Брюшинные спайки код мкб
Связанные заболевания и их лечение
Описания заболеваний
Стандарты мед. помощи
Содержание
- Описание
- Дополнительные факты
- Причины
- Симптомы
- Диагностика
- Лечение
- Основные медицинские услуги
- Клиники для лечения
Названия
Название: Спаечная болезнь.
Спаечная болезнь
Описание
Спаечная болезнь. Заболевание, вызванное образованием соединительнотканных тяжей между внутренними органами и брюшиной. Патология чаще всего связана с предшествующей операцией. Симптомы зависят от локализации спаек и их распространенности. Для острого периода характерны абдоминальные боли, поносы или запоры, рвота, падение давления, повышение температуры, слабость. Диагностика заключается в тщательном сборе анамнеза и жалоб, а также проведении рентгенографии органов брюшной полости, УЗИ, МРТ, лапароскопии. Лечение направлено на купирование симптомов, предотвращение прогрессирования патологии, при частых обострениях и рецидивах показано проведение операции.
Дополнительные факты
Спаечная болезнь — патологическое состояние, обусловленное формированием соединительнотканных сращений (спаек) в брюшной полости. Организм человека уникально устроен, в определенный момент времени он включает защитные механизмы, которые могут предотвратить развитие тяжелых осложнений, но это отражается на общем состоянии. С целью ограждения здоровых органов от поврежденных структур вокруг патологического очага формируется соединительная ткань. Конечно, она не может восполнить функции утраченной, но позволяет заполнить пустоту и оградить окружающие ткани от патологии. Вначале эта ткань рыхлая, затем она уплотняется и иногда окостеневает. Так и образуются спайки.
Спайки в брюшной полости представляют собой соединительнотканные тяжи, которые соединяют брюшину и внутренние органы. Сращения перетягивают органы и ограничивают их подвижность, создают условия для нарушения их функций, поэтому нередко становятся причиной серьезных заболеваний, например, непроходимости кишечника или женского бесплодия.
Спаечная болезнь
Причины
Внутренние органы брюшной полости покрыты тонкими листками брюшины. В норме они имеют гладкую поверхность и секретируют небольшое количество жидкости, чтобы обеспечить свободное перемещение органов брюшной полости относительно друг друга. Различные провоцирующие факторы приводят к отеку тканей и появлению фибринового налета на брюшине. Фибрин – это клейкое вещество, которое способствует соединению близлежащих тканей. Если в это время не провести адекватную терапию, то после стихания патологических процессов на месте склеивания образуются спайки.
Процесс формирования сращений проходит в несколько этапов: вначале выпадает фибрин, затем через 2-3 суток на нем появляются специальные клетки (фибробласты), которые секретируют коллагеновые волокна. Выраженное замещение воспаленных тканей соединительными начинается на 7 день и заканчивается на 21. За этот период сращения превращаются в плотные спайки, в них прорастают капилляры и нервы.
Провоцирующими факторами, запускающими механизм спаечной болезни, могут быть заболевания внутренних органов в сочетании с оперативной травмой (в 98% случаев). Если к травме присоединяются инфекция, кровь, пересыхание брюшины, то риск появления спаек возрастает.
Запустить процесс спаечной болезни могут ушибы и травмы живота. Тупые механические повреждения нередко сопровождаются внутренними кровотечениями, образованием гематом, нарушением лимфооттока и обмена веществ в пораженных тканях. Это ведет к расстройству кровотока в брюшине и началу воспаления со всеми вытекающими последствиями. Спаечную болезнь могут также вызывать врожденные аномалии и пороки развития, химические вещества, лекарственные препараты и инородные тела.
Симптомы
Клинические признаки спаечной болезни зависят от локализации спаек и распространенности патологии. Заболевание может протекать бессимптомно или появляться внезапно и остро с необходимостью срочной госпитализации в отделение хирургии.
Неотложные состояния при спаечной болезни чаще всего связаны с непроходимостью кишечника. В подобных ситуациях пациенты предъявляют жалобы на интенсивную боль, тошноту, рвоту, повышение температуры тела. Пальпация живота вызывает резкие болевые ощущения, к тому же пациент не может определить их точную локализацию. Заболевание оказывает сильное влияние на перистальтику кишечника: возможно ее усиление с развитием поноса или, наоборот, ослабевание до полного исчезновения, что приводит к появлению запоров. Многократная рвота резко ухудшает состояние пациентов и вызывает обезвоживание, это сочетается с падением артериального давления, резкой слабостью и усталостью.
Запор. Запор у детей. Запор у пожилых. Понос (диарея). Рвота. Тошнота.
Диагностика
Хирург может заподозрить спаечную болезнь во время первичного осмотра пациента при наличии характерных жалоб, предшествующих воспалительных заболеваний органов брюшной полости, оперативных процедур и инфекционной патологии. Диагностические мероприятия подразумевают проведение лапароскопии, УЗИ и МСКТ органов брюшной полости, рентгенографии, электрогастроэнтерографии.
Лапароскопическое исследование – наиболее информативный метод диагностики спаечной болезни. Это по своей сути микрооперация, заключающаяся в выполнении небольших разрезов, введении в них специальных инструментов с камерой, которая позволяет провести видеовизуализацию внутренних органов. Это не только диагностическая процедура: после обнаружения проблемы можно сразу осуществить оперативное вмешательство для лечения спаечной болезни.
Обзорная рентгенография брюшной полости играет большую роль в постановке диагноза спаечной болезни. Метод позволяет обнаружить воспалительный экссудат в брюшной полости, повышенное газообразование в кишечнике и его вздутие. Часто исследование проводят с использованием контрастного вещества для определения непроходимости кишечника. Электрогастроэнтерография подразумевает измерение электрических сигналов от разных отделов пищеварительного тракта во время его сокращения. УЗИ и МРТ органов брюшной полости – точные методы, позволяющие определить расположение спаек и их распространенность.
Лечение
Лечение спаечной болезни заключается в проведении консервативных и хирургических процедур. Консервативные терапевтические мероприятия направлены на предотвращение образования спаек и их негативных последствий, а также купирование симптомов. Оперативное вмешательство проводится при острых неотложных состояниях, постоянных рецидивах патологии и частых обострениях.
В начале консервативного лечения спаечной болезни в первую очередь купируют болевые ощущения. Этого можно добиться путем проведения очистительной клизмы (если боль связана с запорами и задержкой газов), наложением тепла на живот, приемом спазмолитиков. Решить проблему запоров можно назначением специальной диеты, обогащенной продуктами, которые усиливают перистальтику (любые погрешности в питании могут вызвать резкое обострение патологии). Если это не помогает, назначают легкие слабительные препараты и физиопроцедуры: диатермию, парафиновые аппликации, ионофорез, грязелечение. Пациентам рекомендуют исключить физические нагрузки, чтобы предотвратить спазмы мускулатуры, которые вызывают усиление боли. Для устранения рвоты назначают противорвотные препараты, а также используют внутривенные растворы для снятия симптомов обезвоживания.
Хирургические вмешательства при спаечной болезни довольно сложны, к тому же они подразумевают серьезную предоперационную подготовку. Очень часто операции делают по поводу неотложных состояний: подготовка таких пациентов скоротечна, но всегда полноценна. Больным переливают плазму, раствор хлорида натрия, Рингера-Локка, гидрокарбоната натрия для устранения симптомов обезвоживания и нормализации кислотно-основного состояния крови. С целью детоксикации вводят солевые растворы, реополиглюкин с преднизолоном или гидрокортизоном.
Старые рубцы на коже от предшествующей операции не иссекают, так как это может привести к осложнениям, поскольку петли кишечника припаяны к рубцу. Спайки удаляют, разделяют, раздвигают. Выбор метода зависит от конкретной ситуации. Если обнаружены участки некроза кишечника, то поврежденную область резецируют, а проходимость восстанавливают или накладывают стому. При спайках, деформирующих кишечник, формируют обходной анастомоз. Подобные манипуляции показаны при наличии плотного конгломерата петель, но иногда этот участок резецируют.
Во время операции соблюдают основные меры по профилактике рецидива заболевания: делают широкие разрезы, предотвращают пересыхание листков брюшины, проводят полноценную остановку кровотечений и своевременно удаляют кровь, исключают попадание в рану инородных предметов. В рану не вносят сухие антисептики и антибиотики, для сшивания используют полимерные нити. После операции показано внутрибрюшинное введение протеолитических ферментов, назначение противовоспалительных и антигистаминных препаратов, проведение стимуляции перистальтики. Следует отметить, что хирургические манипуляции в 15-20% случаев приводят к повторному образованию спаек, поэтому к вопросу терапии стоит подходить обдуманно.
Основные медуслуги по стандартам лечения | ||
Клиники для лечения с лучшими ценами
|
Источник
Спаечная болезнь брюшной полости (СББП) – тяжелое заболевание, вызванное воспалительными процессами, в том числе возникшими после операций. Рассмотрим классификацию заболевания по МКБ 10, современные подходы к диагностике и лечению.
Частым осложнением после операций является спаечная болезнь: код по МКБ 10, присвоенный этому заболеванию – К66.0.
Развитие патологии вызвано формированием соединительнотканных тяжей между внутренними органами и брюшиной.
Сращивание ткани вызывает перетяжение органов и ограничивает их в движении, тем самым нарушая основные функции.
↯
Больше статей в журнале
«Заместитель главного врача»
Активировать доступ
Недуг может привести к непроходимости кишечника и женскому бесплодию. Симптоматика заболевания обусловлена тем, на каком участке образованы брюшинные спайки, и протяженностью очага.
В острый период течения болезни человек испытывает абдоминальные боли. Сопутствующими признаками появления спаек являются диареи, запоры, рвота, снижение артериального давления, рост температуры тела и слабость.
При подозрении на заболевание врачи собирают детальный анамнез, анализируют жалобы больного, назначают рентгенографию, УЗИ брюшины, магнитно-резонансную томографию и лапароскопию.
Медикаментозное лечение ставит своей целью блокировку симптомов, профилактику развития сложных форм заболевания, в свою очередь, оперативное вмешательство необходимо для исключения обострений и рецидивов.
Спаечная болезнь: код по МКБ 10
В Международной классификации болезней 10-го пересмотра заболевание зашифровано под кодом К66.0.
Индекс обозначает этиологические предпосылки развития болезни, раскрывает патоморфологические симптомы и распространенность брюшинных спаек.
Причины и симптомы
Причиной запуска механизма спаечной болезни могут выступить патологии внутренних органов, возникшие вследствие послеоперационной травмы.
При проникании в организм инфекции, крови и в результате пересыхания брюшины риск развития спаек значительно увеличивается. Фактором, способствующим распространению заболевания, являются серьезные ушибы и травмы живота.
Поврежденная брюшина вызывает внутренние кровотечения, появление гематом, проблемы в лимфатической системе и обмене веществ.
Недуг может проявиться на фоне врожденных аномалий, отклонений в физическом развитии, приема лекарственных препаратов, химических веществ, попадания в организм инородных предметов.
☆ Международный классификатор болезней 10-го пересмотра, краткая версия в Системе Консилиум
В качестве клинических симптомов болезни брюшины, помимо рвоты, кишечных расстройств и низкого давления, обозначены интенсивные боли при пальпации, невозможность определить их локацию, обезвоживание, снижение аппетита и усталость. Признаки наличия спаек могут быть ярко выраженными или же на время утихать.
Сигналом о проблемах с брюшной полостью могут выступить характерные жалобы пациента. О заболевании свидетельствуют недавно перенесенные заболевания брюшных органов, операции и инфекции.
В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов.
В Системе «Консилиум» их более 5000.
Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?
Активировать
Диагностика брюшинных спаек
Для подтверждения диагноза требуются такие диагностические мероприятия, как лапароскопия, УЗИ, МСКТ брюшины, рентгенологическое исследование и электрогастроэнтерография.
Лапароскопическая диагностика представляет собой микрохирургическую операцию. В ходе нее делают проколы, при помощи видеовизуализации выявляют очаг болезни и рассекают спайки.
Поставить верный диагноз невозможно без проведения обзорной рентгенографии. Методика выявляет воспалительный экссудат в брюшной полости, позволяет определить уровень газообразования и вздутие кишечника.
Для выявления непроходимости кишечника в медицине используется контрастное вещество.
Проведение электрогастроэнтерографического обследования необходимо для измерения электрических сигналов, проводимых во время сокращений пищеварительного тракта.
В свою очередь УЗИ и КТ-диагностика позволяют точно определить, где сформировались спайки и какой является их протяженность.
Спаечная болезнь кишечника лечится на основе использования консервативных и хирургических методов.
Консервативная терапия призвана предотвратить появление спаек, снизить риск развития негативных последствий, устранить всю симптоматику заболевания.
Оперативному лечению подвергаются пациенты с острыми состояниями, рецидивирующими признаками патологии и регулярными обострениями болезни.
Лечение спаечной болезни
Консервативные методы лечения направлены на снятие болевого синдрома. В этих целях назначают очистительные клизмы, физиотерапевтические процедуры, спазмолитические средства.
Пищеварительные проблемы решают при помощи соблюдения строгой диеты, включающей в себя продукты питания, усиливающие перистальтику.
По назначению лечащего врача проводят также ионофорез, диатермию, парафиновую аппликацию и грязелечение. Для предупреждения спазмов мускулатуры больным необходимо ограничить физические нагрузки.
В отдельных случаях спаечная болезнь брюшной полости требует приема противорвотных лекарств и назначения капельниц, устраняющих симптомы обезвоживания.
Хирургические способы лечения требуют предоперационной подготовки, однако при экстренных случаях пациенты проходят ее поверхностно.
При остром течении болезни госпитализированным переливают плазму, раствор хлорида натрия, Рингера-Локка и гидрокарбоната натрия для устранения обезвоживания и стабилизации кислотно-основного состояния крови.
С помощью солевых растворов, реополиглюкина, преднизолона и гидрокортизона проводят детоксикацию.
При обнаружении некроза кишечника, травмированный участок рецизируют, а непроходимости кишечника восстанавливают либо накладывают стому.
Если в ходе операции диагностированы спайки, повредившие кишечник, хирург формирует обходной анастомоз.
При проведении операции необходимо соблюдение профилактических мер с целью исключения рецидивирующих случаев. Для этого выполняют широкие разрезы, наблюдая за тем, чтобы листки брюшины не пересыхали, а затем останавливают кровотечение, не допуская попадание в раны инородных тел.
На область надрезов запрещено вносить сухие антибиотики и антисептики, а для сшивания используется полимерная нить.
В постоперационный период пациенту назначают:
- протеолитические ферменты;
- препараты против воспаления;
- антигистаминные лекарства;
- стимулирующую перистальтику.
Согласно медицинской практике, хирургическое лечение во многих случаях вызывает повторное образование спаек, в связи с этим к выбору лечения следует подходить основательно.
Медицинские прогнозы при диагнозе «спаечная болезнь брюшины», в целом, положительны, но при обширной травме брюшной полости могут развиться негативные последствия.
Снизить риск вероятности появления новых спаек на органах брюшной полости позволит правильный образ жизни, избавление от пагубных привычек, переход на систему здорового питания, занятия физической культурой.
Не рекомендуется испытывать длительное голодание или допускать переедания. Крайне важно контролировать регулярность стула, предупреждать развитие заболеваний ЖКТ, проходить своевременное гастроэнтерологическое обследование.
Специалисты советуют обеспечить организм полным комплексом витаминов и веществ, необходимых для нормализации пищеварения.
В целом, эффективность профилактических мер по восстановлению работы кишечника обусловлена уровнем профессиональной компетентности врача, проводящего операцию и назначающего терапию.
Источник
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2014
Категории МКБ:
Тазовые перитонеальные спайки у женщин (N73.6)
Разделы медицины:
Акушерство и гинекология
Общая информация
Краткое описание
Утверждено на Экспертной комиссии
по вопросам развития здравоохранения
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
протокол № 10 от «04» июля 2014 года
Спайки – это тонкие тяжи, пленки и сращения, возникающие между соседними органами. В основе возникновения спаечного процесса лежит раздражение брюшины – своеобразной оболочки, покрывающей внутренние органы со стороны брюшной полости. Факторы, приводящие к образованию спаек в малом тазу: предшествующие операции на органах брюшной полости и малого таза (лапаротомия, лапароскопия), воспалительные заболевания придатков матки, наружный генитальный эндометриоз [ 2, 3,4,5,6].
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола: Тазовые перитонеальные спайки
Код протокола
N73.6.
Сокращения, используемые в протоколе:
УЗИ – ультразвуковое иссследование
МРТ – магнитно-резонансная томография
ОМТ – органы малого таза
ОАК – общий анализ крови
АСаТ – аспартат трансаминаза
АЛаТ – аланинаминотрансфераза
ЭКГ – электрокардиограмма
RW – реакция Вассермана
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
УД – уровень доказательности
Дата разработки протокола: 2014 год.
Категория пациентов – пациентки, имеющие в анамнезе несколько операций на органах брюшной и тазовой полости, выраженные тазовые перитонеальные спайки с вовлечением кишечника, сальника и органов малого таза.
Пользователи протокола – врачи акушер – гинекологи стационаров.
I: Доказательства, полученные из по крайней мере одного должным образом рандомизированного контролируемого исследования.
II-1: Доказательства хорошо разработанных контролируемых исследований без рандомизации.
II-2: Доказательства хорошо разработанной когорты (предполагаемой или
ретроспективной) или исследования методом случай-контроль, предпочтительно больше чем один центр или исследовательская группа.
II-3: Доказательства, полученные из сравнений между временами или места с или без вмешательства.
III: Мнения экспертов, основанных на клиническом опыте. Описательные исследования или отчеты эксперта.
A. Есть достоверные свидетельства, чтобы рекомендовать клиническое профилактическое действие.
B. Есть справедливые доказательства, чтобы рекомендовать клиническое профилактическое действие.
C. Существующие доказательства находятся в противоречии и не позволяют
сделать рекомендации за или против использования клинического решения; однако, другие факторы могут влиять на принятие решения.
D. Есть справедливые доказательства, чтобы рекомендовать против клинического решения.
E. Есть достоверные свидетельства, чтобы рекомендовать против клинического решения.
I. Есть недостаточные доказательства (в количестве или качестве), чтобы сделать рекомендация; однако, другие факторы могут влиять на принятие решения [1].
Мобильное приложение «MedElement»
— Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Мобильное приложение «MedElement»
— Профессиональные медицинские справочники
— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Классификация
Клиническая классификация [2]
Классификация стадии спаечного процесса по лапароскопической картине:
І стадия – одиночные тонкие спайки;
II стадия – плотные спайки, которые занимают менее половины поверхности яичника;
III стадия – многочисленные плотные спайки, которые занимают свыше половины поверхности яичника;
IV стадия – плотные пластинчатые спайки, которые занимают всю поверхность яичника.
Выраженность спаечного процесса в малом тазу коррелирует со степенью спаечного процесса в брюшной полости.
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные диагностические мероприятия:
• группа крови и резус – фактор
• общий анализ мочи
• общий анализ крови (гемоглобин, гематокрит, тромбоциты)
• биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, креатинин, АЛаТ, АСаТ, мочевина, билирубин (общий, прямой)
• коагулограмма
• кровь на ВИЧ, гепатиты, RW
• флюорография грудной клетки
• ЭКГ
• мазок на степень чистоты
• мазок на онкоцитологию
• консультация терапевта
• УЗИ малого таза и брюшной полости
Дополнительные диагностические мероприятия:
• МРТ малого таза
• консультация хирурга
Диагностические критерии: [2]
1) Жалобы и анамнез – симптомы спаек малого таза чаще всего проявляются в виде тазовых болей. В зависимости от пораженного органа, тазовая боль может отдаваться в область прямой кишки, крестца, влагалища. При спайках кишечника возникают боли в животе, чаще всего рядом с местом операционного разреза. Характер боли —ноющий или тянущий.
Спайки малого таза, симптомы могут усиливаться при физической нагрузке, передвижениях или изменении позы. Указывать на спайки кишечника, лечение которых нельзя откладывать, могут частые поносы или запоры, рвота, вздутие живота, спайки послеоперационные или после воспалений со временем «разрастаются» на соседние органы. После предыдущих лапаротомных операций, спайки сначала могут проявляться едва заметными тазовыми болями. Спайки, лечение которых не проводится, разрастаются и вызывают болезненные ощущения во всем малом тазу.
При развитии спайки в трубах не наступает беременность.
2) Физикальное обследование
— осмотр на зеркалах – смещение шейки матки в стороны;
— пальпация живота – отмечается боль при глубокой пальпации передней брюшной стенки, рубцы на передней стенке живота, не смещаемые при пальпации, подпаянные с подлежащими тканями;
— бимануальное гинекологическое исследование – резкая боль, смещение матки в стороны, вовлечение кишечника в спаечный процесс, образование конгломератов в полости малого таза.
3) Лабораторные исследования
Мазок на флору из влагалища – 4-я степень чистоты влагалища: реакция щелочная, палочек Дедерлейна нет вообще, большое количество кокков, могут быть другие виды микроорганизмов – энтеробактерии, бактероиды, лейкоциты в огромном количестве.
4) Инструментальные исследования
УЗИ ОМТ и брюшной полости, МРТ ОМТ – отмечаются анэхогенные белые тяжи.
5) Показания для консультации специалистов – хирурга – выраженный спаечный процесс брюшной полости и малого таза, грубые рубцы передней брюшной стенки спаянные с подлежащими тканями.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз
| Тазовые перитонеальные спайки | Эндометриоз | Кистома яичника | Апоплексия яичника |
| Боли ноющие и тянущие, тошнота, запоры | Боли постоянного характера Диспареуния Мажущиеся кровянистые выделения между менструациями | Острая боль увеличение объема яичника | Острая боль, возникшая в середине менструального цикла Умеренные кровянистые выделения |
Лечение
Цели лечения – ликвидация спаек, восстановление фертильности
Тактика лечения – оперативное лечение лапароскопическим доступом, разъединение спаек [1,2].
Медикаментозное лечение
Основные препараты:
• цефалоспорины 3 поколения
• кетопрофен
• трамадол
• ацетилсалициловая кислота
• надропарин кальций
• физиологический раствор натрия хлорида 0,9%
• антагонисты H2 рецепторов или ингибиторы протонной помпы
• лидокаин
• ропивакаина гидрохлорид
• метоклопромид
• желатин
• фенилэфрин
• норэпинефрин
• пропофол
• атракурия безилат
• фентанил
• атропина сульфат
• севофлуран
• дифенгидрамин
• дополнительные препараты:
• гентамицин
• цефазолин
• метронидазол
• меропинем 1г
Другие виды лечения: физиолечение, грязелечение.
Хирургическое вмешательство:
Лечение спаечной болезни целиком и полностью зависит от степени тяжести заболевания. При острой и интермиттирующей форме заболевания, хирургическое лечение – лапароскопия, является единственным методом лечения в силу высокой эффективности и быстрого эффекта.
При выраженном распространении спаек показана лечебно-диагностическая лапароскопия. Как правило, хирург – гинеколог диагностирует спаечную болезнь уже на операционном столе и одновременно проводит операцию – рассекает и удаляет спайки.
Возможно 3 варианта проведения лапароскопии:
• спайки рассекают посредством лазера – лазеротерапия;
• спайки рассекают при помощи воды под давлением – аквадиссекция;
• спайки рассекают при помощи электроножа – электрохирургия.
Используются альтернативные методы лапароскопии для вхождения в брюшную полость у больных с чревосечением и спаечным процессом:
Методика с применением пневмоперитонеума высокого давления. После введения иглы Вереша и создания пневмоперитонеума на уровне 20 – 30 мм рт.ст. в наиболее глубоком участке пупка через вертикальный внутрипупочный разрез вводят короткий троакар. Высокое давление пневмоперитонеума, используемое при первоначальном введении троакара, снижают сразу же после подтверждения атравматичности проникновения в брюшную полость. Высокое внутрибрюшное давление значительно увеличивает расстояние между передней брюшной стенкой и крупными забрюшинными сосудами [ УД II-1 А] [1].
Атипичные точки введения троакаров и двойная лапароскопия: первый прокол передней брюшной стенки производится в атипичных точках, т.е. в отдалении от пупка, используя область левого подреберья – игла Вереша вводится в левом верхнем квадранте по передней аксилярной линии латеральнее прямой мышцы живота на два пальца ниже реберной дуги. Этот выбор также помогает избежать ранения a.epigastrica superior, проходящей по наружному краю прямой мышцы живота и анастамозирующей на уровне пупка с нижней подчревной артерией. Затем под контролем телескопа, введенного в данный троакар, выбирают свободное от сращения место в околопупочной области для 10 миллиметрового троакара. Возможно введение иглы Вереша в девятом межреберье по передней подмышечной линии, париетальная брюшина в этом месте отделена от кожи только слоем межреберных мышц и фасцией, а подкожной клетчатки практически нет. Есть риск ранения диафрагмы и формирование пневмоторакса. Противопоказаниями являются спленомегалия, раздутие желудка, опухоль брюшной полости. Методика требует дополнительного прокола и присутствия 5-миллиметрового лапароскопа.
Проведение подобных манипуляций в правом межреберье исключают из-за высокого риска травмы печени [ УД А] [2].
Открытая лапароскопия позволяет избежать повреждений, связанных со «слепым» вхождением в брюшную полость. Процедура заключается в рассечении маленьким разрезом на уровне пупка брюшной стенки, наложение на апоневроз и (или) брюшину кисетного шва или по одному шву с краев. После чего в брюшную полость вводят троакар тупым способом без стилета. Этот метод представляет собой минилапаротомию. Данный метод относительно безопасен, но требует большой длины разреза, что вызывает потенциальный риск образования грыж и тщательной герметизации раны. Данная методика увеличивает длительность операции [УД II-2 C] [1]. Огражденные троакары могут использоваться, чтобы уменьшиться раны входа. Нет никаких доказательств, что они приводят к минимальным внутренним повреждениям сосудов во время лапароскопического доступа [УД II-B] [1].
Прямое введение троакара
Методика базируется на предположении, что осложнения лапароскопического входа в брюшную полость обусловлены в большей степени введением иглы Вереша и инсуффляцией углекислого газа. Хирург рукой приподнимает переднюю брюшную стенку, создавая при этом отрицательное давление в брюшной полости. Первый троакар проводят через все слои передней брюшной стенки по срединной линии субумбиликально, затем вводят лапароскоп и осматривают окружающие ткани. Достоинства: прямой доступ короче на 4, 3 мин [УД II-2 В] [1].
Применяется традиционное вхождение в брюшную полость с использованием теста Пальмера. Данный тест разработан для того, чтобы определить, свободно ли месторасположение иглы от сращений или кишечных петель как следствие ранее перенесенных операций. После введения иглы Вереша брюшная полость заполняется углекислым газом. Наполовину наполненным жидкостью шприцом с иглой производят пункцию брюшной полости рядом с иглой в предполагаемом направлении движения первого троакара, в связи с повышенным давлением происходит аспирация содержимого брюшной полости в шприц. Чистый газ показывает, что место свободно, отсутствие аспирата или кровь указывает на спайки, мутная жидкость говорит о пункции кишечной петли. Повторяют неоднократно в различных местах передней брюшной стенки, пока не получают чистый газ [УД I-А] [1,2].
Профилактические мероприятия:
регулярное наблюдение у гинеколога, своевременное лечение урогенитальных инфекций, естественное планирование семьи: предохранение от нежелательной беременности, отказ от абортов, роды через естественные родовые пути, регулярная половая жизнь, бережное оперативное вмешательство, использование противоспаечного барьера (гель), ранняя активация после операции, физиолечение.
Дальнейшее ведение – на амбулаторном этапе физиолечение, грязелечение, физический покой в течение 3-6 месяцев, динамическое наблюдение у врача гинеколога.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:
• отсутствие кровотечения
• отсутствие болевого симптома
• отсутствие ранения кишечника
• отсутствие ранение мочевого пузыря
• наступление беременности
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Атракурия бесилат (Atracurium besylate) |
| Ацетилсалициловая кислота (Acetylsalicylic acid) |
| Гентамицин (Gentamicin) |
| Дифенгидрамин (Diphenhydramine) |
| Кетопрофен (Ketoprofen) |
| Лидокаин (Lidocaine) |
| Меропенем (Meropenem) |
| Метоклопрамид (Metoclopramide) |
| Метронидазол (Metronidazole) |
| Натрия хлорид (Sodium chloride) |
| Пропофол (Propofol) |
| Ропивакаин (Ropivacaine) |
| Севофлуран (Sevoflurane) |
| Сукцинилированный желатин (Succinylated gelatin) |
| Трамадол (Tramadol) |
| Фенилэфрин (Phenylephrine) |
| Фентанил (Fentanyl) |
| Цефазолин (Cefazolin) |
Госпитализация
Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации
Показания для госпитализации – хронический болевой симптом, бесплодие, хроническая тазовая боль, кишечные расстройства из-за спаек, тип госпитализации – плановая [2].