Диагностика и лечение синдрома кровотечение и кровопотери
Содержание
- Кровотечение
- Классификация кровотечений
- Признаки и последствия кровотечения
- Кровотечения при ранах
- Кровотечение при переломах
- Кровотечение при других травмах
- Кровотечения нетравматической природы
Кровотечение – излитие крови во внешнюю среду, естественные полости тела, органы и ткани. Может возникать при нарушении целостности сосуда или повышении проницаемости сосудистой стенки; развиваться вследствие травм или заболеваний; быть артериальным, венозным, капиллярным, паренхиматозным или смешанным. Клиническая значимость кровотечения зависит от величины и скорости кровопотери. Симптомы – слабость, головокружение, бледность, тахикардия, снижение АД, обмороки. Выявление наружного кровотечения не представляет затруднений, поскольку источник виден невооруженным глазом. Для диагностики внутреннего кровотечения в зависимости от локализации могут использоваться различные инструментальные методики: пункция, лапароскопия, рентгеноконтрастное исследование, эндоскопия и т. д. Лечение, как правило, оперативное.
Кровотечение
Кровотечение – патологическое состояние, при котором кровь из сосудов изливается во внешнюю среду либо во внутренние органы, ткани и естественные полости тела. Является состоянием, при котором необходима неотложная медицинская помощь. Потеря значительного объема крови, особенно в течение короткого времени, представляет непосредственную угрозу жизни больного и может стать причиной летального исхода. Лечением кровотечений в зависимости от причины их возникновения могут заниматься травматологи, абдоминальные хирурги, грудные хирурги, нейрохирурги, урологи, гематологи и некоторые другие специалисты.
Классификация кровотечений
С учетом места, в которое изливается кровь, выделяют следующие виды кровотечений:
- Наружное кровотечение – во внешнюю среду. Есть видимый источник в виде раны, открытого перелома либо размозженных мягких тканей.
- Внутреннее кровотечение – в одну из естественных полостей тела, сообщающуюся с внешней средой: мочевой пузырь, легкое, желудок, кишечник.
- Скрытое кровотечение – в ткани или полости тела, не сообщающиеся с внешней средой: в межфасциальное пространство, желудочки мозга, полость сустава, брюшную, перикардиальную или плевральную полости.
Как правило, в клинической практике скрытые кровотечения тоже называют внутренними, однако с учетом особенностей патогенеза, симптомов, диагностики и лечения они выделяются в отдельную подгруппу.
В зависимости от типа поврежденного сосуда, различают следующие виды кровотечений:
- Артериальное кровотечение. Возникает при повреждении стенки артерии. Отличается высокой скоростью кровопотери, представляет опасность для жизни. Кровь ярко-алая, изливается напряженной пульсирующей струей.
- Венозное кровотечение. Развивается при повреждении стенки вены. Скорость кровопотери ниже, чем при повреждении артерии аналогичного диаметра. Кровь темная, с вишневым оттенком, течет ровной струей, пульсация обычно отсутствует. При повреждении крупных венозных стволов может наблюдаться пульсирование в ритме дыхания.
- Капиллярное кровотечение. Возникает при повреждении капилляров. Кровь выделяется отдельными каплями, напоминающими росу или конденсат (симптом «кровавой росы»).
- Паренхиматозное кровотечение. Развивается при повреждении паренхиматозных органов (селезенки, печени, почек, легких, поджелудочной железы), пещеристой ткани и губчатого вещества кости. Из-за особенностей строения этих органов и тканей поврежденные сосуды не сдавливаются окружающей тканью и не сокращаются, что обуславливает значительные трудности при остановке кровотечения.
- Смешанное кровотечение. Возникает при одновременном повреждении вен и артерий. Причиной, как правило, становится ранение паренхиматозных органов, имеющих развитую артериально-венозную сеть.
В зависимости от тяжести кровотечение может быть:
- Легким (потеря не более 500 мл крови или 10-15% ОЦК).
- Средним (потеря 500-1000 мл или 16-20% ОЦК).
- Тяжелым (потеря 1-1,5 л или 21-30% ОЦК).
- Массивным (потеря более 1,5 л или более 30% ОЦК).
- Смертельным (потеря 2,5-3 л или 50-60% ОЦК).
- Абсолютно смертельным (потеря 3-3,5 л или более 60% ОЦК).
С учетом происхождения выделяют травматические кровотечения, которые развиваются в результате травмы неизмененных органов и тканей и патологические кровотечения, которые возникают вследствие патологического процесса в каком-либо органе либо являются следствием повышенной проницаемости сосудистой стенки.
В зависимости от времени возникновения специалисты в области травматологии различают первичные, ранние вторичные и поздние вторичные кровотечения. Первичные кровотечения развиваются непосредственно после травмы, ранние вторичные – во время или после операции (например, в результате соскальзывания лигатуры со стенки сосуда), поздние вторичные – через несколько дней или недель. Причиной возникновения поздних вторичных кровотечений является нагноение с последующим расплавлением стенки сосуда.
Признаки и последствия кровотечения
К числу общих признаков кровотечения относятся головокружение, слабость, одышка, сильная жажда, бледность кожи и слизистых оболочек, снижение давления, учащение пульса (тахикардия), предобморочные состояния и обмороки. Выраженность и скорость развития перечисленных симптомов определяется скоростью истечения крови. Острая кровопотеря переносится тяжелее хронической, поскольку в последнем случае организм успевает частично «приспосабливаться» к происходящим изменениям.
Местные изменения зависят от особенностей травмы или патологического процесса и вида кровотечения. При наружных кровотечениях имеется нарушение целостности кожных покровов. При кровотечении из желудка возникает мелена (дегтеобразный черный жидкий стул) и рвота измененной темной кровью. При пищеводном кровотечении также возможна кровавая рвота, но кровь более яркая, красная, а не темная. Кровотечение из кишечника сопровождается меленой, но характерная темная рвота при этом отсутствует. При повреждении легкого отхаркивается ярко-алая, светлая пенящаяся кровь. Для кровотечения из почечной лоханки или мочевого пузыря характерна гематурия.
Скрытые кровотечения – самые опасные и самые сложные в плане диагностики, их можно выявить только по косвенным признакам. При этом скапливающаяся в полостях кровь сдавливает внутренние органы, нарушая их работу, что в некоторых случаях может стать причиной развития опасных осложнений и смерти больного. Гемоторакс сопровождается затруднением дыхания, одышкой и ослаблением перкуторного звука в нижних отделах грудной клетки (при спайках в плевральной полости возможно притупление в верхних или средних отделах). При гемоперикарде из-за сдавления миокарда нарушается сердечная деятельность, возможна остановка сердца. Кровотечение в брюшную полость проявляется вздутием живота и притуплением перкуторного звука в его отлогих отделах. При кровотечении в полость черепа возникают неврологические расстройства.
Истечение крови за пределы сосудистого русла оказывает выраженное негативное влияние на весь организм. Из-за кровотечения снижается ОЦК. В результате ухудшается сердечная деятельность, органы и ткани получают меньше кислорода. При продолжительной или обширной кровопотере развивается анемия. Потеря значительного объема ОЦК в течение короткого периода времени становится причиной травматического и гиповолемического шока. Развивается шоковое легкое, уменьшается объем почечной фильтрации, возникает олигурия или анурия. В печени формируются очаги некроза, возможна паренхиматозная желтуха.
Кровотечения при ранах
Резаные, колото-резаные, ушибленные, рваные и колотые раны сопровождаются излитием крови во внешнюю среду. Объем первой помощи зависит от вида кровотечения. При артериальном кровотечении на конечность накладывают жгут из эластичной резиновой ленты, предварительно подложив под него полосу ткани, сложенную в несколько слоев. Необходимо учитывать, что наложение жгута на голень или предплечье неэффективно, поскольку сосуды в этих сегментах расположены так, что их трудно «передавить» снаружи. Поэтому при ранениях верхней конечности, сопровождающихся артериальным кровотечением, жгут накладывается на плечо, а при ранениях нижней конечности – на бедро.
Область раны закрывают стерильной повязкой, пострадавшему дают обезболивающее и срочно доставляют в лечебное учреждение. Если транспортировка занимает значительное время, необходимо периодически ослаблять жгут, придавливая поврежденную артерию выше места ранения. Для взрослых максимальное время наложения жгута составляет 1 час, для детей – не больше 20 минут. При ранах, сопровождающихся венозным кровотечением, накладывается давящая повязка. При капиллярном кровотечении достаточно обычной стерильной повязки.
Постановка диагноза при наружных кровотечениях несложна. Ключевым моментом диагностики является выявление повреждений внутренних органов и важных анатомических образований. Если дно раны недоступно для непосредственного осмотра, а локализация не позволяет исключить нарушение целостности мышц, суставов, естественных полостей и внутренних органов, пациента направляют на дополнительное обследование и назначают консультации соответствующих специалистов: кардиохирурга, торакального хирурга, абдоминального хирурга, уролога и т. д. При необходимости могут быть проведены рентгенография грудной клетки, артроскопия, лапароскопия, УЗИ, МРТ и другие исследования.
Пациенты с повреждением внутренних органов переходят в ведение специалистов соответствующего профиля. Больных с повреждением капилляров, вен и небольших артерий направляют к травматологам. Лечением ран с нарушением целостности крупных артериальных стволов занимаются сосудистые хирурги. При поступлении всем пациентам с артериальным и венозным кровотечением делают анализ крови для оценки кровопотери. Лечение заключается в проведении ПХО. Операция выполняется под местной анестезией или общим наркозом. При повреждении крупных артериальных стволов на стенку сосуда накладывают швы или используют трансплантаты. Объем оперативных вмешательств при нарушении целостности внутренних органов зависит от характера и тяжести травмы.
Кровотечение при переломах
Все переломы сопровождаются кровотечением из поврежденных фрагментов кости. При открытых переломах кровь изливается наружу и в окружающие ткани, при закрытых внесуставных – только в окружающие ткани, при закрытых внутрисуставных – в полость сустава. Объем кровопотери зависит от локализации и вида перелома. При переломе пальца теряется всего несколько миллилитров крови, при переломе голени – 500-700 мл, при переломах таза – от 800 мл до 3 л. При повреждении сосуда острым отломком кости массивная кровопотеря возможна и в случаях, когда нарушается целостность относительно небольшой кости (например, плечевой). Потеря значительного объема ОЦК при переломах является одной из причин развития травматического шока.
Первая помощь заключается в обезболивании и иммобилизации шиной. При открытых переломах на рану накладывают стерильную повязку. Больного доставляют в травмпункт или травматологическое отделение. Для уточнения диагноза назначают рентгенографию поврежденного сегмента. При открытых переломах осуществляют ПХО, в остальном тактика лечения зависит от вида и локализации повреждения. При внутрисуставных переломах, сопровождающихся гемартрозом, выполняют пункцию сустава. При травматическом шоке проводят соответствующие противошоковые мероприятия.
Кровотечение при других травмах
ЧМТ может осложняться скрытым кровотечением и образованием гематомы в полости черепа. При этом перелом костей черепа наблюдается далеко не всегда, а больные в первые часы после травмы могут чувствовать себя удовлетворительно, что усложняет диагностику. При закрытых переломах ребер иногда наблюдается повреждение плевры, сопровождающееся внутренним кровотечением и формированием гемоторакса. При тупой травме брюшной полости возможно кровотечение из поврежденной печени, селезенки или полых органов (желудка, кишечника). Кровотечения из паренхиматозных органов особенно опасны ввиду массивности кровопотери. Для таких травм характерно быстрое развитие шока, без немедленной квалифицированной помощи обычно наступает летальный исход.
При травмах поясничной области возможен ушиб или разрыв почки. В первом случае кровопотеря незначительная, свидетельством кровотечения является появление крови в моче, во втором – наблюдается картина быстро нарастающей кровопотери, сопровождающаяся болью в поясничной области. При ушибах нижней части живота может возникнуть разрыв уретры и мочевого пузыря.
Первая помощь при всех внутренних кровотечениях травматической природы заключается в обезболивании, обеспечении покоя и немедленной доставке больного в специализированное мед. учреждение. Пациента укладывают в горизонтальное положение с приподнятыми ногами. К области предполагаемого кровотечения прикладывают холод (пузырь или грелку со льдом или холодной водой). При подозрении на пищеводное или желудочное кровотечение больному не дают есть и пить.
На догоспитальном этапе по возможности проводят противошоковые мероприятия, осуществляют восполнение ОЦК. При поступлении в мед. учреждение продолжают инфузионную терапию. Перечень диагностических мероприятий зависит от характера травмы. При ЧМТ назначают консультацию нейрохирурга, рентгенографию черепа и ЭхоЭГ, при гемотораксе – рентгенографию грудной клетки, при тупой травме живота – консультацию хирурга и диагностическую лапароскопию и т. д.
Лечение в большинстве случаев оперативное – вскрытие соответствующей полости с последующей перевязкой сосуда, ушиванием, удалением всего поврежденного органа либо его части. При незначительных кровотечениях может применяться выжидательная тактика, сочетающаяся с проведением консервативных мероприятий. При гемотораксе лечение, как правило, консервативное – плевральные пункции или дренирование плевральной полости. Во всех случаях осуществляется контроль над состоянием пациента, при необходимости проводится возмещение кровопотери.
Кровотечения нетравматической природы
Достаточно широко распространены нетравматические кровотечения из полных органов пищеварительной системы, преимущественно из верхних (пищевод, желудок), реже – нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Причиной пищеводного и желудочного кровотечения может стать синдром Маллори-Вейсса, эрозивный гастрит, язвенная болезнь, злокачественная опухоль, полипы и варикозное расширение вен пищевода при циррозе печени. Кровотечение из нижних отделов пищеварительного тракта может наблюдаться при дивертикулах толстой и тонкой кишки, полипах, злокачественных опухолях, болезни Крона, неспецифическом язвенном колите, тромбозе или эмболии мезентериальных сосудов, а также разрывах аневризм мезентериальных артерий.
Диагноз устанавливают на основании местных (характерная темная рвота, мелена) и общих признаков внутреннего кровотечения. Для уточнения источника назначают специальные обследования: ФГДС, колоноскопию т. д. Лечение включает в себя восполнение ОЦК и устранение источника кровопотери. При синдроме Маллори-Вейсса применяют антациды, холод, аминокапроновую кислоту и стимуляторы свертывания; в тяжелых случаях производят гастротомию и прошивают разрывы слизистой оболочки. При язвенной болезни тактика определяется скоростью кровопотери и данными ФГДС. В легких случаях используют эндоскопические методики (обкалывание, электрокоагуляцию), в тяжелых выполняют резекцию желудка. При варикозном расширении вен пищевода проводят консервативное лечение: вводят зонд Блэкмора, назначают медикаментозную терапию. При продолжающемся кровотечении осуществляют экстренную лапаротомию с прошиванием субкардиального отдела желудка.
Кровотечение из легких и бронхов может развиваться при злокачественных опухолях, тяжелых формах легочного туберкулеза, митральных пороках сердца, аневризме аорты, инородных телах бронхов, гангрене легкого, инфаркте легкого, аденоме бронхов и бронхоэктазах. Диагноз устанавливают на основании характерных признаков и данных дополнительных исследований: рентгенографии грудной клетки, КТ грудной клетки, бронхоскопии и ангиографии бронхиальных артерий. В зависимости от причины излития крови возможно как консервативное, так и оперативное лечение. В ряде случаев проводят эндоскопическую тампонаду бронха.
Источник
Различают артериальное кровотечение, венозное, капиллярное, смешанные, паренхиматозное кровотечения.
О виде кровотечения судят по характеру вытекающей струи и цвету крови. Самое опасное артериальное.
Артериальное кровотечение — алая кровь, вытекает пульсирующей струей (Рис. слева, а).
Венозное — может бить сильной струей с шумом, но венозная струя всегда слабее артериальной, окраска крови при этом более темная, темно-вишневого цвета (Рис. слева, б).
Капиллярное — возникает при повреждении мелких сосудов кожи, подкожной клетчатки и мышц. При повреждении, струи нет, кровотечение всей поверхности раны. Цвет крови смешанный меду алым и темно-вишневым
Паренхиматозное — возникает при повреждении внутренних органов. Это кровотечение в любом случае опасно для жизни. По существу, это капиллярное кровотечение, но из внутренних органов, где богатая капиллярная сеть и кровотечение сильное. Кроме того, оно трудно диагносцируется, так как при этом отсутствуют местные симптомы кровотечения.
Кровотечение может быть наружное и внутреннее.
— При наружном кровотечении — кровь вытекает через рану кожных покровов и видимых слизистых оболочек или из полостей. Наружные кровотечения — являются осложнением ранений мягких тканей в слизистой оболочке полости рта, носовых ходов, наружных половых органов. Ранение крупных артериальных и венозных стволов, отрывы конечностей могут привести к быстрой смерти пострадавшего. Имеет значение локализации ранения. Даже поверхностные ранения лица и головы, ладонной поверхности кистей, подошвы, где имеется большое количество сосудов, сопровождаются обильным кровотечением. На интенсивность излияния крови влияет калибр сосуда, уровень АД, наличие одежды, обуви.
— При внутреннем кровотечении — кровь изливается в ткани, орган или полости, что носит название кровоизлияний. При кровоизлиянии в ткани кровь пропитывает их, образуя некоторую припухлость синего цвета, называемую кровоподтеком. Если кровь пропитывает ткань неравномерно и в следствие раздвигания их образуется ограниченная полость, которую и заполняет, ее называют гематомой.
Причины кровотечений: ранения, ожоги, травмы, лучевая болезнь, некрозы (пролежень), одним словом — все, что повреждает ткани и стенки сосудов.
Если кровью пропитываются ткани и на поверхности кожи образуется «синяк», то такое состояние называется кровоподтеком.
Если кровь изливается из сосуда, расслаивает ткани и скапливается в образовавшейся полости, то такое образование называется гематомой.
Если кровь изливается из сосуда и скапливается в полостях, то такое состояние называется:
гемиперитонеум — если кровь изливается из сосуда и скапливается в брюшной полости;
гемоторакс — если кровь изливается из сосуда и скапливается в плевральной полости;
гемартроз — если кровь изливается из сосуда и скапливается в полости сустава;
Местные симптомы кровотечения
— наличие раны;
— факт истечения крови;
— цвет истекающей крови;
— характер струи;
Общие симптомы кровотечения
Значение общих симптомов при кровотечении очень высоко. Во-первых, это необходимо для диагностики внутреннего кровотечения, когда состояние больного страдает, а причина этого неясна так как местные симптомы кровотечения отсутствуют. Во-вторых, выявление общих симптомов необходимо для оценки степени тяжести (объема) кровопотери, что крайне важно для определения тактики лечения и характера терапии.
Классические общие признаки кровотечения:
1. Необычная, бросающаяся сразу в глаза, бледность и влажность кожных покровов.
2. Тахикардия, пульс выше 90 ударов в мин.
3. Снижение артериального давления (АД) ниже 120/80.
Безусловно, выраженность симптоматики зависит от объема кровопотери. При более подробном рассмотрении клиническую картину кровотечения можно представить следующим образом.
4. Жалобы:
— слабость;
— головокружение, особенно при подъеме головы, «темно в глазах», «мушки» перед глазами, при перемене положения туловища
— ортостатический коллапс: обморок при перемени горизонтального положения на вертикальное;
— чувство нехватки воздуха;
— беспокойство;
— тошнота.
5. При объективном исследовании:
— бледные кожные покровы, холодный пот, акроцианоз;
— гиподинамия;
— заторможенность и другие нарушения сознания;
— тахикардия, нитевидный пульс;
— снижение АД;
— одышка;
— снижение диуреза.
По материалам сайта https://neboleem.net/
2. Кровопотеря, степени тяжести кровопотери. Лабораторные и инструментальные методы диагностики.
Объем и масса крови от массы человека составляет 8%. Работает 80% крови, а 16-20% — в депо. При одномоментной потери крови на 50% — наступает смерть (1-2 литра), особенно при тяжелых комбинированных поражениях (в 1 минуту — 250 мл).
Признаки кровопотери (общие):
— жажда (губы трескаются, язык и слизистая ротовой полости сухая);
— шум в ушах;
— круги перед глазами;
— сонливость (зевота);
— кожа бледная, холодная, холодный, липкий пот;
— снижение АД, изменение дыхания (норма 16 раз в минуту), частый пульс, брадикардия.
Процесс свертывания крови происходит за 5 — 6 минут.
Последствия кровотечения для человека определяются 2-мя факторами: объемом кровопотери и временем кровотечения. Наиболее опасна острая кровопотеря.
По объему кровопотерю делят на 3 степени, определяющие ее тяжесть: I — до 15% ОЦК — легкая; II — от 15 до 50% тяжелая; III кровопотеря свыше 50% считается запредельной, так как при такой кровопотере, даже при немедленном ее восполнении, формируются необратимые изменения в системе гомеостаза.
Лабораторная диагностика кровопотери осуществляется по следующим показаателям: ОЦК — объем циркулирующей крови, самы достоверный показатель; гемоглобин — при острой кровопотере может не меняться в первые сутки, гематокрит — соотношение жидкой и клеточной частей крови.
Геморрагический шок — это реакция организма на травмирующий фактор (более 10 минут).
Коллапс — это сосудистая реакция (10 минут).
Геморрагический шок развивается при быстрой потери большого количества крови. Это внезапно наступающее тяжелое состояние организма в результате которого страдают все функции организма, особенно жизневажные: пульс, АД, температура, мочеотделение, вид кожи. Кровопотери до 15% на организме не отражается, от 15% до 25% — появляются признаки геморрагического шока. При шоке сознание сохранено.
Травматический шок — тяжелый процесс, развивающийся в ответ на травму и касается всех органов и систем организма, в первую очередь кровообращения. В основе возникновения шока лежит гемодинамический фактор (уменьшение объема циркулирующей крови) — в результате вытекания ее из сосудистого русла и депонирования. Наряду с этим может быть повреждение внутренних органов. В отличие от коллапса (обморок) травматический шок протекает в форме фазового процесса.
Классическое описание стадий шока дал Н.И.Пирогов (1810-1881):
ЭРЕКТИЛЬНАЯ ФАЗА «Если сильный вопль и стоны слышаться от раненного, у которого черты лица изменились, лицо сделалось судорожно искривлённым, бледным, посиневшим и распухшим от крика, если у него пульс напряжён и скор, дыхание коротко и часто, то каково бы ни было его повреждение, нужно спешить с помощью»
ТОРПИДНАЯ ФАЗА «С оторванной ногой или рукой лежит такой окоченелый на перевязочном пункте неподвижен. Он не кричит и не вопит, не жалуется, не принимает ни в чём участие и ничего не требует, тело холодно, лицо бледно, как у трупа, взгляд неподвижен и обращён вдаль. Пульс как нитка, едва заметен под пальцами и с частыми перемежками. На вопросы окоченелый и вовсе не отвечает, или только про себя, чуть слышным шёпотом. Дыхание тоже, едва приметно. Рана и кожа почти вовсе не чувствительны, но если больной нерв, висящий из раны, будет чем – либо раздражён, то больной одним лёгким сокращением личных мускулов – обнаруживает признак чувств. Иногда это состояние проходит через несколько часов от употребления возбуждающих средств, иногда оно продолжается до самой смерти.»
Симптомы. В начальном периоде шока, особенно если перенапряжение, пострадавший может быть возбужден, эйфоричен, не сознавать тяжести своего состояния и полученных повреждений — эректильная фаза. Затем наступает — торпидная фаза: пострадавший становится заторможенным, апатичным. Сознание сохранено, кожные покровы и видимые слизистые бледные.
Описание Н.И.Пирогова
Различают степени шока:
I степень — явных нарушений геодинамики может и не быть, АД не снижено (120/80), пульс учащен.
II степень — АД снижено до 90-100 мм. рт. ст., пульс учащен, периферические вены спавшиеся.
III степень — тяжелое состояние, АД — 60/80, пульс частый до 120 ударов в мин., резкая бледность кожи, холодный липкий пот.
IV степень — состояние крайне тяжелое. Сознание становится спутанным и угасает. На фоне бледности кожных покровов появляется рисунок на коже (цианоз), АД ниже 60, пальпируется пульс только на крупных сосудах.
Классификация тяжести кровопотери, основанная как на клинических критериях (уровень сознания, признаки периферической дисциркуляции, АД, ЧСС, ЧДД, ортостатическая гипотензия, диурез), так и на основополагающих показателях картины красной крови — величин гемоглобина и гематокрита (Гостищев В.К., Евсеев М.А., 2005). Классификация различает 4 степени тяжести острой кровопотери:
I степень (легкая кровопотеря) — характерные клинические симптомы отсутствуют, возможна ортостатическая тахикардия, уровень гемоглобина выше 100 г/л, гематокрит не менее 40%. Дефицит ОЦК до 15%.
II степень (кровопотеря средней тяжести) — ортостатическая гипотензия со снижением АД более чем на 15 мм рт.ст. и ортостатическая тахикардия с увеличением ЧСС более чем на 20 в минуту, уровень гемоглобина в пределах 80-100 г/л, гематокрит в пределах 30-40%. Дефицит ОЦК 15-25%.
III степень (тяжелая кровопотеря) — признаки периферической дисциркуляции (дистальные отделы конечностей холодные на ощупь, выраженная бледность кожи и слизистых оболочек), гипотензия (АДсист 80-100 мм рт. ст.), тахикардия (ЧСС более 100 в минуту), тахипноэ (ЧДД более 25 в минуту), явления ортостатического коллапса, диурез снижен (менее 20 мл/ч), уровень гемоглобина в пределах 60-80 г/л, гематокрит в пределах 20-30%. Дефицит ОЦК 25-35%.
IV степень (кровопотеря крайней тяжести) — нарушение сознания, глубокая гипотензия (АДсист менее 80 мм рт. ст.), выраженные тахикардия (ЧСС более 120 в минуту) и тахипноэ (ЧДД более 30 в минуту), признаки периферической дисциркуляции, анурия; уровень гемоглобина ниже 60 г/л, гематокрита — 20%. Дефицит ОЦК больше 35%.
В основу классификации положены наиболее значимые клинические симптомы, отражающие реакцию организма на кровопотерю. Определение уровня гемоглобина и гематокрита представляется также весьма важным в оценке тяжести кровопотери, особенно при III и IV степени тяжести, поскольку в такой ситуации гемический компонент постгеморрагической гипоксии становится весьма существенным. Кроме того, уровень гемоглобина по-прежнему является решающим критерием для трансфузии эритроцитной массы.
Степень тяжести кровопотери примерно можно рассчитать по шоковому индексу (ШИ) Альговера:
соотношение пульса к систолическому давлению. В норме он составляет 0,5-0,6,
— при легкой кровопотере — 1,0;
— при кровопотере средней степени тяжести — 1,5;
— при тяжелой кровопотере — 2,0.
Следует заметить, что срок от появления первых симптомов кровотечения и тем более от его действительного начала до госпитализации, составляющий, как правило, не менее суток, делает показатели гемоглобина и гематокрита вполне реальными из-за успевшей развиться гемодилюции. В случае несоответствия клинических критериев показателям гемоглобина и гематокрита оценку тяжести кровопотери следует определять по показателям, наиболее отличающимся от нормальных значений.
Предложенная классификация тяжести кровопотери представляется приемлемой и удобной для клиники ургентной хирургии как минимум по двум причинам. Во-первых, оценка кровопотери не требует проведения сложных специальных исследований. Во-вторых, определение кровопотери сразу же в приемном отделении позволяет по показаниям начать инфузионную терапию и госпитализировать пациента в отделение интенсивной терапии.
3. Принципы оказания первой медицинской помощи при кровотечениях. Основные принципы лечения острой кровопотери.
Первая медицинская помощь при острой кровопотере
1. Временная остановка наружного кровотечения (см. «Методы временной остановки кровотечений»), доставка пациента в ближайший стационар хирургического профиля для окончательной остановки кровотечения.
2. Госпитализация пациента санитарным транспортом (вызов скорой помощи)
При внутреннем кровотечении:
— горизонтальное положение для пациента, покой;
— холод на место кровотечения, на 30 мин, каждые 2 часа;
— викасол, децинон в/мышечно, глюконат кальция в/венно;
— внутривенная капельная инфузия любого кровезаменителя, аминокапроновой кислоты
— госпитализация пациента санитарным транспортом, в положении лежа (вызов скорой помощи)
Преподаватель: Л.Г.Лагодич
Источник