Детская эпилепсия и судорожный синдром

Судорожный синдром является очень актуальной проблемой в детской неврологии. Судороги пугают родителей заболевшего ребенка не только своей неожиданностью, но и неизвестностью того, что же будет дальше. Были ли возникшие судороги разовой неприятностью, или же они повторятся вновь? В этой статье мы поговорим о фебрильных судорожных припадках, которые встречаются у детей наиболее часто, и о риске того, что впоследствии у ребенка будет эпилепсия.

Что такое фебрильные судороги?

Данным термином называются тонические или тонико-клонические припадки в конечностях, которые возникают на фоне резкого повышения температуры тела. Как правило, они возникают при острой респираторной или кишечной инфекциях, при пневмонии. 

По статистике в США и странах Европы с судорожным синдромом, возникшим на фоне высокой температуры тела, сталкивается от 2 до 4% детей. 

Первый эпизод фебрильных судорог возникает обычно в возрасте от 6 месяцев до 4-5 лет (в 93% случаев до 3 лет). 

Несколько чаще с проблемой сталкиваются мальчики.

Каков механизм развития фебрильных судорог? 

Исследования показали, что подъем температуры тела даже на 1° С сопровождается усилением обменных процессов в головном мозге на 7-10%, а это требует повышенного потребления кислорода. 

Если температура тела повышается постепенно, то головной мозг успевает приспособиться к нарушению обменных процессов путем ускорения кровотока в сосудах. В том случае, когда температура повышается резко, мозг начинает страдать от гипоксии (острой нехватки кислорода), что клинически проявляется судорогами.

Клинические симптомы фебрильных судорог

Судороги бывают разные, и родителям ребенка самостоятельно в этом не разобраться. Это входит в задачи педиатра и невролога.

При тонических судорогах конечности застывают в согнутом или разогнутом положении, тело вытягивается, голова запрокидывается назад. Ребенок теряет сознание. 

При клонических судорогах происходит динамическое неконтролируемое сокращение мышц конечностей. Тонико-клонические приступы объединяют в себе сразу и тот, и другой вид судорог.

Типичные фебрильные судороги обычно генерализованные, кратковременные. 

Основные показатели психомоторного развития ребенка оказываются не нарушенными, патологических изменений при проведении электроэнцефалографии (ЭЭГ) не обнаруживается.

Врачей больше настораживают судороги другого характера: продолжительные (более 15 минут), с фокальным компонентом и двигательными нарушениями после приступа. При проведении ЭЭГ у таких пациентов нередко обнаруживаются изменения (в том числе, эпилептиформные).

В отношении каких детей должна быть настороженность?

Инфекционными заболеваниями болеют все дети, и у большинства заболевших хотя бы раз (а обычно и не раз) бывало такое, что температура нарастала до высоких значений за короткий срок. Однако судороги при этом возникали далеко не у всех. В чем дело?

Благодаря многочисленным научным исследованиям удалось выявить следующие факторы риска возникновения фебрильных судорог.

• Перинатальное повреждение нервной системы (гипоксия, инфекционное поражение).
• Черепно-мозговые травмы в анамнезе.
• Пороки развития головного мозга.
• Наследственная предрасположенность (у таких детей мембрана нейронов особенно подвержена влиянию высоких температур).

Ведутся споры относительно того, стоит ли считать как факторы риска фебрильных судорог нарушения обмена витаминов и микроэлементов (кальция, фосфора, витамина В12, витамина В6). 

Доказана роль нарушения метаболизма макро- и микроэлементов в развитии судорожного синдрома. 

Но это в большей степени касается афебрильных судорог (не связанных с повышением температуры тела).

Как обследуют ребенка с фебрильными судорогами?

Ребенок с судорогами на фоне высокой температуры должен быть госпитализирован, даже если к приезду бригады скорой помощи у него все прошло. Никто не знает, повторятся ли эти судороги вновь, и не сможет с точностью сказать, что именно спровоцировало их появление. Поэтому ребенка нужно обследовать. Какие методы диагностики используются?

• Люмбальная пункция – делается при подозрении на нейроинфекции (менингит, энцефалит).
• Исследование уровня электролитов в крови.
• Электроэнцефалография – включена в протоколы большинства стран.

Компьютерная томография, магнитно-резонансная томография обычно не проводятся после первых приступов, а назначаются при повторных припадках или при атипичных приступах.

Фебрильные судороги: почему педиатры так обеспокоены?

Сами по себе фебрильные судороги при своевременной помощи ребенку не несут какой-либо угрозы для здоровья и жизни. Однако за теми детьми, которые хотя бы раз пережили фебрильные судороги, педиатры и неврологи пристально наблюдают. 

Отмечено, что после первого эпизода фебрильных судорог у 40% детей приступы на фоне высокой температуры повторяются вновь. Примерно у половины пациентов с двумя эпизодами фебрильных судорог проблема повторяется еще раз (а бывает и не раз). У некоторых детей впоследствии развивается эпилепсия (не более 2% случаев).

В Дании было проведено масштабное исследование, в которое вошли более 900 тысяч детей, родившихся в период с 1990 по 2007 годы. 

Фебрильные судороги были отмечены у 3,6% детей. 

Ученые заметили закономерность: с увеличением частоты фебрильных судорог и госпитализаций возрастает риск эпилепсии. Тридцатилетняя накопительная частота возникновения этого заболевания составила 2,2% при рождении, 6,4% – после первого, 10,8% – после второго и 15,8% – после третьего судорожного припадка на фоне высокой температуры. ​

Среди всех больных эпилепсией фебрильные судорожные припадки отмечаются в анамнезе в 15-25% случаев. Встает вопрос: частые фебрильные судороги провоцируют развитие эпилепсии, или же они изначально были просто сигналом неблагополучия в головном мозге? 

На данный момент ученые больше склоняются ко второй версии, выделяя факторы риска, указывающие на возможную трансформацию фебрильных судорог в эпилепсию. В них входят следующие:

• наличие исходных аномалий строения головного мозга или приобретенная патология (порэнцефалические кисты, перивентрикулярная лейкомаляция, мезиальный темпоральный склероз и другие);
• первый приступ фебрильных судорог в возрасте до 18 месяцев;
• неблагоприятный перинатальный анамнез (острая и хроническая гипоксия, тяжелые роды, асфиксия), повреждение III, IV, VI черепных нервов;
• отягощенный семейный анамнез по эпилепсии;
• генерализованные приступы с фокальным (очаговым) компонентом;
• сложные приступы длительностью более 15 минут;
• наличие у ребенка с судорожным синдромом когнитивных расстройств;
• регистрация на ЭЭГ пароксизмальных аномалий.

Наличие одного или нескольких факторов риска в сочетании с фебрильными судорогами не говорит о том, что ребенок болен эпилепсией, но указывает на то, что она может развиться со значимой степенью вероятности. Поэтому за такими детьми пристально наблюдают педиатр и детский невролог, решая вопрос о необходимости назначения базисной противосудорожной терапии.

Использованы фотоматериалы Shutterstock

Эпилепсия у детей – хроническая патология головного мозга, протекающая с периодически повторяющимися неспровоцированными судорогами или их вегетативными, психическими, сенсорными эквивалентами, обусловленными гиперсинхронной электрической активностью нейронов мозга. Согласно имеющейся в педиатрии статистике, эпилепсия встречается у 1-5% детей. У 75% взрослых, страдающих эпилепсией, дебют заболевания приходится на детский или подростковый возраст.

У детей, наряду с доброкачественными формами эпилепсии, встречаются злокачественные (прогрессирующие и резистентные к проводимой терапии) формы. Нередко эпилептические припадки у детей протекают атипично, стерто, а клиническая картина не всегда соответствует изменениям на электроэнцефалограмме. Изучением эпилепсии у детей занимается детская неврология и ее специализированный раздел – эпилептология.

Эпилепсия у детей

Фактором эпилептогенеза в детском возрасте выступает незрелость мозга, характеризующаяся преобладанием процессов возбуждения, необходимых для формирования функциональных межнейронных связей. Кроме этого, эпилептизации нейронов способствуют преморбидные органические поражения мозга (генетические или приобретенные), вызывающие повышенную судорожную готовность. В этиологии и патогенезе эпилепсии у детей немалую роль играют наследственная или приобретенная предрасположенность к заболеванию.

1. Наследственный фактор. Развитие идиопатических форм эпилепсии у детей в большинстве случаев связано с генетически обусловленной нестабильностью мембран нейронов и нарушением нейромедиаторного баланса. При наличии идиопатической эпилепсии у одного из родителей, риск развития эпилепсии у ребенка составляет около 10%. Эпилепсия у детей может быть ассоциирована с наследственными дефектами обмена веществ (фенилкетонурией, лейцинозом, гиперглицинемией, митохондриальными энцефаломиопатиями), хромосомными синдромами (болезнью Дауна), наследственными нейрокожными синдромами (нейрофиброматозом, туберозным склерозом) и др.
2. Пренатальное поражения головного мозга. Среди пренатальных факторов ведущую роль играют токсикозы беременности, гипоксия плода, внутриутробные инфекции, фетальный алкогольный синдром (ФАС), внутричерепные родовые травмы, тяжелая желтуха новорожденных.
3. Раннее органическое поражение мозга. Может быть связано с врожденными аномалиями мозга, перенесенными ребенком нейроинфекциями (менингитами, энцефалитами, арахноидитами), ЧМТ; осложнениями общих инфекционных заболеваний (гриппа, пневмонии, сепсиса и др.), поствакцинальными осложнениями и пр. У детей с ДЦП эпилепсия выявляется в 20-33% случаев.

Криптогенные формы эпилепсии у детей имеют предположительно симптоматическое происхождение, однако их достоверные причины так и остаются невыясненными даже при использовании современных методов нейровизуализации.

В зависимости от характера эпилептических припадков, выделяют:

1. Фокальную эпилепсию у детей, протекающую с фокальными (локальными, парциальными) приступами:

• простыми (с двигательными, вегетативными, соматосенсорными, психическими компонентами)
• сложными (с нарушением сознания)
• с вторичной генерализацией (переходящими в генерализованные тонико-клонические приступы)

2. Генерализованную эпилепсию у детей, протекающую с первично-генерализованными приступами:

• абсансами (типичными, атипичными)
• клоническими припадками
• тонико-клоническими припадками
• миоклоническими припадками
• атоническими припадками

3. Эпилепсию у детей, протекающую с неклассифицируемыми припадками (повторными, случайными, рефлекторными, эпилептический статус и пр.).

Локализационно-обусловленные и генерализованные формы эпилепсии у детей с учетом этиологии подразделяются на идиопатические, симптоматические и криптогенные. Среди идиопатических фокальных форм заболевания у детей чаще всего встречается доброкачественная роландическая эпилепсия, эпилепсия с затылочными пароксизмами, эпилепсия чтения; среди генерализованных идиопатических форм – доброкачественные судороги новорожденных, миоклоническая и абсансная эпилепсия детского и юношеского возраста и др.

Клинические проявления эпилепсии у детей многообразны, зависят от формы заболевания и типов приступов. В этой связи остановимся лишь на некоторых эпилептических припадках, встречающихся в детском возрасте.

В продромальном периоде эпилептического припадка обычно отмечаются предвестники, включающие аффективные нарушения (раздражительность, головную боль, страх) и ауру (соматосенсорную, слуховую, зрительную, вкусовую, обонятельную, психическую).

При «большом» (генерализованном) припадке ребенок, страдающий эпилепсией, внезапно теряет сознание и падает со стоном или криком. Тоническая фаза приступа длится несколько секунд и сопровождается напряжением мускулатуры: запрокидыванием головы, сжиманием челюстей, апноэ, цианозом лица, расширением зрачков, сгибанием рук в локтях, вытяжением ног. Затем тоническая фаза сменяется клоническими судорогами, которые длятся 1-2 минуты. В клоническую фазу приступа отмечается шумное дыхание, выделение пены изо рта, нередко – прикусывание языка, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. После стихания судорог дети обычно не реагируют на окружающие раздражители, засыпают и приходят в себя в состоянии амнезии.

«Малые» припадки (абсансы) у детей, страдающих эпилепсией, характеризуются кратковременным (на 4-20 секунд) выключением сознания: замиранием взгляда, остановкой движений и речи с последующим продолжением прерванной деятельности и амнезией. При сложных абсансах могут иметь место моторные феномены (миоклонические подергивания, закатывание глазных яблок, сокращения мышц лица), вазомоторные нарушения (покраснение или побледнение лица, саливация, потливость), двигательные автоматизмы. Приступы абсансов повторяются ежедневно и с большой частотой.

Простые фокальные припадки при эпилепсии у детей могут сопровождаться подергиваниями отдельных мышечных групп; необычными ощущениями (слуховыми, зрительными, вкусовыми, соматосенсорными); приступами головных и абдоминальных болей, тошнотой, тахикардией, потливостью, повышением температуры; психическими нарушениями.

Современный подход к диагностике эпилепсии у детей основывается на тщательном изучении анамнеза, оценке неврологического статуса, проведении инструментальных и лабораторные исследований. Детскому неврологу или эпилептологу необходимо знать частоту, продолжительность, время возникновения приступов, наличие и характер ауры, особенности течения припадка, постприступного и межприступного периодов. Особое внимание обращается на наличие перинатальной патологии, раннего органического поражения мозга у детей, эпилепсии у родственников. Инструментальная диагностика:

1. Электроэнцефалография. Проводится с целью определения участка повышенной возбудимости в головном мозге и формы эпилепсии. Типичным для эпилепсии у детей служит наличие ЭЭГ-знаков: пиков, острых волн, комплексов «пик-волна», пароксизмальных ритмов. Поскольку эпилептические феномены не всегда обнаруживаются в покое, нередко возникает необходимость записи ЭЭГ с функциональными пробами (световой стимуляцией, гипервентиляцией, депривацией сна, фармакологическими пробами и т. д.) ночного ЭЭГ-мониторинга или длительного ЭЭГ-видеомониторинга, увеличивающих вероятность выявления патологических изменений.
2. Методы нейровизуализации. Для определения морфологического субстрата эпилепсии у детей проводится рентгенография черепа, КТ, МРТ, ПЭТ головного мозга.
3. ЭФИ сердца. С целью исключения пароксизмов кардиогенного происхождения выполняется электрокардиография и суточное мониторирование ЭКГ ребенку.
4. Лабораторная диагностика. Для выяснения этиологического характера эпилепсии у детей может потребоваться исследование биохимических и иммунологических маркеров крови, проведение люмбальной пункции с исследованием цереброспинальной жидкости, определение хромосомного кариотипа.

Эпилепсию необходимо дифференцировать с судорожным синдромом у детей, спазмофилией, фебрильными судорогами и другими эпилептиформными приступами.

Первая помощь при эпилептическом приступе

Родители детей, страдающих эпилепсией, должны уметь оказать ребенку неотложную помощь при эпилептическом припадке. При возникновении предвестников приступа следует уложить ребенка на спину, освободив от тесной одежды и обеспечив свободный доступ воздуха. Во избежание западания языка и аспирации слюны голову ребенка необходимо повернуть набок. С целью купирования длительных судорог возможно ректальное введение диазепама (в виде суппозиториев, раствора).

Консервативная терапия

При организации режима ребенка, больного эпилепсией, следует избегать перегрузок, волнений, в отдельных случаях – длительной инсоляции, просмотра телевизора или работы за компьютером.

Детям, страдающим эпилепсией, необходима длительная (иногда пожизненная) терапия индивидуально подобранными противосудорожными препаратами. Антиконвульсанты назначаются в режиме монотерапии с постепенным наращиванием дозы до достижения контроля над приступами. Традиционно для лечения эпилепсии у детей используются различные производные вальпроевой кислоты, карбамазепин, фенобарбитал, бензодиазепины (диазепам), а также антиконвульсанты нового поколения (ламотриджин, топирамат, окскарбазепин, леветирацетам и др.). При неэффективности монотерапии по назначению врача подбирается дополнительный противоэпилептический препарат.

Из немедикаментозных методов лечения эпилепсии у детей может применяться психотерапия, БОС-терапия. Положительно зарекомендовали себя при эпилепсии у детей, резистентной к противосудорожным препаратам, такие альтернативные методы, как гормональная терапия (АКТГ), кетогенная диета, иммунотерапия.

Нейрохирургическое лечение

Нейрохирургические методы лечения эпилепсии у детей пока не нашли широкого применения. Тем не менее, имеются сведения об успешном хирургическом лечении резистентных к терапии форм эпилепсии у детей посредством гемисферэктомии, передней темпоральной лобэктомии, экстратемпоральной неокортикальной резекции, ограниченной темпоральной резекции, стимуляции блуждающего нерва с помощью имплантируемых устройств. Отбор пациентов для оперативного лечения проводится коллегиально с участием нейрохирургов, детских неврологов, психологов с тщательной оценкой возможных рисков и предполагаемой эффективности вмешательства.

Успехи современной фармакотерапии эпилепсии позволяют добиться полного контроля над приступами у большинства детей. При регулярном приеме противоэпилептических препаратов дети и подростки с эпилепсией могут вести обычный образ жизни. При достижении полной ремиссии (отсутствии приступов и нормализации ЭЭГ) через 3-4 года врач может постепенно полностью отменить прием антиэпилептических препаратов. После отмены у 60% пациентов приступы в дальнейшем не возобновляются.

Менее благоприятный прогноз имеет эпилепсия у детей, характеризующаяся ранним дебютом приступов, эпилептическими статусами, снижением интеллекта, отсутствием эффекта от приема базовых лекарственных препаратов.