Бульбарный синдром при ботулизме включает

Бульбарный синдром при ботулизме включает thumbnail

Больные хроническим амебиазом

5. Пути передачи амебиаза:

Водный

Пищевой

Контактный

6.Патогенетические механизмы кишечного амебиаза:

Проникновение большой вегетативной формы амёбы в слизистую оболочку толстой кишки

3.коагуляционный некроз, язвообразование в слизистой толстой кишки

4.образование амёбом

Развитие экссудативной диареи

7.Патогенетические механизмы амебиаза:

Гематогенная диссеминирование по системам воротной и нижней полой вен

Развитие абсцессов печени, лёгких, головного мозга

8.Выделяют следующие клинические формы амебиаза:

Кишечный амебиаз

Внекишечный амебиаз

Кожный амебиаз

9.Для кишечного амебиаза характерно поражение:

Толстого кишечника

10.Для кишечного амебиаза типичным является поражение:

Слепой кишки

Восходящей кишки

Поперечно-ободочной кишки

11.Синдром “амёбной дизентерии” возникает при поражении:

Сигмовидная кишка

Прямая кишка

12.Морфологические изменения в толстой кишке при амебиазв.

Катаральные и эрозивные изменения слизистой оболочки

Глубокие язвы с подрытыми краями и гнойно-некротическими наложениями на дне

Наличие большого количества слизи, окрашенной гемоглобином

Разрастание грануляционной ткани в стенке кишки (амёбомы)

13.Длительность инкубационного периода при амебиазе:

От 7 суток до 3 месяцев

14.Для кишечного амебиаза с типичной локализацией патологического процесса характерно:

Постепенное начало, затяжное течение, субфебрильная лихорадка

Эпизоды слабо выраженной экссудативной диареи

Боли ноющего характера преимущественно в правой половине живота

15.Инвазия амёбой дистальных отрезков толстого кишечника сопровождается:

Схваткообразными болями в левой подвздошной области

Тенезмами

Спазмом сигмовидной кишки

4.жидким стулом в виде “малинового желе”

16.Три наиболее частых проявлений внекишечного амебиаза:

Абсцесс печени

Абсцесс мозга

Абсцесс лёгких

17.Проявления кожного амебиаза:

Встречается у ослабленных и истощённых лиц

Представлены глубокими, малоболезненными язвами, эрозиями

Локализация поражений — промежность, перианальная область

Наличие признаков кишечного амебиаза

18. Симптомы абсцесса печени при амебиазе:

Высокая лихорадка, ознобы

Желтуха

Увеличение и болезненность печени при пальпации

19.Симптомы абсцесса печени при амебиазе:

Ремиттирующая или гектическая лихорадка

Усиление болей в печени при движении и кашле

Потливость по ночам

Снижение массы тела

20.Признаки амёбного абсцесса лёгкого:

Лихорадка

Кашель

Отхождение мокроты тёмно-коричневого цвета

Боли в груди

Рентгенологически — полость в лёгких с горизонтальным уровнем жидкости

21.Лабораторно-инструментальная диагностика амебиаза:

Паразитоскопия

Колоноскопия

Иммуно-флюоресцентный метод

ПЦР

22.Диагноз кишечного амебиаза может быть подтверждён паразитоскопически при обнаружении в фекалиях:

Большой вегетативной формы амёбы, фагоцитировавшей эритроциты

23.Осложнения кишечного амебиаза:

Перфорация толстой кишки

Аппендицит

Обтурационная непроходимость кишечника

Нагноение амёбомы

24.Осложнения амёбного абсцесса печени:

Эмпиема плевры

Абсцесс лёгкого

Перикардит

25.Область дифференциально-диагностического поиска при кишечном амебиазе:

Шигеллезы

Иерсиниозы

Неспецифический язвенный колит

26.Область дифференциально-диагностического поиска при амёбном абсцессе печени:

Эхиноккоз печени

Вирусный гепатит

Рак гепатобилиарной зоны

27.Амёбоцидным действием обладают:

Метронидазол

Дилоксанида фуроат

Иодохинол

Тинидазол

Орнидазол

БОТУЛИЗМ

Выберите один или несколько наиболее правильных ответов.

1.Свойства возбудителя ботулизма:

Продукция экзотоксина

Анаэроб

4.спорообразование

2.Свойства ботулотоксина:

Типоспецифичность

Нейротропность

Термолабильность

3.Формы ботулизма по механизму заражения:

Пищевой

Раневой

Новорожденных

4.Риск заболевания ботулизмом связан с употреблением в пищу;

Солёной речной рыбы

Консервированных продуктов

5.Причины развития парезов и параличей при ботулизме:

Блокирование выброса ацетилхолина в нервно-мышечном синапсе

Подавление функциональной активности клеток периферических ядер двигательных нервов

6.Причины развития дыхательной недостаточности при ботулизме:

Пневмония

Парез дыхательной мускулатуры

Аспирация слизи, рвотных масс

7.Симптомы, обусловленные блокадой освобождения ацетилхолина в нервных окончаниях:

Парез аккомодации

Парезы и параличи скелетной мускулатуры

Амимия

8.Варианты начального периода ботулизма:

Гастроэнтеритический

Офтальмоплегический

Острой дыхательной недостаточности

9.Клинические признаки ботулизма:

Резкая сухость слизистых оболочек

Артериальная гипертензия в начальном периоде болезни

Бульбарный синдром

10.Клинические признаки ботулизма:

Мышечная слабость

Офтальмоплегический синдром

11.Клинические признаки ботулизма:

Анизокория

Косоглазие

Птоз

Дизартрия

12.Офтальмоплегический синдром при ботулизме включает:

Мидриаз

Симметричный птоз

Нарушение аккомодации

13.Офтальмоплегический синдром при ботулизме включает:

Отсутствие или снижение реакции зрачков на свет

Нарушение конвергенции

Нарушение аккомодации

Страбизм

14.Бульбарный синдром при ботулизме включает:

Нарушение фонации

Нарушение артикуляции

Нарушение глотания

15.Бульбарный синдром при ботулизме включает:

Нарушение фонации

Нарушение артикуляции

Нарушение глотания

16.Бульбарный синдром при ботулизме включает:

Гнусавый голос

Невнятную (“смазанную”) речь

Попёрхивание при глотании

Затекание жидкости при глотании в полость носа

17.Признаки раневого ботулизма:

Бульбарный синдром

Миастенический синдром

Офтальмоплегический синдром

Лихорадка и лейкоцитоз

18.Характерные для ботулизма неврологические расстройства:

Бульбарные

Миастения

19.Ятрогенные осложнения ботулизма:

Анафилактический шок

Дисбиоз кишечника

Сывороточная болезнь

Нагноение трахеостомических ран

20.Осложнения при ботулизме:

Пневмония

Кардиомиопатия

21.Осложнения при ботулизме:

Пневмония

Трахеобронхит

Кардиомиопатия

22.Методы лабораторной диагностики ботулизма:

Бактериологическое исследование подозрительного пищевого продукта

Биологическая проба — реакция нейтрализации токсина на белых мышах

Экспресс-индикация токсинов в РПГА

ИФА для обнаружения ботулотоксина в биологическом материале

23.Область дифференциально-диагностического поиска при ботулизме:

Полиомиелит

Клещевой энцефалит

Отравление метиловым спиртом

24.Область дифференциально-диагностического поиска при ботулизме:

Острое нарушение мозгового кровообращения

Отравление бледной поганкой

Отравление атропином

4.полиомиелит (бульбарная форма)

25.Принципы лечения больных ботулизмом:

Промывание желудка

Антибиотики широкого спектра действия

Дезинтоксикационная терапия

26.Принципы лечения больных ботулизмом:

Антибактериальная терапия

Специфическая детоксикационная терапия

Гипербарическая оксигенация

27.Средства для лечения больных ботулизмом:

Лошадиная специфическая антитоксическая сыворотка

Читайте также:  Сайт эвелины бледанс дети с синдромом дауна

Антитоксическая противоботулиническая свежезамороженная донорская плазма

Специфический противоботулинический иммуноглобулин

28.Показания к переводу больных ботулизмом на ИВЛ:

Снижение жизненной ёмкости лёгких до величины дыхательного объёма

4.тахипноэ >40 в минуту, нарастание бульбарных расстройств

29.Показания к переводу больных ботулизмом на ИВЛ:

Апноэ

3.наличие гипоксемии (Ра02 <50 мм рт.ст) и гиперкапнии (Ра СО2 >60 мм рт.ст.)

Обтурация дыхательных путей

30.Правила выписки больного ботулизмом из стационара:

Отсутствие парезов и параличей дыхательной мускулатуры

Восстановление глотания, фонации и артикуляции

БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПИЩЕВЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ (БПО). САЛЬМОНЕЛЛЁЗЫ.

Выберите один или несколько наиболее правильных ответов.

1.Наиболее вероятные факторы передачи инфекции при сальмонеллёзах:

Яйцо домашней птицы

Мясо-молочные продукты

Мясные, печёночные паштеты

2.Наиболее вероятные факторы передачи инфекции при БПО:

Мясо-молочные продукты

Рекомендуемые страницы:

Источник

Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 23 июля 2017;
проверки требуют 4 правки.

Бульбарный синдром (бульбарный паралич) — синдром поражения черепных нервов (языкоглоточного, блуждающего и подъязычного), ядра которых располагаются в продолговатом мозге.

Клиническая картина[править | править код]

Бульбарный паралич возникает при двустороннем и, в менее выраженной степени, при одностороннем поражении ядер черепных нервов каудальной группы (IX, X и XII нервов), заложенных в продолговатом мозге, а также их корешков и стволов как внутри, так и вне полости черепа. В связи с близостью расположения анатомических структур продолговатого мозга, изолированные нуклеарные (связанные с поражением ядер) параличи встречаются крайне редко.

При бульбарном синдроме отмечается дизартрия (нарушение речи, за счёт поражения отвечающих за артикуляцию нервов) и дисфагия (нарушение глотания, за счёт периферического паралича или пареза мышц языка, мягкого нёба, глотки, надгортанника, гортани). Больные обычно поперхиваются жидкой пищей, иногда не в состоянии произвести глотательное движение. В связи с этим слюна у таких больных нередко вытекает из углов рта. При бульбарном параличе наступает атрофия мышц языка и выпадают глоточный и нёбный рефлексы (вследствие поражения ядер IX и X нервов, которые являются частью рефлекторных дуг вышеуказанных рефлексов). У тяжелобольных с бульбарным синдромом, как правило, развиваются расстройства ритма дыхания (аспирационный синдром, миастенический синдром, дыхательная недостаточность) и сердечной деятельности (кардиомиопатия, брадикардия, тахиапноэ), что нередко приводит к смерти. Это объясняется близким с ядрами каудальной группы черепных нервов расположением центров дыхательной и сердечно-сосудистой системы, в связи с чем последние могут вовлекаться в патологический процесс.

При бульбарной дизартрии голос больных становится слабым, глухим, истощающимся вплоть до полной афонии. Возникает гнусавость. Звуки при этом произносятся невнятно, «смазанно». Гласные звуки становятся трудноотличимыми друг от друга, согласные звуки, разные по способу образования (твёрдые, мягкие, смычные, щелевые) и месту артикуляции (губные, переднеязычные, заднеязычные), произносятся однотипно с неопределённым местом артикуляции. Речь оказывается резко замедленной и утомляет больных. Данный процесс может происходить и при псевдобульбарном синдроме, чаще всего более связанный с нейродегенеративными заболеваниями (болезнь Паркинсона, БАС, миастения). В зависимости от распространённости и выраженности пареза мышц, иннервируемых черепными нервами бульбарной группы, синдром бульбарной дизартрии может иметь избирательный, парциальный или глобальный характер.

Одним из основных принципиальных различий между псевдобульбарным и бульбарным параличом служит то обстоятельство, что парализованные мышцы при псевдобульбарном параличе не становятся атрофированными (признак периферического паралича), в отличие от бульбарного.

Заболевания, для которых характерен бульбарный синдром[править | править код]

  • генетические заболевания — болезнь Кеннеди, порфирия
  • сосудистые заболевания — инфаркт продолговатого мозга
  • болезнь двигательного нейрона, сирингобульбия
  • воспалительно-инфекционные — синдром Гийена — Барре, болезнь Лайма
  • онкологические — глиома ствола мозга
  • ботулизм
  • бешенство
  • дислокация мозга, обычно сопровождаясь повреждением продолговатого мозга, не приводит к бульбарному синдрому вследствие быстрого нарастания симптоматики и снижением уровня сознания больного вплоть до комы.

См. также[править | править код]

  • Псевдобульбарный синдром

Литература[править | править код]

  • Bing Robert Компендіумъ топической діагностики головного и спинного мозга. Краткое руководство для клинической локализации заболеваній и пораженій нервныхъ центровъ Переводъ съ второго изданія — Типографія П. П. Сойкина — 1912
  • Гусев Е. И., Коновалов А. Н., Бурд Г. С. Неврология и нейрохирургия: Учебник. — М.: Медицина, 2000
  • Дуус П. Топический диагноз в неврологии Анатомия. Физиология. Клиника — М. ИПЦ «Вазар-Ферро», 1995
  • Нервові хвороби/ С. М.Віничук, Є.Г.Дубенко, Є.Л.Мачерет та ін.; За ред. С. М.Віничука, Є.Г.Дубенка — К.: Здоров’я, 2001
  • Пулатов А. М., Никифоров А. С. Пропедевтика нервніх болезней: Учебник для студентов медицинских институтов — 2-е изд. — Т.: Медицина, 1979
  • Розенбах П. Я. Бульбарный паралич // Энциклопедический словарь Брокгауза и Ефрона : в 86 т. (82 т. и 4 доп.). — СПб., 1890—1907.
  • Синельников Р. Д., Синельников Я. Р. Атлас анатомии человека: Учеб. Пособие. — 2-е изд., стереотипное — В 4 томах. Т.4. — М.: Медицина, 1996
  • Триумфов А. В. топическая диагностика заболеваний нервной системы М.: ООО «МЕДпресс». 1998

Источник

Актуальность. Несмотря на четко очерченную клиническую картину, ботулизм, с одной стороны, относится к заболеваниям, при которых допускается значительное число диагностических ошибок, что связано в известной степени с его редкостью и недостаточным знакомством широких врачебных кругов с этой нозологической формой. С другой − наличие ряда симптомов, общих для многих неинфекционных заболеваний, обычно заставляет больного обращаться к врачам различных специальностей (невропатологам, окулистам, отоларингологам, терапевтам и др.), которые правильный первичный диагноз ставят исключительно редко.

Читайте также:  Витамины при синдроме истощения яичников

Ботулизма может варьировать от легкого недомогания, по поводу которого больной даже не обращается за медицинской помощью, до молниеносной формы болезни с летальным исходом в течение 24 ч. Возможности диагностики ботулизма особенно затруднены в начале заболевания, когда его симптоматика еще не развернута в полном объеме и может быть нечеткой.

Ботулизм — это тяжелое острое заболевание из группы сапрозоонозов (возбудитель Clostridium botulinum) с фекально-оральным механизмом передачи, развивающееся в результате употребления пищевых продуктов, в которых произошло накопление токсина возбудителя, клинически протекающее с характерными поражениями центральной нервной системы и отличающееся высокой летальностью (до 70 % случаев). В благоприятных (анаэробных) условиях возбудители ботулизма обладают способностью образовывать токсины, которые по силе своего действия на организм человека и животных превосходят все другие бактериальные токсины и химические яды известные науке. Так, например, летальная доза для человека составляет 0,15 — 10 мкг. Ботулинические токсины в консервированных продуктах сохраняются годами. Они устойчивы в кислой среде, не инактивируются ферментами пищеварительного тракта, а токсические свойства ботулотоксина Е под влиянием трипсина могут усиливаться в сотни раз. Кроме того, коварным обстоятельством является то, что по внешним свойствам (вид, запах, вкус) продукт, способный вызвать заболевание, может не вызывать никаких сомнений, казаться вполне доброкачественным. Вспышки пищевого ботулизма у человека в последние три десятилетия чаще всего обусловлены токсином типа А, затем — В и Е. В определенном числе случаев установить тип токсина не удается.

В основе заболевания лежит повреждение ботулиническим экзотоксином холинэргических структур двигательных нейронов продолговатого и спинного мозга с блокадой прохождения нервных импульсов в нервно-мышечных синапсах и развитием обратимых (в случаях выздоровления) парезов и параличей. При этом поражаются прежде всего мышцы с высокой функциональной активностью — глазодвигательные, язычно-глоточно-гортанные, что клинически проявляется нарушениями зрения, глотания, фонации, речи. Развивается классический симптомо-комплекс «» — диплопия, дисфагия, дисфония, дизартрия в сочетании с сильной общей мышечной слабостью и сухостью во рту. В тяжелых случаях ботулизма присоединяется острая дыхательная недостаточность (ОДН), что определяет его тяжесть и прогноз.

Ботулинические токсины прежде всего блокируют нервно-мышечную передачу в холинергических нервных волокнах. Токсины либо подавляют высвобождение ацетилхолина, либо связывают его в пресинаптической щели в месте его высвобождения или вблизи к нему. Реакция мышц на ацетилхолин, введенный в область окончания двигательного нейрона, не изменяется. У человека, по-видимому, не происходит существенных изменений в холинергических синапсах в центральной нервной системе. Поэтому при ботулизме первым и облигатно выявляется миастеноподобный синдром: повышенная утомляемость, мышечная слабость («ноги ватные»), головокружение.

Диагноз ботулизма ставится клинически (подтверждается лабораторно). В клиническом течении болезни выделяются три основных синдрома: диспепсические расстройства, нарушения зрения или дыхания. Решающее значение в диагностике имеет наличие [1] офтальмоплегической симптоматики — птоз, нарушение движений глазных яблок, аккомадации, конвергенции, мидриаз, нарушение реакции зрачка на свет, снижение корнеального рефлекса, горизонтальный нистагм, диплопия; [2] бульбарной симптоматики — парез мягкого нёба и как следствие гнусавость голоса, отсутствие рефлекса с корня языка и задней стенки глотки, парез надгортанника (поперхивание при приеме воды), нарушение глотания; [3] парез дыхательных мышц и, как следствие этого, развитие острой дыхательной недостаточности, нарушение речи; [4] поражение вегетативной нервной системы сопровождается сухостью в ротовой полости. [5] Также большое значение имеет наличие эпидемиологического фактора.

В зависимости от характера первичных проявлений ботулизма условно выделяют два варианта начального периода: гастроэнтеритический и глазной.

Гастроэнтеритический вариант. При этом варианте ботулизм начинается с тяжести и/или дискомфорта в подложечной области, тошноты, повторной рвоты (однако их отсутствие не исключает ботулизма), возможны сильные схваткообразные боли в животе и жидкий стул 2 — 5 раз в сутки. Важно, что эти явления при ботулизме кратковременны, через 6 — 24 часа они прекращаются и развивается неврологическая симптоматика, начиная с «глазной». При первичном обращении к врачу ботулизм в таких случаях чаще всего принимают за отравление грибами или пищевую токсикоинфекцию (ПТИ). При дифференциальной диагностике ботулизма и ПТИ (сальмонеллезной и кокковой этиологии) следует учитывать следующие обстоятельства.

БОТУЛИЗМПТИ
признаки гастроэнтерита кратковременны (продолжаются несколько часов);имеет место бурное, но кратковременное течение;
к концу первых — началу вторых суток от начала заболевания появляются неврологические симптомы, прежде всего нарушение зрения и глотания («комок в горле»), сильная сухость во рту;никогда не наблюдается нарушение зрения, глотания, ОДН
не характерны высокая температура и выраженный общетоксический синдром;часто наблюдается температурная реакция;
тяжесть заболевания обусловлена развитием ОДН.тяжесть заболевания обусловлена как потерями воды и солей, так и синдромом общей интоксикации.
Читайте также:  От похмельного синдрома или запоя что принимать

Глазной» вариант. При этом варианте ботулизм начинается сразу с неврологических нарушений — с резкой мышечной слабости, головной боли, головокружения и почти одновременного нарушения зрения — прежде всего теряется четкость изображения предметов. Такие больные чаще всего первично обращаются к окулисту, который обычно, установив диагноз «острая дальнозоркость», выписывает очки с соответствующими линзами. Однако при внимательном осмотре и опросе больного можно выявить и другие симптомы ботулизма: расширение зрачков, ослабление их фотореакции, затруднение при глотании, сильную сухость во рту и сильную слабость. При нарастании неврологических расстройств ботулизм часто принимают за острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) в области ствола мозга, при котором тоже наблюдаются обильная рвота и классический симптомокомплекс «4Д». Трудности дифференциальной диагностики этих тяжелых заболеваний возрастают у лиц пожилого возраста с сосудистой патологией в анамнезе. При дифференциальной диагностике ботулизма и ОНМК (ишемического инсульта) в области ствола следует учитывать следующие обстоятельства:

БОТУЛИЗМОНМК
симметрично поражаются двигательные ядра черепно-мозговых нервов;односторонние парезы и параличи мягкого неба, голосовых связок и языка;
не нарушается чувствительность;одностороннее нарушение чувствительности;
отсутствуют пирамидные симптомы;патологические пирамидные и мозжечковые симптомы;
наблюдается ослабление общего мышечного тонуса и сухожильных рефлексов;мозаичность, разбросанность очагов поражения;
сознание сохранено;частое нарушение сознания;
свертываемость крови не нарушена;повышение свертываемости крови;
связь заболевания с употреблением консервированных продуктов, групповой характер заболевания.в анамнезе сосудистые заболевания (ГБ, атеросклероз, ревматизм, и т.д.).

смотреть: ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА БОТУЛИЗМА

Диагностика ботулизма в начальном периоде болезни основана: [1] на наличии эпидемиологического фактора, характерного для ботулоинфекции; [2] на сочетании диплопии и диарейного синдрома; [3] на выявлении ранней неврологической симптоматики при ботулизме: снижение корнеального рефлекса и рефлекса с корня языка (и) задней стенки глотки, тяжесть при подъеме век и движении глазных яблок, затруднение при чтении мелкого шрифта и диплопия, симптомы вентиляционной дыхательной недостаточности (при тяжелой форме ботулизма); [4] на симметричности и двусторонности проявления неврологических симптомов (которые свидетельствуют о поражении продолговатого и спинного мозга).

ЗАПОМНИТЕ:

Пищевые источники ботулотоксина: маринованные грибы, соленые грибы, консервированное мясо (тушенка), маринованные и соленые овощи, овощные тушенки, колбасы (сыровяленые, копченые), окорока, полендвица, рыба (соленая, вяленая, копченая). При употреблении в пищу консервированных грибов может возникнуть не только ботулизм, но и отравление ядовитыми грибами, случайно подвергшимися консервации вместе со съедобными. Клиника во всех случаях практически ничего общего, кроме диареи, с ботулизмом не имеет, но уже слова «консервированные грибы» иногда магически действуют на врача, склоняя его к мысли только о возможности ботулизма.

Инкубационный период при пищевом ботулизме длится от 6 ч до 10 дней, однако чаще его продолжительность 18 — 36 ч. Начало может быть острым или постепенным, тяжесть симптоматики варьируется от легкой до тяжелой. Смерть может наступить в течение 1-х суток от поступления в организм ботулотоксина.

Симптоматика при ботулизме носит ярко выраженный индивидуальный для каждого пациента характер, складывается из многих признаков, симптомов и далеко не всегда имеет отражение в жалобах больного. Пациенты вообще склонны к самодиагностике, они интуитивно выбирают наиболее неприятные или выраженные признаки болезни и, соответственно, обращаются к врачам различных специальностей.

Общие признаки ботулизма: [1] отсутствие лихорадки температура даже при тяжелом течении болезни (однако наличие в консервированной пище других бактерий и их токсинов, наряду с ботулотоксином, может спровоцировать повышение температуры тела на их воздействие, а также боли в животе, тошноту, иногда рвоту, реже — диарею); [2] симметричность неврологической симптоматики; [3] сохранность сознания (если не присоединилась тяжелая дыхательная недостаточность); [4] отсутствие чувствительных расстройств; [5] при среднетяжелом течении глубокие сухожильные рефлексы не нарушены, однако при тяжелых параличах они снижены или отсутствуют, патологические рефлексы не выявляются; [6] у некоторых больных нарушаются походка и координация движений (однако они обусловлены генерализованной мышечной слабостью).

К самым частым симптомам ботулизма относятся: диплопия; снижение остроты зрения; парез бульбарных нервов, проявляющийся дисфонией, дизартрией, дисфагией, сухостью во рту. Возможен симметричный паралич рук и ног, который может быстро распространяться в нисходящем или восходящем направлении.

Дополнительная литература:

1 — учебно-методическое пособие «Ботулизм» М. А. Иванова, Белорусский государственный медицинский университет, кафедра инфекционных болезней, Минск, 2009 [читать];

2 — клинический протокол диагностики и лечения «Ботулизм», рекомендовано Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения» Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «15» сентября 2015 года, Протокол № 9 [читать].

Будьте внимательны к своему здоровью и относитесь серьезно к тому, что вы едите!

Источник