Делириозный синдром возникает у детей
Делириозный синдром (лат. delirare бредить, безумствовать; син.: делирий, лихорадочный бред, горячка) — один из этапов развития интоксикационных или инфекционных (симптоматических) психозов, в отдельных случаях может один исчерпывать весь психоз (белая горячка — delirium tremens); самая частая форма экзогенного типа реакции. Психопатологически Делириозный синдром представляет собой галлюцинаторное помрачение сознания с преобладанием истинных зрительных галлюцинаций и иллюзий, образного бреда, двигательного возбуждения и сохранностью самосознания.
Во Франции термин «делирий» применяется для обозначения бредовых синдромов различной структуры и нозологической принадлежности. Делирий соматической природы со времен Режиса (E. Regis, 1894) обозначается как delire onirique (онирический бред). В отечественной психиатрии термин «делирий» означает одну из разновидностей экзогенного типа реакции Бонгеффера (см. Бонгеффера экзогенные типы реакций).
Клиническая картина
Чаще всего развитию Делириозного синдрома предшествует появление соматогенной астении, зависящей от основного заболевания (см. Симптоматические психозы). Реже Д. с. возникает до ее появления, однако и в этих случаях у заболевших обычно выявляются признаки конституциональной астении. Проявления Д. с. обычно нарастают постепенно, что позволяет выделить несколько его стадий, описанных впервые интернистом Либермейстером (С. Liebermeister, 1866). Первая стадия — ближе к вечеру или к ночи появляется общая возбудимость, оживляются и убыстряются речевые, двигательные и мимические реакции. Больные говорливы, в их высказываниях отмечается непоследовательность, достигающая временами степени бессвязности: возникают наплывы образных, чувственно-наглядных, в ряде случаев сценоподобных воспоминаний, относящихся к далекому или недавнему прошлому. Больные непоседливы, их движения приобретают преувеличенную выразительность; постоянна гиперестезия различных степеней. Они вздрагивают при незначительных звуках, обычное освещение им неприятно и заставляет жмуриться, привычная еда имеет интенсивный запах и вкус. Различные внешние события, порой самые незначительные, привлекают на короткое время внимание. Настроение изменчиво: необоснованная радость с оттенком восторженности, умиления или безудержного веселья легко сменяется подавленностью, беспокойством, раздражительной капризностью. Нередки жалобы на головную боль, чувство физ. разбитости.
Во второй стадии на фоне усиления гиперестезии, повышенной отвлекаемости, изменчивого настроения и речедвигательного беспокойства возникают зрительные иллюзии. В одних случаях они обыденны по содержанию и немногочисленны, в других — множественны и принимают форму парейдолий (см. Иллюзии). Эпизодически может возникать расстройство ориентировки в месте и времени. Перед засыпанием при закрытых глазах возникают отдельные или множественные калейдоскопически сменяющие друг друга гипнагогические галлюцинации (см.). В последнем случае говорят о гипнагогическом делирии. Сон в первой и второй стадиях развития Д. с. неглубокий, сопровождается множественными яркими, нередко тревожными или кошмарными сновидениями. Во время частых пробуждений больные не сразу отдают себе отчет в том, что было сном, а что является реальностью.
В третьей стадии развития Д. с. наряду с иллюзиями возникают истинные зрительные галлюцинации, вскоре начинающие определять клин, картину. При Д. с. отдельные фрагменты окружающего входят в состав галлюцинаторных расстройств или служат поводом для их изменения. Галлюцинации могут быть единичными и множественными, статичными и подвижными, бесцветными и цветными, уменьшенных, обычных или увеличенных размеров. Зрительные галлюцинации при Д. с. возникают в реальном пространстве. В одних случаях в их содержании нельзя выявить какой-либо определенной ситуации и видения сменяют друг друга без всякой связи, в других — возникают последовательно меняющиеся, связанные по содержанию сцены. В зависимости от этиологического фактора зрительные галлюцинации могут иметь свои отличительные черты. Напр., зооптические (больной видит животных) галлюцинации характерны для алкогольного и кокаинного Д. с.; микропсические (маленький размер галлюцинаторных образов) галлюцинации — для Д. с., возникающего при отравлении опиатами. При Д. с. больной всегда является заинтересованным зрителем всего, что происходит перед его глазами. Его аффект и поступки соответствуют содержанию виденного. Он охвачен любопытством, недоумением, восторгом, страхом, отчаянием, ужасом; с интересом или завороженностью смотрит, бежит, обороняется, нападает. Мимика соответствует господствующему аффекту и действиям. В этой стадии могут возникать также слуховые, тактильные, обонятельные галлюцинации, отрывочный образный бред. Речевое возбуждение обычно ограничивается отдельными фразами, словами, выкриками. Когда сценоподобные зрительные галлюцинации приобретают необыкновенное содержание — сцены войны, смерти и воскрешения, необычные путешествия или приключения — говорят о фантастическом делирии. В этих случаях больные часто испытывают ощущения перемещения в пространстве вплоть до полета. В третьей стадии обычно нарушена ориентировка в окружающем. Чаще всего больные ложно ориентированы в месте и окружающих лицах. Самосознание обычно сохранено. Воспоминания о расстройствах, определявших Д. с. в третьей стадии, как правило, фрагментарны; о происходившем вокруг воспоминаний не остается.
Симптомы Д. с. подвержены большой изменчивости (от часа к часу и даже от минуты к минуте). Ночью может наблюдаться полная бессонница или же неглубокий прерывистый сон возникает лишь под утро. Во второй и третьей стадиях периодически появляются так наз. люцидные промежутки — непродолжительные (минуты, час) периоды, во время которых исчезают полностью или почти все психические расстройства, появляется правильная ориентировка в окружающем и сознание болезни, вплоть до полного критического к ней отношения.
Развитие Д. с. чаще ограничивается описанными тремя стадиями. В ряде случаев возможно появление симптомов лишь первой или второй стадии. В других случаях происходит более бурное развитие симптомов и первая стадия сменяется сразу третьей, напр, при отравлении атропином, тетраэтилсвинцом, антифризом. Иногда происходит утяжеление симптомов третьей стадии и возникает картина профессионального или мусситирующего делирия.
Профессиональный делирий (делирий занятости, бред занятия) — делирий с преобладанием однообразного двигательного возбуждения в форме привычных, выполняемых в повседневной жизни действий: еда, питье, уборка и т. п. или же действий, имеющих прямое отношение к профессии заболевшего,— отпуск товаров, шитье, управление автомашиной. Двигательное возбуждение при профессиональном делирии сопровождается или произнесением отдельных слов или же является «немым». Галлюцинации и бред либо отсутствуют, либо рудиментарны. Люцидных промежутков обычно не бывает. Воспоминаний о содержании бывшего психоза не остается.
Мусситирующий делирий (делирий с бормотанием, тихий бред) — делирий с некоординированным, лишенным характера целостных действий, однообразным и бедным (в пределах постели) двигательным возбуждением, к-рое проявляется сниманием, стряхиванием, ощупыванием себя, хватанием несуществующих предметов. Речевое возбуждение представляет собой тихое и невнятное произнесение отдельных звуков, слогов и междометий.
Профессиональный делирий может возникнуть без предшествующих стадий обычного делирия, сменяясь затем мусситирующим делирием. Иногда Д. с. возникает не первично, а сменяет другую форму помрачения сознания (аменцию, оглушение), а иногда, наоборот, предшествует ей. Д. с. может сочетаться с онейроидом или аменцией — делириозно-онейроидный или делириозно-аментивный синдромы. В зависимости от обстоятельств возникновения делирия Э. Крепелин (1912) различал следующие его виды: инициальный делирий, лихорадочный делирий, инфекционный коллапс-делирий.
Делириозный синдром во всех случаях возникает или значительно усиливается в вечернее и ночное время. Днем признаки Д. с. ослабевают, а в ряде случаев сменяются иными психическими расстройствами. Для Д. с. в первой и второй стадии в дневное время характерны разнообразные проявления астении, часто в сочетании с пониженным настроением (см. Астенический синдром). Часто профессиональный и мусситирующий делирий, а иногда и обычный делирий в дневное время сменяются различными по глубине состояниями оглушения или аменцией.
В зависимости от этиол, фактора Д. с. может сопровождаться вегетативными и неврол, нарушениями, особенно выраженными в третьей стадии, а также при профессиональном и мусситирующем делириях. Отмечается потливость, тахикардия, тахипноэ, колебания уровня АД, гипертермия. Неврологические расстройства в зависимости от этиологии Д. с. проявляются изменениями величины зрачков, нарушениями конвергенции глазных яблок, различными видами нистагма, появлением рефлексов орального автоматизма, ограниченным или общим тремором, мышечной гипотонией, гиперрефлексией.
Продолжительность Д. с. обычно колеблется от 3 до 7 дней. Исчезновение расстройств чаще происходит критически, после продолжительного сна, реже литически. Отклонения от средней продолжительности возможны как в сторону укорочения, так и в сторону значительного удлинения существования расстройств, определяющих Д. с. В тех случаях, когда Д. с. проявляется расстройствами, свойственными первой и второй стадиям и продолжающимися ок. суток, говорят об абортивном делирии. Если зрительные галлюцинации, бред, тревожно-боязливое настроение, усиливающиеся обычно в ночное время, существуют в течение недель и даже месяцев, говорят о протрагированном делирии.
Д. с. чаще всего сменяется астенией, иногда сопровождаемой неглубокой слезливой депрессией. Значительно реже, особенно при литическом исчезновении симптомов Д. с., может оставаться резидуальный бред (см.). В ряде случаев Д. с. сменяется одним или несколькими переходными синдромами (см. Симптоматические психозы); чаще других возникает Корсаковский синдром (см.).
Этиология
Возникает Делириозный синдром при различных инфекционных и других соматических заболеваниях, интоксикациях; значительно реже, обычно в форме профессионального и мусситирующего делирия — при сосудистых поражениях головного мозга, старческом слабоумии (при наличии сопутствующих соматических расстройств). Д. с. развивается чаще у детей и лиц старше 50 лет, а также на фоне хронического соматического заболевания у лиц, имеющих в анамнезе алкоголизм или наркоманию. При алкоголизме и наркоманиях Д. с. возникает вслед за развитием острых соматических заболеваний. Среди дополнительных причин, способствующих возникновению Д. с. у больных пожилого и старческого возраста, в т. ч. и с психозами, имеет значение применение больших доз медикаментов, напр, диуретических средств, витамина B12, мелипрамина.
Патогенез
Поскольку Д. с. возникает обычно при быстром развитии обусловившего его болезненного процесса, О. В. Кербиков (1937) считает, что он более свойствен здоровому мозгу. Л. М. Розенштейн (1923), В. Майер-Гросс (1924), И. Г. Равкин (1937) расценивают Д. с. как защитную реакцию организма. Его возникновение зависит не от прямого воздействия токсических или иных связанных с инфекционным процессом веществ на головной мозг, а обусловлено происходящими под их влиянием нарушениями метаболических процессов с образованием так наз. промежуточного звена, воздействующего на головной мозг (см. Интоксикационные психозы). В наибольшей степени данное положение нашло свое подтверждение в случаях алкогольного делирия (см. Алкогольные психозы).
Диагноз
Диагноз ставится на основании преобладания в клин, картине наплыва обильных истинных зрительных галлюцинаций, сопровождаемых сохранностью самосознания, речевым и двигательным возбуждением и усилением психических расстройств в вечернее и ночное время.
Делирий, особенно в третьей стадии развития, в ряде случаев требует дифференцировки с онейроидным синдромом (см.), сумеречным помрачением сознания (см.). Мусситирующий делирий необходимо дифференцировать с аментивным синдромом (см.).
Лечение
Необходимо лечение основного заболевания. Лечение собственно Д. с. сводится к купированию возбуждения и бессонницы, а также поддержанию деятельности сердечно-сосудистой системы. Это достигается применением психотропных средств — аминазина, галоперидола, седуксена и др., а также подкожными инъекциями кордиамина или внутривенными вливаниями корглюкона. При тяжело протекающем Д. с. необходимо проводить терапию, уменьшающую гипоксию мозга и предупреждающую его отек,— метиленовый синий внутривенно, капельное внутривенное введение мочевины, маннитола.
Прогноз
В отношении жизни и полного выздоровления неблагоприятный в случаях профессионального мусситирующего делирия и реже в третьей стадии развития Д. с., особенно в тех случаях, когда днем развиваются состояния оглушения и аменции или же эти формы помрачения сознания вообще сменяют Д. с. Показателем тяжести Д. с. являются также выраженные вегетативно-неврол. расстройства. В остальных случаях прогноз благоприятный.
Библиография: Кербиков О. В. К структуре и генезу делириозного и аментивного состояний, Труды психиат, клин. 1-го Моск. мед. ин-та, т. 1, в. 6, с. 60, 1937; Кербиков О. В. и др. Психиатрия, М., 1968; Попов Е. А. Материалы к клинике и патогенезу галлюцинаций, Харьков, 1941, библиогр.; Равкин И. Г. Классификация и типы течения делириозных расстройств сознания, в кн.: Нервно-псих. расстройства экзогенно-органической природы, под ред. Р. Г. Голодец, с. 19, М., 1975; Вleuler М., Willi J. u. Buhler H. R. Akute psychische Beglei-terscheinungen korperlicher Krankheiten, Stuttgart, 1966; Eу H., Bernard P. et Brisset Ch. Manuel de psychiatrie, P., 1970; Jaspers K. Allgemeine Psychopathologie, B., 1965; Scharfette r Ch. Allgemeine Psychopathologie, S. 25, Stuttgart, 1976.
H. Г. Шумский.
Источник
Ю5.0. Делирий, не возникающий на фоне деменции
F05.8. Другой делирий
F05.9. Неуточненный делирий
Делирий характеризуется относительно неглубоким помрачением сознания с нарушением ориентировки в месте и во времени и с сохранением ориентировки в собственной личности. Делириозный синдром является относительно доброкачественной формой реакции здорового, глубоко не инвалидизированного мозга на массивную экзогенную вредность. Поэтому в большинстве случаев делирий имеет благоприятный прогноз.
К развитию делирия могут приводить интоксикации, инфекции, травмы головного мозга и относительно реже — тяжелые психотравмирующие переживания «шокового» характера. Делирий возникает при отравлении тетраэтил-свинцом, кокаином, вероналом, атропином, при запойном пьянстве, при передозировке мелипрамина. Из инфекций делирий могут вызывать корь, эпидемический энцефалит, брюшной и сыпной тиф, малярия.
Обычно делирию предшествует ряд разнообразных симптомов, в совокупности своей образующих так называемое предделириозное состояние. Прежде всего это нарушения сна. Больной с трудом засыпает, перед засыпанием у него возникают устрашающие гипнагогиче- ские галлюцинации, он часто пробуждается от кошмарных сновидений. Затем на протяжении 2—3 ночей сон совершенно отсутствует. Больной начинает испытывать нарастающую внутреннюю тревогу, немотивированные страхи. Он вздрагивает от любого шума, пугается тени. Больные боятся одиночества, темноты, у себя в квартире они включают все электрические лампы. В этот период могут появляться множественные устрашающие иллюзии, как зрительные, так и слуховые.
Вслед за описанными явлениями в течение нескольких часов, обычно ночью, развивается делирий. Основными симптомами делирия являются множественные зрительные галлюцинации, локализуемые в «объективном» пространстве, т. е. вне тела больного, тактильные галлюцинации, и несколько реже — слуховые и обонятельные. Все эти виды галлюцинаторных восприятий сочетаются друг с другом, образуя сложные комбинированные галлюцинации: больной, например, видит множество прыгающих по нему насекомых и одновременно ощущает их прикосновение к телу. Характерны также сценические галлюцинаторные восприятия с причудливым сюжетом обычно устрашающего содержания: больной видит похороны, казни. Больной активно борется с галлюцинаторными образами: схватив топор, кидается рубить змей, подползающих к нему, и, отчаявшись уничтожить их по отдельности, решается поджечь дом, чтобы разделаться со всеми сразу. Больные высказывают полиморфные, отрывочные бредовые идеи, тесно связанные с сюжетом галлюцинаторных переживаний. Резко нарушается эмоциональная сфера: больные испытывают сильный немотивированный страх, тревогу, внутреннее беспокойство, напряженность. Поведение их часто агрессивное, всегда нелепое. То, спасаясь от воображаемого наводнения, больной сооружает плот из подушек и одеял, то пытается развести костер в комнате, чтобы головешками отгонять притаившихся по углам зверей. Речь невнятная, плохо артикулированная, нередко обращена к галлюцинаторным образам. Внимание неустойчивое, быстро истощается, преобладает пассивное внимание. Громким окликом иногда удается отвлечь больного от галлюцинаторного созерцания, получить один-два правильных ответа, но меньше чем через минуту контакт с ним снова становится невозможным. В связи с неполным контактом редко удается проверить состояние памяти у больных, однако при инфекционных делириях описаны случаи гипермнезии с воспроизведением на память обширных текстов, стихотворений, случайно услышанной когда-то иностранной речи и т. п. (Справочник по психологии и психиатрии, 2004).
Порог чувственных восприятий у больных повышен. Бывает резко нарушена оценка отдельных временных периодов, плохо определяются расстояние до окружающих предметов, их размеры, искажается восприятие собственного тела. Характерным признаком делириозных состояний является также повышенная внушаемость больных. Им можно подсказать содержание галлюцинаций наводящими вопросами. Предложив, например, больному взять в руки воображаемую нить, можно видеть, как он усердно наматывает ее на руку.
В дневное время интенсивность галлюцинаторных переживаний заметно уменьшается или они почти полностью исчезают. В отдельные периоды времени больные обнаруживают правильную ориентировку в окружающем, ясное сознание (так называемые люцидные окна). При встрече с больным у врача в первый момент может сложиться ошибочное впечатление об отсутствии психоза. Для выявления галлюцинаций можно прибегнуть в таких случаях к провокационным пробам. Одна из них, проба Липпмана, заключается в том, что больному производят осторожное надавливание на глазные яблоки, при этом у него появляются яркие зрительные галлюцинации. При пробе Рейхардта больному дают в руки чистый лист бумаги и просят внимательно всмотреться в него. На вопрос, что изображено на этом листе, больной начинает описывать разнообразные движущиеся фигуры, лица, пейзажи. Наконец, можно спровоцировать слуховые галлюцинации, предложив больному для «разговора» телефонную трубку от предварительно выключенного аппарата (симптом Ашафенбурга).
Длительность делирия обычно не превышает 3—4 суток, реже он затягивается до недели. Гораздо более распространены абортивные формы, длящиеся около суток или одну ночь (ночной коревой делирий). Выход из делирия быстрый, через длительный глубокий сон. При благоприятном исходе после делирия несколько недель обнаруживают себя астенические черты, отдельные гипнагогические галлюцинации. Затяжные (протрагированные) делирии имеют литическое (постепенное) окончание. Неблагоприятным исходом делирия является трансформация его в другие психотические состояния: аменцию, оглушение, а также в синдромы вербального галлюциноза и др. Возможны смертельные исходы, связанные с неблагоприятным развитием основного заболевания, вызвавшего делирий, кроме того, в результате суицидных попыток больных, увечий и травм, полученных при психомоторном возбуждении.
Пережитое в делириозном состоянии припоминается непоследовательно и не в полном объеме. Лучше сохраняется в памяти содержание галлюцинаторных переживаний и гораздо слабее — реальные события, происходившие с больным в период делирия. В первые дни после психоза воспоминания ярче, полнее, позже они тускнеют, и сохраняется только несколько эпизодов, закрепляющихся в памяти частыми рассказами о них. Иногда отмечаются, наряду с правильными воспоминаниями, также и конфабуляции.
Делириозные состояния в зависимости от вызвавшей их причины характеризуют некоторые специфические особенности. При алкогольном делирии галлюцинации носят устрашающий характер, часто это фигурки чертей, покойники, змеи. Тревога и страх своеобразно сочетаются с эйфорией и юмористическим отношением к своим переживаниям (юмор висельника). При инфекционном делирии характерно галлюцинаторное движение: больные проваливаются в пропасти, взлетают на самолетах, переживают крушения и катастрофы. При атро- пиновом делирии особенно часто больные видят множество бесцветных насекомых, резко выражены тактильные галлюцинации, больше в конечностях. Тетраэтилсвинцовый делирий сопровождается специфическими ощущениями наличия волос и нитей во рту, извлечением которых постоянно занят больной.
Некоторые случаи делирия, особенно у лиц старшего возраста, могут не сопровождаться глубокими эмоциональными нарушениями, отчего и галлюцинаторные переживания не имеют устрашающего характера. Больные видят себя в привычной рабочей обстановке, совершают однообразные движения, свойственные их профессии: портной шьет невидимой иглой, повар готовит котлеты, сапожник забивает воображаемые гвозди и т. д. Такой вид делирия называется профессиональным.
У соматически ослабленных больных, особенно в терминальной стадии заболеваний, сопровождающихся массивной интоксикацией, таких как рак, может наблюдаться картина делириозного синдрома без двигательного возбуждения. Больные суетливы в пределах постели, постоянно негромко говорят, причем речь их бессвязна и ни к кому не обращена. Ориентировка в месте и во времени нарушена, отсутствует сон. Этот вид делирия носит название мусситирующего.
У больных со старческим слабоумием в сочетании с глубокими амнестическими нарушениями также может наблюдаться дезориентировка в месте и во времени, а свойственные им ложные узнавания посторонний наблюдатель легко может принять за галлюцинаторные и иллюзорные восприятия. Речь таких больных бессвязна, контакт с ними носит отрывочный характер, поэтому некоторые авторы склонны рассматривать подобные состояния как особую форму делириозного синдрома — амнестический делирий, в отличие от всех других форм делирия имеющий хроническое течение.
Патогенез делирия был изучен Е. А. Поповым (цит. по Архангельскому А. Е., 1994), который сопоставил фантастические переживания больных со сновидениями в физиологическом сне, также отличающимися преимущественно зрительным характером, чувственной окраской и полиморфностью.
Источник