Бронхообструктивный синдром при анафилактическом шоке

Бронхообструктивный синдром при анафилактическом шоке thumbnail

Лечение анафилактического шока (АнШ) проводится согласно принципам интенсивной терапии (адекватно симптоматике и тяжести процесса) и с учетом многообразных проявлений анафилаксии. Цели срочного лечения — поддержание дыхания и сердечной-сосудистой системы: купирование бронхоспазма и асфиксии; выведение из коллапса (нормализация работы сердца); блокирование поступления аллергена; нейтрализация БАВ и предотвращение поздних осложнений. Помощь должна начинаться незамедлительно — учитывается каждая минута, так как летальные исходы часто обусловлены поздним началом лечения.

Алгоритм лечения бронхообструктивного синдрома на фоне анафилактического шока.

• Прежде всего необходимо остановить поступление аллергена, вызвавшего анафилактический шок (прекратить введение ЛС) и противодействовать его всасыванию. Например, выше места введения ЛС или укуса пчелы наложить резиновый жгут (для закрытия лимфатических сосудов и венозного дренажа, но не следует пережимать артерию). Место введения ЛС (укуса) необходимо обколоть 0,1% раствором адреналина (в одно место вводят не более 1,0 мл) и обложить льдом, что замедляет всасывание аллергена.

• Обеспечить доступ для внутривенного введения адреналина (0,3—1,0 мл 0,1% раствора), если надо введения повторяют через 5—10 мин. Адреналин воздействует на все основные звенья патогенеза — устраняет бронхоспазм, отек гортани и повышает АД. При отсутствии внутривенного доступа адреналин вводят в мягкие ткани подъязычной области (в корень языка) или в ингаляционную трубку (интратрахеально) или внутрисердечно (при асистолии). После этого адреналин вводят внутривенно, капельно — в дозе 100 мкг или из расчета 0,1 мл 1% раствора на 10 кг веса в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида со скоростью 10—40 капель/мин (или 1—4 мкг/мин) под контролем АД. Повышение или снижение дозы зависит от клинического ответа или появления побочных эффектов (токсичности) адреналина. Внутривенное струйное введение адреналина проводят, если оно возможно, в момент реакции или больной находится в терминальном состоянии (либо оно нестабильно, несмотря на предварительную внутримышечную инъекцию).

лечение шока

При нестойком эффекте инъекции адреналина (внутривенно медленно 1 мл 0,1% раствора, разведенного в 20 мл изотонического раствора) можно повторять каждые 10—20 мин под контролем АД. Повторное введение малых доз с интервалом в 10—15 мин более эффективно, чем однократное введение больших доз (при этом стимулируются адренорецепторы, суживающие стенки сосудов). Если АД восстановилось, то введение адреналина прекращают. При сохранении АД на низких цифрах, быстро (со скоростью до 200 мл/мин) вводят большие объемы жидкости до повышения САД более 90 мм. рт.ст. При отсутствии грубых нарушений кровообращения адреналин вводят внутримышечно (в дельтовидную мышцу или мышцы бедра) или подкожно (0,3—0,5 мл в разведении 1 1000) каждые 20—30 мин 3 раза. С точки зрения риска возможного возникно вения опасных желудочковых аритмий — адреналин следует длительно вводить больным с глубокой гипотонией, без грубой патологии сердца и не отвечающим на восполнение ОЦК, но на фоне местного сужения сосудов всасывание ЛС резко замедлено.

При резкой гипотонии и резистентности к адреналину вводят внутривенно, капельно вазопрессоры (под контролем АД) — допамин (в дозе 2—20 мкг/кг мин). При отсутствии поло жительного эффекта вливают внутривенно, струино, медленно норадреналин (1,0 мл в 400 мл 5% раствора глюкозы). Введения вазопрессоров повторяют через 20 мин при необходимости После достижения САД 90 мм рт ст продолжают его контролировать (если надо, то вазопрессоры вводят повторно).

Придать горизонтальное положение с приподнятыми ногами. Убедиться в проходимости дыхательных путей (отсутствие западения языка, протезов, рвотных масс в полости рта). Больного кладут на бок, чтобы предотвратить западание языка и аспирацию. В случае отека верхних дыхательных путей проводят интубацию трахеи или трахеотомию.

Для купирования бронхоспазма вводят внутривенно 10 мл 2,4% раствора эуфиллина (лучше под контролем его уровня в крови, особенно если больной ранее принимал теофиллины) на изотонической растворе натрия хлорида через 10-20 мин, внутримышечно раствор адреналина каждые 5 мин или АГ короткого действия (в аэрозолях, небулайзере или внутривенно) плюс внутривенно болюс гидрокортизона (200 мг). Если выраженная обструкции бронхов не купируется и нет возможности для поддержания адекватного самостоятельного дыхания то показана интубация трахеи (ИВЛ) или проведение трахеотомии (если интубация вследствие отека гортани невозможна).

• При наличии цианоза, диспноэ, «свистов» и хрипов необходима подача кислорода.

• Внутривенно струйно вводят глюкокортикостероиды преднизолон в первоначальной дозе 30 мг/кг, метилпреднизолон (50 мкг/кг) или гидрокортизон способствующий задержке натрия и воды в организме (400—600 мг). Введения повторяют каждые 4—6 ч в течение 48 ч, потом ГКС назначают внутрь, в течение 4—6 суток, с постепенным снижением дозы (на 1/2 таблетки в сутки). Эффекты ГКС в полной мере развиваются лишь через 2—4 ч после внутривенного введения и направлены, главным образом, на поддержание стабипьности и предотвращение позднефазовых реакций и рецидивов анафилаксии.

• Для ликвидации гиповолемии, восполнения сосудистого тожа и ОЦК внутривенно капельно вливают солевые плазмозамещающие или коллоидные растворы до 3—7 л/сут в зависимости от величины АД и диуреза. Так, при сохранении АД на низких цифрах быстро (скорость до 200 мл/мин в течение первых 5 мин) вводят большие объемы жидкости до повышения САД более 90 мм рт ст под контролем АД, ЦВД и почасового диуреза (с осторожностью при болезнях сердца и почек),

Читайте также:  Перкуторный звук при синдроме полости ответ

• В резистентных случаях как последнее альтернативное средство внутривенно вводят транексачовую (1000 мг) или эпсилон аминокапроновую кислоту (но не беременным).

— Читать далее «Антигистаминные препараты при анафилактическом шоке. Лечение кардиальной астмы.»

Оглавление темы «Бронхообструкции — причины и лечение.»:

1. Трахеобронхиальная дискинезия. Рак бронха и бронхообструктивный синдром.

2. Обтурационная астма — псевдоастма. Нарушение дыхания при аспирации.

3. Синдром Мендельсона. Токсический отек легких.

4. Бронхообструктивный синдром при пневмотораксе. Обструкция бронхов при аллергии.

5. Нейрогенный бронхообструктивный синдром. Лечение бронхообструктивного синдрома.

6. Лечение анафилактического шока. Лечение бронхообструкции при анафилактическом шоке.

7. Антигистаминные препараты при анафилактическом шоке. Лечение кардиальной астмы.

Источник

Анафилакти́ческий шок или анафилакси́я (от др.-греч. ἀνά- «против-» и φύλαξις «защита») — аллергическая реакция немедленного типа[1], состояние резко повышенной чувствительности организма, развивающееся при повторном введении аллергена.

Одно из наиболее опасных осложнений лекарственной аллергии, заканчивающееся примерно в 10—20 % случаев летально.[2]

Распространенность случаев анафилактического шока: 5 случаев на 100 000 человек в год. Рост количества случаев анафилаксии увеличился с 20:100 000 в 1980 годах до 50:100 000 в 1990 годах.[3] Такой рост объясняется увеличением числа случаев пищевой аллергии.[4] Анафилаксии больше подвержены женщины и молодые мужчины[3][5].

Скорость возникновения анафилактического шока — от нескольких секунд или минут до 5 часов от начала контакта с аллергеном. В развитии анафилактической реакции у больных с высокой степенью сенсибилизации ни доза, ни способ введения аллергена не играют решающей роли. Однако большая доза препарата увеличивает тяжесть и длительность течения шока. Термин был одновременно введен российско-французским иммунологом Александром Михайловичем Безредкой[6] и французским физиологом Шарлем Рише[7], который в 1913 году за исследование анафилаксии получил Нобелевскую премию по физиологии и медицине[8][9].

Причины анафилактического шока[править | править код]

Первопричиной анафилактического шока было проникновение яда в организм человека, например, при укусе змеи. В последние годы анафилактический шок стал часто наблюдаться при терапевтическом и диагностическом вмешательствах — применении лекарств (пенициллина и его аналогов, стрептомицина, витамина B1, диклофенака, амидопирина, анальгина, новокаина), иммунных сывороток, йодсодержащих рентгеноконтрастных веществ, при накожном тестировании и проведении гипосенсибилизирующей терапии с помощью аллергенов, при ошибках переливания крови, кровезаменителей и др.

Яды[править | править код]

Яд жалящих или кусающих насекомых, например из отряда перепончатокрылые (осы или пчелы) или триатомовых клопов, могут стать причиной анафилактического шока у восприимчивых людей.[10][11]Симптомы, описанные в данной статье, проявляющиеся в любом месте, кроме места укуса, могут быть отнесены к факторам риска.[12][13] Однако примерно в половине летальных исходов у людей не было замечено описанных симптомов.[14]

Пища[править | править код]

Многие продукты питания могут вызвать анафилактический шок. Это может случиться непосредственно после первого приема аллергена с едой.[15] В зависимости от географического положения в списке аллергенов могут преобладать те или иные продукты питания. В западных культурах это могут быть арахис, пшеница, орехи, некоторые морепродукты (например, моллюски), молоко или яйца[16][3]. На Ближнем Востоке это могут быть семена кунжута, а в Азии примером может служить нут[16]. Тяжелые случаи вызываются употреблением аллергена внутрь, однако часто реакция возникает при контакте с аллергеном.[5] У детей аллергия может пройти с возрастом. К возрасту 16 лет 80 % детей с непереносимостью к молоку и яйцам могут употреблять эти продукты без последствий. Для арахиса этот показатель составляет 20 %.[17]

Факторы риска[править | править код]

Люди с такими заболеваниями, как астма, экзема, аллергический ринит имеют повышенный риск развития анафилактического шока, вызванного пищей, латексом, контрастным веществам, но не медикаментами или укусами насекомых. Одно из исследований показало, что 60 % из тех, у кого в историях болезни были атопические заболевания и тех, кто умер от анафилактического шока, имели также и астму. Те, у кого есть мастоцитоз находятся в зоне повышенного риска. Чем больше прошло времени с момента последнего контакта с аллергеном, тем меньше риск возникновения анафилактического шока.

Патогенез[править | править код]

В основе патогенеза лежит реакция гиперчувствительности немедленного типа.

Общий и наиболее существенный признак шока — остро наступающее уменьшение кровотока с нарушением периферического, а затем и центрального кровообращения под влиянием гистамина и других медиаторов, обильно секретируемых клетками. Кожные покровы становятся холодными, влажными и цианотичными. В связи с уменьшением кровотока в головном мозге и других органах появляются беспокойство, затемнение сознания, одышка, нарушается мочеотделение.

Симптомы анафилактического шока[править | править код]

Симптомы анафилактического шока

Анафилактический шок обычно проявляется различными симптомами в течение нескольких минут или часов[18]. Первым симптомом или даже предвестником развития анафилактического шока является резко выраженная местная реакция в месте попадания аллергена в организм — необычно резкая боль, сильный отек, припухлость и краснота в месте укуса насекомого или инъекции лекарственного препарата, сильный зуд кожи, быстро распространяющийся по всей коже (генерализованный зуд), резкое падение артериального давления. При приёме аллергена внутрь первым симптомом может быть резкая боль в животе, тошнота и рвота, диарея, отёк полости рта и гортани. При введении препарата внутримышечно наблюдается появление загрудинной боли (сильное сжатие под ребрами) через 10—60 минут после ввода препарата.

Читайте также:  Синдрома обструктивного апноэ сна симптомы

Следом быстро развивается выраженный отёк гортани, бронхоспазм и ларингоспазм, приводящие к резкому затруднению дыхания. Затруднение дыхания приводит к развитию учащенного, шумного, хриплого («астматического») дыхания. Развивается гипоксия. Больной сильно бледнеет; губы и видимые слизистые оболочки, а также дистальные концы конечностей (пальцы) могут стать цианотичными (синюшными). У больного с анафилактическим шоком резко падает артериальное давление и развивается коллапс. Больной может потерять сознание или упасть в обморок.

Анафилактический шок развивается очень быстро и может привести к смерти в течение нескольких минут или часов после попадания аллергена в организм.

Лечение анафилактического шока[править | править код]

Авто-инъектор с адреналином

Первым мероприятием при анафилактическом шоке должно быть наложение жгута выше места инъекции или укуса и срочное введение адреналина — 0,2-0,5 мл 0,1 % раствора подкожно или, лучше, внутривенно[3].При появлении признаков отека гортани рекомендуется ввести 0,3 мл 0,1 % р-ра адреналина (эпинефрина) в 10-20 мл 0,9 % р-ра хлорида натрия внутривенно; преднизолон 1-5 мг/кг внутривенно или внутримышечно. В случае нарастания острой дыхательной недостаточности следует немедленно интубировать пациента. При невозможности интубации трахеи — выполнить коникотомию, трахеостомию или пунктировать трахею 6 иглами с широким просветом; Введение адреналина можно повторять до суммарной общей дозы 1-2 мл 0,1 % раствора за короткий промежуток времени (несколько минут), но в любом случае вводить адреналин следует дробными порциями[19]. В дальнейшем адреналин вводится по потребности, с учетом его короткого периода полувыведения, ориентируясь на артериальное давление, ЧСС, симптомы передозировки (тремор, тахикардия, мышечные подёргивания). Нельзя допускать передозировку адреналина, поскольку его метаболиты могут ухудшать течение анафилактического шока и блокировать адренорецепторы.

Следом за адреналином должны вводиться глюкокортикоиды. При этом следует знать, что дозы глюкокортикоидов, необходимые для купирования анафилактического шока, в десятки раз превышают «физиологические» дозировки и во много раз — дозы, применяемые для лечения хронических воспалительных заболеваний типа артритов. Типичные дозы глюкокортикоидов, необходимые при анафилактическом шоке — это 1 «крупная» ампула метилпреднизолона (как для пульс-терапии) по 500 мг (то есть 500 мг метилпреднизолона), или 5 ампул дексаметазона по 4 мг (20 мг), или 5 ампул преднизолона по 30 мг (150 мг). Меньшие дозы малоэффективны. Порой требуются и дозы больше указанных выше — необходимая доза определяется тяжестью состояния больного с анафилактическим шоком. Эффект глюкокортикоидов, в отличие от адреналина, наступает не сразу, а через десятки минут или несколько часов, но длится дольше. Для купирования бронхоспазма, устойчивого к действию адреналина (эпинефрина), — эуфиллин (аминофиллин) 20 мл 2,4 % в/венно медленно, преднизолон 1,5 — 3 мг/кг.

Также показано введение антигистаминных препаратов из числа не снижающих артериальное давление и не обладающих высоким собственным аллергенным потенциалом: 1-2 мл 1 % димедрола или супрастина, тавегила. Нельзя вводить дипразин — он, как и другие производные фенотиазина, обладает значительным собственным аллергенным потенциалом и, кроме того, снижает и без того низкое артериальное давление у больного с анафилаксией. Согласно современным представлениям, введение хлорида или глюконата кальция, которое широко практиковалось ранее, не только не показано, но и способно отрицательно сказаться на состоянии пациента.

Показано медленное внутривенное введение 10-20 мл 2,4 % раствора эуфиллина с целью снятия бронхоспазма, уменьшения отека лёгких и облегчения дыхания.

Больного с анафилактическим шоком следует уложить в горизонтальное положение с опущенной или горизонтальной (не поднятой!) верхней частью туловища и головой для лучшего кровоснабжения мозга (учитывая низкое АД и низкое кровоснабжение мозга). Рекомендуется наладить ингаляцию кислорода, внутривенное капельное введение физраствора или другого водно-солевого раствора для восстановления показателей гемодинамики и АД.

Профилактика анафилактического шока[править | править код]

Профилактика развития анафилактического шока заключается прежде всего в избегании контактов с потенциальными аллергенами. Больным с известной аллергией на что-либо (лекарства, пищу, укусы насекомых) любые препараты, обладающие высоким аллергенным потенциалом, следует либо вообще избегать, либо назначать с осторожностью и только после подтверждения кожными пробами факта отсутствия аллергии на конкретный препарат[16].

См. также[править | править код]

  • Аллергия
  • Борде Жюль
  • Безредка, Александр Михайлович
  • Ферментопатия
  • Иммунология
  • Иммунологическая толерантность
  • Аллергология
  • Гиперцитокинемия

Ссылки[править | править код]

  • Анафилактический шок полное описание и пошаговый алгоритм неотложной помощи
  • Всё об анафилактическом шоке — клиника, диагностика, лечение, профилактики

Примечания[править | править код]

  1. ↑ Анафилаксия // Энциклопедический словарь медицинских терминов. — М.: Советская энциклопедия, 1982—1984 гг..
  2. Tintinalli, Judith E. Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide (Emergency Medicine (Tintinalli)) (англ.). — New York: McGraw-Hill Companies, 2010. — P. 177—182. — ISBN 0-07-148480-9.
  3. 1 2 3 4 Simons F.E. Anaphylaxis: Recent advances in assessment and treatment (англ.) // The Journal of Allergy and Clinical Immunology (англ.)русск. : journal. — 2009. — October (vol. 124, no. 4). — P. 625—636. — doi:10.1016/j.jaci.2009.08.025. — PMID 19815109.
  4. Koplin, JJ; Martin, P.E., Allen, K.J. An update on epidemiology of anaphylaxis in children and adults (англ.) // Current opinion in allergy and clinical immunology : journal. — 2011. — October (vol. 11, no. 5). — P. 492—496. — PMID 21760501.
  5. 1 2 Lee, JK; Vadas, P. Anaphylaxis: mechanisms and management (неопр.) // Clinical and experimental allergy : journal of the British Society for Allergy and Clinical Immunology. — 2011. — July (т. 41, № 7). — С. 923—938. — PMID 21668816.
  6. Alexey S. Zlygostev, E-Mail webmaster@historic.ru. АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК. sohmet.ru. Дата обращения 29 марта 2016.
  7. Boden, SR; Wesley Burks, A. Anaphylaxis: a history with emphasis on food allergy (англ.) // Immunological reviews : journal. — 2011. — July (vol. 242, no. 1). — P. 247—257. — PMID 21682750.
  8. Marx, John. Rosen’s emergency medicine: concepts and clinical practice 7th edition (англ.). — Philadelphia, PA: Mosby/Elsevier, 2010. — P. 15111528. — ISBN 9780323054720.
  9. Triggiani, M; Patella, V., Staiano, R.I., Granata, F., Marone, G. Allergy and the cardiovascular system (неопр.) // Clinical and experimental immunology. — 2008. — September (т. 153 Suppl 1). — С. 7—11. — PMID 18721322.
  10. Simons F.E. Anaphylaxis: Recent advances in assessment and treatment (англ.) // The Journal of Allergy and Clinical Immunology (англ.)русск. : journal. — 2009. — October (vol. 124, no. 4). — P. 625—636. — doi:10.1016/j.jaci.2009.08.025. — PMID 19815109.
  11. Klotz, JH; Dorn, P.L., Logan, J.L., Stevens, L., Pinnas, J.L., Schmidt, J.O., Klotz, S.A. «Kissing bugs»: potential disease vectors and cause of anaphylaxis (англ.) // Clinical Infectious Diseases (англ.)русск. : journal. — 2010. — 15 June (vol. 50, no. 12). — P. 1629—1634. — doi:10.1086/652769. — PMID 20462351.
  12. Bilò, M.B. Anaphylaxis caused by Hymenoptera stings: from epidemiology to treatment (англ.) // Allergy : journal. — 2011. — July (vol. 66 Suppl 95). — P. 35—7. — doi:10.1111/j.1398-9995.2011.02630.x. — PMID 21668850.
  13. Cox, L; Larenas-Linnemann, D; Lockey, RF; Passalacqua, G. Speaking the same language: The World Allergy Organization Subcutaneous Immunotherapy Systemic Reaction Grading System (англ.) // The Journal of Allergy and Clinical Immunology (англ.)русск. : journal. — 2010. — March (vol. 125, no. 3). — P. 569—574. — doi:10.1016/j.jaci.2009.10.060. — PMID 20144472.
  14. Bilò, BM; Bonifazi, F. Epidemiology of insect-venom anaphylaxis (англ.) // Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology. — Lippincott Williams & Wilkins (англ.)русск., 2008. — August (vol. 8, no. 4). — P. 330—337. — doi:10.1097/ACI.0b013e32830638c5. — PMID 18596590.
  15. Lee, JK; Vadas, P. Anaphylaxis: mechanisms and management (неопр.) // Clinical and experimental allergy : journal of the British Society for Allergy and Clinical Immunology. — 2011. — July (т. 41, № 7). — С. 923—938. — doi:10.1111/j.1365-2222.2011.03779.x. — PMID 21668816.
  16. 1 2 3 Simons, FE; World Allergy, Organization. World Allergy Organization survey on global availability of essentials for the assessment and management of anaphylaxis by allergy-immunology specialists in health care settings (англ.) // Annals of Allergy, Asthma & Immunology : journal. — 2010. — May (vol. 104, no. 5). — P. 405—412. — doi:10.1016/j.anai.2010.01.023. — PMID 20486330.
  17. Boden, SR; Wesley Burks, A. Anaphylaxis: a history with emphasis on food allergy (англ.) // Immunological reviews : journal. — 2011. — July (vol. 242, no. 1). — P. 247—257. — doi:10.1111/j.1600-065X.2011.01028.x. — PMID 21682750.
  18. Oswalt M.L., Kemp S.F. Anaphylaxis: office management and prevention (неопр.) // Immunol Allergy Clin North Am. — 2007. — May (т. 27, № 2). — С. 177—191. — doi:10.1016/j.iac.2007.03.004. — PMID 17493497.
  19. Simons, FE; World Allergy, Organization. World Allergy Organization survey on global availability of essentials for the assessment and management of anaphylaxis by allergy-immunology specialists in health care settings (англ.) // Annals of allergy, asthma & immunology : official publication of the American College of Allergy, Asthma, & Immunology : journal. — 2010. — May (vol. 104, no. 5). — P. 405—412. — PMID 20486330.
Читайте также:  Генерализованный судорожный синдром что это

Диабетология

  • Сахарный диабет
  • Нарушение толерантности к глюкозе
  • Состояния, связанные с избытком инсулина

Клинические стадии сахарного диабета

  • Предиабет или достоверные классы риска
  • Нарушение толерантности к глюкозе
  • Явный (манифестный) сахарный диабет

Классификация сахарного диабета

Клинические классы
  • Сахарный диабет 1-го типа ()
  • Сахарный диабет 2-го типа у лиц с нормальной массой тела
  • Сахарный диабет 2-го типа у лиц с ожирением
  • Сахарный диабет беременных
  • Латентный аутоиммунный диабет у взрослых ()
  • Сахарный диабет, связанный с недостаточностью питания (тропический)
Неиммунные формы
сахарного диабета у детей
  • Юношеский ИНСД
  • MODY-диабет
  • Неонатальный сахарный диабет
  • DIDMOAD-синдром (синдром Вольфрама)
  • Синдром Альстрёма
  • Митохондриальный сахарный диабет: Синдром MELAS, Сахарный диабет, сопровождающийся глухотой
Осложнения лечения
  • Аллергические реакции на введение инсулина (Анафилактический шок)
  • Гипогликемическая кома
  • Синдром хронической передозировки инсулина
  • Липодистрофия
Осложнения
сахарного диабета
Острые (диабетическая кома)
Кетоацидоз
Лактатацидоз
Гиперосмолярная комаПоздние
Микроангиопатия (Диабетическая ретинопатия, Диабетическая нефропатия)
Макроангиопатия
Диабетическая стопа
Диабетическая нейропатия
Синдром Мориака
Синдром Нобекура
Поражения других органов и систем

Избыток инсулина

  • Гипогликемия
  • Гипогликемический синдром
  • Синдром хронической передозировки инсулина
  • Инсулинома
  • Незидиобластоз
  • Гипогликемическая кома
  • Инсулинокоматозная терапия

См. также

  • Островки Лангерганса: Альфа-клетка, Бета-клетка, Дельта-клетка
  • Гормоны: Инсулин, Глюкагон, Кортизол, Гормон роста, Норадреналин, Лептин, Соматостатин
  • Глюкоза
  • Кетоновые тела
  • Диетотерапия сахарного диабета
  • Хлебная единица
  • Сахарозаменители
  • Инсулинотерапия
  • Таблетированные сахароснижающие средства
  • Растительные сахароснижающие средства
  • Самоконтроль при сахарном диабете
  • Всемирный день борьбы с диабетом
  • Вторичные формы сахарного диабета
  • Глюкометр

Источник