Болезнь и синдром шегрена патанатомия
Болезнь Шегрена (первичный синдром
Шегрена) — системное аутоиммунное
заболевание, характеризующиеся
хроническим воспалением экзокринных
желез, секретирующих преимущественно
IgA, прежде всего слюнных и слезных, с
постепенным развитием их секреторной
недостаточности в сочетании с различными
системными проявлениями. Описана
шведским офтальмологом Шегреном в 1933
г.
Наряду с болезнью выделяют синдром
Шегрена (вторичный синдром Шегрена) —
поражение слезных желез с развитием
сухого кератоконъюнктивита и слюнных
желез с развитием хронического
сиалоаденита и ксеростомии при
аутоиммунных заболеваниях — РА, СКВ,
ССД, хроническом активном гепатите,
первичном билиарном циррозе печени,
аутоиммунном тиреоидите и др.
Болезнь и синдром Шегрена встречаются
у женщин в 20-25 раз чаще, чем у мужчин,
обычно в возрасте 20-50 лет.
Этиология и патогенез
Причины заболевания неизвестны.
Предполагается роль наследственного
фактора, у больных часто обнаруживаются
антигены HLA Bg, ОУз, DW2. Не исключается
роль вирусной инфекции, в частности
ретровирусов, которые вызывают экспрессию
HLA DR-антигена и транслокацию аутоантигенов
на мембраны эпителиальных клеток с
последующей активацией В-лимфоцитов
на фоне недостаточности Т-супрессоров
(Jacobsson, 1995).
Основным патогенетическим фактором
является развитие аутоиммунных реакций
с появлением антител к ткани протоков
слюнных, слезных и других экзокринных
желез (поджелудочной железы, париетальным
клеткам желудка). Аутоиммунный характер
заболевания подтверждается обширной
лимфоидной инфильтрацией пораженных
слезных и слюнных желез, а также
обнаружением не только органоспецифических
(к слезным и слюнным железам), но и
органонеспецифических аутоантител
(РФ, антиядерных
антител, антител к антигенам SA/Ro и
SS-B/La). Лимфоидные инфильтраты при болезни
Шегрена продуцируют большое количество
интерлейкина-2, интерлейкина-6 и
интерлейкина-10, способствующих развитию
аутоиммунных реакций. При генерализованном
течении заболевания (у 30% больных) в
процесс вовлекаются мышцы (миозит),
почки (интерстициальный нефрит), сосуды
(продуктивно-деструктивный васкулит).
Клиническая картина
1. Поражение слезных желез, роговицы,
конъюнктивы, ксерофтальмия в виде сухого
кератоконъюнктивита, что проявляется
ощущением инородного тела в глазу,
светобоязнью, жжением в глазах,
покраснением глаз, отсутствием слез,
эрозиями.
2. Степень выраженности
сухого кератоконъюнктивита находится
в прямой зависимости от интенсивности
поражения слезных желез и нарушения их
функций.
Клиника болезни Шегрена зависит от
варианта течения. При хроническом
течении превалируют признаки поражения
экзокринных желез, при подостром —
дополнительно в процесс вовлекаются
почки, легкие, развиваются некротизирующий
васкулит, поражение нервной системы
(периферическая полинейропатия, невриты,
цереброваскулиты), реже развивается
гепатоспленомегалия.
Хроническая форма болезни Шегрена
наблюдается у 40% больных более пожилого
возраста, она преимущественно железистая;
подострая форма встречается у 60-70%
больных более молодого возраста,
характеризуется не только железистыми,
но и внежелезистыми проявлениями.
Высокая степень активности —
характеризуется выраженной клиникой
паротита, стоматита, кератоконъюнктивита,
неэрозивного артрита, системными
поражениями, генерализованной
лимфаденопатией, гепатоспленомегалией,
выраженными лаборатор-
ными признаками воспаления.
Умеренная активность — наряду с
уменьшением воспалительных проявлений
болезни наблюдается тенденция к
деструктивным изменениям в слюнных,
слезных железах, менее выражены признаки
иммунологической и воспалительной
активности.
Минимальная активность — преобладают
функциональные, дистрофические,
склеротические изменения слезных,
слюнных желез с развитием тяжелых
явлений сухого кератоконъюнктивита,
ксеростомии, атрофического гастрита.
Лабораторные признаки
воспаления выражены слабо.
В течении болезни различают 3 стадии:
1) гипосекрецию слезы с уменьшением
содержания в ней лизоцима;
2) сухой конъюнктивит;
3) сухой кератоконъюнктивит (Е.И.
Сидоренко).
Выделяют 4 стадии заболевания:
1) хронический блефароконъюнктивит;
2) эпителиальная дистрофия роговицы;
3) нитчатый кератит;
4) глубокий ксероз роговой оболочки
(Л.К. Мошетова и др).
■ Хронический блефароконъюнктивит –
жалобы на чувство инородного тела,
жжение и зуд, резь в глазах, периодическое
покраснение, слизистое отделяемое. При
осмотре отмечается пенистое отделяемое
в углах век, гиперемия и утолщение краёв
век, разрыхление конъюнктивы век и
глазного яблока. В нижнем своде
скапливается густое, тягучее слизистое
отделяемое.
■ Эпителиальная дистрофия роговицы –
начинается с трудности открывания глаз
по утрам, сухость глаз, отсутствие слёз
при смехе, плаче, раздражении глаз.
Появляется светобоязнь, смешанная
инъекция, большое количество подвижных
нитей на поверхности
роговицы, одним концом они прикреплены
к роговице, а другой конец свободно
свисает. Обычно образуется несколько
тяжей (4–8), имеющих длину 1–5 мм. Иногда
размеры их достигают 7–8 мм. Развитие
тяжа начинается с образования
эпителиального возвышения, которое
постепенно увеличивается. Обрывается
тяж с частью эпителия роговицы. Тяжи
образуются одновременно или количество
их увеличивается постепенно. Роговая
оболочка становится тусклой, шероховатой,
отёчной. На роговице напластовывается
слизистое отделяемое, которое не
снимается ни массажем, ни закапыванием
капель.
■ Нитчатый кератит – жалобы на резкое
снижение зрения, боль и чувство инородного
тела. При осмотре отмечается большое
количество слизистых полупрозрачных
нитей, которые представляют собой
трубочки из эпителиальных клеток,
наполненные слизью.
■ Глубокий ксероз роговицы – жалобы
на полное отсутствие зрения. Объективно:
конъюнктива глазного яблока становится
тусклой, сероватого цвета, шероховатая,
развивается поверхностная васкуляризация
роговицы, роговица приобретает
своеобразный вид «шевелюры». В особо
тяжёлых случаях присоединяется
иридоциклит или увеит.
Классификация (Институт
ревматологии РАМН):
I. Течение
• подострое;
• хроническое.
П. Стадии развития
• начальная;
• выраженная;
• поздняя.
III. Степень активности
• минимальная (I);
• умеренная (II);
• высокая (III).
IV. Клинико-морфологическая и функциональная
характеристика поражений:
Слёзные железы и глаз: Сухой
конъюнктивит, блефаро-конъюнктивит,
сухой кератоконъюнктивит (дистрофия
эпителия конъюнктивы I, II, III степени,
нитчатый кератит), глубокий ксероз
роговицы, гиполакримия I, II, III степени.
Диагностика:
Критерии диагноза
болезни Шегрена (Институт
ревматологии РАМН):
I. Сухой конъюнктивит/кератоконъюнктивит:
снижение слезовыделения, стимулированный
тест Ширмера: < 10 мм/5 мин;окрашивание эпителия конъюнктивы/роговицы
бенгальским розовым и флюоресцеином,
+1 и более.
II. Паренхиматозный паротит:
обнаружение полостей > 1 мм при
сиалографии или очагово-диффузная,
диффузная лимфоплазмоклеточная
инфильтрация в биоптатах слюнных желез
(4 оцениваемые железки);снижение секреции слюны после стимуляции
аскорбиновой кислотой < 2,5 мл/5 мин.
III. Лабораторные признаки системного
аутоиммунного заболевания:
обнаружение ревматоидного фактора
(латекс-тест; титр > 1:80) илиобнаружение АНФ (титр > 1:160) или
обнаружение Ro/La антиядерных антител.
Диагноз определенной болезни
Шегрена может быть поставлен при наличии
первых двух критериев (I, II) и не менее
одного признака из III критерия при
исключении СКВ, системной склеродермии,
полимиозита, ревматоидного артрита,
ювенильного ревматоидного артрита и
аутоиммунных гепатобилиарных заболеваний.
Диагноз вероятной болезни Шегрена может
быть поставлен при наличии III критерия
и следующих признаков:
неравномерность заполнения паренхимы
в виде облачков и отсутствие
контрастирования протоков IV, V порядка;снижение слезовыделения при использовании
стимулированного теста Ширмера от
20-10 мм/5 мин;окрашивание эпителия конъюнктивы и
роговицы I степени бенгальским розовым
или флюоресцеином;незначительное увеличение слюнных
желез или рецидивирующий паротит.
Клинико-морфологические исследования
глаза включают функциональное исследование
слезной железы (тест Ширмера I или II),
определение стабильности прекорнеального
слоя (по скорости образования «сухих
пятен» на поверхности роговицы),
прижизненное окрашивание эпителия
роговицы и конъюнктивы бенгальским
розовым и флюоресцеином.
Проведение этих методик обследования
возможно в поликлинических условиях и
позволяет с большой долей вероятности
поставить диагноз сухого кератоконъюнктивита
при болезни и синдроме Шегрена.
Дополнительными диагностическими
методами являются проведение
импрессионно-цитологического исследования
и исследование состава слезной жидкости.
При помощи этих методик удается провести
дифференциальную диагностику между
сухим кератоконъюнктивитом при болезни
и синдроме Шегрена и сухим кератоконъюнктивитом
при других состояниях.
В 1900 г.
G.Koster предложил полоски фильтровальной
бумажки для изучения секреции слезных
желез. В 1903 г. O.Schirmer стандартизировал
метод измерения секреции слезных желез
с помощью полосок плотной фильтровальной
бумаги (ширина 5 мм и длина 35 мм),
закладывающихся с двух сторон в область
конъюнктивального мешка. Он считал
нормальным увлажнение полосок, достигающее
> 15 мм в течение 5 мин (тест Ширмера-I),
а также модифицировал метод, используя
для стимуляции базальной секреции
слезных желез вдыхание нашатырного
спирта (стимулированный тест Ширмера-Н).
Ширмер считал обязательным использование
стимулированного теста у пациентов с
увлажнением полосок, не достигающим 15
мм при использовании первого варианта
теста.
В дальнейшем многие исследователи
делали попытки модифицировать тест
Ширмера; наиболее удачная модификация
предложена Ю.В.Юдиной (1975): взвешивание
полосок до смачивания, через 5 мин после
смачивания и через 5 мин после стимуляции
нашатырным спиртом, что позволяет более
точно определить количество основной,
базальной и общей секреции слезных
желез. Эта методика, однако, трудоемка,
поэтому в диагностических целях она не
получила широкого применения, но может
быть использована в научных целях.
В настоящее время тест Ширмера (I или
II) используется во всех предлагаемых
критериях (стандартизированные
коммерческие полоски шириной 4 мм, длиной
50 мм).
В 1930 г. H.Sjogren, экспериментируя с различными
окрашивающими материалами, пришел к
выводу о том, что бенгальский розовый
и флюоресцеин являются лучшими красящими
веществами для диагностики сухого
кератоконъюнктивита. Использование 1%
раствора бенгальского розового и
флюоресцеина с последующей биомикроскопией
позволяет оценить степень дистрофии
эпителия конъюнктивы и роговицы.
В дальнейшем, в 1949 г. S.Holm и в 1969 г. О.Р.
van Bijsterveld, разработали полуколичественные
методы оценки окрашивания эпителия
конъюнктивы и роговицы, использующиеся
для диагностики СКК практически во всех
критериях. Как правило, существует
четкая корреляция между степенью
снижения лакримации и тяжестью
дистрофических изменений, обнаруживаемых
при окраске бенгальским розовым и
флюоресцеином.
В копенгагенских критериях для диагностики
сухого кератоконъюнктивита также
используется хорошо зарекомендовавший
себя метод определения стабильности
прекорнеального слоя (по скорости
образования «сухих пятен» на поверхности
роговицы).
Дополнительные тесты для диагностики
сухого кератоконъюнктивита, разработанные
в два последних десятилетия, включают
анализ состава слезной жидкости
(мукосахариды, концентрация лактоферрина,
лизоцима, преальбумина, альбумина,
иммуноглобулинов, цитокинов) и
морфологические исследования
(импрессионно-цитологические отпечатки
конъюнктивы, хирургическая биопсия
конъюнктивы, слезных желез и добавочных
слезных желез), широко используемые в
диагностике и дифференциальной
диагностике сухого кератоконъюнктивита
при болезни и синдроме Шегрена , но пока
не включенные в какие-либо диагностические
критерии.
Таким образом, наличие сухого
кератоконъюнктивита является обязательным
критерием при постановке диагноза
болезни Шегрена. Клиническими проявлениями
сухого кератоконъюнктивита могут быть
сухой хронический конъюнктивит,
блефароконъюнктивит, эпителиальная
дистрофия роговицы 3 (разделяемая на 3
степени выраженности), нитчатый или
буллезно-нитчатый кератит, ксероз
роговой оболочки.
Лабораторные данные
1. OAK: умеренная анемия, лейкопения,
повышение СОЭ.
2. БАК: Гипергаммаглобулинемия, повышение
уровня общего белка, серомукоида,
фибрина, сиаловых кислот.
3. ИИ: повышение в крови уровня IgM и IgG,
появление РФ в средних и высоких титрах,
антител к ДНК, изредка — волчаночных
клеток, антител к выводным протокам
экзокринных желез, коллагену, гладким
мышцам, щитовидной железе и т. д., снижение
количества Т-лимфоцитов, увеличение
В-лимфоцитов, появление антител к SS-A/Ro
и SS-B/La.
Общие принципы лечения
Лечение проводят в амбулаторных условиях.
Оно заключается в инстилляции в
конъюнктивальную полость пораженного
глаза препаратов «искусственной слезы»
и аппликации глазных смазок (заместительная
терапия; проводится пожизненно).
При необходимости дополнительно
используют ЛС других групп: метаболические,
антиаллергические, противовоспалительные
и др. В отсутствие эффекта от лечения
показана обтурация слезоотводящих
путей полимерными пробочками обтураторами
либо инвазивное, в том числе хирургическое,
лечение.
Лечебные мероприятия, рекомендуемые
больным с различной тяжестью роговично
конъюнктивального ксероза:
При легком и среднетяжелом ССГ:
Гидроксипропилметилцеллюлоза, 0,6% р-р,
в конъюнктивальную полость по 1 капле
3-4 р/сут, длительно (кратность введения
может быть увеличена до 6 р/сут исходя
из динамики субъективных ощущений
больного. Показанием к очередной
инстилляции препарата служит возобновление
дискомфорта, купированного предыдущим
введением)
± (при необходимости в частом (более 4
р/сут ) введении гидроксипропилметил
целлюлозы)
Карбомер 974/поливиниловый спирт, гель,
в конъюнктивальную полость 2-3 р/сут,
пожизненно или Полиакриловая кислота,
0,3% гель, в конъюнктивальную полость 2-3
р/сут, длительно.
Необходимость комбинированного
применения препарата «искусственной
слезы» низкой вязкости и гелевых
лекарственных форм определяется
индивидуально. Вместе с тем при
использовании препаратов «искусственной
слезы» следует стремиться к максимально
возможному ограничению кратности
введения. Это связано с тем, что частое
закапывание глазных капель приводит к
вымыванию из конъюнктивальной полости
остатков нативной слезной жидкости,
имеющей важное значение для метаболизма
эпителия роговицы и конъюнктивы. Поэтому
при потребности в частом введении
препаратов низкой вязкости предпочтение
отдают гелевым формам, а при необходимости
в частом введении последних — обтурации
слезоотводящих путей. При снижении
слезопродукции, а также неэффективности
лекарственной терапии в течение 1 мес
показана обтурация слезных точек или
канальцев.
При тяжелом ССГ показаны инстилляции
гелевых препаратов «искусственной
слезы» в сочетании с закапыванием
препаратов низкой вязкости и применением
глазных смазок (ЛС, оказывающие
репаративное действие):
Карбомер 974/поливиниловый спирт, гель,
в конъюнктивальную полость 2-3 р/сут,
пожизненно или Полиакриловая кислота,
0,3% гель, в конъюнктивальную полость
2-3 р/сут, длительно
+ Гидроксипропилметилцеллюлоза, 0,6% р-р,
в конъюнктивальную полость по 1 капле
3-4 р/сут, длительно (кратность введения
может быть изменена исходя из динамики
субъективных ощущений больного.
Показанием к очередной инстилляции
препарата служит возобновление
дискомфорта, купированного предыдущим
введением)
+ Глазная мазевая основа (вазелин и
ланолин в равной пропорции) в
конъюнктивальный мешок 1 р/сут на ночь,
длительно или Декспантенол, 5% мазь, в
конъюнкти вальный мешок 1 р/сут на ночь,
длительно или Депротеинизированный
диализат из крови молочных телят, 20%
гель, в конъюнктивальный мешок
1 р/сут на ночь, длительно. В отсутствие
эффекта показана окклюзия слезных точек
или слезных канальцев, а при неэффективности
последней и при выраженном снижении
общей слезопродукции — пересадка в
конъюнктивальную полость малых слюнных
желез.
При дегенеративных изменениях эпителия
роговицы или конъюнктивы ЛС, оказывающие
репаративное действие, применяют более
часто (длительность терапии определяют
индивидуально):
Декспантенол, 5% мазь, в конъюнктивальный
мешок 3-4 р/сут или Депротеинизированный
диализат из крови молочных телят, 20%
гель, в конъюнктивальный мешок 3-4 р/сут
или Таурин, 4% р-р, в конъюнктивальный
мешок по 1 капле 3-4 р/сут. Длительность
терапии определяют индивидуально в
зависимости от восстановления эпителия
роговицы.
При признаках местной аллергической
реакции дополнительно назначают
(длительность терапии определяют
индивидуальна в зависимости от
исчезновения
симптомов аллергии):
Кромоглициевая кислота, 2% р-р, в
конъюнктивальный мешок по 1 капле 2-3
р/сут или
Лодоксамид, 0,1% р-р, в конъюнктивальный
мешок по 1 капле 2-3 р/сут
+ Азеластин, 0,05% р-р, в конъюнктивальный
мешок по 1 капле 3-4 р/сут.
При выраженном воспалении применяют
НПВС:
Диклофенак, 0,1% р-р, в конъюнктивальный
мешок по 1 капле 3-4 р/сут, 1—3 нед или
Индометацин, 0,1% р-р, в конъюнктивальный
мешок по 1 капле 3-4 р/сут, 1—3 нед.
Для профилактики вторичной инфекции –
антибактериальные и противовоспалительные
ЛС в виде инстилляций. При необходимости
десенсибилизирующая терапия. В тяжёлых
случаях проводят хирургическое лечение,
заключающееся в наложении биопокрытия
(амнион, конъюнктива и др.).
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Áîëåçíü Øåãðåíà — ñèñòåìíîå àóòîèììóííîå çàáîëåâàíèå, îòíîñÿùååñÿ ê äèôôóçíûì áîëåçíÿì ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè c ïîðàæåíèåì ìíîãèõ ñåêðåòèðóþùèõ ýïèòåëèàëüíûõ (ýêçîêðèííûõ) æåëåç. Ýòèîëîãèÿ, ïàòîãåíåç, ïàòîìîðôîëîãèÿ è êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà çàáîëåâàíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ÃÎÓ ÂÏÎ Ïåíçåíñêèé ãîñóäàðñòâåííûé óíèâåðñèòåò
Ìåäèöèíñêèé èíñòèòóò
Êàôåäðà «Ïàòîëîãè÷åñêàÿ àíàòîìèÿ»
ÐÅÔÅÐÀÒ
ïî äèñöèïëèíå
«Ïàòîëîãè÷åñêàÿ àíàòîìèÿ»
Áîëåçíü Øåãðåíà
Âûïîëíèë: ñòóäåíò ãð. 09ëñ4
×óâàíîâ À. Ä.
Ïðîâåðèë:àññ.êàô.
Ìàðî÷êèí Ð. Ð.
Ñîäåðæàíèå
1. Ýòèîëîãèÿ
2. Ïàòîãåíåç
3. Ïàòîìîðôîëîãèÿ
4. Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà
Ñïèñîê èñïîëüçóåìîé ëèòåðàòóðû
Ýòèîëîãèÿ
áîëåçíü øåãðåí æåëåçà ñåêðåòèðóþùàÿ
Áîëåçíü Øåãðåíà (Í. Sjogren, øâåäñêèé îôòàëüìîëîã, 1899-1986) — ÁØ — ñèñòåìíîå àóòîèììóííîå çàáîëåâàíèå, îòíîñÿùååñÿ ê äèôôóçíûì áîëåçíÿì ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè; õàðàêòåðèçóåòñÿ ïîðàæåíèåì ìíîãèõ ñåêðåòèðóþùèõ ýïèòåëèàëüíûõ (ýêçîêðèííûõ) æåëåç, ãëàâíûì îáðàçîì ñëþííûõ è ñëåçíûõ. Âûäåëÿþò òàêæå ñèíäðîì Øåãðåíà (ïîðàæåíèå ñëåçíûõ æåëåç ñ ðàçâèòèåì ñóõîãî êåðàòîêîíúþíêòèâèòà è ñëþííûõ æåëåç ïî òèïó ïàðåíõèìàòîçíîãî ïàðîòèòà), ñîïóòñòâóþùèé ðåâìàòîèäíîìó àðòðèòó, äèôôóçíûì áîëåçíÿì ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè, ãåïàòîáèëèàðíûì çàáîëåâàíèÿì è äðóãèì àóòîèììóííûì áîëåçíÿì.
ÁØ ÿâëÿåòñÿ íàèáîëåå ÷àñòîé ïàòîëîãèåé ñðåäè äèôôóçíûõ áîëåçíåé ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè è âñòðå÷àåòñÿ ó æåíùèí â 10-25 ðàç ÷àùå, ÷åì ó ìóæ÷èí, îáû÷íî â âîçðàñòå 20-60 ëåò, çíà÷èòåëüíî ðåæå íàáëþäàåòñÿ ó äåòåé. Ïðîâåäåííûå â ïîñëåäíèå ãîäû ýïèäåìèîëîãè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ ïîçâîëèëè óñòàíîâèòü íàëè÷èå ÁØ ó 0,59 — 0,77% íàñåëåíèÿ â öåëîì è ó 2,7% ëþäåé ñòàðøå 50 ëåò.
Ýòèîëîãèÿ íåèçâåñòíà. Áîëüøèíñòâî èññëåäîâàòåëåé ðàññìàòðèâàþò ÁØ êàê ñëåäñòâèå èììóíîïàòîëîãè÷åñêèõ ðåàêöèé íà âèðóñíóþ èíôåêöèþ, ïðåäïîëîæèòåëüíî ðåòðîâèðóñíóþ.
 ïîëüçó âîçìîæíîãî ó÷àñòèÿ ðåòðîâèðóñîâ â ðàçâèòèè ÁØ ñâèäåòåëüñòâóþò ñëåäóþùèå ôàêòû:
* èíôåêöèÿ è ïåðñèñòåíöèÿ êëåòîê èììóííîé ñèñòåìû, òàêèõ êàê ëèìôîöèòû CD 4+ è ìàêðîôàãè, â ïîòåíöèàëüíûõ îðãàíàõ-ìèøåíÿõ, íàïðèìåð, ñëþííûõ æåëåçàõ; * ñõîäñòâî ìåæäó èçâåñòíûìè ðåòðîâèðóñíûìè èíôåêöèÿìè (íàïðèìåð, ÂÈ×) è ÁØ;
* ðàçâèòèå çàáîëåâàíèÿ, íàïîìèíàþùåãî ÁØ ó òðàíñãåííûõ ìûøåé, èìåþùèõ HTLV — 1 + tax ãåí;
* ïîâûøåíèå ñîäåðæàíèÿ ïåðåêðåñòíî ðåàãèðóþùèõ àíòèòåë ê àíòèãåíàì ðåòðîâèðóñîâ;
* èçîëÿöèÿ ðåòðîâèðóñíûõ ýëåìåíòîâ èç êóëüòóðû êëåòîê, ïîëó÷åííûõ èç áèîïòàòîâ ñëþííûõ æåëåç áîëüíûõ ÁØ;
* îáíàðóæåíèå àíòèãåíîâ, ðåàãèðóþùèõ ñ ìîíîêëîíàëüíûìè àíòèòåëàìè ê íåêîòîðûì àíòèãåíàì ðåòðîâèðóñîâ, â ëèìôîèäíûõ èíôèëüòðàòàõ ïðè ÁØ.
Êîñâåííûì äîêàçàòåëüñòâîì âèðóñíîé ýòèîëîãèè ÁØ ÿâëÿåòñÿ ñõîäñòâî èììóíîëîãè÷åñêèõ íàðóøåíèé (ïîëèêëîíàëüíàÿ b-êëåòî÷íàÿ àêòèâàöèÿ, áîëüøîå êîëè÷åñòâî èììóííûõ êîìïëåêñîâ, ñíèæåíèå ñîäåðæàíèÿ ñûâîðîòî÷íîãî b2-ìèêðîãëîáóëèíà, íàëè÷èå êèñëîòîíåóñòîé÷èâîãî èíòåðôåðîíà, ñíèæåíèå êîëè÷åñòâà èíòåðëåéêèíà-2 (ÈË-2) è åñòåñòâåííûõ êèëëåðíûõ êëåòîê â êðîâè ïðè ÁØ è ÑÏÈÄå, âûçûâàåìîì èçâåñòíûìè ðåòðîâèðóñàìè, îäíàêî ïðÿìûõ äîêàçàòåëüñòâ âèðóñíîé ýòèîëîãèè çàáîëåâàíèÿ ïîêà íå ïîëó÷åíî.
Ïàòîãåíåç
Íàèáîëåå ïðèçíàííîé ÿâëÿåòñÿ ãèïîòåçà àóòîèììóííîãî ãåíåçà ÁØ, â ïîëüçó êîòîðîé ñâèäåòåëüñòâóåò ÷àñòîå îáíàðóæåíèå ó áîëüíûõ êàê îðãàíîñïåöèôè÷åñêèõ (ê ýïèòåëèþ ïðîòîêîâ ñëþííûõ æåëåç è ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, ïàðèåòàëüíûõ êëåòîê æåëóäêà, òèðåîãëîáóëèíó è äð.), òàê è îðãàíîíåñïåöèôè÷åñêèõàóòîàíòèòåë (íàïðèìåð, ðåâìàòîèäíûõ è àíòèíóêëåàðíûõ ôàêòîðîâ, àíòèòåë ê íåêîòîðûì ÿäåðíûì àíòèãåíàì — SS-A/Ro è SS-B/La).
Ïðåäïîëàãàåòñÿ, ÷òî àóòîèììóííûå íàðóøåíèÿ ïðè ÁØ èìåþò ìíîãîôàêòîðíóþ ïðèðîäó è ñîñòîÿò èç êîìáèíàöèè ñëåäóþùèõ ýëåìåíòîâ:
* ãåíåòè÷åñêèé êîíòðîëü, ñâÿçàííûé ñ àêòèâíîñòüþ ãåíîâ ñïåöèôè÷åñêîãî èììóííîãî îòâåòà;
* èììóííûé êîíòðîëü, íàõîäÿùèéñÿ ïîä âëèÿíèåì Ò-çàâèñèìûõ ëèìôîöèòîâ;
* âîçìîæíàÿ âèðóñíàÿ èíôåêöèÿ;
* âëèÿíèå ïîëîâûõ ãîðìîíîâ íà èììóííóþ ðåãóëÿöèþ; * âëèÿíèå ñòðåññà íà èììóííûé îòâåò.
Ñëó÷àè ÁØ ó îäíîÿéöîâûõ áëèçíåöîâ, çíà÷èòåëüíàÿ ðàñïðîñòðàíåííîñòü â ñåìüÿõ áîëüíûõ ÁØ äðóãèõ àóòîèììóííûõ íàðóøåíèé, à òàêæå ïîâûøåííàÿ ÷àñòîòà àíòèãåíîâ ãèñòîñîâìåñòèìîñòè DR 3 è  8 ó áîëüíûõ ÁØ óêàçûâàþò íà ãåíåòè÷åñêóþ äåòåðìèíèðîâàííîñòü çàáîëåâàíèÿ. Ïîêàçàíî, ÷òî ïåðâîíà÷àëüíî ñíèæàåòñÿ àêòèâíîñòü Ò-ñóïðåññîðîâ, ÷òî ïðèâîäèò ê ïîâûøåíèþ àêòèâíîñòè Ò-õåëïåðîâ è õðîíè÷åñêîé ñòèìóëÿöèè b-ëèìôîöèòîâ.
Ïàòîìîðôîëîãèÿ
Îñíîâíûì è ïàòîãíîìîíè÷íûì ìîðôîëîãè÷åñêèì ïðèçíàêîì ÁØ ÿâëÿåòñÿ ëèìôîïëàçìàòè÷åñêàÿ èíôèëüòðàöèÿ ïàðåíõèìû ñåêðåòèðóþùèõ æåëåç. Áîëüøèíñòâî êëåòîê, èíôèëüòðèðóþùèõ æåëåçû, ñîñòàâëÿþò Ò-ëèìôîöèòû, â òî âðåìÿ êàê íà äîëþ b-ëèìôîöèòîâ ïðèõîäèòñÿ 20%, ìîíîöèòîâ, ìàêðîôàãîâ è NK-êëåòîê — íå áîëåå 5%, 60-70% Ò-ëèìôîöèòîâ ñîñòàâëÿþò êëåòêè CD 4+.
Ëèìôîèäíûå èíôèëüòðàòû ñèíòåçèðóþò áîëüøîå êîëè÷åñòâî IgG, IgM, ðåâìàòîèäíûõ ôàêòîðîâ, ïðîäóöèðóþò áîëüøîå êîëè÷åñòâî ÈË (ÈË-2, ÈË-6, ÈË-10), ïðè÷åì êîëè÷åñòâî èõ ïðÿìî çàâèñèò îò ñòåïåíè ëèìôîèäíîé èíôèëüòðàöèè.Ó òðåòè áîëüíûõ ëèìôîïëàçìîêëåòî÷íàÿ èíôèëüòðàöèÿ íå îãðàíè÷èâàåòñÿ òêàíüþ ñåêðåòèðóþùèõ ýïèòåëèàëüíûõ æåëåç è ïðèíèìàåò ãåíåðàëèçîâàííûé õàðàêòåð ñ âîâëå÷åíèåì â ïðîöåññ ìûøö (ìèîçèò), ëåãêèõ (ëèìôîöèòàðíûå èíôèëüòðàòû ñ ðàçâèòèåì èíòåðñòèöèàëüíîé ïíåâìîíèè èëè ôîêóñîâ èíôèëüòðàöèè ïî òèïó ïñåâäîëèìôîìû), ïî÷åê (èíòåðñòèöèàëüíûé íåôðèò), ñîñóäîâ (ïðîäóêòèâíûé, ïðîäóêòèâíî-äåñòðóêòèâíûé âàñêóëèò), âûçûâàÿ ôóíêöèîíàëüíûå èçìåíåíèÿ â ïîðàæåííûõ îðãàíàõ ñ ðàçâèòèåì ðàçíîîáðàçíûõ êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé. Âîâëå÷åíèå â ïðîöåññ ñèñòåìû ôàãîöèòèðóþùèõ ìàêðîôàãîâ ó 5-10% ÁØ ïðèâîäèò ê ðàçâèòèþ çëîêà÷åñòâåííûõ ëèìôîïðîëèôåðàòèâíûõ çàáîëåâàíèé, ïðåèìóùåñòâåííî b-êëåòî÷íûõ ëèìôîì è ìàêðîãëîáóëèíåìèè Âàëüäåíñòðåìà.
Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà
Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ ÁØ ìîæíî ðàçäåëèòü íà æåëåçèñòûå è âíåæåëåçèñòûå.
Æåëåçèñòûå ñèìïòîìû îáóñëîâëåíû ïîðàæåíèåì ñåêðåòèðóþùèõ ýïèòåëèàëüíûõ æåëåç, õàðàêòåðèçóþùèìñÿ ãëàâíûì îáðàçîì èõ ãèïîôóíêöèåé. Ïîñòîÿííûì êëèíè÷åñêèì ïðèçíàêîì ïîðàæåíèÿ ñëåçíûõ æåëåç ïðè ÁØ ÿâëÿåòñÿ ñóõîé êåðàòîêîíúþíêòèâèò, ñâÿçàííûé ñî ñíèæåíèåì ñåêðåöèè ñëåçíîé æèäêîñòè. Áîëüíûå æàëóþòñÿ íà îùóùåíèÿ ææåíèÿ, öàðàïèíû è ïåñêà â ãëàçàõ. Íåðåäêî îòìå÷àþòñÿ çóä âåê, ïîêðàñíåíèå, ñêîïëåíèå â óãëàõ âÿçêîãî áåëîãî îòäåëÿåìîãî. Ïîçäíåå ïîÿâëÿþòñÿ ñâåòîáîÿçíü, ñóæåíèå ãëàçíûõ ùåëåé, ñíèæàåòñÿ îñòðîòà çðåíèÿ. Ðåçêîå ñíèæåíèå èëè ïîëíîå îòñóòñòâèå ñëåçîâûäåëåíèÿ âåäåò ê ðàçâèòèþ òî÷å÷íûõ èíôèëüòðàòîâ, à òàêæå ê ôîðìèðîâàíèþ ãëóáîêîãî êñåðîçà ðîãîâèöû è åå ïîìóòíåíèþ. Íåðåäêî ïðèñîåäèíÿåòñÿ âòîðè÷íûé áàêòåðèàëüíûé êîíúþíêòèâèò. Óâåëè÷åíèå ñëåçíûõ æåëåç ïðè ÁØ íàáëþäàåòñÿ ðåäêî. Ãðîçíûì îñëîæíåíèåì ñóõîãî êåðàòîêîíúþíêòèâèòà ÿâëÿåòñÿ èçúÿâëåíèå èíôèëüòðàòîâ, êîòîðîå ìîæåò ïðèâåñòè ê îáðàçîâàíèþ ãíîéíûõ ÿçâ è ïåðôîðàöèè ðîãîâèöû.
Âòîðûì îáÿçàòåëüíûì è ïîñòîÿííûì ïðèçíàêîì ÁØ ÿâëÿåòñÿ ïîðàæåíèå ñëþííûõ æåëåç ñ ðàçâèòèåì õðîíè÷åñêîãî ïàðåíõèìàòîçíîãî ïàðîòèòà. Äëÿ íåãî õàðàêòåðíû êñåðîñòîìèÿ è óâåëè÷åíèå ñëþííûõ æåëåç. Íåðåäêî åùå äî ïîÿâëåíèÿ ýòèõ ïðèçíàêîâ îòìå÷àþòñÿ ñóõîñòü êðàñíîé êàéìû ãóá, çàåäû, ñòîìàòèò, óâåëè÷åíèå ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ, ìíîæåñòâåííûé (÷àùå ïðèøåå÷íûé) êàðèåñ çóáîâ. Ïðèìåðíî ó ïîëîâèíû áîëüíûõ îòìå÷àåòñÿ ðåöèäèâèðóþùåå òå÷åíèå ïàðîòèòà, ó íåêîòîðûõ áîëüíûõ ïîñëå î÷åðåäíîãî îáîñòðåíèÿ îêîëîóøíûå æåëåçû îñòàþòñÿ ïîñòîÿííî óâåëè÷åííûìè. Ó òðåòè áîëüíûõ íàáëþäàåòñÿ ïîñòåïåííîå óâåëè÷åíèå îêîëîóøíûõ æåëåç, ïðèâîäÿùåå ê õàðàêòåðíîìó èçìåíåíèþ îâàëà ëèöà, îïèñûâàåìîìó â ëèòåðàòóðå êàê ìîðäî÷êà õîìÿêà èëè ìîðäî÷êà áóðóíäóêà.
Îêîëîóøíûå æåëåçû ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííû èëè ìàëîáîëåçíåííû. Óâåëè÷åíèå ïîä÷åëþñòíûõ, ïîäúÿçû÷íûõ è íåáíûõ ñëþííûõ æåëåç âñòðå÷àåòñÿ ðåäêî.  íà÷àëüíîé ñòàäèè áîëåçíè ñóõîñòü âî ðòó ïîÿâëÿåòñÿ òîëüêî ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå è âîëíåíèè.  âûðàæåííîé ñòàäèè ñóõîñòü âî ðòó ñòàíîâèòñÿ ïîñòîÿííîé, ñîïðîâîæäàåòñÿ ïîòðåáíîñòüþ çàïèâàòü ñóõóþ ïèùó, æåëàíèåì óâëàæíèòü ðîò âî âðåìÿ ðàçãîâîðà. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ïîëîñòè ðòà ñòàíîâèòñÿ ÿðêî-ðîçîâîé, ëåãêî òðàâìèðóåòñÿ. Ñâîáîäíîé ñëþíû ìàëî, îíà ïåíèñòàÿ èëè âÿçêàÿ. ßçûê ñóõîé. Ãóáû ïîêðûòû êîðî÷êàìè, îòìå÷àþòñÿ ÿâëåíèÿ àíãóëÿðíîãî ñòîìàòèòà, ãëîññèòà, ìîæåò ïðèñîåäèíÿòüñÿ âòîðè÷íàÿ èíôåêöèÿ, â òîì ÷èñëå ãðèáêîâàÿ è âèðóñíàÿ.
Õàðàêòåðåí ìíîæåñòâåííûé ïðèøåå÷íûé êàðèåñ çóáîâ. Ïîçäíÿÿ ñòàäèÿ ïðîÿâëÿåòñÿ ðåçêîé ñóõîñòüþ ïîëîñòè ðòà, íåâîçìîæíîñòüþ ãîâîðèòü, ïðîãëàòûâàòü ïèùó, íå çàïèâàÿ åå æèäêîñòüþ. Ãóáû ó òàêèõ áîëüíûõ ñóõèå, â òðåùèíàõ, ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ïîëîñòè ðòà ñ ÿâëåíèÿìè îðîãîâåíèÿ, ÿçûê ñêëàä÷àòûé, ñîñî÷êè åãî àòðîôè÷íû, ñâîáîäíàÿ ñëþíà â ïîëîñòè ðòà íå îïðåäåëÿåòñÿ. Íàáëþäàåòñÿ ÷àñòè÷íàÿ èëè ïîëíàÿ àäåíòèÿ âñëåäñòâèå ïðîãðåññèðîâàíèÿ êàðèåñà çóáîâ. Ñóõîñòü íîñîãëîòêè ñ îáðàçîâàíèåì ñóõèõ êîðîê â íîñó, â ïðîñâåòå ñëóõîâûõ òðóá ìîæåò ïðèâîäèòü ê âðåìåííîé ãëóõîòå è ðàçâèòèþ îòèòà. Ñóõîñòü ãëîòêè, à òàêæå ãîëîñîâûõ ñâÿçîê îáóñëîâëèâàåò îñèïëîñòü ãîëîñà. Ðàçâèâàåòñÿ ñóáàòðîôè÷åñêèé (èëè àòðîôè÷åñêèé) ðèíîôàðèíãîëàðèíãèò.
×àñòûìè îñëîæíåíèÿìè ÿâëÿþòñÿ âòîðè÷íûå èíôåêöèè: ñèíóñèòû, ðåöèäèâèðóþùèå òðàõåîáðîíõèòû è ïíåâìîíèè. Ïîðàæåíèå àïîêðèííûõ æåëåç íàðóæíûõ ïîëîâûõ îðãàíîâ íàáëþäàåòñÿ ïðèìåðíî ó 1/3 áîëüíûõ ÁØ. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà âëàãàëèùà ãèïåðåìèðîâàíà, ñóõàÿ, àòðîôè÷íàÿ, íåðåäêî áîëüíûõ áåñïîêîÿò æãó÷èå áîëè è çóä. ×àñòûì ïðèçíàêîì ÁØ ÿâëÿåòñÿ ñóõîñòü êîæè. Ïîòîîòäåëåíèå ìîæåò áûòü ñíèæåíî.
Èçìåíåíèÿ ñèñòåìû ïèùåâàðåíèÿ ïðè ÁØ íàáëþäàþòñÿ ÷àñòî è ìíîãîîáðàçíû ïî ñâîåìó õàðàêòåðó. Äèñôàãèÿ îáóñëîâëåíà íàëè÷èåì êñåðîñòîìèè, à òàêæå, â ðÿäå ñëó÷àåâ, ãèïîêèíåçèåé ïèùåâîäà. Ó ìíîãèõ áîëüíûõ ðàçâèâàåòñÿ õðîíè÷åñêèé àòðîôè÷åñêèé ãàñòðèò ñ âûðàæåííîé ñåêðåòîðíîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ, êëèíè÷åñêè ïðîÿâëÿþùèéñÿ ñèíäðîìîì æåëóäî÷íîé äèñïåïñèè (òÿæåñòü è äèñêîìôîðò â ýïèãàñòðèè ïîñëå åäû, îòðûæêà âîçäóõîì, òîøíîòà, ñíèæåíèå àïïåòèòà). Ðåæå íàáëþäàþòñÿ áîëè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè. Ïðîñëåæèâàåòñÿ ïðÿìàÿ çàâèñèìîñòü ìåæäó ñòåïåíüþ êñåðîñòîìèè è óãíåòåíèåì ñåêðåòîðíîé ôóíêöèè æåëóäêà. Ïàòîëîãèÿ æåë÷íûõ ïóòåé (õðîíè÷åñêèé õîëåöèñòèò) è ïå÷åíè (ïåðñèñòèðóþùèé ãåïàòèò) íàáëþäàåòñÿ ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ. Èìåþòñÿ æàëîáû íà òÿæåñòü è áîëè â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, ãîðå÷ü âî ðòó, òîøíîòó, ïëîõóþ ïåðåíîñèìîñòü æèðíîé ïèùè.
Âîâëå÷åíèå â ïðîöåññ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû (ïàíêðåàòèò) ïðîÿâëÿåòñÿ áîëåâûì è äèñïåïñè÷åñêèì ñèíäðîìàìè. Êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè ïîðàæåíèÿ êèøå÷íèêà (êîëèò) âûðàæåíû îáû÷íî íåÿðêî, íî ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ ÁØ ïðèñóòñòâóþò. Âíåæåëåçèñòûå ïðîÿâëåíèÿ ÁØ î÷åíü ðàçíîîáðàçíû, íîñÿò ñèñòåìíûé õàðàêòåð. Àðòðàëãèè, íåáîëüøàÿ ñêîâàííîñòü ïî óòðàì, ðåöèäèâèðóþùèé íåýðîçèâíûé (ò.å. áåç êîñòíîé äåñòðóêöèè íà ðåíòãåíîãðàììàõ) àðòðèò ìåëêèõ, ðåæå êðóïíûõ ñóñòàâîâ è áîëåâûå ñãèáàòåëüíûå êîíòðàêòóðû âñòðå÷àþòñÿ ïðèìåðíî ó 2/3 áîëüíûõ. Ïðèçíàêè ìîëèìèîçèòà (ìèàëãèè, óìåðåííàÿ ìûøå÷íàÿ ñëàáîñòü, íåçíà÷èòåëüíîå ïîâûøåíèå óðîâíÿ êðåàòèíôîñôîêèíàçû â êðîâè) íàáëþäàþòñÿ ó 5-10% áîëüíûõ.
Èñêëþ÷èòåëüíî ðåäêî ìîæåò ðàçâèòüñÿ òÿæåëûé ìèîçèò. Ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ ÁØ îòìå÷àåòñÿ ðåãèîíàðíàÿ ëèìôàäåíîïàòèÿ (óâåëè÷åíèå ïîä÷åëþñòíûõ, øåéíûõ, çàòûëî÷íûõ, íàäêëþ÷è÷íûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ), à ó 1/3 áîëüíûõ ëèìôàäåíîïàòèÿ íîñèò ãåíåðàëèçîâàííûé õàðàêòåð.  ïîñëåäíåì ñëó÷àå íåðåäêî âûÿâëÿåòñÿ ãåïàòî- è ñïëåíîìåãàëèÿ. ×àñòîòà ïîÿâëåíèÿ ýòèõ ñèìïòîìîâ âîçðàñòàåò ïðè íàëè÷èè âàñêóëèòà è ðàçâèòèè çëîêà÷åñòâåííîéëèìôîïðîëèôåðàöèè (ïñåâäîëèìôîì, b-êëåòî÷íûõ ëèìôîì è ìàêðîãëîáóëèíåìèè Âàëüäåíñòðåìà).
Ðàçëè÷íûå ïîðàæåíèÿ äûõàòåëüíûõ ïóòåé íàáëþäàþòñÿ ó 50% áîëüíûõ. Ïðè öåëåíàïðàâëåííîì ðåíòãåíîëîãè÷åñêîì è ôóíêöèîíàëüíîì îáñëåäîâàíèè ó 2/3 áîëüíûõ âûÿâëÿþòñÿ ïðèçíàêè ïîðàæåíèÿ ëåãêèõ. Ñóõîñòü â ãîðëå, ïåðøåíèå è öàðàïàíèå, ñóõîé êàøåëü è îäûøêà ÿâëÿþòñÿ íàèáîëåå ÷àñòûìè æàëîáàìè. Îäûøêà ÷àùå ñâèäåòåëüñòâóåò î ïîðàæåíèè ëåãî÷íîé ïàðåíõèìû (èíòåðñòèöèàëüíàÿ ïíåâìîíèÿ è èíòåðñòèöèàëüíûé ôèáðîç).
Ñðàâíèòåëüíî ðåäêî ïðè ÁØ íàáëþäàþòñÿ ðåöèäèâèðóþùèå ñóõèå è âûïîòíûå ïëåâðèòû. Ó 20-30% áîëüíûõ îòìå÷àþòñÿ ðàçëè÷íûå ïîðàæåíèÿ ïî÷åê, ÷àùå — êàíàëüöåâîãî àïïàðàòà: êàíàëüöåâûé àöèäîç, ãåíåðàëèçîâàííàÿàìèíîàöèäóðèÿ è ôîñôàòóðèÿ ñ ðàçâèòèåì â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ íåôðîãåííîãî äèàáåòà. Ñëåäñòâèåì êàíàëüöåâîãî àöèäîçà ìîãóò áûòü îñòåîìàëÿöèÿ, íåôðîêàëüöèíîç è ãèïîêàëèåìèÿ, ïðèâîäÿùàÿ ê ìûøå÷íîé ñëàáîñòè. Ðàçâèòèå õðîíè÷åñêîé ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè ÿâëÿåòñÿ ðåçóëüòàòîì äëèòåëüíîãî òå÷åíèÿ êàíàëüöåâîãî àöèäîçà. Çíà÷èòåëüíî ðåæå íàáëþäàåòñÿ äèôôóçíûé ãëîìåðóëîíåôðèòìåìáðàíîçíî-ïðîëèôåðàòèâíîãî èëè ìåìáðàíîçíîãî òèïà èììóíîêîìïëåêñíîãî õàðàêòåðà. Òÿæåëûå ôîðìû ãëîìåðóëîíåôðèòà ñ íåôðîòè÷åñêèì ñèíäðîìîì è ðàçâèòèåì ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè íàáëþäàþòñÿ ó áîëüíûõ ÁØ ñ êðèîãëîáóëèíåìèåé. Îñòðàÿ ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü âñëåäñòâèå òðîìáîçà ïî÷å÷íûõ àðòåðèé ìîæåò áûòü ïðè÷èíîé ëåòàëüíîãî èñõîäà ó áîëüíûõ ÁØ ñ ïðîäóêòèâíî-äåñòðóêòèâíûì âàñêóëèòîì. Ó 1/3 áîëüíûõ ÁØ íàáëþäàåòñÿ ñèíäðîì Ðåéíî, ÷àùå — ñòåðòûå åãî ôîðìû. Ïðè ÁØ âñòðå÷àþòñÿ äâà òèïà âàñêóëèòà: ïðîäóêòèâíûé è ïðîäóêòèâíî-äåñòðóêòèâíûé.
Òàêæå íàáëþäàþòñÿ èçìåíåíèÿ ïî òèïó îáëèòåðèðóþùåãî ýíäàðòåðèèòà, êîòîðûå íå íîñÿò ñàìîñòîÿòåëüíîãî õàðàêòåðà è ñîïóòñòâóþò ÷àùå ïðîäóêòèâíî-äåñòðóêòèâíîìó (70%), ðåæå ïðîäóêòèâíîìó (30%) âàñêóëèòó. Êîæíûéâàñêóëèò ïðè ÁØ îáóñëîâëåí ïîðàæåíèåì ñîñóäîâ ìåëêîãî è ñðåäíåãî êàëèáðà.
Ïðè ÁØ íàáëþäàþòñÿ êàïèëëÿðèòû, ñåò÷àòîåëèâåäî, ðàçëè÷íûå âèäû ïóðïóðû. Ðåöèäèâèðóþùàÿ ãèïåðãàììàãëîáóëèíåìè÷åñêàÿ è êðèîãëîáóëèíåìè÷åñêàÿ ïóðïóðû íàáëþäàþòñÿ ïðèìåðíî ó 1/4 áîëüíûõ. Ìåëêîòî÷å÷íûå ãåìîððàãè÷åñêèå âûñûïàíèÿ ÷àùå ïîÿâëÿþòñÿ íà êîæå ãîëåíåé, îäíàêî ñî âðåìåíåì ðàñïðîñòðàíÿþòñÿ âûøå è ìîãóò îáíàðóæèâàòüñÿ íà êîæå áåäåð, ÿãîäèö è æèâîòà. Âûñûïàíèÿ ñîïðîâîæäàþòñÿ çóäîì, áîëåçíåííûì ææåíèåì è ïîâûøåíèåì òåìïåðàòóðû êîæè â ïîðàæåííîé îáëàñòè. Ó áîëüíûõ ñ äëèòåëüíî ðåöèäèâèðóþùåé ãèïåðãàììàãëîáóëèíåìè÷åñêîé ïóðïóðîé îáû÷íî ðàçâèâàåòñÿ ãèïåðïèãìåíòàöèÿ êîæè âñëåäñòâèå îòëîæåíèÿ ãåìîñèäåðèíà.  áèîïòàòàõ êîæè òàêèõ áîëüíûõ âûÿâëÿåòñÿ êàðòèíà ïðîäóêòèâíîãîâàñêóëèòà. Òÿæåëûå ôîðìû âàñêóëèòà ñ ðàçâèòèåì ìíîæåñòâåííûõ ÿçâåííî-íåêðîòè÷åñêèõ èçìåíåíèé êîæè êîíå÷íîñòåé, òóëîâèùà è ëèöà, îáðàçîâàíèåì äëèòåëüíî íåçàæèâàþùèõ ÿçâ è âîçíèêíîâåíèåì ãàíãðåíû îòìå÷àþòñÿ ó áîëüíûõ ñ ðåöèäèâèðóþùåé êðèîãëîáóëèíåìè÷åñêîé ïóðïóðîé. Äëÿ íåå õàðàêòåðíî ïîÿâëåíèå âûñûïàíèé ïî òèïó ïóçûðüêîâ è ïóñòóë ñ ãåìîððàãè÷åñêèì ñîäåðæèìûì.  áèîïòàòàõ êîæè îáíàðóæèâàþòñÿ ïðèçíàêè ïðîäóêòèâíî-äåñòðóêòèâíîãî âàñêóëèòà, íåðåäêî åãî íåêðîòèçèðóþùàÿ ôîðìà. Äëÿ áîëüíûõ ÁØ ñ ïðîäóêòèâíûì âàñêóëèòîì õàðàêòåðíî íàëè÷èå â êðîâè âûñîêîãî óðîâíÿ g-ãëîáóëèíà, öèðêóëèðóþùèõ èììóííûõ êîìïëåêñîâ, ðåâìàòîèäíîãî ôàêòîðà, òîãäà êàê èììóíîëîãè÷åñêèì ìàðêåðîì ïðîäóêòèâíî-äåñòðóêòèâíîãî âàñêóëèòà ÿâëÿåòñÿ êðèîãëîáóëèíåìèÿ, îáíàðóæèâàåìàÿ ó 95% áîëüíûõ ñ ýòîé ôîðìîé âàñêóëèòà.
Êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè ïåðèôåðè÷åñêîé ïîëèíåéðîïàòèè ñ íàðóøåíèåì ÷óâñòâèòåëüíîñòè ïî òèïó íîñêîâ è ïåð÷àòîê, ïàðåñòåçèè, ðåæå — ïîëèíåâðèòû è ìîíîíåâðèòû, íåâðèòû ëèöåâîãî è òðîéíè÷íîãî íåðâîâ íàáëþäàþòñÿ ó òðåòè áîëüíûõ. Çíà÷èòåëüíî ðåæå ìîãóò ðàçâèâàòüñÿ ìèåëîïîëèðàäèêóëîíåâðèòû è öåðåáðîâàñêóëèòû ó áîëüíûõ ñ ïðîäóêòèâíî-äåñòðóêòèâíûìâàñêóëèòîì. Êëèíè÷åñêè î÷åâèäíûå ïðèçíàêè ãèïîòèðåîèäèçìà îáíàðóæèâàþòñÿ ó 10-15% áîëüíûõ (èñêëþ÷èòåëüíî ðåäêî — òèðåîòîêñèêîç). Àíòèòåëà ê òèðåîãëîáóëèíó, ìèêðîñîìàëüíîé ôðàêöèè ùèòîâèäíîé æåëåçû è òèðåîèäñòèìóëèðóþùåìó ãîðìîíó âûÿâëÿþòñÿ ó ïîëîâèíû áîëüíûõ ÁØ; ïðåäïîëàãàåòñÿ, ÷òî ñóáêëèíè÷åñêèå ïîâðåæäåíèÿ ùèòîâèäíîé æåëåçû âñòðå÷àþòñÿ ÷àùå. Òàêèì îáðàçîì, ýíäîêðèííûå æåëåçû, òàê æå êàê è ýêçîêðèííûå, ìîãóò áûòü ìèøåíÿìè äëÿ èììóííûõ àòàê ïðè ÁØ. Èçâåñòíîå ñõîäñòâî â ãåíåòè÷åñêîé ïðåäðàñïîëîæåííîñòè HLA-DR 3 è ãèñòîëîãè÷åñêîå ñõîäñòâî ìåæäó òèðåîèäèòîì Õàøèìîòî è ÁØ ïîäòâåðæäàþò ïðåäïîëîæåíèÿ î òîì, ÷òî ïðè ýòèõ çàáîëåâàíèÿõ ìîãóò áûòü çàäåéñòâîâàíû ñõîäíûå ìåõàíèçìû.
Èíñóëèíçàâèñèìûé äèàáåò è ïåðíèöèîçíàÿ àíåìèÿ ó áîëüíûõ ÁØ âñòðå÷àþòñÿ ðåäêî. Ó òðåòè áîëüíûõ íàáëþäàþòñÿ àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè, ÷àùå — íà àíòèáèîòèêè, ñóëüôàíèëàìèäû, íîâîêàèí, ïðåïàðàòû ãðóïïû Â, à òàêæå íà õèìè÷åñêèå ñðåäñòâà (ñòèðàëüíûå ïîðîøêè è äð.) è ïèùåâûå ïðîäóêòû.
Ñïèñîê èñïîëüçóåìîé ëèòåðàòóðû
1. Â.È. Âàñèëüåâ, Ì.Â. Ñèìîíîâà, Ò.Í. Ñàôîíîâà. Áîëåçíü Øåãðåíà // Ðóêîâîäñòâî ïî âíóòðåííèì áîëåçíÿì Ðåâìàòè÷åñêèå áîëåçíè, ïîä ðóê. Â.À. Íàñîíîâîé, Í.Â. Áóí÷óêà. Ì., Ìåäèöèíà, 1997;196-210.
2. InternationalSeminaronSjogren’sSyndrome. Editors R.Manthorpe, J.U. Prause. ScandJorn of Rheum 1986;61:1-291.
3. Sjogren’s Syndrome. Clinical and Immunologicai Aspects. Editors N. Talal, Moutsopoulos HM, Kassan SS. Springer-Verlag, Berlin-Heidelberg, 1987;1-299.
4. Siogren’s Syndrome. State of the art.Kugler Publications.Amsterdam/New York. Editors Homma M., Sugaj S., Tojo T., Miysaka N., Akizuki M. 1994;1-615.
5. Fifth International Symposium on Sjogren’s Syndrome. Fox RI. Arthritis Rheum 1996;39 (2):195-6.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник