Что такое синдром большой затылочной цистерны

Что такое синдром большой затылочной цистерны thumbnail

Цистерны ГМДля нормальной работы и функционирования головной мозг обладает специфическими защитными функциями. Их выполняют не только кости, но и оболочки, которые напоминают капсулу с многоярусными слоями.

Последние образуются цистерны головного мозга, благодаря которым спинномозговая жидкость может нормально циркулировать. В статье пойдет речь о строении цистерн головного мозга и их основных функциях.

Общая информация о цистернах головного мозга

Мозговые оболочки имеют трехслойную структуру:

  • твердый, который расположен непосредственно возле черепных костей;
  • паутинный;
  • мягкий, который устилает головной мозг.

Рассмотрим каждый из слоев детальнее:

  1. В структуре твердой оболочки имеются небольшие отростки, которые предназначены для разделения разных отделов мозга. Этот слой плотно прилегает к черепу. Самым большим отростком считается тот, который разделяет человеческий мозг на два равных полушария, внешне он напоминает полумесяц. Наверху твердого слоя располагается специальная диафрагма, она защищает головной мозг от внешних повреждений.
  2. После твердого слоя идет паутинный (арахноидальный). Он очень тонкий, но в это же время обеспечивает достаточную прочность. Одновременно соединяется с твердой и мягкой оболочкой. Данный слой является промежуточным.
  3. Мягкая оболочка или как ее еще называют мягкий листок, обволакивает сам мозг.

Между мягким и паутинным слоем существует субарахноидальная полость, в которой происходит циркуляция спинномозговой жидкости. В пространствах между извилинами мозга находится ликвор.

Цистерны — это структуры, которые образуются из углублений над межпаутинным пространством.

Функциональная нагрузка

Важно отметить, что все мозговые оболочки состоят из соединительной ткани, которая покрывает и спинной мозг, без их участия ни нервная система, ни мозг не будут полноценно функционировать. Цистерны отвечают за правильную циркуляцию ликвора. Если этот процесс нарушается, у человека начинают развиваться множественные патологии.

Виды цистерн, их характеристики, за что отвечают

Рассмотрим основные виды цистерн:

  • самой большой принято считать ту, которая располагается между мозжечком и продолговатым мозгом, она носит название большой затылочной;
  • межножковая заполняет область между отростками среднего мозга;
  • зрительную хиазму окружает Cisterna chiasmatis, котрая проходит по ее фронтальным частям;
  • обводная размещается в пространстве между верхней частью мозжечка и окципитальных долей;
  • препонтинная размещается между межножковой и мозжечково-мозговой. Находится на границе субпаутинной области в спинном мозгу;
  • базальные цистерны включают в себя межножковую и перекрестную, образуют пятиугольник;
  • обводная цистерна находится на границе межножковой, хвостовой и четверохолмной (задняя часть), имеет нечеткую форму;
  • четверохолмная цистерна находится в области мозолистого тела и мозжечка. В своей структуре имеет арханоидальные кистозные образования, которые вызывают нарушение функций черепно-мозговых нервных окончаний и давления внутри черепа;
  • верхняя мозжечковая цистерна покрывает верх и перед мозжечка;
  • цистерна боковой ямки размещается в латеральной области большого мозга.

Нужно отметить, что цистерны в основном располагаются спереди головного мозга. Они связаны между собой отверстиями Манаджи и Лушки, пространственные отверстия полностью наполнены ликвором.

Если рассматривать паутинный слой на примере детского организма, то можно сказать, что он имеет более нежную структуру.

У новорожденных деток объем межпаутинной области очень большой, она уменьшается по мере роста ребенка.

Важность правильного образования и движения ликвора для работы мозга

У здорового человека круговорот спинномозговой жидкости (ликвора) происходит непрерывно. Она находится не только в цистернах мозга, но и в его центральных полостях. Эти отделы носят название мозговые желудочки. Существует несколько разновидностей:

  • боковые;
  • третий и четвертый (соединены между собой сильвиевым акведуком).

Важно отметить, что именно четвертый желудочек напрямую связан со спинным мозгом человека. Спинномозговая жидкость выполняет такие функции:

  • омывает внешнюю поверхность коркового вещества;
  • циркулирует в мозговых желудочках;
  • проникает в глубину мозговой ткани через полости вокруг сосудов.

Ликвор головного мозгаЭти участки являются не только основным участком циркуляции ликвора, но и ее хранилищем. Сама по себе спинномозговая жидкость начинает свое образование  в местах соединения кровеносных сосудов желудочков. Это небольшие отростки, которые имеют бархатистую поверхность и располагаются непосредственно на стенках желудочков. Существует неразрывная связь между цистерной и полостью вокруг нее. При использовании специальных щелей происходит взаимодействие главной цистерны с четвертым желудочком мозга. Таким образом, синтезируется ликвор, который через эти щели транспортируется в субарахноидальную область.

Среди особенностей движения спинномозговой жидкости выделяют:

  • движение в разные стороны;
  • циркуляция происходит в медленном режиме;
  • на нее оказывают влияние мозговая пульсация, дыхательные движения;
  • основное количество ликвора попадает в венозное русло, остаток -в лимфатическую систему;
  • напрямую принимает участие в процессах обмена веществ между мозговыми тканями и органами.

Симптомы деформации

Основными признаками изменения размеров цистерн считаются: головная боль, тошнота, ухудшение зрения. По мере прогрессирования симптомов развивается серьезные осложнения.

При накоплении большого объема жидкости пациенту ставят диагноз гидроцефалии. Она бывает двух видов:

  • внутренняя (ликвор накапливается в мозговых желудочках);
  • внешняя (накопление наблюдается в субпаутинной области).

К основным симптомам прибавляются утренние отеки  под глазами. В таком случае требуется неотложный осмотр врач для постановки точного диагноза. Во время беременности для исключения нарушений развития головного мозга у ребенка проводят обязательное ультразвуковое обследование в первом триместре.

Диагностика деформаций

Для диагностики используют современные методы магнитно-резонансной томографии и КТ. Они позволяют детально осмотреть каждую из мозговых областей и определить возможную патологию. Ранняя диагностика увеличивает положительный результат лечения.

Лечение заболеваний связанных с деформациями

При раннем выявлении деформационных процессов проводится медикаментозная терапия. Если количество скопившейся жидкости очень большое, то пациенту может потребоваться срочное хирургическое вмешательство. Для этого в черепе пациента делается небольшое отверстие, в которое помещается трубочка. С ее помощью откачивается лишняя жидкость. Сегодня становится все более популярным методом нейроэндоскопии, который проводится без применения дополнительных выводящих трубок и не причиняет вред пациенту.

Последствия заболевания

Гидроцефалия на МРТПри хронической гидроцефалии больной состоит на учете у невролога и регулярно сдает необходимые анализы. Если лечение не начать вовремя, то  гидроцефалия приводит к инвалидности у ребенка. Он затормаживается в развитии, плохо разговаривает, могут нарушаться функции зрения. При своевременной терапии врачи отмечают высокий процент выздоровляемости. Если деформации в цистернах мозга диагностируют во время внутриутробного развития, то, скорее всего такой ребенок родится неполноценным.

Профилактика нарушений

Большинство нарушений в развитии головного мозга случается именно во время развития плода. Нужно придерживаться следующих рекомендаций:

  • стараться избегать инфекционных заболеваний, особенно в первом триместре беременности;
  • с осторожностью принимать лекарства.
Читайте также:  Плавание ребенок с синдромом дауна барнаул

Для профилактики развития гидроцефалии у детей необходимо избегать черепно-мозговых травм и инфекционных заболеваний органов нервной системы, так как именно эти факторы считаются провоцирующими в развитии гидроцефалии.

Для поддержания жизнеспособности пациента с деформациями цистерн врачи назначают медикаменты и регулярные обследования. При подозрении на ухудшение состояния проводится срочное хирургическое вмешательство.

Заключение

Цистерны головного мозга являются важной системой при кругообороте спинномозговой жидкости. При малейшем нарушении этого процесса у человека развиваются серьезные осложнения, которые несут опасность для его жизни. Важно вовремя выявить данную патологию, чтоб провести эффективное лечение.

Источник

Головной мозг, ввиду его важности для нормальной жизнедеятельности организма, должен быть хорошо защищен от различных повреждающих факторов. Кроме костей черепа, такую защитную роль играют оболочки мозга. Они создают внутренний защитный футляр, имеющий многослойную и разнородную структуру. Именно листки оболочек создают цистерны головного мозга, играющие большую роль в функционировании сосудистых сплетений и циркуляции спинномозговой жидкости.

Что такое синдром большой затылочной цистерны

Строение мозговых оболочек

Структура оболочек мозга включает в себя три слоя:

  • твердый слой, примыкает изнутри к костям черепа;
  • паутинная (арахноидальная) оболочка;
  • мягкий листок, непосредственно покрывающий мозговую ткань, эта составная часть оболочки, охватывающая головной мозг, срастается с ним.

Анатомия арахноидального слоя такова: он выстилает изнутри надкостницу, или твердую оболочку. Одновременно соединяется с мягким листком. Между ними образуется зазор, носящий название субарахноидального пространства.

Роль подпаутинного пространства заключается в том, что в нем содержится и циркулирует цереброспинальная жидкость. На некоторых участках (например, над мозговыми извилинами) субарахноидальная щель отсутствует, там листки практически сливаются друг с другом.

Между извилинами мозга есть небольшие щели, заполненные ликвором, так как паутинная оболочка переходит от извилины к извилине, не проникает в углубления на поверхности мозга. Подпаутинные пространства центральной нервной системы взаимосвязаны друг с другом.

Особенно крупные субарахноидальные полости имеет нижняя мозговая поверхность и задниймозг, или мозжечок.

Что такое синдром большой затылочной цистерны

Разновидности и локализация

Основной объем цереброспинальной жидкости находится в цистернах, довольно значительных субарахноидальных полостях, расположенных в области стволового отдела. Наиболее значительная из них по объему — это большая затылочная цистерна. Она расположена в задней черепной ямке под мозжечком и над продолговатым мозгом.

В медицинской литературе она называется cisterna cerebellomedullaris. Это самый крупный резервуар цереброспинальной жидкости в головном мозге. Также значительный объем ликвора содержит базальная цистерна, расположенная на основании мозга.

Что такое синдром большой затылочной цистерны

Между ножками среднего мозга находится Cisterna interpeduncularis, или межножковая цистерна. Существует цистерна, окружающая область зрительной хиазмы (Cisterna chiasmatis), она соприкасается с фронтальными долями. Также есть расширения субарахноидального пространства в боковой щели мозга с двух сторон. Между окципитальными долями и верхними сферами полушарий мозжечка расположена обводная цистерна.

Между мозолистым телом и мозжечком располагается четверохолмная цистерна. Цистерна четверохолмия отличается тем, что в ней часто образуются арахноидальные кисты, которые по мере своего увеличения вызывают симптомокомплекс высокого внутричерепного давления и нарушения со стороны черепно-мозговых нервов. Патологические изменения в области четверохолмной цистерны часто приводят к расстройствам со стороны зрительных, слуховых функций, нарушению равновесия и пространственной ориентации.

Сверху и спереди поверхность мозжечка защищает верхняя мозжечковая цистерна. Ее верхней границей является мозжечковый намет.

Особенности у детей: паутинная оболочка имеет очень нежное строение. Даже у новорожденных объем подпаутинного пространства достаточно большой. По мере взросления оно постепенно расширяется, достигая к подростковому возрасту объема взрослого человека.

Что такое синдром большой затылочной цистерны

Циркуляция ликвора

В норме происходит постоянная циркуляция цереброспинальной жидкости. Она заполняет не только области субарахноидального пространства, находящегося вне мозга, но и центральные полости головного мозга, которые находятся в глубине мозговой ткани. Они называются мозговыми желудочками. Их несколько: два боковых, третий и четвертый желудочки, которые соединяются через сильвиев акведук. Четвертый желудочек служит связующим звеном со спинномозговым каналом позвоночника.

Ликвор выполняет следующие функции:

  1. Омывание внешней поверхности коркового вещества.
  2. Циркуляция во внутренних полостях (желудочках).
  3. Проникновение в толщу мозговой ткани по специальным пространствам вдоль мозговых сосудов.

Таким образом, цистерны мозга являются частью сети круговорота ликвора, его внешним резервуаром, а мозговые желудочки являются его внутренними вместилищами.

Что такое синдром большой затылочной цистерны

Откуда берется цереброспинальная жидкость? Ее синтез происходит в сосудистых сплетениях мозговых желудочков. Эти сплетения имеют вид бахромистых выростов на стенках желудочков мозга. Их полости и цистерныоснования мозга сообщаются друг с другом.

Так, большая цистерна мозга связана с четвертым желудочком через специальные отверстия. Таким образом, синтезированная в желудочках спинномозговая жидкость протекает в субарахноидальное пространство.

Особенности циркуляции ликвора:

  • разнонаправленное движение;
  • осуществляется медленно;
  • зависит от мозговой пульсации, частоты дыхательных движений, динамики шейного отдела и позвоночника в целом;
  • основной объем цереброспинальной жидкости поглощается венозной системой, малый объем — лимфатическими сосудами;
  • находится в тесной связи с оболочками мозга и мозговой тканью, обеспечивая нормальное протекание обменных процессов между ними.

Что такое синдром большой затылочной цистерны

Наличие цереброспинальной жидкости создает добавочный внешний слой, спасающий головной мозг от ударов и повреждений, своеобразная защитная «подушка». Также она компенсирует изменения размеров головного мозга, перемещаясь в соответствии с динамикой, поддерживает осмотическое равновесие в тканях, участвует в питании нейронов. Через ликвор выводятся в венозную систему токсины, шлаки, образующиеся в результате обмена веществ в церебральной ткани.

Цереброспинальная жидкость осуществляет барьерную функцию на границе с кровяным руслом, пропуская определенные вещества из крови и задерживая другие. В норме у взрослого гематоэнцефалический барьер предотвращает попадание различных токсинов из крови в мозговую ткань.

Нарушения циркуляции

Синтез и всасывание цереброспинальной жидкости должны находиться в равновесии.

Что такое синдром большой затылочной цистерны

Если в пространствах головного мозга накапливается слишком много ликвора, говорят о развитии гидроцефалии. Основная причина этой патологии заключается в нарушении циркуляции цереброспинальной жидкости. Это может быть последствием увеличения синтеза ликвора, затруднения его перемещения между полостями желудочков и субарахноидальным пространством, нарушения всасывания цереброспинальной жидкости через венозные стенки.

Гидроцефалия внутренняя связана с накоплением жидкости в желудочках, наружная — в субарахноидальном пространстве. Данные сбои часто возникают на фоне воспалительных и обменных нарушений, врожденных аномалий строения ликворопроводящих путей, вследствие травм. Также киста любого происхождения в полости желудочков, или затрагивающая субарахноидальное пространство, ведет к появлению патологических симптомов.

Читайте также:  Болевой синдром при инфаркте миокарда

У человека начинает болеть голова, чаще по утрам. Как правило, краниалгия сопровождается подташниванием, нередко рвотой, после которой пациенту не становится легче. При осмотре окулист выявляет застой на глазном дне и отек дисков зрительных нервов.

В таких случаях необходима томография головного мозга. Послойный компьютерный снимок мозговых структур позволит поставить правильный диагноз. Современные технологии позволяют прицельно увеличивать изображения проблемных участков мозговой ткани для установления точной топографии процесса и его характера.

Цистерны играют важную роль в циркуляции спинномозговой жидкости. Их расширения свидетельствуют о нарушении физиологии ликворной системы.

Задняя черепная ямка отличается небольшим объемом. Расширение большой цистерны, которая в ней расположена, всегда проявляется клинически на ранних стадиях заболевания и быстро приводит к атрофическим изменениям мозговых структур.

От легкого увеличения размеров субарахноидального пространства, которое характерно для ранних стадий патологических процессов, пациент не испытывает большого дискомфорта. Его могут беспокоить периодические утренние головные боли, легкая тошнота, незначительное нарушение зрения. Прогрессирование болезни приводит к значительному ухудшению состояния и может создать угрозу для жизни.

Поэтому так важно знать, как функционирует дренажная церебральная система и как проявляется ее патология. Главное — вовремя обратиться к специалисту, пройти полноценное обследование и получить лечение.

Оцените эту статью:

  • 4.27
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5

Всего голосов: 106

Источник

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано для улучшения клинических результатов лечения больных с патологией церебро-спинального перехода (синдром Арнольд-Киари).

Известен хирургический способ формирования большой затылочной цистерны и восстановления ликвороциркуляции при синдроме Арнольд-Киари, заключающийся в рассечении спаек в области большой затылочной цистерны, раздвигании миндаликов мозжечка и резекции хориидального сплетения (Очиров С.И. Автореф. канд. мед. Наук. Диагностика и микрохирургическое лечение больных с сирингомиелией. М., 1988, 12 с.).

Существенным недостатком данного способа является очень невысокая его эффективность. Такой способ формирования большой затылочной цистерны в виде лишь раздвигания резко опущенных миндаликов, а не подтягивания их из-под полудуги атланта ведет тут же к рецедиву заболевания, так как миндалики остаются в своей прежней позиции и по-прежнему препятствуют ликворооттоку.

Наиболее близким к заявляемому является хирургический способ формирования большой затылочной цистерны при патологии церебро-спинального перехода (синдром Арнольд-Киари), заключающийся в субпиальной резекции миндаликов мозжечка, вклиненных в большое затылочное отверстие (Мышкин О.А., Шевелев И.Н., Махмудов У.Б. с соавт. // Тактика хирургического лечения мальформации Чиари у взрослых / Второй съезд нейрохирургов Российской федерации. 16-19 июня 1998 года. Нижний Новгород. Санкт-Петербург, 1998, с.117-118). Авторы для формирования большой затылочной цистерны рекомендуют проводить резекцию важных анатомических образований мозжечка (миндаликов).

Этот способ является травматичным и не органосохраняющим. Резекция миндаликов мозжечка может привести в послеоперационном периоде к развитию очаговой неврологической симптоматики и инвалидизации больного. Кроме этого, резекция миндаликов ультразвуком может привести к непреднамеренному повреждению задней нижней мозжечковой артерии, что неприменно приведет к развитию выраженной ишемии ствола мозга и летальному исходу.

Задачей предлагаемого способа является уменьшение травматичности, сохранение важных анатомических образований головного мозга и сокращение времени операции.

Решение поставленной задачи позволяет достичь положительный лечебный эффект: значительно улучшить функциональные результаты лечения данной группы больных; получить положительный экономический эффект за счет уменьшения времени оперативного вмешательства и срока пребывания больного на койке; социальный эффект — улучшить качество жизни пациентов.

Поставленная задача решается за счет того, что проводят фотокоагуляцию миндаликов мозжечка Nd — YAG — лазером мощностью 10 Вт в течение 4-5 мин, уменьшая объем их и восстанавливая ликвороотток. Фотокоагуляцию начинают с более опущенного миндалика с верхней части задней его поверхности, первоначально в латеральных, затем в медиальных отделах его.

Способ осуществляет следующим образом.

При поступлении больного с подозрением на патологию церебро-спинального перехода (синдром Арнольд-Киари) проводят тщательное клиническое обследование пациента с использованием современных методов интроскопии (МРТ головного и спинного мозга, рентгенографии черепа и позвоночника со специальными укладками большого затылочного отверстия и С1 позвонка; физиологическими методами исследования головного и спинного мозга — ЭМГ, ССВП и ТКМС). При выявлении у больного синдрома Арнольд-Киари 1 типа с вклинением миндаликов в большое затылочное отверстие (2-4 анатомический вариант) ему предлагают оперативное вмешательство, направленное на реконструкцию и формирование большой затылочной цистерны и восстановление ликвороциркуляции на этом уровне.

В положении «сидя» под эндотрахеальным наркозом больному проводят линейный разрез мягких тканей от наружного затылочного бугра по линии остистых отростков до С3 позвонка. Скелетируют затылочную кость и заднюю полудужку С1 позвонка. Под увеличением 4,4 проводят резекцию края затылочной кости в зоне большого затылочного отверстия размером 2 х 1 см с сохранением задней полудуги атланта. Затем в зоне большой цистерны вскрывают твердую мозговую оболочку и отводят ее края в стороны.

Всегда при данной патологии в этой области был выражен рубцово-спаечный процесс: арахноидальная оболочка имела вид плотной, белой ткани, плотно спаенной с миндаликами, мозжечком и задней нижней мозжечковой артерией. Миндалики всегда пролябируют в дефект твердой мозговой оболочки и «опущены» ниже уровня большого затылочного отверстия и достигают, как правило, нижнего края С1 или дуги С2 позвонка. Ствол мозга и большая затылочная цистерна не дифференцируются, так как они всегда тампонированы спущенными и увеличенными миндаликами мозжечка. Ликвор из большой затылочной цистерны не поступает. Пульсация мозжечка вялая.

Производят разделение арахноидальных спаек и отделение утолщенной арахноидальной оболочки от миндаликов мозжечка и задней нижней мозжечковой артерии.

Затем, после отграничения ствола мозга ватниками, смоченными фурациллином, производят фотокоагуляцию одного (более опущенного) миндалика Nd – YAG — лазером мощностью 10 Вт в течение 2-3 мин. Такая мощность лазерного излучения не приводит к деструкции ткани миндаликов мозжечка. Их поверхность становится белесовато белого цвета, но при этом она остается неповрежденной.

Лазерную обработку миндалика всегда начинают с фотокоагуляции верхней части задней поверхности миндалика в латеральных его отделах, а затем распространяют на медиальные. После такого воздействия миндалик на глазах сокращается в объеме: уменьшается по толщине, по длине и ширине и начинает «приподниматься» из-под задней полудуги атланта.

После этого производят фотокоагуляцию латеральной его поверхности, затем задней поверхности нижних отделов миндалика и наконец его нижнего полюса.

Читайте также:  Повышен антифосфолипидный синдром при беременности

Как правило, после этих манипуляций он «приподнимается» на 1,0-1,5 см так, что виден его нижний край в зоне полудуги С1 позвонка. При этом после коагуляции миндалик также уплощается и «отходит» латерально.

Все это ведет к искусственному формированию одной из половин большой затылочной цистерны, из которой тут же начинал истекать ликвор.

Вторым этапом производят аналогичную фотокоагуляцию второго миндалика в течение 2 мин. При этом он также значительно уменьшается в объеме: уплощается, смещается латерально и «приподнимается» из-под полудуги С1 позвонка. Это ведет к формированию второй половины большой затылочной цистерны.

После этого в ране хорошо визуализируется ствол мозга и из сформированной большой затылочной цистерны свободно вытекет ликвор, что свидетельствует о том, что ликвороотток на этом уровне восстановлен.

На этом этапе операция заканчивается. Формирование большой затылочной цистерны с использованием лазера занимает не более 5 минут. Проводится пластика твердой мозговой оболочки. В месте оперативного вмешательства на мягкие ткани накладываются поэтажные швы.

Пример конкретного выполнения:

Больная Ж., 1970 г.р., И / Б № 1396 / 01, поступила в клинику нейрохирургии НИИТО с диагнозом: Синдром Арнольд-Киари 1 тип.

Из анамнеза выяснено, что заболела около 9-ти лет назад, когда появились боли в лобной области, слабость в ногах. Последние полгода головные боли усилились. Обратилась к невропатологу. Проведена МРТ головного мозга, выявившая синдром Арнольд-Киари. Госпитализирована в НИИТО для оперативного лечения.

В неврологическом статусе при поступлении у больной выявлялись лишь повышенные сухожильные рефлексы с верхних и нижних конечностей Д=S.

На обзорных R-граммах черепа в 2-х проекциях патологии не выявлено.

Магнитная стимуляция моторной зоны коры головного мозга выявила нарушение функции центрального двигательного нейрона. Удлинение времени центрального проведения от левой гемисферы.

МР-томография головного мозга: признаки синдрома Арнольд-Киари — умеренно выраженная гидроцефалия боковых и третьего желудочков. Миндалики мозжечка увеличены в размере и спущены до верхнего края С2 позвонка. Они полностью тампонируют большую затылочную цистерну и сдавливают бульбарные отделы ствола головного мозга (фиг.1).

На основании клинико-томографического исследования больной был выставлен диагноз: Патология церебро-спинального перехода. Синдром Арнольд-Киари (1 тип) с вклинением миндаликов в большое затылочное отверстие, с гипертензионно-гидроцефальным синдромом (3 анатомический вариант).

13.06.01 г. ей проведена операция: Формирование большой затылочной цистерны с применением Nd – YAG — лазера.

Для этого больной в положении «сидя» под эндотрахеальным наркозом провели линейный разрез мягких тканей от наружного затылочного бугра по линии остистых отростков до С3 позвонка. Скелетировали затылочную кость и заднюю полудужку С1 позвонка. Под увеличением 4,4 провели резекцию края затылочной кости в зоне большого затылочного отверстия размером 2 х 1 см с сохранением задней полудуги атланта. Затем в зоне большой цистерны вскрыли твердую мозговую оболочку и отвели ее края в стороны. Субдурально в этой области был выявлен выраженный рубцово-спаечный процесс: арахноидальная оболочка имела вид плотной, белой ткани, плотно спаенной с миндаликами, мозжечком и задней нижней мозжечковой артерией. Миндалики пролябировали в дефект твердой мозговой оболочки и были «спущены» ниже уровня большого затылочного отверстия до нижнего края полудуги С1 позвонка. Ствол мозга и большая затылочная цистерна не дифференцировались, так как они были тампонированы спущенными и увеличенными миндаликами мозжечка. Ликвор из нее не поступал. Пульсация мозжечка отсутствовала.

Произведено разделение арахноидальных спаек и отделение утолщенной арахноидальной оболочки от миндаликов мозжечка и задней нижней мозжечковой артерии. Затем, после отграничения ствола мозга ватниками, смоченными фурациллином, произведена фотокоагуляция правого (более опущенного) миндалика Nd – YAG — лазером мощностью 10 Вт в течение 3 мин. После такого воздействия поверхность миндалика внешне не изменилась, лишь стала белого цвета. Нарушения ее целостности не отмечено.

Лазерная обработка миндалика началась с фотокоагуляции верхней части задней поверхности миндалика в латеральных его отделах, а затем распространялась на медиальные. После такого воздействия миндалик на глазах сократился в объеме: уменьшился по толщине, по длине и ширине и начал «приподниматься» из-под задней полудуги атланта.

После этого произведена фотокоагуляция латеральной его поверхности, затем задней поверхности нижних отделов миндалика и наконец его нижнего полюса.

После этих манипуляций миндалик «приподнялся» примерно на 1,5 см так, что стал виден его нижний край в зоне полудуги С1 позвонка. При этом миндалик также уплощился и «отошел» латерально.

Все это вело к искусственному формированию одной из половин большой затылочной цистерны, из которой тут же начал истекать ликвор.

Вторым этапом произвели аналогичную фотокоагуляцию второго миндалика в течение 2 минут. При этом он также значительно уменьшился в объеме: уплощился, сместился латерально и «подтянулся» из-под полудуги С1 позвонка на 1,5 см. Это привело к формированию левой половины и всей большой затылочной цистерны в целом.

После этого в ране хорошо стал виден ствол мозга. Из сформированной большой затылочной цистерны свободно вытекал ликвор, что свидетельствовало о том, что ликвороотток на этом уровне восстановлен.

На этом этапе операция была закончена. Формирование большой затылочной цистерны с использованием лазера заняло 5 мин. Проведена пластика твердой мозговой оболочки. В месте оперативного вмешательства на мягкие ткани наложены поэтажные швы.

В послеоперационном периоде, учитывая сохранность заднего опорного комплекса позвоночника, больной было разрешено сидеть на следующие сутки после операции, ходить на 2 сутки.

Контрольная МР-томография головного и спинного мозга в зоне церебро-спинального перехода подтвердила эффекивность оперативного вмешательства: большая затылочная цистерна была хорошо сформирована, ликвородинамика на этом уровне не страдала. Миндалики находились на верхнем уровне задней полудуги атланта. Они ″приподнялись″ по сравнению с исходным своим состоянием на 1,5 см (фиг.2).

Больная выписана из клиники через две недели после операции в удовлетворительном состоянии. Спустя 6 месяцев после операции состояние пациентки хорошее. Очаговой неврологической симтоматики не выявлено. Болей в позвоночнике в месте оперативного вмешательства нет.

Таким образом, использование Nd – YAG — лазера при патологии церебро-спинального перехода (синдром Арнольд-Киари) позволило нам применить органосохраняющую операцию (сохранить миндалики мозжечка), в течение 5 минут сформировать большую затылочную цистерну, восстановить ликвороотток и получить хороший функциональный результат.

Источник