Диф диагностика по суставному синдрому
Большинство болей в плече носят околосуставной характер – это бурситы или тендениты
Определение
Суставной синдром – это клинический симптомокомплекс, обусловленный поражением анатомических структур суставов при различных заболеваниях (до 200 болезней и синдромов).
План диагностического поиска
- Поражены ли суставы или околосуставные ткани?
- Определить характер поражения суставов: воспалительный или невоспалительный.
- Острое это или хроническое поражение?
- Сколько суставов поражено и какие?
- Есть ли деформации суставов?
- Характер внесуставных проявлений.
Клинические проявления поражения суставов
- Местные признаки воспаления (припухлость, гипертермия, гиперемия)
- Боль и ограничение подвижности при активных и пассивных движениях
- Деформации
- Блокада сустава, крепитация
Эти симптомы наблюдаются в разных сочетаниях в зависимости от характера поражения суставов, активности процесса и стадии заболевания
Клинические проявления поражения околосуставных тканей
- Боль возникает при активных, а не пассивных движениях
- Точечная или локальная болезненность при пальпации
- Ограниченная припухлость
- Отсутствие местных признаков воспаления
- Ограничение пассивных движений
- ( активные — ограничиваются избирательно)
Признаки воспалительного поражения суставов
- Длительная утренняя скованность ( больше 1 часа), провоцируемая продолжительным отдыхом.
- Проходит после двигательной активности и приёма противовоспалительных препаратов.
- Местные признаки воспаления
- Общие признаки воспаления ( утомляемость, лихорадка, похудание)
- Увеличение CОЭ и СРБ.
Воспалительные поражения суставов
-Инфекционные
-Кристаллические – подагра, псевдоподагра
-Иммунные – РА, СКВ, СКД
-Реактивные – ревматическая атака и синдром Рейтера
Признаки невоспалительного поражения суставов
-Скованность появляется после короткого отдыха, длится меньше часа (20 минут), усиливается при физической активности
-Боль не сопровождается местными, общими и лабораторными признаками воспаления
-Отсутствие синовита (низкая эффективность противовоспалительных препаратов)
-Костная крепитация и образование остеофитов
Невоспалительные заболевания
-Травмы
-Дегенеративные (деформирующий остеоартроз)
-Гиперпластические процессы (доброкачественная гигантоклеточная синовиома)
Острое воспаление суставов
-Заболевание длится менее 6-ти недель ( по Тинсли Р. Харрисону)
-Полное обратное развитие симптомов
-Характерно для инфекционного артрита, подагры, псевдоподагры, синдрома Рейтера, ревматического полиартрита, начала хронического артрита
Хроническое воспаление суставов
-Более 6-ти недель
-Суставной синдром характеризуется длительно текущим, прогрессирующим артритом
-Характерно для ревматоидного артрита, остеоартроза, псориатического артрита, подагры, синдрома Рейтера
Патогномоничность локализации поражения суставов
-Острый моноартрит первого плюсне-фалангового сустава требует исключения подагры
-Артрит крестцово-подвздошного сочленения (анкилозирующий спондилоартрит или др. серонегативные артриты)
-Хронический моноартрит коленного сустава- требует исключения туберкулёзного поражения
Характер внесуставных поражений
Может быть ключом к расшифровке суставного синдрома.
-Тофусы при подагре
-Ревматоидные узелки при РА
-Ириты и иридоциклиты пр анкилозирующем спондилоартрите
Ревматоидный артрит
(диагностические критерии)
Ревматоидный артрит (РА) — системное соединительнотканное заболевание с преимущественным поражением суставов. Существуют диагностические критерии РА, к которым относятся:
- артрит 3 суставов и более длительностью более 3 мес;
- артрит суставов кисти;
- симметричный артрит мелких суставов;
- утренняя скованность (не менее 1 ч);
- ревматоидные узелки;
- ревматоидный фактор в сыворотке крови (титр 1/4 и выше);
- рентгенологические признаки (эрозивный артрит, околосуставной остеопороз).
Клинические варианты суставного синдрома при РА
-Симметричный полиартрит с поражением суставов кистей (II и III пястно-фаланговые и проксимальные межфаланговые), плюсне-фаланговых, коленных, лучезапястных, голеностопных
-Моно- или олигоартрит (чаще коленного сустава), имеющий стойкое, подострое и доброкачественное течение
Суставы «исключения» при РА
-Дистальные межфаланговые
-Пястно-фаланговый сустав I пальца
-Проксимальный межфаланговый V пальца
-Редко поражается позвоночник. Возможно поражение шейного отдела
Артрит при СКВ
-Острый или подострый мигрирующий полиартрит, подобный ревматическому
-Возникают резкие, иногда «морфинные» боли в первом плюснефаланговом суставе подобно -подагре
-Поражение мелких суставов кисти, как при ревматоидном артрите
Артрит при системной склеродермии
С фиброзно-индуративными изменениями. Имеет сходство с РА: ранние стойкие сгибательные контрактуры и подвывихи, редко анкилозы. Не характерны узуры. Сочетание с остеолизом и кальцинозом.
Подагра
Подагра – хроническое заболевание, связанное с нарушением мочекислого обмена- повышением содержания в крови мочевой кислоты и отложением в тканях кристаллов натриевой соли мочевой кислоты (уратов), что клинически проявляется рецидивирующим острым артритом и образованием подагрических узлов (тофусов).
Артрит при подагре
- Приступ развивается внезапно (обычно ночью)
- Характерны сильные боли, чаще всего в I-ом плюснефаланговом суставе, его припухлость, яркая гиперемия кожи с последующим шелушением
- Лихорадка (иногда до 40 градусов), озноб, лейкоцитоз, увеличение СОЭ
- Через 5-6 дней признаки воспаления полностью исчезают
- Продолжительность приступов от 3 дней до 1,5 месяцев
- Острые приступы повторяются с различными интервалами, захватывая всё большее количество суставов, развивается хронический подагрический артрит со стойкой припухлостью и деформацией
Очерёдность поражения суставов при подагре
1. Раньше всего – мелкие суставы стоп
2. Суставы кистей
3. Локтевые и коленные суставы
4. Тазобедренные суставы ( вовлекаются относительно редко)
Болезни группы серонегативных спондилоартропатий
- Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева)
- Болезнь Рейтера
- Псориатический артрит
- Артриты, ассоциированные с заболеваниями кишечника.
- Определение анкилозирующего спондилоартрита
- Хроническое воспаление суставов с преимущественным поражением суставов позвоночника, ограничением его подвижности за счёт анкилозирования, образования синдесмофитов и кальцификации спинальных связок
- Двусторонний сакроилеит – обязательный признак заболевания.
Клинические формы заболевания
Центральная – поражается только позвоночник
Ризомелическая – позвоночник, плечевые, тазобедренные суставы
Периферическая – позвоночник и периферические суставы
Скандинавская – позвоночник, мелкие суставы кистей и стоп
Семейный анамнез
Рентгенологические признаки
-Двусторонний сакроилеит
-Симптом «квадратизации» тел позвонков
-Оссификация передней продольной связки
-Образование синдесмофитов – костных мостиков между позвонками
Псориатический артрит
Хроническое воспалительное заболевание суставов, ассоциированное с псориазом
Выделяют 5 его клинических форм:
1. Асимметричный олигоартрит ( 70 %) Асимметричность – наиболее характерная черта
2. Артрит дистальных межфаланговых суставов
3. Симметричный ревматоидоподобный артрит
4. Мутилирующий артрит
5. Псориатический спондилит
Мутилирующий артрит
-Тяжёлый деструктивный артрит дистальных отделов пальцев кистей и стоп, их остеолиз
-Наблюдается укорочение фаланг с их деформацией по типу «пера в чернильнице»
-Возникает патологическая подвижность фаланг
-Часто сочетается с поражением позвоночника
Псориатический спондилит
-В 5% изолированное поражение, в 40% — сочетается с артритом периферических суставов
-Изменения аналогичны АС с формированием позы «просителя»
-Отличия от АС: нет строгой последовательности ( снизу вверх) вовлечения разных отделов позвоночника, сакроилеит односторонний, нет боли и скованности в спине, асимметричные синдесмофиты
Болезнь Рейтера
Триада: артрит, конъюнктивит, уретрит ;
при присоединении к ним поражений кожи и слизистых оболочек (помимо глаз), говорят о тетраде Рейтера. Наиболее частый возбудитель — хламидии
Суставной синдром при БР
- Чаще полиартрит – 3 и более суставов (65%)
- Олигоартрит (29%)
- Моноартрит (6%)
- Начало острое или подострое
- Чаще поражаются суставы нижних конечностей
- Артрит всегда асимметричный с частым вовлечением суставов большого пальца стоп, имитирующим псевдоподагрический приступ
- Часты артриты межфаланговых суставов стоп с диффузным их припуханием в виде сосисок
- Односторонний сакроилеит
- Очень характерны тендиты и бурситы (ахиллобурситы, подпяточные бурситы, периоститы пяточных бугров – «рыхлые пяточные шпоры»). Их выявление всегда позволяет заподозрить у молодых мужчин болезнь Рейтера, даже при отсутствии других клинических проявлений
Артрит при болезни Крона и НЯК
-Асимметричный моно- или олигоартрит крупных суставов (чаще ног)
-Односторонний сакроилеит, редко анкилозирующий спондилоартрит по типу болезни Бехтерева (обычно предшествует кишечным проявлениям)
-Узловатая эритема
-Иридоциклит, увеит
-Язвы полости рта
«Золотые правила» ревматологии
- Хорошо собранный анамнез и объективный осмотр
- Не назначайте лабораторных анализов, если не знаете, зачем это надо сделать
- При остром воспалении одного сустава необходима аспирация суставной жидкости для исключения гнойного и кристаллического артрита
- Любому пациенту с хроническим воспалением одного сустава, длящемуся более 8 недель, необходима биопсия синовиальной оболочки, если не удалось выяснить этиологию артрита
Источник
Одним из методов, используемых для постановки диагноза, является дифференциальная диагностика суставного синдрома. Эта методика применяется с целью минимизации риска неправильного диагностирования патологии. Суставной синдром — комплекс проявлений, связанных с болезненными ощущениями и деформацией сочленений. Часто симптомы сходны при многих недугах, и дифференциальный подход помогает определить болезнь.
Виды заболеваний
Существует большое количество недугов, поражающих суставы, и они классифицируются согласно патологическим процессам, которые провоцируют развитие болей и других симптомов. Согласно болезненному фактору выделяют следующие заболевания:
- Воспалительные болезни. Воспаление может быть вызвано попаданием в организм бактерии, вируса или грибка. В эту группу входят также недуги, вызванные инфекционным заражением.
- Дегенеративно-дистрофические болезни. Появляются вследствие «изнашивания» или «истончения» элементов сочленений с последующим их разрушением.
- Метаболические повреждения. Спровоцированы нарушением обменных процессов в суставной полости.
- Вторичные артропатии. Патологические изменения в сочленениях развиваются из-за сопутствующих заболеваний, например, из-за проблем с кровообращением или при нарушении функции печени.
- Патологии травматической природы. Проявляются после механического повреждения сочленения.
Иногда развивается одновременно несколько групп болезней.
Вернуться к оглавлению
Какие болезни встречаются часто?
Болезнь сопровождается ярко выраженными воспалительными процессами.
В зависимости от характера и симптоматики, подбирается терапия суставного синдрома. Определить какое заболевание наблюдается у отдельного пациента может врач. Чаще всего наблюдаются следующие патологии:
- Артриты разной природы — болезнь, причины которой до конца неизвестны. Характеризуется равномерным поражением суставов, а также внесуставными проявлениями.
- Остеоартроз — заболевание суставов дегенеративной природы с очагом поражения в одном месте. Предполагает разрушение хрящевой ткани и изменение поверхности сочленения.
- Остеохондроз — дегенерация межпозвоночных дисков, которая провоцирует вторичную патологию костной ткани.
- Подагра — нарушение обменных процессов, провоцирующее отложение солей в сочленениях или окружающих их мягких тканях.
- Артроз — заболевание, которое в большей степени проявляется в хронической форме и предполагает деформацию сустава.
Вернуться к оглавлению
Методы дифференциальной диагностики суставов
МРТ с высокой точность установит степень повреждения суставных тканей.
При болях в суставах и жалобах на другие патологические изменения врач проводит несколько диагностических мероприятий, которые помогают установить окончательный диагноз. Среди них:
- устный опрос и осмотр пациента;
- лабораторные исследования крови или синовиальной жидкости;
- рентген или компьютерная томография;
- МРТ;
- гониометрия;
- артрография;
- ультразвуковое исследование.
Вернуться к оглавлению
Таблица отличий
Суставной синдром наблюдается в большинстве случаев у людей в преклонном возрасте или у тех, кто регулярно подвержен физической нагрузке. Дифференциальный диагноз заболеваний суставов устанавливается на основе отличий симптомокомплексов, похожих между собой патологий. Ниже представлена таблица проявлений и их соответствия клиническим формам.
| Симптомы и характер болезней | Клинические формы | ||||
| Ревматоидный артрит | Болезнь Бехтерева | Синдром Рейтера | Подагра | Первичный остеоартроз | |
| Сущность недуга | Хронический недуг, поражающий соединительную ткань | Анкилозирование апофизарных суставов с поражением позвонковых дисков | Уретро-окуло-синовиальный синдром после проникновения хламидийной инфекции | Нарушение мочекислого обмена с отложением кристаллов натрия | Дегенеративная патология с поражением хрящевой ткани |
| Суставной синдром | Проксимальные межфаланговые суставы, пястнофаланговые сочленения | Межпозвонковые, реберно-позвонковые суставы | Колени, голеностопы, мелкие суставы стоп | 1 плюсневый сустав, сочленения, пораженные артритом | Суставы нижней части тела, которые подвергаются наибольшей нагрузке |
| Особенности развития | Быстро/медленно прогрессирующие | Развитие в центральной или периферичной частях | Тяжесть течения недуга определяет степень поражения внутренних органов или кожи | Формы: мигрирующая, полиартрит, артрическая | Эволютивное течение |
| Изменения кровеносной системы | Увеличение СОЭ, ревматоидные факторы | Повышение всех показателей при обострении | Лейкоцитоз, повышение СОЭ | Повышение мочевины | Увеличенные показатели СОЭ |
| Поражения внутренних органов | Нарушение работы почек, увеличение селезенки | Ирит, аортит, иридоциклит | Поражение кожи и слизистых | Тофусы, подагрическая нефропатия | Поражений нет |
| Данные рентгена | Кисты, анкилозы, узуры хрящей | Периартикулярный остеосклероз, сужение щели суставов | Диффузный остеопороз вокруг сочленений, эрозии суставных поверхностей | Дефекты поверхностей суставов, сужение щелей | Уплотнение и расширение пластинки эпифизов |
| Сцинтиграфия | Ревматоидные маркеры и лимфоцитарный цитоз | Снижение вязкости, повышенное содержание белка | Высокий уровень комплемента, нейтрофилы | Кристаллы уратов в синовиальной жидкости | Нормальная вязкость синовиальной жидкости |
| Биопсия синовиальной оболочки | Наличие «палисадообразных» клеток, пролиферативный синовит | Лимфоциты, макрофаги, плазматизация | Отечность, гиперемия | Синовит | Фиброзно-жировое перерождение клеток |
Источник
1) ревматоидный артрит – диагностические критерии – см. вопрос 83.
2) дифференциально-диагностические критерии артрозов:
— боли в суставах возникают при нагрузке, к вечеру, характерны «стартовые» боли, «блокада суставов»
— пальпаторно — болезненность по ходу суставной щели
— длительное сохранение движений в суставе в полном объеме несмотря на наличие деформации
— данные рентгенографии суставов (см. вопрос 82)
3) дифференциально-диагностические критерии анкилозирующего спондилоартрита (Римские критерии):
— боль и тугоподвижность в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, не уменьшающаяся в покое, продолжительностью более 3 месяцев
— боли и тугоподвижность в грудном отделе позвоночника
— ограничение движений в поясничном отделе позвоночника
— ограничение экскурсии грудной клетки
— ирит острый или в анамнезе
— рентгенологические признаки двустороннего сакроилеита
При наличии 2-х стороннего сакроилеита и 1 клинического критерия или при наличии 4-х из 5 клинических критериев диагноз достоверен.
4) дифференциально-диагностические критерии подагры:
— рецидивирующий острый характерной локализации в области больших пальцев стоп, быстро проходящий, а затем хронический полиартрит
— наличие подагрических тофусов
— подагрическая нефропатия, гиперурикемия и/или гиперурикозурия
— данные рентгенологического исследования суставов (см. вопрос 84)
5) дифференциально-диагностические критерии псориатической артропатии:
1. Поражение дистальных межфаланговых суставов пальцев.
2. Одновременное поражение пястно-фалангового (плюстне-фалангового), проксимального и дистального межфаланговых суставов (“осевое поражение”).
3. Раннее поражение суставов стоп, в том числе большого пальца.
4. Боли в пятках (подпяточный бурсит).
5. Наличие псориатических бляшек на коже или типичное для псориаза изменение ногтей (подтверждается дерматологом).
6. Псориаз у ближайших родственников.
7. Отрицательная реакция на РФ
8. Характерные рентгенологические данные: остеолизис, периостальные наложения, отсутствие эпифизарного остеопороза.
9. Клинические и рентгенологические симптомы одностороннего сакроилеита.
10. Рентгенологические признаки спондилита — грубые паравертебральные оссификаты.
Диагноз достоверен при наличии 3-х критериев, один из которых должен быть 5, 6 или 8; при наличии РФ необходимо 5 критериев, из которых обязательны 9 и 10
6) дифференциально-диагностические критерии реактивных артритов при иерсиниозе, болезни Рейтера, сальмонеллезе, аденовирусной инфекции, стрептококковой и др. инфекциях:
— хронологическая связь с инфекцией (во время эпизода инфекции или на протяжении последующих 1-1,5 мес.)
— часто острое начало с выраженными местными и общими признаками воспаления
— моно-, олиго-, реже полиартикулярный тип поражения суставов, с выраженной асимметрией суставных изменений, преимущественно в суставах нижних конечностей, нередко с поражением сухожильно-связочного аппарата и бурс (ахиллобурсит, подпяточный бурсит)
— частое вовлечение илеосакральных сочленений позвоночника
— наличие других признаков системного процесса (поражение глаз, кожи, слизистых оболочек, внутренних органов), формирующих нередко картину болезни Рейтера
— серонегатитвность
— относительно доброкачественное, хотя и торпидное, течение процесса, нередко с полным обратным развитием симптомов суставного воспаления, но со склонностью к рецидивированию и даже хронизации болезни примерно у 1/3 больных.
7) дифференциально-диагностические критерии «вторичных» суставных синдромов при диффузных болезнях соединительной ткани (СКВ, СС), заболеваниях крови (лейкозы, гемофилия, лимфомы), заболеваниях органов пищеварения (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, хронический гепатит), эндокринных заболеваниях (сахарный диабет), злокачественных опухолях (паранеопластические артриты):
— часто асимметричные поражения суставов
— нет склонности к эрозированию суставных поверхностей и к образованию анкилозов
— параллелизм течения суставного синдрома с динамикой основного заболевания
— эффективность специальных методов лечения, направленных на подавление основного патологического процесса.
8) дифференциально-диагностические критерии заболеваний мягких околосуставных тканей (сухожилий, мышц и серозных сумок — периартрит):
— частое поражение сухожилий в местах их прикрепления к эпифизу кости, что вызывает боли при сокращении сухожилия
— усиление боли при распространении процесса на близлежущую серозную сумку с развитием реактивного воспаления и, помимо болей, ограниченной припухлостью и потеплением кожи в области сумки
— при пальпации болезненность носит строго локальный характер (болевые точки)
— на рентненограммах определяются явления периостита в месте прикрепления сухожилий, в мягких тканях вблизи сустава могут появляться кальцификаты
Источник