Что такое ягодичный компартмент синдром
  Компартмент-синдром возникает вследствие повышения давления в закрытом фасциальном или костно-фасциальном пространстве, которое приводит к локальной ишемии тканей. Результатом является нарушение нейромышечной деятельности.
Механизм и местная патология
  При закрытых переломах с повреждением мягких тканей угрозу компартмент-синдрома нельзя недооценивать.
  Он возникает в результате повышения внутримышечного давления в закрытом костно-фасциальном пространстве до уровня, превышающего критическое давление капиллярного кровотока. Причиной может быть экзогенное давление (напр. тугая гипсовая повязка), либо эндогенное давление вследствие увеличения объема в пределах компартмента.
  Последнее может возникать как результат кровотечения, периваскулярньк инфузий или отека, вызываемого анормальной проницаемостью капилляров, которая в свою очередь является следствием длительной ишемии или реперфузии.
  При сохранении нарушении микроциркуляции, вызвагаша повышением тканевого давления, наступает тяжелая и необратимая дисфункция нервно-мышечшлх образований выедсгвие гипоксии с возникновением некроза мышц и аксонотмезиса.
  Ранее считалось, что критическим для возникновения компартмент-синдрома является постоянное внугримышечное давление более 30 мм ртутного столба. Однако в настоящее время выявлено, что ключевым фактором является разница между диасголическим артериальным давлением и внутримышечным давлением. Она определяет среднее давление мышечной перфузии
  При давлении мышечной перфузии менее 30 мм ртутного столба наблюдается ишемия, и происходит анаэробный клеточный метаболизм. Важно отметить, что артериальное давление оказывает непосредственное влияние на давление перфузии.
  Поэтому пациенты с политравмой, сопровождающейся гипотензией и гипоксией, предрасположены к развитию компартмент-синдрома.
  Другими повреждениями с высокой опасностью развития компартмент-синдрома являются:
- повреждения сосудов с периферической ишемией,
- высокоэнергетичная травма,
- тяжелое размозжение мягких тканей и многооскольчатые переломы большеберцовой кости.
  Целью любого лечебного воздействия должна быть немедленная декомпрессия мышечного отсека путем дерматофасциотомии для достижения реперфузии капиллярного ложа.
Клинические проявления
  Компартмент (фасциальный футляр) — это анатомическое пространство, ограниченное со всех сторон костью или глубокой фасцией, в котором находится одно или более мышечное брюшко. Окружающие эпимизий, кожа или сдавливающие повязки также могут создавать такой футляр с ограниченными границами. Относительная неэластичность стенок футляра означает, что при возникновении отека мышечной ткани давление в костно-фасциальном футляре будет повышаться.
  Диагноз компартмент-синдрома у пациента в сознании обычно основывается на клинических проявлениях в виде неослабевающей ишемической мышечной боли, которая не купируется адекватными дозами аналгетиков. Нервы, проходящие через вовлеченный футляр, также испытывают ишемию, что проявляется онемением и пощипыванием в зоне иннервации вовлеченного нерва. Выявление этих симптомов возможно у адекватного и взаимодействующего, находящегося в сознании пациента, чьи ощущения и восприятие не были нарушены тяжелым повреждением, приемом алкоголя или медикаментов.
  При клиническом обследовании будет выявляться напряженный и отечный мышечный футляр, пальпация будет вызывать боль, пассивное натяжение мышц вовлеченного футляра также будет усиливать боль. Этот признак может быть полезен, хотя не всегда специфичен. Дефицит чувсгвительной иннервации проходящего через компартмент нерва наблюдается не всегда. Двигательная слабость является поздним признаком, при компартмент-синдроме пульс всегда сохранен, так как у пациента с нормальным артериальным давлением давление мышечного ложа редко превышает систолический уровень. Персистирующая тахикардия неясного генеза также должна рассматриваться как возможный признак компартмент-синдрома, если другие причины (напр. гиповолемия) исключены.
  Если интерстициальное давление превышает индивидуальную пороговую величину в течение достаточно длительного времени, наступает некроз тканей. У пациентов с нелеченным или невыявленным компартмент-синдромом развивается ишемическая контрактура. Она приводит к контрактурам и нефункциональное™ конечносги. Хирург должен знать, что все повреждения конечностей опасны возможностью развития компартмент-синдрома.
  Синдром чаще встречается при высокоэнергетичных переломах и размозжениях, но также может наблюдаться при просгьк повреждениях и даже без перелома. Опасносгь его развития высока у пациентов, получающих антикоагулянтную терапию, и еще более высока у молодых мужчин, возможно, из-за того, что их фасции сравнительно толще и менее эластичны. Компартмент-синдром также может развиваться после реперфузии ишемизированной конечности, что наблюдается у пациентов, которые находились в бессознательном состоянии в течение нескольких часов (напр. наркоманы), а также после воссгановления повреждений артерий. Поэтому у большинства травматологических пациентов после восстановления артерий необходима профилактическая фасциотомия.
Диагностика
  Дифференциальный диагноз проводится с повреждением артерии и периферического нерва. Отсутствие пульса указывает на артериальное повреждение; диагноз периферического повреждения нерва ставится путем исключения. От хирурга требуется повышенное внимание и бдительность, чтобы не пропустить компартмент-синдром, так как его симптомы и признаки бывают слабо выраженными. Медицинский и ухаживающий персонал должны знать, что аналгетики могут оказывать маскирующее действие на симптомы, что представляет проблему при пациент-контролируемой аналгезии (ПКА). При широком применении ПКА следует контролировать возможносгь возникновения компартмент-синдрома.
  Компартмент-синдром можно диагностировать с помощью измерения тканевого давления. Это особенно важно в ситуациях, когда данные клинического осмотра ненадежны, как при черепно-мозговой травме или интоксикации пациента.
  Давление тканей обычно повышается до появления клинических признаков и симптомов, поэтому измерение давления может применяться для диагностики угрозы компартмент-синдрома, а также для мониторинга у пациентов с высоким риском данного осложнения после операций. Измерение давления осущесгвялется различными методами.
  Инфузионный метод прост и стабилен, но может ухудшить течение синдрома и обычно имеет более высокую пороговую величину чувствительности, чем другие методы. Фитильная техника предполагает использование некоторого количества тонкого материала внутри катетера, чтобы он оставался открытым для обеспечения динамического мониторинга. Пункционный метод надежен и достоверен, но требует соответствующего оборудования. В течение последних нескольких лет появились тонкопроволочные внугрифутлярные датчики. Они просты в обращении, надежны и позволяют производить продолжительный мониторинг давления в периоперационном периоде.
Лечение
  Начальное лечение должно включать разрезание всех циркулярных повязок и поднятие конечности до уровня сердца (для достижения максимального давления тканевой перфузии).
- Компартмент-синдром — это неотложное состояние, и методом выбора при его лечении является немедленная фасциотомия.
- При травме подкожная фасциотомия не показана, так как кожа, пока она остается интактной, функционирует как ограничивающая мембрана и может поддерживать компартмент-синдром.
  Компартмент-синдром чаще всего возникает на голени. Необходимо выполнить декомпрессию всех четырех футляров с применением либо метода двух разрезов, предложенного Mubarak, либо парафибулярной дерматофасциотомии по Matsen. Фасциотомия с удалением малоберцовой кости, популяризуемая в сосудистой хирургии, у пациентов с травмой противопоказана.
  Даже если давление повышено только в одном или двух футлярах, обязательным является полная декомпрессия всех. Это одинаково относится ко всем возможным локализациям компартмент-синдрома на верхней или на нижней конечности.
Переломы лучевой кости в «типичном месте»
Переломы дистального отдела лучевой кости руки являются наиболее распространенными переломами предплечья и составляет около 16% от всех переломов костей скелета. Как правило, вызваны падением на вытянутую руку…
Подробнее…
Остались вопросы?
Нужен совет врача?
Врачи всех специальностей ответят на беспокоящие Вас вопросы! бесплатно!
Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.
Источник
Компартмент-синдром, называемый также синдромом сдавливания, возникает в тех случаях, когда в замкнутом мышечном пространстве нарастает избыточное давление. Обычно этот синдром появляется в результате кровотечения или опухания после травмы. Высокое давление при компартмент-синдроме очень опасно, так как оно затрудняет приток крови к поврежденным тканям и отток ее от них. В экстренных случаях для предупреждения перманентного повреждения органов или тканей бывает необходимо хирургическое вмешательство.
КАК РАЗВИВАЕТСЯ КОМПАРТМЕНТ-СИНДРОМ
Чаще всего компартмент-синдром возникает в ногах, руках и брюшной полости — в группах органов или мышц, объединенных в общей анатомической полости, называемой компартментом. Стенки компартментов формируются из нерастяжимого переплетения волокон соединительной ткани — фасций. В результате травмы в компартменте может скапливаться кровь или эдема — жидкость, вырабатывающаяся в результате воспаления или травмы. Из-за того что стенки фасции не могут существенно растягиваться, в компартменте повышается давление, что затрудняет кровоток внутри поврежденной анатомической полости. В результате может возникнуть тяжелое повреждение тканей, приводящее к утрате некоторых функций организма и даже к фатальному исходу.
ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ КОМПАРТМЕНТ-СИНДРОМА
Острый компартмент-синдром — наиболее часто встречающаяся форма этого заболевания. В 75% случаев он является следствием перелома рук или ног и развивается достаточно быстро — в течение часов или дней после травмы.
Синдром может развиться как непосредственно от перелома (из-за повышенного давления от кровотечения или накопления жидкости), так и на более позднем этапе — в результате наложения гипса или проведения хирургической операции.
Причиной острого компартмент-синдрома может стать не только перелом костей, но и другие травмы, в том числе:
различные травмы при транспортных авариях (автомобильных, авиационных и прочих),
ожоги,
слишком тугие перевязки,
продолжительное сдавливание конечности в период потери сознания,
операция на кровеносных сосудах рук или ног,
тромб в кровеносных сосудах рук или ног,
слишком энергичные физические упражнения — особенно при сочетании растяжек с большой внешней нагрузкой.
Прием анаболических стероидов также содействует развитию компартмент-синдрома.
Другая форма компартмент-синдрома — хронический компартмент-синдром, называемый также компартментальным синдромом физической нагрузки,— развивается в течение нескольких дней или недель. Его причиной могут стать регулярные физические нагрузки большой интенсивности. Обычно это происходит в нижней части ног, ягодицах или бедрах.
Симптомами хронического компартментального синдрома являются ноющая или судорожная боль в поврежденных конечностях, ограниченность их функционирования, слабость, онемение или покалывание. В тяжелых случаях могут быть повреждены нервы, что приводит к свисанию стопы. Иногда возникает мышечная грыжа, сопровождаемая отеком и опуханием.
Компартмент-синдром брюшной полости почти всегда развивается в результате тяжелой травмы, особенно сопровождаемой шоком, перелома таза, ожога, хирургической операции, часто при пересадке печени, сепсиса или во время тяжелой болезни. Находящиеся в брюшной полости органы — печень, желудок, почки и другие — могут быть серьезно, а иногда и необратимо повреждены.
ЛЕЧЕНИЕ КОМПАРТМЕНТАЛЬНОГО СИНДРОМА
В первую очередь надо постараться предотвратить компартментальный синдром. При серьезных травмах рук или ног, требующих наложения гипсовых повязок или шины, необходимо держать конечности высоко поднятыми вверх и охлаждать их льдом, что уменьшит опухание. Острый компартмент-синдром лечится с помощью хирургической операции (фасциотомии).
В ходе операции толстые фиброзные связки, устилающие мышцы, разделяются, что позволяет мышцам расшириться и понизить давление в компартменте. Для ускорения заживления раны после операции используют гиперборическую кислородную камеру.
Журнал Медицинский офис №217
Автор: Яков Грин
Фото: Яндекс Картинки
Источник
В этой статье внятно и подробно описан способ определения врутритканевого давления с помощью ртутного манометра по методике Whitesides. Подобного описания я нигде не встречал. Описание основано на собственном опыте. Так что не спешите бросать чтение.
Теперь несколько слов о терминах. Наша отечественная медицина и в прежние времена страдала излишним словоблудием, но после падения «железного занавеса» эта тенденция усилилась, а русский язык у некоторых авторов стал отходить на второй план. Ну чем «многоочаговое поражение» хуже «мультифокального», или «периодически определяют» хуже «мониторируют». Некоторые выражения без знания английского языка вообще трудно понять. Конечно, кому-то покажется слово «начало» менее симпатичным, чем «дебют». «Транссекция» более «ученым» термином, чем банальное «пересечение». А как вам нравится такой «ученый» оборот: “Триггерное действие химических ирритантов реализуется через парасимпатическую нервную систему и либерацию медиаторов воспаления”.
Но трудно отрицать, что в некоторых случаях полезность применения иноязычных слов вполне оправдана, особенно если они легко ассимилируются и в русском языке трудно подобрать короткий термин, заменяющий иностранный.
Термин “компартмент-синдром” вполне прижился у нас. Но коротко объяснить, что он значит – не получится. С «синдромом» вроде ясно. К этому слову мы привыкли давным-давно. А вот со словом «компартмент» – сложнее. Если заглянуть в англо-русские словари, то значений этого слова наберется немало. Перечислю некоторые: купе, отделение, отсек, салон, камера, перегородка, ярус и даже лесосека. Что делать, не все языки такие богатые и могучие как русский. Но в вариантах перевода не встречается почему-то таких слов, как ограниченное пространство, футляр. По-моему именно эти слова больше всего подходят для понимания того, что англоязычные медики вкладывают в понятие «компартмент».
Когда у нас стали широко применять термин “компартмент-синдром”, сказать не могу. Но это не значит, что отечественные врачи не сталкивались с подобной патологией. Сталкивались, успешно ее лечили, только обозначали иначе. Обозначали по-разному.
Но во всех вариантах присутствовало «сдавление» или «гипертензия». Например «острый внутритканевой гипертензионный синдром» (ОВТГС).
Так что термин “компартмент-синдром” я бы коротко перевел как «синдром замкнутого пространства». Звучит, по-моему, ничуть не хуже. Может быть чуть длиннее, зато произносить легче.
Классический пример синдрома замкнутого пространства или компартмент-синдрома впервые описал R. Volkmann (1872): после надмыщелкового перелома плечевой кости у ребенка возникли изменения в мышцах, нервах и сухожилиях, что привело к тяжелой контрактуре.
Mubarak S.J. определил компартмент-синдром как состояние, при котором повышение внутритканевого давления в тесном костно-фасциальном пространстве приводит к нарушению капиллярного кровотока.
Чаще компартмент-синдром развивается в передних и глубоких задних костно-фасциальных пространствах голени и передних (ладонных) предплечья.
Но он может также наблюдаться во всех областях, где мышцы окружены прочной фасцией – ягодичная область, бедро, плечо, поясничные параспинальные мышцы.
В зависимости от причины повышения внутритканевого давления и продолжительности развития симптомов принято различать острую и хроническую форму компартмент-синдрома.
Самые частые причины острого компартмент-синдрома – переломы, массивные повреждения мягких тканей, повреждение сосудов, сдавление конечности при измененном сознании (синдром позиционного сдавления), неправильно наложенная гипсовая повязка, ожоги. Компартмент-синдром может развиваться после длительных и травматичных операций. Описаны и такие причины, как внутривенное и внутриартериальное введение жидкостей под давлением, укусы ядовитых змей и др. Опасность развития синдрома повышается при введении антикоагулянтов и вообще при нарушениях свертывания крови. Не исключена и ятрогения (например – невнимательное отношение к больным находящимся в бессознательном состоянии).
Хронический компартмент-синдром связан, как правило, с длительными повторяющимися физическими нагрузками (в англоязычной медицинской литературе такой вид носит термин – chronic exertional compartment syndrome (CECS). Он также обусловлен повышением внутритканевого давления в замкнутых костно-фасциальных пространствах, прежде всего в голени. Повышенные физические нагрузки, превышающие пределы физиологической терпимости, могут приводить к увеличению объема мышц до 20%, что приводит к сдавлению в соответствующем сегменте. Он чаще развивается у бегунов на дальние дистанции, может развиваться у новобранцев при выполнении марш-броска и т.п.
Встречаются описания развития компартмент-синдрома в предплечьях у тяжелоатлетов.
Патофизиология
Патофизиология компартмент-синдрома заключается в нарушении местного гомеостаза тканей под воздействием травмирующих факторов, нарастающем повышении внутритканевого давления в мышечных футлярах, снижении капиллярного кровотока. Нарушается венозный отток, затем артериальный приток, что в конечном итоге приводит к некрозу тканей (прежде всего мышц) за счет гипоксии.
Местный кровоток равен артериовенозному градиенту, разделенному на местное сосудистое сопротивление. При ишемических условиях местное сосудистое сопротивление минимально, и артериальный кровоток максимизируется. Экспериментальные данные показывают, что значительный некроз мышц может быть у больных с нормальным кровотоком, если подфасциальное давление увеличено (с сопутствующим увеличением объема плазмы) больше чем на 30 мм рт.ст. в течение 8 часов. Более высокое давление вызывает нарушение жизнеспособности нервно-мышечной ткани в более короткие промежутки времени. Подфасциальное давление в 40 – 80 мм рт.ст. в течение 4 часов, может не вызвать постоянной дисфункции нерва, но если оно сохраняется в течение 12 часов или более, необратимые неврологические изменения неизбежны.
Клиника, диагностика острого компартмент-синдрома.
Симптомы острого компартмент-синдрома включают в себя быстро нарастающий напряженный отек, который определяется пальпацией (определяется плотность пораженного сегмента), появление пузырей (фликтен), боли при пассивном движении мышц (сгибаем, разгибаем стопу), нарушение чувствительности.
Пожалуй, самый важный признак – боль, интенсивность которой не соответствует характеру и степени повреждения. Часто не удается устранить полностью боль даже введением наркотических анальгетиков. Хочу обратить внимание, что этот же симптом характерен и важен при газовой гангрене (механизм тот же – повышение подфасциального, внутритканевого давления).
Но и остальные признаки чрезвычайно важны. Особенно, если учесть что компартмент-синдром часто развивается у больных с сочетанной травмой, которые могут находиться в состоянии комы. В тех случаях, когда диагноз неясен и, тем более, когда больной находится в бессознательном состоянии, на помощь может прийти измерение подфасциального давления. Сразу скажу, что при нашем оснащении дело это нелегкое.
Существуют различные методы, в том числе и с использованием дорогостоящей аппаратуры. Более доступный метод описан Whitesides. Сравнение использования аппарата Striker и методики Whitesides показали, что, несмотря на большую точность первого методика Whitesides также годна для клинического применения.
Описываю методику Whitesides. Опыт применения хоть и небольшой, но есть. Из оборудования оказалось сложнее всего отыскать аппарат Рива-Роччи (в качестве ртутного манометра). Отыскался у знакомой старушки. Кроме того потребуется трехходовой кран, шприцы на 20 мл, системы для внутривенных вливаний, инъекционные иглы желательно №14 (наружный диаметр 1,4 мм).
Монтируем все согласно рисунку (соблюдаем асептику и антисептику), но манометр не подсоединяем и иглу в ткани не вводим. (Рисунок взят из Whitesides TE Jr, Haney TC, Morimoto K, et al: Tissue pressure measurements as a determinant for the need of fasciotomy, Clin Orthop Relat Res 113:43, 1975.)
Далее (манометр не подсоединяем и иглу в ткани не вводим).
1) Кран закрыт. Шприц отсоединяем.
2) В шприц набираем стерильный физраствор (можно полный шприц).
3) Подсоединяем к системе шприц, открываем кран (на все стороны) и вводим физраствор до тех пор, пока он не начнет капать из иглы.
4) Кран закрываем (только для шприца). Шприц отсоединяем. Иглу вводим в пострадавшие ткани. Вторую трубку через какой-нибудь переходник подключаем к манометру. Отмечаем показания манометра (они практически не меняются).
5) Сливаем из шприца остатки физраствора и набираем полный шприц воздуха.
6) Присоединяем к системе шприц. Открываем полностью трехходовой кран и начинаем медленно вводить воздух до тех пор, пока физраствор не перестанет поступать в ткани. В этот момент медленное движение столбика ртути переходит в его стремительное движение, а «мениск» на границе воздух-жидкость в прозрачной трубке, подсоединенной к игле – останавливается. Этот момент сразу нелегко уловить. Но навык приходит довольно быстро.
6) Отмечаем показания манометра в момент «скачка» давления. Разница между первым и вторым показанием и будет искомой величиной подфасциального (внутритканевого) давления.
Для измерения внутритканевого давления на голени используют следующие точки. Для переднего мышечного футляра – 18 см ниже щели коленного сустава и на 2 см кнаружи от гребня большеберцовой кости, глубина пункции 2 см. Для наружного футляра на 18 см ниже головки малоберцовой кости по линии, соединяющей последнюю с наружной лодыжкой, на ту же глубину. Для измерения давления в поверхностном заднем футляре выбирается точка на 18 см ниже подколенной ямки по средней линии голени на глубине 3 см, а в глубоком футляре — на глубине 4 см по медиальному краю большеберцовой кости на том же расстоянии от коленного сустава. Нормальные показатели тканевого давления колеблются от 0 до 12 мм рт. ст.
Кроме инвазивных методов используют и другие. В частности используют ультразвуковую технику.
Тем, кому интересны другие методики, даю ссылку на неплохую статью в интернете (правда, на английском языке). Ссылка.
Хочу отметить, что не стоит уповать на метод (любой) определения подфасциального давления. Важнее клинические признаки, которые позволят вам не допустить развития этого грозного осложнения.
Лечение.
Лучшее лечение – это профилактика. В данном случае чрезвычайно важно внимательное отношение к пострадавшему, тем более, если он находится в бессознательном состоянии. Следует помнить, что кроме моральной ответственности существует и юридическая. А невнимательное отношение к больному – это не врачебная ошибка, которая не преследуется в уголовном порядке, а халатность. И здесь – разговор другой.
Что обычно используется для предотвращения подобных осложнений? Прежде всего – самые простые вещи. Это лед, внутривенные вливания реологических препаратов. В тех случаях, когда характер повреждений заставляет нас насторожиться, не будет лишним выполнение околососудистых новокаиновых блокад. Необходимо следить за свертываемостью крови. При необходимости восполнять кровопотерю, переливать плазму. Следует опорожнить напряженные гематомы. Следить за гипсовыми повязками и вовремя рассекать их. Во время первичной хирургической обработки необходимо добиваться полноценного гемостаза.
В отношении положения поврежденной конечности. Мы привыкли придавать ей возвышенное положение, укладывая на шину Белера. Но существует и другое мнение. Многие американские авторы считают, что оптимальным будет положение на уровне сердца. Обосновывают они это тем, что при таком положении мы получаем самый высокий артериовенозный градиент. При возвышенном же положении артериальный приток уменьшается, но венозный отток не увеличивается и тем самым усиливается местная ишемия.
Если больной поступил через несколько часов после травмы, повреждения носят серьезный характер, и мы видим значительный отек, то лучше сразу при оказании помощи произвести фасциотомию.
Bourne и Rorabeck предложили алгоритм для больных с переломами костей голени, который может быть полезен для решения вопроса о необходимости фасциотомии.
Прогноз зависит от своевременности постановки диагноза, своевременности выполнения и полноценности фасциотомии. Если боль уменьшается и даже исчезает, появляются неврологические расстройства (парастезии, парезы), а тем более полное выпадение функции нерва, то это часто говорит уже о необратимых изменениях. Выполнение затем некрэктомий и других манипуляций уже, как правило, не спасает конечность, и дело заканчивается ампутацией. Так что, лучше до этого не доводить, а вовремя выполнять весь комплекс мероприятий направленный на предотвращение развития компартмент-синдрома.
Вопросам оперативной техники фасциотомий, некрэктомий лучше посвятить отдельную статью.
Источник