàáîñòè, îäûøêè, íåäîìîãàíèÿ.  àíàìíåçå, êàê ïðàâèëî, èìååòñÿ õðîíè÷åñêàÿ ñåðäå÷íàÿ ïàòîëîãèÿ (àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ, èøåìè÷åñêàÿ áîëåçíü ñåðäöà, êàðäèîìèîïàòèÿ, âðîæäåííûé èëè ïðèîáðåòåííûé ïîðîê ñåðäöà è ò.ä.). Îäûøêà óñèëèâàåòñÿ ïðè õîäüáå è óìåíüøàåòñÿ â ïîêîå. Ïðè ýõîêàðäèîñêîïèè âûÿâëÿþò ïðèçíàêè ñèñòîëè÷åñêîé äèñôóíêöèè ìèîêàðäà ëåâîãî æåëóäî÷êà â âèäå ñíèæåíèÿ ôðàêöèè âûáðîñà, óâåëè÷åíèÿ êîíå÷íîãî ñèñòîëè÷åñêîãî è äèàñòîëè÷åñêîãî îáúåìîâ, óìåíüøåíèÿ óäàðíîãî îáúåìà. Ïðè èññëåäîâàíèè êðîâè íå íàáëþäàåòñÿ ãèïîàëüáóìèíåìèè, à ïðè èññëåäîâàíèè ìî÷è — ïðîòåèíóðèè, ÷òî ïîçâîëÿåò èñêëþ÷èòü íåôðîòè÷åñêèé ñèíäðîì èëè áåëêîâîå ãîëîäàíèå â êà÷åñòâå ïðè÷èí îòå÷íîãî ñèíäðîìà. Îäíàêî èçâåñòåí ôåíîìåí çàñòîéíîé ïî÷êè, ðàçâèâàþùèéñÿ ïðè õðîíè÷åñêîé ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè è ïðîÿâëÿþùèéñÿ íåáîëüøîé ïðîòå-èíóðèåé ñî ñíèæåíèåì ïî÷å÷íîé ôóíêöèè, êîòîðîå íîñèò âîëíîîáðàçíûé õàðàêòåð è íàðàñòàåò èëè óìåíüøàåòñÿ ïî ìåðå íàðàñòàíèÿ èëè êóïèðîâàíèÿ ïðèçíàêîâ äåêîìïåíñàöèè ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Äàííîå ïàòîëîãè÷åñêîå ñîñòîÿíèå íå âñåãäà ëåãêî äèôôåðåíöèðîâàòü ñ ãëîìåðóëîíåôðèòîì íà ôîíå ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Ïðè çàñòîéíîé ïî÷êå (âòîðè÷íîé íåôðîïàòèè íà ôîíå õðîíè÷åñêîé ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè) íå áûâàåò íåôðîòè÷åñêîãî ñèíäðîìà, êðàéíå ðåäêî âñòðå÷àåòñÿ ãåìàòóðèÿ, è îáúÿñíåíèå åå ïîÿâëåíèÿ íåðåäêî ëåæèò â ïëîñêîñòè ÿòðîãåííîé ïàòîëîãèè (ëåêàðñòâåííûé èíòåðñòèöèàëüíûé íåôðèò). Ïîñëåäíþþ òàêæå íåîáõîäèìî äèôôåðåíöèðîâàòü ñ çàñòîéíîé ïî÷êîé. Íàëè÷èå èçîëèðîâàííîé ýðèòðîöèòóðèè, îòñóòñòâèå óñèëåíèÿ îòåêîâ, ïðèñóòñòâèå ïðè÷èííîãî ëåêàðñòâåííîãî ïðåïàðàòà èëè èõ êîìáèíàöèè (ÍÏÂÏ, àíàëüãåòèêè, àìèíîãëèêîçèäû), à òàêæå âîññòàíîâëåíèå ïî÷å÷íîé ôóíêöèè ïîñëå îòìåíû äàííûõ ëåêàðñòâ ïîçâîëÿåò ïðîèçâåñòè äèôôåðåíöèàëüíóþ äèàãíîñòèêó.

Äàëåêî íå âñå ïàòîëîãè÷åñêèå ñîñòîÿíèÿ ñîïðîâîæäàþòñÿ ðàçâèòèåì îòåêîâ, îäíàêî èõ ïîÿâëåíèå íà ôîíå õðîíè÷åñêîé ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè îáúÿñíÿåò èõ ñî÷åòàíèå ñ îòå÷íûì ñèíäðîìîì.

Áîëåå òîãî, â ðÿäå ñëó÷àåâ ãåíåç îòå÷íîãî è ìî÷åâîãî ñèíäðîìîâ îáúÿñíÿåòñÿ îäíèì çàáîëåâàíèåì. Íàïðèìåð, ó áîëüíîãî, ñòðàäàþùåãî èíôåêöèîííûì ýíäîêàðäèòîì, ôîðìèðóåòñÿ êëàïàííûé ïîðîê ñåðäöà ñ ðàçâèòèåì òÿæåëîé ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè è, êàê ñëåäñòâèå, îòå÷íûé è ìî÷åâîé ñèíäðîìû (çàñòîéíàÿ ïî÷êà), ïîðàæåíèå ïî÷åê ïðîòåêàåò ïî òèïó ãëîìåðóëîíåôðèòà, îáóñëîâëåííîãî èììóíîêîìïëåêñíûì ìåõàíèçìîì, ïðèâîäÿùåãî ê ôîðìèðîâàíèþ ìî÷åâîãî ñèíäðîìà è âíîñÿùåãî âêëàä â ðàçâèòèå îòåêîâ.  äàííîì ñëó÷àå ïðîâåäåíèå ïóíêöèîííîé íåôðîáèîïñèè äàëåêî íå âñåãäà ïîçâîëÿåò ïðîâåñòè äèôôåðåíöèàëüíóþ äèàãíîñòèêó, à â ñèëó òÿæåñòè ñîñòîÿíèÿ è íàëè÷èÿ ïðîòèâîïîêàçàíèé ê ïðîâåäåíèþ áèîïñèè ïîñëåäíÿÿ ïðåäñòàâëÿåòñÿ âðÿä ëè âîçìîæíîé.

Èçáûòî÷íîå
ïåðîðàëüíîå ïîòðåáëåíèå ïîâàðåííîé ñîëè

Îäíîé èç âîçìîæíûõ ïðè÷èí ðàçâèòèÿ îòåêîâ ìîæåò ñòàòü àëèìåíòàðíàÿ ãèïåðâîëåìè÷åñêàÿ ãèïåðíàòðèåìèÿ, êîòîðàÿ ðàçâèâàåòñÿ âñëåäñòâèå óïîòðåáëåíèÿ áîëüøîãî êîëè÷åñòâà ïðîäóêòîâ, ñîäåðæàùèõ ìíîãî ïîâàðåííîé ñîëè è æèäêîñòè (íàïðèìåð, ïðèåì ñîëåíîé ðûáû ñ óïîòðåáëåíèåì áîëüøîãî êîëè÷åñòâà âîäû èëè ïèâà). Ëåãêèå îòåêè ïîÿâëÿþòñÿ ñïóñòÿ íåñêîëüêî ÷àñîâ è ïðîõîäÿò ñàìîñòîÿòåëüíî â òå÷åíèå 1-2 ñóòîê. Îòåêàþò ëèöî (ïåðèîðáèòàëüíûå îòåêè), ðåæå — ïàëüöû ðóê è íîã (ñèìïòîì òóãîãî êîëüöà). Îòåêè ÷àùå âîçíèêàþò ó ëèö ñ íàñëåäñòâåííîé ïðåäðàñïîëîæåííîñòüþ ê ðåòåíöèè íàòðèÿ ïî÷êàìè (ñîëü÷óâñòâèòåëüíûõ). Íåðåäêî îòåêè ñîïðîâîæäàþòñÿ îñòðûì ïîâûøåíèåì àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ ó íîðìîòîíèêîâ èëè ãèïåðòîíè÷åñêèì êðèçîì ó ëèö, ñòðàäàþùèõ àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèåé.

Ó íåêîòîðûõ çäîðîâûõ ëþäåé ïîÿâëåíèå îòå÷íîñòè ïîä ãëàçàìè (ïåðèîðáèòàëüíûå îòåêè) ìîæåò áûòü ñëåäñòâèåì èçáûòî÷íîñòè êëåò÷àòêè â äàííîé îáëàñòè è íå ÿâëÿåòñÿ ïàòîëîãèåé. Îáû÷íî äàííàÿ ôèçèîãíîìè÷åñêàÿ ÷åðòà ïåðåäàåòñÿ ïî íàñëåäñòâó. Íàìè ïðîâîäèëñÿ ñåìåéíûé àíàëèç 20 çäîðîâûõ ëèö ñ ïåðèîðáèòàëüíûìè îòåêàìè è 20 ëèö áåç òàêîâûõ.  ñåìüÿõ ïðîáàíäîì ñ ïåðèîðáèòàëüíûìè îòåêàìè ñðåäè ðîäñòâåííèêîâ ïåðâîé ñòåïåíè ðîäñòâà àíàëîãè÷íûå îòåêè âñòðå÷àëèñü ñ ÷àñòîòîé 80% ïî ìàòåðèíñêîé èëè îòöîâñêîé ëèíèè. Ó ðîäñòâåííèêîâ ïðîáàíäîâ áåç îòåêîâ ðàñïðîñòðàíåííîñòü îòåêîâ íå ïðåâûøàåò 5%. Ïî íàøèì äàííûì, ðàñïðîñòðàíåííîñòü ýòèõ îòåêîâ â ðåãèîíàëüíîé ïîïóëÿöèè ñîñòàâèëà 37% (n=300). Ïðè ýòîì ïðè ñêðèíèíãîâîì èññëåäîâàíèè òîëüêî ó 7% áûëà âûÿâëåíà ïàòîëîãèÿ ìî÷åâîãî îñàäêà. Òàêèì îáðàçîì, íà íàø âçãëÿä, öåëåñîîáðàçíî âûäåëÿòü ñåìåéíûå ïåðèîðáèòàëüíûå îòåêè, íå ÿâëÿþùèåñÿ ñèìïòîìîì ñîìàòè÷åñêîé ïàòîëîãèè.

Âûñîêîîáúåìíûå èíôóçèè êðèñòàëëîèäîâ

Äàííàÿ ïðè÷èíà îòåêîâ ëåæèò â ïëîñêîñòè ÿòðîãåíèè. Ïðè ñóäåáíîìåäèöèíñêîé ýêñïåðòèçå ñëó÷àÿ òåðàïèè ïàöèåíòà 18 ëåò, ñòðàäàâøåãî ñàõàðíûì äèàáåòîì è óìåðøåãî îò îòåêà ãîëîâíîãî ìîçãà, íàìè áûëî óñòàíîâëåíî, ÷òî ñìåðòü íàñòóïèëà âñëåäñòâèå èçáûòî÷íûõ èíôóçèè êðèñòàëëîèäíûõ ðàñòâîðîâ. Íà ïðîòÿæåíèè äåñÿòè äíåé áîëüíîìó ïðîèçâîäèëèñü èíôóçèè ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà, ðàñòâîðà Ðèíãåðà-Ëîêà â îáúåìå îò 10 äî 13 ë/ñóò.

Íà âòîðûå ñóòêè ïîÿâèëàñü îòå÷íîñòü ñòîï è ãîëåíåé, êîòîðàÿ, íåñìîòðÿ íà ïðèìåíåíèå ïåòëåâûõ äèóðåòèêîâ, íå èñ÷åçàëà. Îòåê çðèòåëüíîãî íåðâà è îòåê ëåãêèõ, ïîâûøåíèå öåíòðàëüíîãî âåíîçíîãî äàâëåíèÿ áûëè êîíñòàòèðîâàíû íà 7-å ñóòêè ëå÷åíèÿ, ïîÿâèëèñü ìîçãîâûå ñèìïòîìû â âèäå ïîñòîÿííîé äèôôóçíîé ãîëîâíîé áîëè, ãèïåððåôëåêñèè. Íàáëþäàëñÿ òàêæå îòåê ìÿãêèõ òêàíåé ðîòîãëîòêè, ðàñöåíåííûé îòîðèíîëàðèíãîëîãîì êàê òîíçèëëèò, íåñìîòðÿ íà òîíçèëýêòîìèþ â àíàìíåçå. Íàáëþäàëèñü òàêæå îñòðîå ïîâûøåíèå àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ, ïîëèóðèÿ, æàæäà è ãèïåðíàòðèåìèÿ.  äàííîì ñëó÷àå îïèñàíû ïðàêòè÷åñêè âñå ñèìïòîìû, ñîïóòñòâóþùèå âûñîêîîáúåìíûì èíôóçèÿì.  îñíîâå îòåêîâ ëåæèò ãèïåðâîëåìè÷åñêàÿ ãèïåðíàòðèåìèÿ.  Ðîññèè îòñóòñòâóþò äàííûå î ïîäîáíîì âèäå ÿòðîãåíèè, êàê è â îòíîøåíèè áîëüøèíñòâà äðóãèõ ÿòðîãåíèè.

Ïðè âûáîðî÷íîì àíàëèçå èñòîðèé áîëåçíè ïàöèåíòîâ, ïðîõîäèâøèõ ëå÷åíèå â îòäåëåíèÿõ òåðàïèè è êàðäèîëîãèè (n=177), íåîáîñíîâàííûå èíôóçèè êðèñòàëëîèäíûõ ðàñòâîðîâ ïðîèçâîäèëèñü â 76% ñëó÷àåâ. Ïðè ýòîì èçáûòî÷íûå èíôóçèè, ñïîñîáíûå ïðèâåñòè ê ðàçâèòèþ âîäíî-ýëåêòðîëèòíûõ ðàññòðîéñòâ, ïðîâîäèëèñü â ïîëîâèíå ñëó÷àåâ èõ íåìîòèâèðîâàííîãî íàçíà÷åíèÿ. Ïðè áåñåäå ñ âðà÷àìè íàèáîëåå ÷àñòûìè àðãóìåíòàìè â íàçíà÷åíèè èíôóçèîííîé òåðàïèè ÿâèëàñü íåîáõîäèìîñòü ïðîâåñòè äåçèíòîêñèêàöèþ è îáåñïå÷èòü äîëæíûé óðîâåíü ëå÷åíèÿ, ïîñêîëüêó òàáëåòèðîâàííóþ òåðàïèþ áîëüíûå ìîãóò ïîëó÷àòü â àìáóëàòîðíûõ óñëîâèÿõ. Íà íàø âçãëÿä, ðåøåíèå î ïðîâåäåíèè ïëàíîâîé èíôóçèîííîé òåðàïèè äîëæíî ïðèíèìàòüñÿ êîíñèëèóìîì âðà÷åé, à ñëó÷àè íåîáîñíîâàííîé èíôóçèîííîé òåðàïèè ñîïðîâîæäàòüñÿ îñîáûì âíèìàíèåì ýêñïåðòîâ ñòðàõîâûõ ìåäèöèíñêèõ êîìïàíèé.

Áåëêîâîå ãîëîäàíèå

Îòåêè è ãèïîàëüáóìèíåìèÿ ïðè áåëêîâîì ãîëîäàíèè âçàèìîñâÿçàíû. Îòåêè âîçíèêàþò â ñëó÷àå áåëêîâîãî èëè ïîëíîãî ãîëîäàíèÿ ïðè óñëîâèè ñâîáîäíîãî ïîòðåáëåíèÿ æèäêîñòè.  ýòîì ñëó÷àå îòåêè ìîãóò ïîÿâèòüñÿ óæå íà 3-5-å ñóòêè.

Ïðè ïðîâåäåíèè äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè áîëüøîå çíà÷åíèå èìååò îïðîñ ïàöèåíòà ñ ïîñòðîåíèåì ïèùåâîãî äíåâíèêà, à òàêæå íàëè÷èå ãèïîàëüáóìèíåìèè â îòñóòñòâèå ïðîòåèíóðèè. Îòåêè èìåþò ñèììåòðè÷íûé õàðàêòåð. ×àùå ðàñïîëàãàþòñÿ íà íîãàõ. Íîðìàëèçàöèÿ ïèòàíèÿ èëè âíóòðèâåííîå êàïåëüíîå ââåäåíèå â òÿæåëûõ ñëó÷àÿõ ðàñòâîðà àëüáóìèíà ñîïðîâîæäàåòñÿ êóïèðîâàíèåì îòåêîâ. Äåéñòâèå ôóðîñåìèäà ÿâëÿåòñÿ íèçêèì è âîçðàñòàåò òîëüêî ïîñëå èíôóçèè ðàñòâîðà àëüáóìèíà.

Ïå÷åíî÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü

Ïðè ïå÷åíî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè îòåêè âîçíèêàþò âñëåäñòâèå ñíèæåíèÿ áåëîêñèíòåòè÷åñêîé ôóíêöèè ïå÷åíè è ïàäåíèÿ ñûâîðîòî÷íîãî óðîâíÿ àëüáóìèíà. Òàêæå îòåêè ìîãóò óñèëèâàòüñÿ ó ïàöèåíòîâ ñ ãåïàòîðåíàëüíûì ñèíäðîìîì âñëåäñòâèå ðàçâèòèÿ ãèïåðãèäðàòàöèè è ðåçêîãî ïîâûøåíèÿ ïðîíèöàåìîñòè ñîñóäèñòîé ñòåíêè.  ñëó÷àå ñîõðàíåíèÿ àäåêâàòíîãî äèóðåçà ââåäåíèå ðàñòâîðîâ àëüáóìèíà èëè òðàíñïëàíòàöèÿ ïå÷åíè ïîçâîëÿþò ñíèçèòü îòåêè.

Ëèòåðàòóðà

1. Íåôðîëîãèÿ. Êëþ÷è ê òðóäíîìó äèàãíîçó/ Ì.Ì.Áàòþøèí – Ýëèñòà: ÇÀÎð ÍÏÏ «Äæàíàãàð», 2007.

2. Íåôðîëîãèÿ. Îñíîâû äèàãíîñòèêè / Ïîä ðåä. äðîô. Â. Ï. Òåðåíòüåâà. (Ñåðèÿ «Ìåäèöèíà äëÿ Âàñ».) — Ðîñòîâ í/Ä: Ôåíèêñ, 2003.

ñîäåðæàíèå   .. 
108 
109 
110   ..