Бульбарный синдром при ботулизме включает

Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 23 июля 2017;
проверки требуют 4 правки.

Актуальность. Несмотря на четко очерченную клиническую картину, ботулизм, с одной стороны, относится к заболеваниям, при которых допускается значительное число диагностических ошибок, что связано в известной степени с его редкостью и недостаточным знакомством широких врачебных кругов с этой нозологической формой. С другой − наличие ряда симптомов, общих для многих неинфекционных заболеваний, обычно заставляет больного обращаться к врачам различных специальностей (невропатологам, окулистам, отоларингологам, терапевтам и др.), которые правильный первичный диагноз ставят исключительно редко.

Ботулизма может варьировать от легкого недомогания, по поводу которого больной даже не обращается за медицинской помощью, до молниеносной формы болезни с летальным исходом в течение 24 ч. Возможности диагностики ботулизма особенно затруднены в начале заболевания, когда его симптоматика еще не развернута в полном объеме и может быть нечеткой.

Ботулизм — это тяжелое острое заболевание из группы сапрозоонозов (возбудитель Clostridium botulinum) с фекально-оральным механизмом передачи, развивающееся в результате употребления пищевых продуктов, в которых произошло накопление токсина возбудителя, клинически протекающее с характерными поражениями центральной нервной системы и отличающееся высокой летальностью (до 70 % случаев). В благоприятных (анаэробных) условиях возбудители ботулизма обладают способностью образовывать токсины, которые по силе своего действия на организм человека и животных превосходят все другие бактериальные токсины и химические яды известные науке. Так, например, летальная доза для человека составляет 0,15 — 10 мкг. Ботулинические токсины в консервированных продуктах сохраняются годами. Они устойчивы в кислой среде, не инактивируются ферментами пищеварительного тракта, а токсические свойства ботулотоксина Е под влиянием трипсина могут усиливаться в сотни раз. Кроме того, коварным обстоятельством является то, что по внешним свойствам (вид, запах, вкус) продукт, способный вызвать заболевание, может не вызывать никаких сомнений, казаться вполне доброкачественным. Вспышки пищевого ботулизма у человека в последние три десятилетия чаще всего обусловлены токсином типа А, затем — В и Е. В определенном числе случаев установить тип токсина не удается.

В основе заболевания лежит повреждение ботулиническим экзотоксином холинэргических структур двигательных нейронов продолговатого и спинного мозга с блокадой прохождения нервных импульсов в нервно-мышечных синапсах и развитием обратимых (в случаях выздоровления) парезов и параличей. При этом поражаются прежде всего мышцы с высокой функциональной активностью — глазодвигательные, язычно-глоточно-гортанные, что клинически проявляется нарушениями зрения, глотания, фонации, речи. Развивается классический симптомо-комплекс «4Д» — диплопия, дисфагия, дисфония, дизартрия в сочетании с сильной общей мышечной слабостью и сухостью во рту. В тяжелых случаях ботулизма присоединяется острая дыхательная недостаточность (ОДН), что определяет его тяжесть и прогноз.

Ботулинические токсины прежде всего блокируют нервно-мышечную передачу в холинергических нервных волокнах. Токсины либо подавляют высвобождение ацетилхолина, либо связывают его в пресинаптической щели в месте его высвобождения или вблизи к нему. Реакция мышц на ацетилхолин, введенный в область окончания двигательного нейрона, не изменяется. У человека, по-видимому, не происходит существенных изменений в холинергических синапсах в центральной нервной системе. Поэтому при ботулизме первым и облигатно выявляется миастеноподобный синдром: повышенная утомляемость, мышечная слабость («ноги ватные»), головокружение.

Диагноз ботулизма ставится клинически (подтверждается лабораторно). В клиническом течении болезни выделяются три основных синдрома: диспепсические расстройства, нарушения зрения или дыхания. Решающее значение в диагностике имеет наличие [1] офтальмоплегической симптоматики — птоз, нарушение движений глазных яблок, аккомадации, конвергенции, мидриаз, нарушение реакции зрачка на свет, снижение корнеального рефлекса, горизонтальный нистагм, диплопия; [2] бульбарной симптоматики — парез мягкого нёба и как следствие гнусавость голоса, отсутствие рефлекса с корня языка и задней стенки глотки, парез надгортанника (поперхивание при приеме воды), нарушение глотания; [3] парез дыхательных мышц и, как следствие этого, развитие острой дыхательной недостаточности, нарушение речи; [4] поражение вегетативной нервной системы сопровождается сухостью в ротовой полости. [5] Также большое значение имеет наличие эпидемиологического фактора.

В зависимости от характера первичных проявлений ботулизма условно выделяют два варианта начального периода: гастроэнтеритический и глазной.

Гастроэнтеритический вариант. При этом варианте ботулизм начинается с тяжести и/или дискомфорта в подложечной области, тошноты, повторной рвоты (однако их отсутствие не исключает ботулизма), возможны сильные схваткообразные боли в животе и жидкий стул 2 — 5 раз в сутки. Важно, что эти явления при ботулизме кратковременны, через 6 — 24 часа они прекращаются и развивается неврологическая симптоматика, начиная с «глазной». При первичном обращении к врачу ботулизм в таких случаях чаще всего принимают за отравление грибами или пищевую токсикоинфекцию (ПТИ). При дифференциальной диагностике ботулизма и ПТИ (сальмонеллезной и кокковой этиологии) следует учитывать следующие обстоятельства.

Глазной» вариант. При этом варианте ботулизм начинается сразу с неврологических нарушений — с резкой мышечной слабости, головной боли, головокружения и почти одновременного нарушения зрения — прежде всего теряется четкость изображения предметов. Такие больные чаще всего первично обращаются к окулисту, который обычно, установив диагноз «острая дальнозоркость», выписывает очки с соответствующими линзами. Однако при внимательном осмотре и опросе больного можно выявить и другие симптомы ботулизма: расширение зрачков, ослабление их фотореакции, затруднение при глотании, сильную сухость во рту и сильную слабость. При нарастании неврологических расстройств ботулизм часто принимают за острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) в области ствола мозга, при котором тоже наблюдаются обильная рвота и классический симптомокомплекс «4Д». Трудности дифференциальной диагностики этих тяжелых заболеваний возрастают у лиц пожилого возраста с сосудистой патологией в анамнезе. При дифференциальной диагностике ботулизма и ОНМК (ишемического инсульта) в области ствола следует учитывать следующие обстоятельства:

смотреть: ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА БОТУЛИЗМА

Диагностика ботулизма в начальном периоде болезни основана: [1] на наличии эпидемиологического фактора, характерного для ботулоинфекции; [2] на сочетании диплопии и диарейного синдрома; [3] на выявлении ранней неврологической симптоматики при ботулизме: снижение корнеального рефлекса и рефлекса с корня языка (и) задней стенки глотки, тяжесть при подъеме век и движении глазных яблок, затруднение при чтении мелкого шрифта и диплопия, симптомы вентиляционной дыхательной недостаточности (при тяжелой форме ботулизма); [4] на симметричности и двусторонности проявления неврологических симптомов (которые свидетельствуют о поражении продолговатого и спинного мозга).

ЗАПОМНИТЕ:

Пищевые источники ботулотоксина: маринованные грибы, соленые грибы, консервированное мясо (тушенка), маринованные и соленые овощи, овощные тушенки, колбасы (сыровяленые, копченые), окорока, полендвица, рыба (соленая, вяленая, копченая). При употреблении в пищу консервированных грибов может возникнуть не только ботулизм, но и отравление ядовитыми грибами, случайно подвергшимися консервации вместе со съедобными. Клиника во всех случаях практически ничего общего, кроме диареи, с ботулизмом не имеет, но уже слова «консервированные грибы» иногда магически действуют на врача, склоняя его к мысли только о возможности ботулизма.

Инкубационный период при пищевом ботулизме длится от 6 ч до 10 дней, однако чаще его продолжительность 18 — 36 ч. Начало может быть острым или постепенным, тяжесть симптоматики варьируется от легкой до тяжелой. Смерть может наступить в течение 1-х суток от поступления в организм ботулотоксина.

Симптоматика при ботулизме носит ярко выраженный индивидуальный для каждого пациента характер, складывается из многих признаков, симптомов и далеко не всегда имеет отражение в жалобах больного. Пациенты вообще склонны к самодиагностике, они интуитивно выбирают наиболее неприятные или выраженные признаки болезни и, соответственно, обращаются к врачам различных специальностей.

Общие признаки ботулизма: [1] отсутствие лихорадки температура даже при тяжелом течении болезни (однако наличие в консервированной пище других бактерий и их токсинов, наряду с ботулотоксином, может спровоцировать повышение температуры тела на их воздействие, а также боли в животе, тошноту, иногда рвоту, реже — диарею); [2] симметричность неврологической симптоматики; [3] сохранность сознания (если не присоединилась тяжелая дыхательная недостаточность); [4] отсутствие чувствительных расстройств; [5] при среднетяжелом течении глубокие сухожильные рефлексы не нарушены, однако при тяжелых параличах они снижены или отсутствуют, патологические рефлексы не выявляются; [6] у некоторых больных нарушаются походка и координация движений (однако они обусловлены генерализованной мышечной слабостью).

К самым частым симптомам ботулизма относятся: диплопия; снижение остроты зрения; парез бульбарных нервов, проявляющийся дисфонией, дизартрией, дисфагией, сухостью во рту. Возможен симметричный паралич рук и ног, который может быстро распространяться в нисходящем или восходящем направлении.

Дополнительная литература:

1 — учебно-методическое пособие «Ботулизм» М. А. Иванова, Белорусский государственный медицинский университет, кафедра инфекционных болезней, Минск, 2009 [читать];

2 — клинический протокол диагностики и лечения «Ботулизм», рекомендовано Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения» Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «15» сентября 2015 года, Протокол № 9 [читать].

Будьте внимательны к своему здоровью и относитесь серьезно к тому, что вы едите!